ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh lý thƣờng gặp ở trẻ dƣới 1 tuổi và là một trong những bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở trẻ em Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới.Theo thống kê của nhiều nghiên cứu trên thế giới viêm phổi có thể chiếm 15-18% tỷ lệ tử vong ở trẻ em dƣới 5 tuổi. Năm 2015, Tổ chức y Tế thế giới ƣớc tình nhiễm trùng hô hấp cấp chiếm 11% tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải và sốt rét cộng lại chỉ chiếm ìt hơn 2% [1], [2]. Theo nghiên cứu của Yan và cộng sự khảo sát trong 15 năm (từ 2000 đến 2015) trên 75 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở khu vực châu Phi và cận Sahara ở trẻ dƣới 5 tuổi là do sốt rét, tình chung trên thế giới đã có khoảng 7,1 triệu trẻ em (chiếm 24,1%) tử vong ví tiêu chảy, gần đây tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đang có xu hƣớng giảm, trong khi đó số trẻ tử vong do viêm phổi lại có xu hƣớng tăng lên ƣớc tình có khoảng 6,7 triệu trẻ (chiếm 23%) tử vong do viêm phổi. Tại một số quốc gia, viêm phổi vẫn là căn nguyên hàng đầu gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi đặc biệt là các nƣớc đang phát triển [3].
Do cấu trúc cũng nhƣ chức năng phổi của trẻ chƣa phát triển đầy đủ nên triệu chứng lâm sàng có thể không điển hính nhƣ ở ngƣời lớn. Bên cạnh đó, hệ thống miễn dịch của trẻ chƣa phát triển đầy đủ và khả năng tự bảo vệ cơ thể còn hạn chế nên trẻ rất dễ bị nhiễm khuẩn, thƣờng gặp là viêm phổi và dẫn đến tử vong. Trong một số trƣờng hợp, viêm phổi nặng thí nhiều khi các triệu chứng nhƣ tìm tái, da xanh, nổi vân tìm, bỏ bú… lại nổi bật hơn các triệu chứng về hô hấp. Theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ nặng của viêm phổi, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển nhƣ: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh thấp, suy dinh dƣỡng, trính độ học vấn của bố mẹ thấp, thiếu sữa mẹ, không đƣợc chủng ngừa vắc xin đầy đủ, có bệnh mạn tình kết hợp, tiếp xúc khói thuốc lá hoặc ô nhiễm trong không khì 2 [4], [5], [6]…Bên cạnh đó, cũng có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em đã đƣợc nhắc đến trong các nghiên cứu nhƣ: Tác giả Trịnh Thị Ngọc và cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2020 [7], nghiên cứu của Lƣu Thị Thùy Dƣơng và cộng sự năm 2019 [8].
Ví vậy, việc xác định đƣợc các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan trong viêm phổi nặng sẽ góp phần vào việc chẩn đoán, theo dõi và điều trị có hiệu quả hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ”Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan viêm phổi nặng ở trẻ em tại Trung tâm Nhi khoaBệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàngviêm phổinặng trên trẻ em tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Bạch Mai. Xác định một số yếu tố liên quanviêm phổi nặng. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.
Đại cƣơng về viêm phổi Viêm phổi: Là bệnh viêm của các phế quản nhỏ, phế nang, ống và túi phế nang và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm [9], [10], [11]. Dịch tễ viêm phổi Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhỏ đặc biệt trẻ dƣới 5 tuổi, 25% trẻ ở các nƣớc đang phát triển có ìt nhất 1 lần viêm phổi và 1,9 triệu trẻ tử vong hàng năm do viêm phổi. Theo tổ chức y tế thế giới ƣớc tình có 156 triệu trƣờng hợp viêm phổi mỗi năm ở trẻ dƣới 5 tuổi, trong đó 20 triệu trƣờng hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu.
Ở các nƣớc phát triển tỉ lệ viêm phổi hàng năm 33/10.000 trẻ dƣới 5 tuổi và 14,5/10.000 trẻ từ 0-16 tuổi. Tỉ lệ viêm phổi phải nhập viện điều trị ở trẻ em dƣới 2 tuổi tại Mỹ giảm sau khi sử dụng vaccine phế cầu trong chƣơng trính tiêm chủng từ năm 2000 (từ 12-14/1000 dân xuống còn 8-10/1000 dân). Tuy nhiên, tử vong hàng năm còn cao ở các nƣớc phát triển: 4% ở trẻ dƣới 2 tuổi, 2% ở trẻ 5-9 tuổi và 1% ở trẻ > 9 tuổi [12], [13]. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp - Hàng rào niêm mạc: + Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khì từ mũi đến phế nang.
Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sựtiết nhày liên tục. Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theonhịp thở. Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đƣờng thở [14]. + Niêm mạc khì quản là biểu mô trụ có lông chuyển.
Có khoảng 250- 270 lông mao ở mỗi tế bào. Các nhung maonày luôn rung chuyển với tần số 1000 lần/phút theo chiều hƣớng từ trong ra ngoài và từ dƣới lên trên về phìahầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 4 10nm/phút.Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µm không lọt đƣợc vào phế nang. - Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch + Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loạityp I và typ II.
Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựng fibronectin,globulin miễn dịch và đại thực bào. + Lòng phế nang bính thƣờng chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào quá trình viêm. + Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đạithực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra cáccytokine thúc đẩy quá trính viêm.
+ Lympho T sau khi nhân diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tƣơng bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm khángthể đƣợc chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. - Khả năng đề kháng Sau đẻ, trẻ đƣợc bảo vệ chủ yếu bằng lƣợng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Thời kỳ dƣới 1 tuổi, nồng độ γglobulin máu do cơ thể trẻ tạora rất thấp.
Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so vớicác globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [15]. Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi.Khả năng huy động và phối hợp còn chậm chạp, quá trính đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu [9].Tóm lại:Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhƣng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt đƣợc hiệu quả quantrọng nhất là chức năng tự bảo vệ. Tuy nhiên, sự chƣa hoàn thiện của hệthống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp.
Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ nhƣ virus, vi khuẩn, nấm Tuy nhiên, tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thay đổi, khác nhau ở mỗi nhóm tuổi [16]. - Trẻ sơsinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đƣờng ruột, Listerriamonocytogent, Chlamydia trachomatis. - Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H. pneumonia (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu… - Trẻ ≥ 5tuổi: M.
pneumonia(chiếm khoảng 50% các nguyên nhân), phế cầu, tụ cầu… Nguyên nhân gây bệnh do vi khuẩn + Streptococcus pneumonia: Là vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Phế cầu có trong dịch tiết mũi, họng của ngƣời bệnh, ngƣời khỏe mạnh cũng có thể mang phế cầu ở đƣờng hô hấp trên, và hiện nay tỉ lệ nhập viện của viêm phổi do phế cầu đã giảm do có vaxcin phòng bệnh và phế cầu hiện nay vẫn còn nhạy cảm với các kháng sinh bậc 1. Phế cầu là vi khuẩn gram dƣơng, có vỏ.Là căn nguyên gây bệnh thƣờng gặp nhất.Có 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci) đã đƣợc nhận biết. Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất.
Vỏ của phế cầu là yếu tố độc lực quan trọng và có tình quyết định trong bệnh sinh. Vỏ ức chế sự thực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinh bệnh. Vỏ kìch thìch tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tình bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đa nhân. Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trƣờng lỏng và trên các môi trƣờng thạch Tryptocaseinsoya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấy hết tơ huyết.
Bệnh thƣờng khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngực thƣờng thấy ở trẻ lớn. Trẻ nhỏ thƣờng khởi phát bằng viêm long đƣờng hô hấp trên nhẹ rồi đột ngột sốt, kích thìch, khó thở và có thể tìm. Khám thấy có hội chứng đông đặc, các ran phế 6 quản, ran ẩm. Xquang phổi có thể thấy các vùng đông đặc.
Mờ một thùy phổi ìt gặp ở trẻ nhỏ, có thể có phản ứng màng phổi [17], [18], [19]. + Staphylococcus aureus: Là vi khuẩn hội sinh, cƣ trú thƣờng xuyên trên da và các hốc tự nhiên ở ngƣời.aureus có dạng cầu khuẩn gram dƣơng, không vỏ, không có nha bào, có khả năng sinh nhiều độc tố. Tổn thƣơng mô bệnh học là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành ở áp xe. Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràn dịch, tràn khì màng phổi, rối loạn tiêu hóa, chƣớng bụng, có thể có biểu hiện của nhiễm trùng da do tụ cầu đang tiến triển hoặc trƣớc đó khoảng 10 ngày.
Xquang phổi có các nốt mờ tập trung, bóng hơi tụ cầu, tràn dịch, tràn khì màng phổi [18]. + Haemophilus influenza: là vi khuẩn thuộc loại trực khuẩn Gram âm đƣợc bác sĩ Richard Pfeiffer phát hiện năm 1892, gồm sáu loại huyết thanh riêng biệt (từ a đến f) đã đƣợc xác định, trong đó HI loại B có nang polysacarit đặc biệt dày dƣờng nhƣ là yếu tố độc lực chình. HI là căn nguyên gây viêm phổi do vi khuẩn thƣờng gặp thứ 2 sau phế cầu, HI chiếm 10-30% căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [20].