Chương 1: TỔNG QUAN 1. Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 1. Tình hình mắc HIV/AIDS trên thế giới Đại dịch HIV/AIDS chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới, như ở Châu Phi, cận sa mạc Sahara, Nam Á và Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu [1]. Trong đó có 1,3 triệu (1 triệu – 1,7 triệu) người mắc mới AIDS.
Có 630 000 (480 000 – 880 000) người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS. Chỉ có 29,8 triệu người được tiếp cận liệu pháp kháng vi-rút vẫn còn 9,2 triệu người nhiễm HIV không được tiếp cận điều trị bằng thuốc kháng vi-rút vào năm 2022. Có 85,6 triệu (64,8 triệu–113,0 triệu) người đã bị nhiễm HIV và 40,4 triệu (32,9 triệu–51,3 triệu) người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS kể từ khi đại dịch bắt đầu. Tình hình mắc HIV/AIDS tại Việt Nam Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huyện và 80,3% số xã, phường đã có người nhiễm HIV/AIDS.
Số người nhiễm HIV tập trung chủ yếu ở các vùng xa và dân tộc thiểu số. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới, gái mại dâm. Theo Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bộ Y tế đến hết năm 2020, số nhiễm HIV là 213.724 người, trong đó số người bệnh điều trị ARV là 155.973 người, đạt 73%, số tử vong tích lũy đến năm 2020 là 109. Tại Nghệ An Nghệ An là một tỉnh có đời sống kinh tế xã hội chưa cao, tập trung tương đối nhiều dân tộc thiểu số, cũng là một trong số các tỉnh trọng điểm về ma túy, cả về buôn bán và sử dụng nên tỷ lệ nhiễm HIV/ AIDS tương đối cao, số người nhiễm HIV cao thứ 6 trong cả nước.
Theo Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Nghệ An, tính từ năm 1996 đến năm 2024, tỉnh này ghi nhận gần 11.000 người nhiễm HIV, trong đó thành phố Vinh đứng thứ 2 với 1.960 người nhiễm HIV/AIDS. Tại trung tâm nhiệt đới – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An lượng bệnh nhân HIV đến khám và điều trị khoảng gần 800 bệnh nhân trong năm 2023 [13]. Phân loại giai đoạn bệnh HIV/AIDS Nhiễm HIV ở người lớn và các biểu hiện lâm sàng AIDS được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng liên quan đến HIV ở người nhiễm (phụ lục 1) [4]: Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng; Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ; Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển; Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng. Tầm quan trọng và ý nghĩa của tổn thương miệng với HIV/AIDS Một trong những chỉ điểm xuất hiện sớm nhất và có ý nghĩa nhất của bệnh nhân HIV là tổn thương miệng.
Chúng có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh HIV, hoặc là chỉ dấu quan trọng của diễn tiến bệnh và có mối liên hệ với sự giảm số lượng TCD4+ ml [14], [15]. Tần số các biểu hiện miệng ở bệnh nhân HIV tăng đáng kể khi số lượng TCD4+ < 200 TB/µl và hoặc tải lượng virus HIV >3000 bản sao/ml [7], [16]. Việc bác sỹ nhận biết được các chỉ dấu sớm liên quan tình trạng suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, giúp chẩn đoán sớm nhiễm HIV, bệnh nhân được điều trị ARV kịp thời, giảm chi phí điều trị và tăng thời gian sống của người bệnh [17], [18], [19], đồng thời tăng sự an toàn cho nhân viên y tế và cả những người xung 5 quanh bệnh nhân [7], [20], [21]. Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV theo tài liệu của Nguyễn Ngọc Thiên Hương và CS năm 2007 [12]: Bảng 1.1: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV Nhóm 1: Nhóm 2: Nhóm 3: Các tổn thương Các tổn thương có liên Các tổn thương có thể gặp ở liên quan với quan với nhiễm HIV người nhiễm HIV nhiễm HIV Nhiễm Candida Nhiễm Mycobacterium Nhiễm Actinomyces israeli, E.
dạng ban đỏ, avium -Cellulare, M. coli, Klebsiella; Pneumoniae dạng màng giả tuberculosis Bạch sản tóc Nhiễm sắc melanin Bệnh mèo quào Kaposi sarcoma Viêm miệng lở loét Phản ứng thuốc hoại tử Bệnh nha chu: Bệnh tuyến nước bọt : Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành ban đỏ vùng khô miệng, phì đại mạch máu nướu viền, viêm tuyến nước bọt một nướu lở loét hoại hay 2 bên tử, viêm nha chu lở loét hoại tử. Ban xuất huyết giảm Nhiễn nấm ngoài candida: tiểu cầu Crypyococcus neoformans, Geotrichum, Candidum spp, Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus Loét Rối loạn thần kinh như liệt mặt, đau dây thần kinh tam thoa Nhiễm Herpes Viêm miệng áp tơ tái phát simplex, HPV Nhiễm Cytomegalovirus, Molluscum contagiosum 6 1. Tổn thương khoang miệng do nấm ở người bệnh HIV/AIDS 1.
Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng Bất kỳ loài nấm nào có mặt trong môi trường đều có khả năng gây bệnh đối với người suy giảm miễn dịch nhưng thường gặp nhất là các loài nấm Candida spp, các loài khác thì ít gặp hơn [23], [24]. Nấm Candida spp - Vị trí phân loại, đặc điểm sinh học nấm Candida spp Nấm Candida spp thuộc: Giới: Fungi, Ngành: Ascomycota, Lớp: Saccharomycetes, Bộ: Saccharomycetales, Họ: Saccharomycetaceae, Chi: Candida spp. - Đặc điểm của nấm Candida spp Khả năng thích nghi với môi trường cao, có thể sống tự nhiên ngoài môi trường, đặc biệt trong các hốc quả chua và đã bị thối như hốc quả dứa gây tình trạng ngộ độc hoặc dị ứng quá mẫn với nấm men, trong các rau dưa muối. Một số đặc điểm của nấm ký sinh: nấm cần hai điều kiện rất quan trọng và không thể tách rời là nhiệt độ (thường ở mức 37°C) và độ ẩm thích hợp để phát triển, điều này có ý nghĩa trong nuôi cấy nấm cũng như phòng bệnh do nấm, nấm phát triển không cần ánh sáng mặt trời và rất dễ dàng phát triển trong mọi môi trường ngay cả môi trường rất nghèo hay thậm chí không có chất dinh dưỡng, nấm sinh sản nhanh, nhiều và dễ dàng, từ một phần tử sinh sản có thể phát triển thành một quần thể nấm gọi là khuẩn lạc nấm.
Vì vậy, phải điều trị tận gốc để loại trừ các bào tử nấm còn sót lại [26]. 7 - Khả năng gây bệnh Bình thường có thể tìm thấy Candida kí sinh ở trên da, trong khoang miệng (30%), đường tiêu hóa (38%), phế quản (17%), nếp nhăn hậu môn (46%), âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng trong vi hệ bình thường [27], [28]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh nấm kết hợp 3 yếu tố: vật chủ, nấm, các yếu tố thay đổi môi trường vi hệ. Khi mất cân bằng giữa các yếu tố này, Candida từ một sinh vật cộng sinh sẽ gây bệnh bằng cách bám dính vào các tế bào biểu mô niêm mạc, sau đó xâm nhập vào biểu mô nhờ men phân hủy protein đặc hiệu do Candida tiết ra, rồi nhân lên, phát triển ồ ạt và gây bệnh.
albicans thì khả năng bám dính và xâm nhập vào niêm mạc cao hơn các loài khác. Điều này đã lý giải vì sao nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do loài C. albicans gây ra [29], [30]. Bệnh do nấm Candida chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch.
Candida có hơn 300 chủng khác nhau, tuy nhiên số loài gây bệnh cho người chủ yếu là C. albicans, ngoài ra còn có C. pseudotropicalis… mỗi loài có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh chống nấm cũng khác nhau [25], [31], [32]. Candida có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan tổ chức từ nông đến sâu như: nông ở da, niêm mạc, hoặc xâm nhập sâu vào nội tạng như tim, phổi, não, máu.
và có thể gây tử vong. Sự phát triển của chúng chịu sự kiềm chế của các vi khuẩn sống trong vi hệ. Chúng trở nên gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi, sức đề kháng suy giảm và mất cân bằng trong vi hệ. Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida spp Sự phát triển gây bệnh của chúng phụ thuộc nhiều yếu tố.
Một số điều kiện thuận lợi [30], [33], [34]: 8 - Yếu tố cơ học: chấn thương, băng bít tại chỗ (mặc áo quần chật hẹp, băng ép), béo phì. - Yếu tố sinh lý: trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, thay đổi pH âm đạo như trong thời kỳ kinh nguyệt. - Yếu tố dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, bệnh do thiếu vitamin A, B và C, D; bệnh do thiếu sắt (nhiễm Candida niêm mạc mãn tính). - Yếu tố bệnh lý: đái tháo đường, bệnh nội tiết như suy giáp hay suy tuyến cận giáp, suy thận cấp hoặc mạn tính (chạy thận nhân tạo), bệnh ác tính đặc biệt là bệnh bạch cầu, u lympho, thiếu máu bất sản, tình trạng ức chế miễn dịch thường liên quan đến bệnh nhân đang điều trị ung thư, bệnh nhân ghép tạng, hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS), - Do dùng thuốc kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài, xạ trị, các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều trị bệnh tự miễn hoặc ung thư, thuốc ngừa thai đặc biệt có estrogen chiếm ưu thế… - Người già răng rụng hết, răng giả, khớp thái dương hàm không khớp, hai mép xệ làm nước bọt tụ lại nhiều làm môi trường luôn ẩm ướt tạo điều kiện cho nấm phát triển.
- Nghề nghiệp: người thường xuyên ngâm tay trong nước như nội trợ, thợ giặt là, công nhân sản xuất kẹo bánh, bia… - Nhiều tác giả cho rằng, việc thực hiện các thủ thuật can thiệp mạch trong điều trị cũng tạo thuận lợi cho nấm Candida spp. xâm nhập theo đường máu vào gây bệnh nội tạng, nhất là các bệnh nhân tại các khoa điều trị tích cực (ICU), những bệnh nhân di chứng sau đột quỵ, liệt phải nằm lâu một chỗ. Candida spp và Aspergillus spp được xem là nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viêṇ do nấm lớn nhất hiện nay [35], [36], [37]. - Gần đây, xuất hiện của đại dịch COVID-19, nghiên cứu cho thấy nhiễm Covid-19 là yếu tố có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm 9 Candida miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS do làm giảm khả năng miễn dịch của vật chủ và làm tổn thương các mô khác nhau ở niêm mạc miệng.
Bệnh do Candida liên quan đến đeo răng giả, có thể làm phức tạp thêm bệnh COVID-19 làm tăng tỷ lệ mắc và các bệnh liên quan tử vong [38], [39]. Một số loài Candida spp gây bệnh ở người Mặc dù C. albicans là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong bệnh nấm miệng do Candida spp nhưng những chủng non - albicans Candida khác cũng được biết đến là tác nhân gây bệnh nấm ở miệng là C. Những chủng khác ít gặp hơn là C.