Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng căn nguyên vi sinh ở trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại khoa điều trị tích cực nội bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh ở trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tìm hiểu nguyên nhân và cách điều trị.

• Người hướng dẫn: PGS. TS Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Đại Học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Căn Nguyên Vi Sinh Ở Trẻ Bị Tràn Dịch Màng Phổi Nhiễm Khuẩn Tại Khoa Điều Trị Tích Cực Nội, Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Tràn Dịch Màng Phổi Nhiễm Khuẩn ở Trẻ Em

Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em là một bệnh lý hô hấp nghiêm trọng, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Bệnh xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào khoang màng phổi, gây viêm và tích tụ dịch mủ. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng cho trẻ. Nghiên cứu về bệnh tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn trẻ em không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh mà còn góp phần xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả. Theo một nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, căn nguyên vi sinh phổ biến nhất gây bệnh là Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus.

1.1. Dịch Tễ Học Tràn Dịch Màng Phổi Nhiễm Khuẩn Trẻ Em

Tỷ lệ mắc tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn trẻ em thay đổi theo vùng địa lý và điều kiện kinh tế xã hội. Ở các nước đang phát triển, bệnh thường gặp hơn do tỷ lệ tiêm chủng thấp và điều kiện vệ sinh kém. Nghiên cứu dịch tễ học giúp xác định các yếu tố nguy cơ và nhóm đối tượng dễ mắc bệnh, từ đó triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Các yếu tố nguy cơ có thể bao gồm: tuổi nhỏ, suy dinh dưỡng, bệnh nền hô hấp và hệ miễn dịch suy yếu.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh Tràn Dịch Màng Phổi Nhiễm Khuẩn

Quá trình hình thành tràn dịch màng phổi diễn ra qua nhiều giai đoạn, bắt đầu bằng sự xâm nhập của vi khuẩn vào khoang màng phổi, tiếp theo là phản ứng viêm của cơ thể, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch và tích tụ dịch. Dịch mủ tích tụ trong khoang màng phổi gây chèn ép phổi, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh giúp tìm ra các đích tác động của thuốc và phát triển các phương pháp điều trị mới.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Tràn Dịch Màng Phổi ở Trẻ Em

Việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi trẻ em đôi khi gặp khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Các triệu chứng thường gặp bao gồm sốt, ho, khó thở, đau ngực, nhưng có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý hô hấp khác. Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến điều trị chậm trễ và tăng nguy cơ biến chứng. Cần kết hợp chặt chẽ giữa thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để đưa ra chẩn đoán chính xác.

2.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Tràn Dịch Màng Phổi Nhiễm Khuẩn

Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn có thể khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ, căn nguyên vi sinh gây bệnh và giai đoạn bệnh. Trẻ nhỏ thường có biểu hiện sốt cao, li bì, bỏ bú, khó thở. Trẻ lớn có thể đau ngực, ho khan hoặc ho có đờm. Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện dấu hiệu giảm thông khí ở bên phổi bị tràn dịch.

2.2. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tràn dịch màng phổi và loại trừ các bệnh lý khác. X-quang ngực là phương pháp chẩn đoán ban đầu, giúp phát hiện dịch trong khoang màng phổi. Siêu âm màng phổi có thể giúp đánh giá lượng dịch và hướng dẫn chọc hút dịch. CT scan ngực có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về tổn thương phổi và màng phổi.

2.3. Xét Nghiệm Dịch Màng Phổi Chìa Khóa Xác Định Căn Nguyên

Xét nghiệm dịch màng phổi là xét nghiệm quan trọng nhất để xác định căn nguyên vi sinh gây bệnh. Xét nghiệm bao gồm: đếm tế bào, định lượng protein, glucose, LDH, soi nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm giúp định hướng điều trị kháng sinh phù hợp.

III. Hướng Dẫn Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi Nhiễm Khuẩn Hiệu Quả

Mục tiêu điều trị tràn dịch màng phổi trẻ em là loại bỏ dịch mủ, kiểm soát nhiễm trùng, phục hồi chức năng hô hấp và ngăn ngừa biến chứng. Điều trị bao gồm sử dụng kháng sinh, dẫn lưu màng phổi và chăm sóc hỗ trợ. Lựa chọn kháng sinh và phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào tình trạng bệnh, căn nguyên vi sinh và kinh nghiệm của bác sĩ.

3.1. Phác Đồ Kháng Sinh Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi

Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm và kháng sinh đồ của vi khuẩn gây bệnh tại địa phương. Kháng sinh nên có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ các vi khuẩn gây bệnh thường gặp như Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus và Haemophilus influenzae. Sau khi có kết quả xét nghiệm dịch màng phổi, kháng sinh có thể được điều chỉnh theo kháng sinh đồ.

3.2. Phương Pháp Dẫn Lưu Màng Phổi ở Trẻ Em

Dẫn lưu màng phổi là phương pháp quan trọng để loại bỏ dịch mủ và giảm áp lực trong khoang màng phổi. Có nhiều phương pháp dẫn lưu khác nhau, bao gồm: chọc hút dịch màng phổi, dẫn lưu màng phổi kín bằng ống nhỏ và dẫn lưu màng phổi mở. Lựa chọn phương pháp dẫn lưu phụ thuộc vào lượng dịch, độ đặc của dịch và tình trạng bệnh của trẻ.

3.3. Điều Trị Hỗ Trợ và Chăm Sóc Toàn Diện

Điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng của trẻ. Điều trị bao gồm: bù dịch, hạ sốt, giảm đau, hỗ trợ hô hấp (oxy, thở máy) và dinh dưỡng. Chăm sóc toàn diện bao gồm: theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá tình trạng hô hấp, chăm sóc vết mổ (nếu có) và tư vấn cho gia đình.

IV. Biến Chứng Nguy Hiểm và Cách Phòng Ngừa Hiệu Quả

Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe và sự phát triển của trẻ. Các biến chứng thường gặp bao gồm: xơ dính màng phổi, dày dính màng phổi, viêm mủ màng phổi mạn tính, suy hô hấp và sốc nhiễm trùng. Phòng ngừa bệnh đóng vai trò quan trọng để giảm gánh nặng bệnh tật.

4.1. Các Biến Chứng Thường Gặp của Tràn Dịch Màng Phổi

Các biến chứng của tràn dịch màng phổi có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Biến chứng sớm thường liên quan đến tình trạng nhiễm trùng nặng, như suy hô hấp và sốc nhiễm trùng. Biến chứng muộn thường liên quan đến xơ dính màng phổi và hạn chế chức năng hô hấp. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời giúp giảm nguy cơ biến chứng.

4.2. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Tràn Dịch Màng Phổi ở Trẻ Em

Phòng ngừa tràn dịch màng phổi bao gồm các biện pháp: tiêm chủng đầy đủ (đặc biệt là vắc xin phế cầu và Hib), cải thiện điều kiện vệ sinh, dinh dưỡng hợp lý và điều trị sớm các bệnh lý hô hấp. Tiêm chủng giúp tăng cường hệ miễn dịch và giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, là nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.

V. Kết Luận Nghiên Cứu và Hướng Đi Mới cho Tương Lai

Nghiên cứu tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em tiếp tục là một lĩnh vực quan trọng, nhằm cải thiện chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào: tìm kiếm các dấu ấn sinh học mới để chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới và phát triển các chiến lược phòng ngừa hiệu quả hơn.

5.1. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu Căn Nguyên Vi Sinh

Việc theo dõi sự thay đổi của căn nguyên vi sinh và tỷ lệ kháng kháng sinh là rất quan trọng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. Cần có các nghiên cứu định kỳ để đánh giá tình hình kháng kháng sinh và tìm kiếm các phương pháp điều trị thay thế.

5.2. Đánh Giá Hiệu Quả Các Phương Pháp Điều Trị Mới

Cần có các nghiên cứu lâm sàng đối chứng để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, như sử dụng enzyme tiêu sợi huyết, phẫu thuật nội soi lồng ngực và liệu pháp miễn dịch. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp đưa ra các khuyến cáo điều trị dựa trên bằng chứng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn là một biến chứng nghiêm trọng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt tại các khoa điều trị tích cực nội nhi. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn nhập viện tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn nghiên cứu chiếm khoảng 15-20% tổng số ca viêm phổi nặng. Tình trạng này không chỉ làm tăng thời gian nằm viện mà còn gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và sự phát triển của trẻ.

Luận văn tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh ở trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực nội, Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ năm 2021 đến 2023. Mục tiêu chính là xác định các biểu hiện lâm sàng đặc trưng, đánh giá hiệu quả các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán và phân tích các tác nhân vi sinh phổ biến gây bệnh nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tiễn, hỗ trợ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp, đồng thời góp phần nâng cao nhận thức về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện. Các chỉ số như tỷ lệ phát hiện vi sinh vật, thời gian điều trị trung bình và tỷ lệ biến chứng được sử dụng làm metrics đánh giá hiệu quả nghiên cứu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai khung lý thuyết chính: lý thuyết về bệnh lý viêm màng phổi và mô hình sinh học vi sinh vật gây bệnh. Lý thuyết bệnh lý viêm màng phổi giúp giải thích cơ chế hình thành tràn dịch màng phổi do vi khuẩn, trong đó quá trình viêm nhiễm làm tăng thấm thành mạch và tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Mô hình sinh học vi sinh vật tập trung vào đặc điểm sinh học, khả năng kháng thuốc và cơ chế gây bệnh của các tác nhân vi sinh như vi khuẩn Gram dương, Gram âm và vi khuẩn kỵ khí.

Ba khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm: tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh. Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn được định nghĩa là sự tích tụ dịch có chứa vi khuẩn trong khoang màng phổi, gây ra các triệu chứng như sốt, khó thở, đau ngực. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bao gồm các biểu hiện triệu chứng, kết quả xét nghiệm máu, hình ảnh X-quang và siêu âm. Căn nguyên vi sinh tập trung vào việc xác định các vi khuẩn gây bệnh thông qua nuôi cấy dịch màng phổi và các kỹ thuật sinh học phân tử.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ 150 trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn nhập viện tại khoa Điều trị tích cực nội, Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2021-2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chí sàng lọc bệnh nhân có chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn, đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm máu, dịch màng phổi, hình ảnh chẩn đoán và kết quả nuôi cấy vi sinh. Phương pháp phân tích dữ liệu sử dụng thống kê mô tả để trình bày đặc điểm lâm sàng, phân tích tần suất và tỷ lệ các tác nhân vi sinh, đồng thời áp dụng kiểm định chi bình phương để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm tuổi và mức độ nặng của bệnh.

Timeline nghiên cứu được chia thành ba giai đoạn chính: thu thập dữ liệu (6 tháng đầu năm 2022), phân tích và xử lý dữ liệu (6 tháng cuối năm 2022), viết báo cáo và hoàn thiện luận văn (quý I năm 2023). Toàn bộ quá trình được giám sát chặt chẽ nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng: Trong số 150 trẻ nghiên cứu, 85% có biểu hiện sốt cao trên 38,5°C, 78% khó thở mức độ trung bình đến nặng, 65% đau ngực một bên. Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến nhập viện là khoảng 5 ngày.

2. Kết quả cận lâm sàng: Xét nghiệm máu cho thấy 90% trẻ có bạch cầu tăng cao (>12.000/mm³), CRP tăng trung bình 45 mg/L. Hình ảnh X-quang và siêu âm phát hiện tràn dịch màng phổi ở 100% trường hợp, trong đó 60% có dấu hiệu dày màng phổi và 30% có áp xe phổi.

3. Căn nguyên vi sinh: Tỷ lệ phát hiện vi sinh vật trong dịch màng phổi đạt 70%. Các tác nhân phổ biến gồm Streptococcus pneumoniae (35%), Staphylococcus aureus (25%), Haemophilus influenzae (15%) và các vi khuẩn Gram âm khác (10%). Vi khuẩn kỵ khí chiếm khoảng 5%.

4. So sánh theo nhóm tuổi: Trẻ dưới 2 tuổi có tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneumoniae cao hơn (40%) so với nhóm trên 2 tuổi (30%), trong khi Staphylococcus aureus phổ biến hơn ở nhóm trên 2 tuổi (28% so với 20%).

Thảo luận kết quả

Các phát hiện cho thấy biểu hiện lâm sàng của tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ tương đối điển hình với sốt cao, khó thở và đau ngực, phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ bạch cầu và CRP tăng cao phản ánh tình trạng viêm nhiễm nặng, hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá mức độ bệnh.

Việc phát hiện vi sinh vật trong 70% trường hợp cho thấy hiệu quả của các phương pháp nuôi cấy và xét nghiệm vi sinh hiện đại, giúp xác định chính xác căn nguyên gây bệnh. Sự đa dạng của các tác nhân vi sinh, đặc biệt là sự chiếm ưu thế của Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus, phù hợp với báo cáo của ngành y tế về các vi khuẩn gây viêm phổi nặng ở trẻ em.

So sánh theo nhóm tuổi cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm các vi khuẩn, có thể do sự phát triển miễn dịch và tiếp xúc môi trường khác nhau. Kết quả này có ý nghĩa trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp theo từng nhóm tuổi, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, bảng phân bố các tác nhân vi sinh theo nhóm tuổi và biểu đồ tròn mô tả tỷ lệ vi khuẩn Gram dương, Gram âm và kỵ khí.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường chẩn đoán vi sinh: Áp dụng rộng rãi các kỹ thuật nuôi cấy và sinh học phân tử để nâng cao tỷ lệ phát hiện căn nguyên vi sinh, giúp lựa chọn kháng sinh chính xác. Thời gian thực hiện: trong vòng 1 năm, chủ thể: phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện.

2. Xây dựng phác đồ điều trị theo nhóm tuổi: Căn cứ vào tỷ lệ vi khuẩn khác nhau giữa các nhóm tuổi, đề xuất phác đồ kháng sinh phù hợp nhằm giảm thiểu kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị. Thời gian: 6 tháng, chủ thể: khoa Nhi và hội đồng chuyên môn.

3. Đào tạo nâng cao nhận thức nhân viên y tế: Tổ chức các khóa tập huấn về nhận biết sớm và xử trí tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn, đặc biệt trong khoa Điều trị tích cực nội. Thời gian: liên tục hàng năm, chủ thể: phòng đào tạo và quản lý chất lượng.

4. Tăng cường phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện: Áp dụng nghiêm ngặt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, vệ sinh tay và xử lý dụng cụ y tế nhằm giảm nguy cơ lây nhiễm chéo. Thời gian: liên tục, chủ thể: ban quản lý bệnh viện và các khoa lâm sàng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ Nhi khoa và chuyên gia điều trị tích cực: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi sinh, hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn.

2. Nhân viên phòng xét nghiệm vi sinh: Thông tin về tỷ lệ và loại vi khuẩn phổ biến giúp cải tiến kỹ thuật xét nghiệm, nâng cao tỷ lệ phát hiện và độ chính xác.

3. Nhà quản lý bệnh viện và phòng đào tạo: Cơ sở để xây dựng các chương trình đào tạo, nâng cao chất lượng chăm sóc và kiểm soát nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện.

4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Tài liệu tham khảo quý giá cho các nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý viêm màng phổi và các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em, đồng thời phát triển các mô hình nghiên cứu mới.

Câu hỏi thường gặp

1. Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn là gì?
   Là tình trạng tích tụ dịch có vi khuẩn trong khoang màng phổi, gây viêm và các triệu chứng như sốt, khó thở, đau ngực. Đây là biến chứng nặng của viêm phổi ở trẻ em.

2. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là gì?
   Trẻ thường sốt cao trên 38,5°C, khó thở mức độ trung bình đến nặng, đau ngực một bên và có thể kèm theo ho và mệt mỏi. Triệu chứng giúp bác sĩ nghi ngờ và chẩn đoán bệnh.

3. Phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng nào hiệu quả?
   Xét nghiệm máu (bạch cầu, CRP), hình ảnh X-quang, siêu âm và nuôi cấy dịch màng phổi là các phương pháp chính giúp xác định tình trạng và căn nguyên vi sinh.

4. Vi khuẩn nào thường gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ?
   Các vi khuẩn phổ biến gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn Gram âm khác. Tỷ lệ phát hiện vi sinh vật đạt khoảng 70%.

5. Làm thế nào để phòng ngừa tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn?
   Phòng ngừa bao gồm tiêm chủng đầy đủ, phát hiện và điều trị sớm viêm phổi, tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện và nâng cao nhận thức cộng đồng.

Kết luận

• Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em có biểu hiện lâm sàng điển hình với sốt cao, khó thở và đau ngực, cần được phát hiện sớm.
• Tỷ lệ phát hiện vi sinh vật trong dịch màng phổi đạt khoảng 70%, với Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus aureus là các tác nhân chủ yếu.
• Có sự khác biệt về căn nguyên vi sinh giữa các nhóm tuổi, ảnh hưởng đến lựa chọn phác đồ điều trị.
• Nghiên cứu góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực nội, Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc và kiểm soát nhiễm khuẩn trong thời gian tới.

Next steps: Triển khai áp dụng các khuyến nghị trong thực tế lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng về kháng thuốc và các yếu tố nguy cơ liên quan.

Các chuyên gia và nhân viên y tế nên phối hợp chặt chẽ để nâng cao nhận thức, cải tiến kỹ thuật chẩn đoán và điều trị nhằm giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ em bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ BỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS TẠ ANH TUẤN Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ BỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC NỘI, BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS TẠ ANH TUẤN Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS. TS TẠ ANH TUẤN người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình, dành nhiều thời gian dìu dắt và đưa ra những ý kiến đóng góp vô cùng bổ ích giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới tập thể đội ngũ Y, bác sỹ trong khoa Điều trị theo yêu cầu đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập dữ liệu người bệnh. Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình của mình, những người luôn bên cạnh chia sẻ và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS TẠ ANH TUẤN 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 123567896 !"#$%& '"()*+,-)./+0%123456"7 89:+;&%<=>"?@ABCDABEFBGHIBFJKBCHL>)FMHC)ANOPA IQRSTU9 VW%XY Z9:! [(\&'[(]^F_XB`aANCFbAIc%"'d6e6)./9:-';<2=>+-?@;'4+-3&'5$A "#7@BCBDCEFG A#H@;'=IG G#3)JK--'L-M NONPQDRFRSTU-;<2=>+-?@;'4+-3&'5$-'$I40')V-W X L4,+-3Y WZ[-.L4,+-3\ YZ'VBSTPB6 \7R])=>@G 3'$K-;^_àTBDbcBDTcRBde;6  fN7ghij klm mnm ho p6" fNN7qRd̀r-3-3'$K-;^)6" 69$K);')V-.1U$=>u6" fNfN7@FSRv4*+='w$3$2--3'$K-;^)6A fNxNmCdyBDzCPzBDCR{BQ^)6A 669'$|=0|-3'$K-;^)6A 666Z}4(_bczCdyBDzCPzQCt-4()6A 66"~$?)-3-3'$K-;^)6A fNfNN€yS-3'$K-;^)6G 66GNmCdyBDzCPzC̀_C̀[&,q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`(BabK2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222NO 232c  Dde^UVWX%Af%Ag%hBYU%iWFU%(^ 58*222222222222222222222Nj ,-./01%R2345m7n92222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222oj 3<499:;p22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223 5l<m<q75;rs3;8t c;umu v v 1234678898      2  !"!#$%%"#%&' ()"*+,-",-.%"/,!"012% 3453&6,$&7",$8$%19$" :;,-"6<1"="<%"#,-"9>,-" %#$-19$#, 6?%! @5AB@C$%#D#&$9"A&6E$,&" BC'"!F$"6<1"EG,-"6H,-",-#H" BC'-&,$#, %I"!J KBLK$%#,"#M",D&7"#C'-&, N!O,"9PQ,-"#C'"!R"8H# 4A544,&-$&7"A$,$-&6&, 5!S,"9PQ%"CT"R"9+,-"-!UD" #M"5!97!##7"499,& EV,!"W"&6 4N554,&,$#,$9"N&7$%"&D" ()",-!X"Y+,-"!1Z,",![6" 5#,&,1"5#,M&&,%& \!1],"!1'S"^!"\!#$"_12%"S A45A,616",!E#'" ^+,-"Y)"`%"%!S"2"!J1 %#,%&,$#, Aa/A&!%99,"b"&$, r"%s1"8H,-"\!<,-"A&!%99, cdefghijkjkklmneloplmq A/A&!%99,"b"&,8& r"%s1"8H,-",!?'"A&!%99, cdefghijkjkklmneloplmq NNL$N&,%99,"E,7,-"D#&,"L$ N#&,"-t,"\S"N&,%99,"L$ N5aN#9'6&$&"5!$,"a&$%#, N!=,"`,-"\!1S%!"Y?"%!1u 4a'&6%"4,M9$66$#'" ()"%!`,-"Y<D"`,-"8v6"!V" a&D#,&"',7#6& !2,- DBLN19&"#C'-&,"$1$#, :)"Ew#"!>$"#C'"_1$"7$    12346789 3  !" #$%&'('%%)*+%,-.9#%OHPj#$%kH97B8Y8D4l8mnU" :!Vo4p]><q75=r<8qU" ::Vs4123+t#%#$auv#%w-%x-#H%,PQ84y875zr< 8qU!" :UV9Qk%+`+%+t#%#$auv#%w-%x-#H%{ =r<8q?5 c<9U:" :TNR+%,16]>=2/I%|OIkHug}+}++ax%Ia~ax%,PQ] z89UU" :FL0k%,-A<<789UT" :[€ < ,-A<7UF" #$%W'&e'%)*+%,-.9@8 ABCDEDAB#0$>#!FG9H8 IJKL$M#NO3$6P#$Q.#/
%
0,
1
2

3


 
4567896:;6<=>


3
?
@6A=BAC6 :DAC6:;6E=46FG6:=H
:=6I
J
 #
*#
&<6A=BAC6KLM6C4N
:DAC6:=O
'&
PQ6IL6A=8A@6<=GA=6R=PA6:S6KT
3
3
U0V!
W#+,
*
*+


 

3
+X#
-
Y
2

"
Z
[X
\
(
]^_6IX
`abc
U0V!
&
d(
W e
,
O#
3
f&
Wg
h(
Aij6k^lm6<&
n(
0(A6o=467p
q

H+
\
(
H+

 
e
H+
/#e
H+

r
P#
sBSAC6<tA=6FPA6FBu<6FG6vw@k_@6l^@]_6xG6k@m_@6<yMAC6I;6 /
*
+
J
H

z{|}~€‚‚‚ƒ„|ƒ†‡ƒ„ˆ‰Š‚‹ƒŒŽ0
z{†‡}{‚‚‚ƒ„ }Ž‡ƒ‘Ž’|‡ˆ“~”‚‹ƒ
UqV!


 

"
#$
-
Y
•j6ILAC6:;6–Q6=B—
+

C4L6<iAC
0
-

˜
/
O
™
š
I›
0—

W
!
2
/
T
n+
0
˜
e


 

"
#$
J
-
q
œ
0qb
Y
'
0,
46xG6FA6IX
qžb
-
Y
P
?
0(
UŸV!
WXQ6E=AC6IBu
$
IM¡A6xG6I4¢#

—e


 

"
#$
£
>
*+

¢#
'X
OAC6A=B6¤Q96=6=He
"
#$
#+Xe
›
"
#$e
¥
X
.0*S1TS*+53
5!
5
7"
+45*678


BU*>VJ*WX*7Y
93
7Z
"
7"
7
3

7
5
"34
5N"
7E3

R5*+TS[*\9
+2
7
5
50*1X01*+
5
]^_`abcdefghef ijklmfnopaqrsatupvwàxpapvyz{pa|catcp}a~f€f‚ƒf€jkf„ƒnfejklf† ‡ˆfk ˆ‰ef Š ‹ŒkfcaŽ}a^c‘‹f€ƒf’nfn“nf”•ˆmf–—k f˜ˆ—kf” ˆf™€‹klfš›pvœ

7
"ž
53Ÿ
¡¢£¤¥¦§¥̈©ª«¨¬­®¥̄°®¥±²³´µ¥¶·³¥̄°®¥±²³´¥̧¹«ªº»«»¼½¾¿»«¸¬«À¬»Á¥¶ÂÃ¥¦ÄÅ¥ ÆÇ¥¦Ä²³¥ÈǶɥ®²³´¥ÊÉËÌ¥³ÉÌÍ®¥ÎÉÏг¥Ñ¥ÒÉÓÃ¥Ô¬ÕÏ¥¦ÄÇ¥¦Ö¶É¥¶×¶¥ØÙ̵¥ Ú۳ɥÜÌÛ³¥ØÉÌ¥ÝÄϳ´¥Þß»¼à¥ á¡¢ØÉ·³¥â㦥ÜÕ¥Î䦥åϧ¥̈¬ÕÏ¥¦Äǥѥ¦ÄÅ¥ÆÇ¥¦Ä²³¥ÈǶɥ®²³´¥ÊÉËÌ¥³ÉÌÍ®¥ÎÉÏг¥ ¦æÌ¥çÁèé«Ô¬ÕÏ¥¦ÄÇ¥¦Ö¶É¥¶×¶¥ØÙ̵¥Ú۳ɥÜÌÛ³¥ØÉÌ¥ÝÄϳ´¥Þß»¼C

0

2345679 676  7!"#$%"&'!()*+,-. DEFG
HIJK
LE
MNO
PINFI
QRS
MNO
MTS
UVNFI
HIJKW
GXQ
LY
PIEFI
ZE
LY
PRFG[
\K]N
LY
PIEFI
ZE
LY
PRFG
LE
Q^P
_IONFG
`O
abcS
GTK
LE
_IONFG
QEFG
HIJK[
dIONFG
QEFG
HIJK
HI`K
ZE
_IONFG
QEFG
HIJK
efghiabcS
PYSI
MKjP
MkK
PlVFG
PImP[
DnK
_IONFG
QEFG
HIJK
So
Q^P
pP
qrSI
s_IO`FG
tuQLv
aw
LY
PIEFI
ZE
LY
PRFG
efbceixyziz{|}iabcS
q~
qEFG[
Y
PRFG
MNO
MTS
€VFG
UVNFI
QP
HIJK
Pl‚
lƒF
HIJK[
„RK
lƒF
HIJKW
LY
PRFG
UVeizbcS
LK†F
PK‡H
ZˆK
LY
PIEFI
PI‰O
IŠFI
SYK
ZcP
ZˆK
SYF
k
‹bˆK
sPRO
F†F
qŒ
SIŽFG
HIJK
IN
SF
GTK
LE
qŒ
SIŽFG
PNQ
GKYSv[
Y
PRFG
LYSI
ZEO
SYS
_I‰
LK†F
PIVW
z‘zi’g’ie{}
HIJK
ZˆK
FINV[
DP
PlOFG
LY
PRFG
qpFI
SIP
ZEO
M“
QP
HIJKW
SF
QP
FGOEK
PIŠ
FI”F
MoFG
ZE
YH
•YP
ZEO
LY
PIEFI[ Y
PIEFI
MNO
HI–
PmP
S`
QP
PlOFG
LXFG
FG—SW
LK†F
PK‡H
ZˆK
LY
PRFG
k
lƒF
HIJK
ZE
PRO
F†F
qŒ
SIŽFG
PNQ
GKYS
_IK
ahie‚
lƒF
HIJhia‡zi’˜i{™šz{›
Y
PIEFI
’œzi’g’i’˜i}|ziž|™iUVNFI
HIJK
PRO
F†F
SYS
PŸK
SFG
sSF
GTK
LE
GoSvW
MNO
GX¡¢i£’i¤b¥zi{™šz{¦i£’i¤b¥F
PlVFG
PImeiefbˆ’¦i£’i¤b¥F
PlVFG
PImP
•NV
ZE
GoS
IOEFI
PlVFG
PImP[
dIONFG
QEFG
HIJK
LE
Q^P
_IONFG
`O[
Y
PIEFI
ZE
LY
PRzig§i¤geïšiefbcP
L†F
FINV
q~
qEFG
LŸS
IpP
ZEO
IOS
PIk
lN
qO
So
Q^P
LˆH
qrSI
Q©FG[
dIK
QEFG
HIJK
Mr
ZK†QW
QP
YH
•YP
FINV
S–N
INK
LY
Qmeia^
FI”F
ZE
ST
L†F
FINV[
ªGOEK
lNW
_IK
_IONFG
QEFG
HIJK
PlOFG
PŠFI
PlRFG
MjFI
L«
So
PIw
So
qrSIW
Q–W
QYVW
LY
PIEFI
ZE
LY
PRFG
qpFI
ZEO
FINV
LEQ
MjFI
FIŒF
_Io
PIk
¨šia|}›i¬­z{ie{b¥FGW
_IONFG
QEFG
HIJK
So
YH
L—S
ŒQ
s®¯ia‡F
®°i¡¡± ²¦iz{bziz‡V
ZŠ
Q^eix³i‹™izš™ia£ixš¡i QmP
YH
L—S
ŒQ
k
_IONFG
QEFG
HIJKW
FIV
Q´
HIJK
•µ
Mr
ۦH
LRK[
·O
LY
PRFG
MNO
HI–
FIV
Q´
HIJK
PˆK
P̧F
SYS
l¹FI
LK†F
PI
F†F
P‚FG
PI
lK†FG
MKjP
So
PIw
Mr
ۦH
PV
Qº’ia^
PJzie{b˜z[

0

232343678998 

!"#
$#
%&
'()
*+,
-.0
BC@
A

BCD
%E?
F
GHIJKLMHNKON(PC
$Q
R#
*#1*
>
*S
T
*9#
S!
*2
>
8
!1
+
'()
F
RU
U
'7
R7,
F
RUHIK'V
*<
*=
T
*
!W
>

!"#:

>#
20<
#X.2
bcde



!"#
>#
20<
f
?
g
bhij
A
ij#!k
A
hlj
A
lj#!kd
mn]HIK'oe
pq?e
i4
$5
?21
*9:
pq
h.*#
!-s$$2-ske
u!
%Q
*/vKOwHN:
pqlj
h,,*#
!-s$$2-ske
u!
%Q
?s,:
xyzy{|}~€‚ƒ„€†‡ˆ‰Š‹Œ†€Ž‹€‘~ ;-
>

!"#
g70
-.-%#C
$Q
S*
F
RU
0
g7vKn”K•]KO–HIK *#1*
>C
,G
#7
S!
*2
/.#
—˜K—N1:
™qš˜K—N1
F0
*-
>

!"#
b›de
œ{m–HIKOHNKONS
.,
+
h4
$5
?ke
žG!
*-,
R4
T#Ÿ
!"#
A

!"#C
%2!2$
”HK'¡
4
*5C
ZHIKON(:
œ{m–HIK¢£K¤ZS*
*/vKOwHNK¥”]K¥+e
žG!
*-,
R4
$20
*#
$2
201*C
T#Ÿ

,#
*#:
œ{ž#7
9!
$2S*
*/vKOwHNKN]G
9!
$2S*
`
?¦
*-,
?,.
/
0%
1'
,+
2
34
)
5-2
6
)7
1)7

8

9
)7
:

4;
<

'
-7

'
(
2-
)'
='&


'
0>
:
'?7@*A
B
1)3
C
!8*#8:
D
5-E9
B
D
5-E9
B
C
8

4;
FGHGIJKLMNLOMPQR STUTSTRVWXYZ[\]^Z_XY`Za^bcZ]dYZecf_Za^bcR gh!i78jh!"k8l
7m!nlojk8l9
7p!"ql
0
nlojk8l8
jh!"k8l9
0
#gh!i78jh!"k8l
rlo!stu!@9!nlojk8lvw
"lul@x(!@yt7:uz+!8{i78 jh!"k8l
#8*A!"rhi78#Dixnhn|#g}!";
~nm€{!B
@*.7"qlrh‚
i78jh!"k8l
@5!"lE!ƒ
„;
STUTTRVWXYZ[\]^Z_XY`Za^bcZY^c†_Z‡^ˆ‰YR <



Š
=-‹
0
6
(
,+
0Œ

7
,
5-2
6
)7
=Ž
'
3
:
'
='&

;
‘€7#8’
0

:
m
“D{!8*!"7”!"7•8lrh78%
78@C
'?
-
-
(#!8*!"zux"lA
7”!"78–&
,(
yt@u!8‘!{#8h!8k8y!75zE
:&
:
„;
FG—G˜K™MNš›R <



Š
=-‹
&
)7
:


?

œ@9
žŸ
“
¡
,
)7
9
5-E

)
07
¢
žŸ
“
¡
y
m
)+
„;
£+

,9
%

¡
¤
)¢
¥
0+
¦
,+
0y!r*.3
$'%%
1
$'%3
?%'@(
A
BC2!"DE"-CF
4;4
G
H
I
JK4
LM
B,E"-4
>N


O
J
6
PQRSTQUVUVVWXYTZSW[UZ\]S(
8^
#
4
>O_<4
`
ab
I
cdefgh"-CF
iC9"BDB
34
567
89
j"45557"

k
>4
>l
>4&
4
6
b
I9"-m"!+;j7"BC!"

k
>4
>l
>4&
n

4
6
b
I
4b
op"!7"p:"B^
6
aqr0
s
J76
t
H
L=
634
uC24
v
wb
7
x
-H
M
n7
ab
I
?%%@(
y7
4
>O_<4
defz{"-CF
424
4
K
567
89
j"45z57"8=
7
k
>4
>l
>4&
4
6
ab
I
4;j"-|!"}^
?%$@
?%3@(
~9"BC2!"C!"M
p€!"-CF
7
Lx
K
x
=
47
x
L7
4
>O_<4
defz{"-CF
iC9"BDB
?%‚@
?%ƒ@
?%0@(
„64
7
H
L=
x

w
J
7
†
x

PQ]T‡ˆ‰UVUVVWXY]WRSWXY>
PQRSTQUVUVVWXYTˆUŠSZSX
?%0@(
2


4
4

7w
>4&
n

4
BC‹
Œ
D.̀{
7˜-a™


!"
9](
+9
3H
,
)š‡’˜-af_‰›
6
c
6"
(
!"
3H
m
l
v
9J(
7/œ
\
H
Z\
x'yjl
w

v
w
9"
J
/`2€i9
m
\
#$V%
#$0%&
WXYXWXžX@78D;EFG<=<==>?@D>9:>?@ KL@=M>@ŸAP@NEOAP@R:8EC=CGGCA@QR:8EC=CGGCA¡9:?C?8DA8@78D;EFG<=<==>?@ D>9:>?@¢@RS7TU
.$aC4b-
>cde+f>ghdi7
!j
kil5

)
25b7
27
2m5
8
`8no57
p7
*7
78q:@
A_
4*
27
2/8
7
5
237
56
5
23
rstNORKTMKUOVLSMNVQKLU '(8
)3
8)3
467
u5
9vw
7x:@
A 
7567-
 %
27
2/8
7
5
y?'l7
7z

5
45
897
87
5*
7
*7
7]7
4{7
8
*7
7c7
7x:-
8|7
67
?'}*7
;7
89
~7
45c@
67
867
8)8
5
4 ^7
!57

75
267Ifi€%Cfe$
237
7B7
767
7]7
]
27
2/8
7
5

57
1
‚5*
ƒ @
„†‡ˆ‰Š‹ŒŽˆŽŽˆ‘’“ˆ ”•–•—•”•U˜™MU š›œNttQQNQNMstNTQT•U š›žTOLŸQRRNTQT•U š›¡RKTYNMstNTQT•U š›œKVQK¢Uœ•UKR[QtKVT£Uœ•UYŸNOQtKRQT£Uœ•U¤ŸSTLQ£Uœ•URK[ŸKYK@U ”•–•—•—•U¥ZUTQVPUYŸ¦VU š›§VYKMNL[KUPQTYNRsYQtK
¨4©
nª«¬
0
237
)no
7@
š›­N®NtKŸK
¯C>di%?°$±€²³
š›žTtKŸQTURSM[ŸQtNQLT
¯C>diC'l5«@
´µ¶µ·¸¹º»¼½¾½»¿ÀÁ»ºÃ¾»ÄÅÆ»ÇȺɻÊƼ»ËÉ̽»ÂɽÍÊ»ÎÉÏз A27
2/8
7
5
75#
4 ^7
y?'l7
25#7
57
Ñ

C>i>€67@
A 
7567-
8Ò7
8
b
iÓÔf7
7 ¬

0

23436789


 
9


9




!"9#$
%&9
'3436789
9(
)#
*9
+#,
-
.#
P
9
*T
9#U$
%V9#
82'2G735WX2'63YZH[D
>?
R*
9#\+


B#]9

9#
*0
+#,$
^)#
*9
+#,
_
9Q9
6P(
9#*
19

B
`O
9
*

#"9$
23436789
,
#a
#&E
&9b&99
O


/9
#a
#
69
/9
#a
!$
=3436789
9
-
>?

#"9

E
9Q9
!&
>c(
C9
D
>?
#d9
89

E
*9
8!9
N
9E
#9#

9E
89(
9*
*9
+#,


Be*
#9
f9(
C9
D
#aJ2I2'#0
#+
!)
>
O*$
ghihjklmjnopqj r
s
*(
"
#a9
#0
#+
&9
9
)#
*9
+#,
335WX9
t+$
%s
35WX9
-
#T
#a9
9#H3uv2'25Wwx
&
e
9y3uWX9
#c+
9t9
-
#d
9
d9
#9#
9#*
B#]9
#(
>x
9#*
B#]2yw6764389$
z&
(
9
)#
*9
+#,
9#*
B#]9
{9
-
!d
#"9
#&(
B#-
#_$
%s
9D9
-
#d
-
!d
#"2u|uG2'54225W646Y3d
*9
+#,
B#
#.
&
#&t
#&
9#U
&
V9#
82'JI2'HG2'}5,335G25~53FWc9
)#
*9
+#,
3I2' 9Q9(
9
9D+
)J56
9#U
>S
R
+#R9
E#
9E
#9#

9E
89yJ42646wS
-

5WD9
R*
€

/9
!9
* $
r
s
w4w325
25253y3u3"
#a2'35WX9
B#09
63d9
#V9#

B#-
9#\9
!$
2|6P

O*
V
&
+#
99
_
)
./
45
"#$
0
21
456723
4567879:;<=9>?@;9AB@;9CD=E9F;GHI JKLKMKJKNOPQNRSTNUVTWNXPYZN[W\]N ^#+
_9
.`
74
ab5
21
4567
7c4
d2
5e f ghi jk
lmb5
21#
1
5
n7
o
ab5
5p23
lmb5
21#
.1
ab5
21
4567
ab5
5p28
5
#
~‘245
1
2
572
tgy3
”‘245
1
tgy
s•yt
{4
.#
*5
572
tgy3
5
gt™™swy†i ›œ¡ y†fab5
21
4567
yt
{4
_+#
5p
ytz~¢
`8
57-2
(o
_75
."!/0"391395929(6393 594 /05"67"89!5")856)8 985:;5 <96(5)*+,99-=39139 5652>67? 9@6:A8967;3435678398  B"C/D!8"#%!8"EB!"F4 5 >6,39+6,539599395655 G395653-3H595(55 9I 5678398 )8JKLM NAO,5639 9@6PQR$ESB!"T%."U"V5a Nb5639 9@6U"c"8de[ fghijklkljmnohjpqrsjtuvnjsnwxjyzjtuvnjsq{sj|}~ €vj‚qƒ„ u†‡ˆ‡w„ u†‡ˆ‰{ˆ YGŠb Z‹;Œ Ž‹; b56GŠb ŽPX U"c"8de[ AO,b56GŠbP48 Ž; U"V5W AO,XGYGŠbP48 Ž;K U"V5a  ‘’“lj”n•hj‚–—h˜ Š™3#šF/39H93?>6,339!"#$%!"›œ"E'T"R9"!8.a34 9b 'cd %-34  '-'-*e&fg/XY6ZS70cd %-.\(K4C]OG^I_GF`-aLD %bU=>5:c+d5:JD ef!"#ghi$ jkjlkmkjknopqrnstunvwxnyz{|n @}1Z.@†3(+3‰ŠG‹WŒXVŽUFWGVUFGVORGF[?+7*‘5+J8Ka.\?<ž@?+ŸOGQRSOPGTUORGH>5@’?+`’‘_GHIJ? ŽSŠGHc(+ƒ¡UGŠ¢OGOP_£OG¤UGTUORG¥R9ƒ.(?OGHIJ? HIG¤¨XG¥RSŠGHYHU=>5:cK©5(->E5K.C3«¬­®¡?;() HY()¯‡®ª°±²³´GOP¨£GŠ¨OPGŠµGŽ_GRIaOPGV¢OP¶G·OŠXF£ŠUOG¤](<45+>‚? HIJ?<ž@?+ŸOGH¸HU=>5:cK.& D2$(E!F :<A<@,$G<,=F!H7%9I& JKLMNOPQPNNRSTUNVWXVNYWXLMNZSLWN[W\]NYSLWNLMWST^N_S̀UN[abNcSd^NVWeSNfN ^gLMNVWeSN^hiNVWKSN[jSNikLMN_lLMNmnop qrstpuveSNcgNiwLN ~|Tvpr€pr€xyp‚|xrp R UN†p xyvz{xpxyr|pxy}p urƒ„p|xrpxyr|Ttp ‡ˆ‰pŠ ‹|pŒpur€xypuve|p  9Ž% %./0& 123456784 1DGB4HIJH4=IJ7845D7I4 LMNOP4 9:;<4=>4?@A4<BCD476EF4 <IKE4=D7I478IDG34 Q&R'ST& ! ]^_`,&R'ST& "#U+-&0/+ abacdefgcdhi`,j& "#U+-0/&'+ klmgcdno[&ST VWXYWZV' p_0Sqr,& [0! osacdhtu,v "#$%&'(& wlxaycdhtuz "#)('(&  "#\/((.&+ Q&R'ST&{ €fSQ0'(& †&‡ˆ‰9Š! Sr&|So0}hi`,j&' VWXYWZV†0-&.&+QY "#]gcdhi` $%&'(&Q‘ ‚'^ dhi`‚'^ &ƒ'‚' &ƒ'‚'|S |S,&„ ,&„' 0‚' ' 0‚'  01  34567894 4 " 8#76$ *+DEFGFHIJKFG 8868%&'(%) LMN647O6 789445666 *+, -4( 89:PQ><RSQT;>89: 7894456789484 *+, -(46  ;<=><? 77894! .6I7JK0+LI71M+N2jTYk[YZT 0/071EFG77+H77IFlk[\71?+m71M+NC2D7O.6P,L^1_`nopYZTikVTUqjTY+2rL ?+Es7]I71EFG77+H7M+NC2D77+t.6v 0w50+sYTUphYTkxYkT3YkTyzT{k[|YZT{kh{TUVRE.6I7 JK0+LI71M+N20v71HF7+2RE.71+2<L:0+sYTUphYTyzT{k[|YZT{kh{TUVRE.6I7 JK0+LI71M+N2=I=2GLLwLI71M+N2O.6I7JK0+ LI71M+N27+2rL?+Es7.“nkhYZT”•TY–ŽT—•”•TUDYTnkhYZT˜TY–ŽT—•”™‰Tnt.6-71L/E+-š0JK0+LI71M+N2›7Em20tF+-š0œ8ž U[g0.6I7 JK0+LI71M+N27+2rL?+Es7]I£.EN2̀8¤E?+EsYTZo†ŽT[|YZTfzT‹–YTYZS‡ŒYT 1HFC<7+0+wUˆ-¥¦™§¨©TlopYZTUqTlk[\711šM7+t.ˆ24+-5Am+tM:;<7+=2<YTÄkVTÅ711U[g0.6I7JK0+LI71M+N2=X2Cˆ0+0¤EU|YTYkÈY[STlkD 0+2DL.É]<£1:»¸:=2GLLwLI71M+N20+2DL¿¡:¾¸`8QCe771EFG77+H7  00

23453
678
95
23
 56
3

!"
#$53
%2
9453
&'!"
()
3
*
 56
3
&++!"
2%2
#$53
,3%2
95
23
 56
3

-.Pa5B56
:
2%2
#$53
5375
53735_>_Aab J
$5
23
2R
]0d5
93ƒ7Ž2
#$9
:
53\
#$53
5375
5Ž56
2dPM0
9
9J
2%2
‚
3Q
-G2;
fghAPi7Ž3Pƒ
(M
:7
-56
2kc>^A73jA@=‘ ‚P^P‚l5AaG3PM0
9
†
2%2
#$53
5375
5Ž56
:J
2\
53’APƒ
,3%2
#$9
-
(Š
2%2
#$53
5375
53
;
“”
(k8
2%2
563)5
2G@ag‘i>./+01/23+456+0173' 8 9:;<=>?@ABCBCDB;EFGHIJKLGMNKGOGFPGHQ=>R 8 STUGMUV<;WXYGZI[\G9UV<;WX;]^C^_^`:>a@ABCb>AKGSIUGcdQKLGeTKLf 8 @AKIGKIgKGMeh^^CiKGM[JKG;WjBkX^CljBmnC=>BC>olpC<iB;Cqr ;>s<^C<iB^tuv>AnC:>wxBmBm_^yBCz<{^|@W>;>}C~CrWu^>^r^>q;€K‚ƒG 0„„†1‡ˆ? ‰Š@ABCBCDB^‹;WjBkX^CljBmnC=>;WsBŒDl}jBma^BŒDl}jBm? ŽŠwDl}jBm?C^k‘pCruBmljBmnC=>^‹kX^CR ŽŠBŒDl}jBm?‹C’BC“BCkX^CljBmnC=>”<•;C>AB;WsB }>s<DlljBmnC=>aw–~Bm_^R ‰Š@ABCBCDB^‹C:>^C—BmBC>olpC<iBR ‰Š˜X^CljBmnC=>^‹™š^C^›QGM\GKIgKGHdQKLGHœKIGIUNƒGeQGHINapN; Chn;Csl];BC•;l:HGHd[KLGJGMUV<p>AB? ŽŠSIžKGMš>;CŸkX^CljBmnC=>ŒjltR ŽŠr>a^•€kX^CljBmnC=>^‹b>pC<iKGeTKLGHœKIf ŽŠ˜X^CljBmnC=>;C¡\Gƒ¢KGJGM£GMUŸl? ¤Š¥Œ<^r}q¦§„lmk̈wR ¤Š–jnv¦©a0R ¤Š–jw˜vª„„„«¬ẅR ()*)()+,-./+01/23+4­®-+̄°±+' 8 ¥>uMžKIGtu;W²³I´KLGMxBmµ;Culm>uBmC>sB^—<R 8 vx¶TG³I´KLGLIUGKIKGM›·GMt^¸^k¹p>AB^›BBmC>sB^—<R  01  3435789  !""#"$%&'()*+,-./012320/45"(6"789080:; <=>/4?@A"#"$%BC/D+E>/<?F&(G=(H$$I$JKLM!NOP"QP"J RSB-.V 34W5XYZ[\]^Y_^\]Y`\abc dedefeghijklgmkgnoijpngqrsc J #"$%&At(u$vA$!wP"; xyxyxycz{g|}sg~g€i‚nog€iƒ€gqi„ng|}sc †A‡&'ˆ"A‡&(M‰"wKNw!MŠA‹8wP-+/-+Œ-/Ž/4K(&()7(6" 45"7(&?/‘’E/4?F&(G=(“?/”+E>/<?F&(G=(H$$I$JKLM!NOP"QP"J RSB-./—+,—/+Š$%&Q‰(5"$%&(MAK(A‡&wP"6"$&"$M(™( $uwP-+/-+?/Ž/4¡(#&$&"; dede¢eg£¤jg¥snognoijpngqrsc ¦§¦§¨§©§ª«¬­ª®°̄±ª©ª ²t(u4³/4?@A´=$(µ$¡!¶²·"µAL&"; ²t(u4³/4?@Až¸A¹‰"$¡!¶²·"µAL&"; ²t(u4³/4?@A$º"ž¸A¹‰"$¡!¶²·"µAL&"; ²t(u4³/4?@»/¼-/-./G !""/: 3434RSTU VW8X 8Y WZ [\[\]\^\_`abcdefg_hijkl_hmncdoecpqrkl_klistk_huj_ v?@7&w"*+x'7yz()B*+,): { |"}#v~'~x€67PI6‚./400011234156789:9859 8;!<=>?"@=ABCDEFG=>?%=H=IJ"=K LMN567OP2:O9QRQS75T 7567O7U75P 04VRQS75TMWX0 L089RY8Z9Q[9UN;!\8567]^567O_`>"J9a8-U9* b2cdde7 78:57-U9*9*9*9]*9*9*fMWX0- 7]9O7+55$g"SI!)K hij -956\9-9kI>l;!"#kUmb2Umndo hip-7-7UO5b0o89O7]_`>"J9 hij \59(KE"#="S7\5P12UoddJ  4q9rU5$9!"#$!%&Rq9rU5$9 7*7+55$9,-./40001123415 4567899 vEw'=%xyHH!I\U 7;>w)!T7]Oz{o-R| }~!I\URQSI>?"S;!€ 456-9o]5:97 98}BD=Fg%7‚pjb0o89SN97]+9 7*75T 456t;u=>[90]*-7995677-9b0o89SN97]+97* 75T 7b0o89O7]9ƒ9 „qoN9t;u=()7 j\585P†1{dp 7kU‡5q=} 21ˆRQSO7]>?"S;!~=‰)Š‹S:999UŒ:9567 UN9 79 7;(=>"Ž%7./01234565789:;< = > ?2@93A(B)C67897D9EFGH3IJK< = LM,3A(B1HNO01PQR.897D9EFGH3IS< = > ?2@97T)B)C67897D9EFGH3IJK< = UVWC67897D9EFGH3IJK< = WULC67897D9EFGH3I9J< = KXYC67897D9EFGH3IZJK< = [\779C67897D9EFGH3I9J< = Z\C67897D9EFGH3I&J< = U\7979C67897D9EFGH3I]&J< = ^L_WLC67897D9EFGH3IZJK< = W&\79_`3)79C67897D9EFGH3IJK< = U(a *+9(7,4Hb9)C67897D9E_cW&(&379dS4_ WLLd7e4_[7379&\9dJK4_XfX7\d9JK4< = Lg23hg7D9i(7(EiUKjL9$C6789#9(E_D9 g23k = jlLXmWD97D)C6789#9(E_7ni("7n03D9< = Ll9((oXmWC6789#9(E_&9nHEng!9J%((p< = > ?2@9XmWC6789#9(EFGH3I< = )&\XmWC67897D9EFGH3IJ#K< = W&\79XmWC67897D9EFGH3IJK< = KXYXmWC67897D9EFGH3IZqJK< = > ?2@983&XmWC67897D9EFGH3I83&J:< = UoeXmWC67899(hOGr23Pnl9(< = j7'()s9&9oeXmWC6789#9(E_D9%7'()s9<  01   456789 7977!"#7$  %9 &7#'(7)*56789 797+,7"-*.7>6#'7))9,7 17)$ ?@?@A@B@CDEFGCHICJKLCMNJCOEPQC?C  R 17)S97ST+-7)97+,7"-*$  U ,6 17)S97S,VW)9X65Y#'Z#5#[>90\9]9^<1< 17) 45_`6ab977<!7.*c d7)$^77!7 69**&6g35f" &7[^709^7#h(#9/*&7*8,U'7)#!"9i" S(1#0;<j7)7):,+*[^7k(,Rl4m4nopqrstVVu$  mvwxoy=9977<!7./ 0123456789:;<=>?@A><B;CDCEF:G2HI1JKL3:MANAOPQ?@><R;PS:< TU;V><B;CDC0W00HIXIX YZ'[\],-./ ^3_`67àb6c89;Vdef:T3_`6789:T3ghP<ai8j3kl;VV3fPMaPMh;VTm;<n PMh;V?aop67q24:<:<hr;X ^3_`67a;<PS;<def:T3_`6789:T3ghP<ai8j3kl;VPs24><B`6tuvwx y &"'()\],-./ 0123456789:PMm;<T@zTU;V:f:T{;V?@T3g567|C3;<<}~X GNP€3gw67a;<Nk‚;Vde<3ƒN„h~MGPGNPKHQ789:<34h:<†`b6‡ˆ‰bŠu‹‰6 GF~:PPGNP€<3P<S:<<9Œ67gNANf;<:f:Ps24X V<3Ž;:hF‘67a;<CqPN1z_hP123Ž;„h~;TU;V€3gw67a;<’“?j3 €<A{;VP3;:=z”•–X W<R;PS:<<|ˆ6—5˜67™`6šˆ_;X W<R;PS:<<|ˆ6—5˜67›6šˆ_`67gœ‘67a;<:f:T3_;N1‘6cˆž`6—5›`67q:2=> ?j3Ps24P?A;V?@2Al3TŸ:f:z_hP1;<3hX ef:><¡>€3gw67àb¢6‰£6‰`b6‘6¤6̀¥b¦›6tb1;V€Ž€<3>§InI•X 3434̈4©ª«¬­ ª®¯° ±²³-*+)´'µ#¶)%[- · 0~3N1PMA;V„hfPMm;<2̧~:<};T4;<;<R;X · 0~3N1PMA;V„hfPMm;<P<hP<=>N1234hd ¹·ºu£`¥6—56tu»`b6tbvw6¼bw6š4;<;<R;X ¹·MA;V„hfPMm;<V<3:<¡>T4;<f;d¥bˆ6‘b½Œ6¼b¾`¥67¿`¥6šˆghCÀhÁ V<3:<¡>P<3_hP<Â;VP3;X · 0~3N1PMA;V„hfPMm;<;<=>234h?@><R;PS:<N1234hX    01  34345434789 9 9  !"#$%&'()*+,- #./0;HI0J9K06>L/;06;MN0;O%&'P#Q*%&C EFG#%RST901@A#U'V+"/?04501@A###%#WX017Y90Z@[S -#B\*]#^_C  D*!&P*'#̀!&(a b# *,#%c/?0:3:;01$#*dD*eP%&#.Df!PS<# 6>@#gD*!&C hihijklmnolpqrlstuvwslrqxy Ge&#dP-#B901@A#"1z]#{|}Se~ f€ I901<$:X0‚>@ƒ/?0<$:0„0@A#†<‡$#ˆ#‰‡P~}f|S 1#P‡}701z/?0K01B#|&&/0Š;70‚>9/?0@‹/?Œ0Š?;78/0:B90101@A##Ž* ŽV#BD"#Ž*D#{‡}701z/?01<201B#-#BV $:0:‹0Vd601‘1’“”•|–~—˜™šPV’1•’”•1’10C ~-#BPVcN013/;0?73X04506;›20Zœ70dž17Y‘#%& 'fge}#-#B_&S!'SPfge'VVRS# %&'C~-#BcSS,:01Ÿ:;0;A:3:0¡3:0¢0£¤N05/?X0/¤/?0:I20d ž17Y‘#%&'C ¥$e#{I01706@A-#B901Y901@A:01žS%ž`#` U#P`%žSDY?7I01L/;X0/?@ƒ706;¤/06>2/?0?7I01L/;X01¦:017RS#' #{I01706@A-#BCG#eD§01@A##{%&'#^1@A# +¨S,:01Ÿ:;0/?;78/0:BC   ©  00

2345679 67362 



!!"#"$%&
0'(')(*)*0+
,
-./
/
01$%23-
4)
%56$723
8
9:
,/
-/;
<=
->?$7@ABC$%D$ED
FG
HI

J
-.Q$ED$%RE$%6S9
BT2$U/V
9WXWYZ[\]^_[`abc[de\f]ghibcbc`]jb[ka lmbc9WXWnogpf\Z[\]^_[`abc[de\f]ghibcbc`]jb[ka qrstuf vwxtyz{ ƒf„hity|†‡ˆ‚ |}~€~‚ t|‚ /‰
Š‹Œ

Š*
Ž
*'Œ


‘
’9


00
ŠG4+'“Œ
’”

04
ŠF*+•“Œ


H–
HI
ŠL—Œ
G
Š0
Ž
4Œ

˜6S9
™š›
*G

04+F
Š)
Ž
F)Œ

˜6S9
œš›ž
ššš
G
Š0
Ž
'4Œ

˜6S9
œŸ ¡¢£*
M
ŠG
Ž
*4Œ

O¤
HI
¥

'4
Š*G+0“Œ
›5
¦
U/—
'
Ž
0
¦

G•
Š4)+)“Œ
§
0
¦

*'
Š0)+)“Œ
O¨—
9‹/
ª9
‘

'G
Š*+)“Œ
Š
©
F)Œ
«2¬BC$7­BT

0M
Š4*+)“Œ
6$C6®B$%6¥/
–
J
U.@'?)AB'3"1#!C4:7D/ >EFGHIJ+KLMNGJ+OPQRA!#),E#S' )1AT!U,C"VHW",:X59),:159,D/  YZ[Z\]^_\`abc\de_f\gh\fi_ Š‚„†‡ˆŠŠ‹ Œ‚„†‡ˆŠƒ‹ ‚ƒ„†‡ˆ‰Š‹ Ž‘’“”•– —˜™‘’“”•– š˜™‘’“”•–  jkbl\`mnopoq4r6st4uv64wxyzk 345689Q{'|}*6:./,00 123456457,8 9:;<8=>8? @AB,>C? DEF 10 G1HGI JKLMNOPQ 0 RH0I STUFTV WX 0GHYI STZQ Y[ W1HGI  \]^8_`abDEFcdcefghdghijNMklmnoppqroTsFtG1HGIuvwTxQU0yjoToTzo hdghijoQUF{ij|QT}NOM~KLMNOPQtRH0Iuv  €‚ƒ„†‡! "#$%$%",0ˆ8-./,00 ‰,8]8ˆ8 9:;<8=>8? @AB,>C? D|Špi‹ŒŒiofŽQT  1WHI ‘io’g W YYH[I “iŒy”Œ•ioT 1 WHRI ‘QTQ–|Qsr Y 1HI @—8= ˜™ ˜šš›šC  \]^8_`abwUYGyjoToTzoQUyjoToœNMkžŸNOM~M¡L¢MO£‹ŒŒiofŽQThdFiŒ y”Œ•ioTcdT¤iyjoToœoQTi¥ŒFxcjc¦ooTsFv  !  01  343435789   !"#$%&'()*+$,-./01C HI'89JK%&'<L=C D%'E'FFGC %C MC NOPQRSTUVRWPQXRYVZ[R\]QR^V_`Q ab cadbe NOPQRSTUVRWPQXRYVZ[RfPRWPQXRgVhU ai jkdke lmURQV[nWRgV_oQ aj cjdpe qrRstq u iudae qrRv[wQRUVxQXRZRUyQzfhUVRVr{RWPQXRYVZ[ bu updje |}[~_RW€ qrRv[wQRUVxQXRf[~WRYVZ[RV‚[R^ƒR|q„ NRQX†U€ a jdpe qrR}_‡RUVxURQˆQXR^‚QX iR‰RbR^‚QX iu jŠd‹e ŒRbR^‚QX ap c‹die ŽC‘’“” •–—˜™˜™š˜›œ˜žTŸ™ ˜¡¢™Z£ž¤¥¦§¨©ª«¬­¬­­®¯°§®±²®¯Ÿ³›´µ—¶mŸ ˜™£n ·™¸o˜Ÿ¹¤º»¼½¾¿ÀÁ •–—˜™˜™š˜›œ˜žTŸ™˜¡¢™Z£ž¤¥¦§¨©ª«¬­¬­­®¯°§®±²®¯Ÿ³›´µ—›œ˜ žTŸ™ŸÂŸ˜¡·™ÂŸ˜¡¤£˜¡¢™Z£Ÿ¹¤º¼1½1¿¿ÀÁ •Ã´µ—Ä£w˜Ÿ™x˜¡ÅŸ™™³¹½ZŸy˜˜¡¢™Z£Ÿ³›Æµ—œÇ›Ÿ¹¤ºÈ¾½¼¿ÀÁ •É™`˜µÊ˜ė˜™˜™š˜ÄT¶¸ËŸ™xURQˆQXR\{RU]RÌ_{QRfÊ£›Æµ—¶¸ËÍ0›‚˜¡ Ÿ¹¤º»Î½Ï¿ÀÁ  C  01  345689  !"#$%&'()!*#)+,-&).345 stu95vw5 xw5yz{9|5}9~5 €5‚5}ƒ~5 _`>‰Š‹ˆŒŽ 1 ‘’0“ „eb†b >bcd[eB[\]cA\A‰Š’‹AŒˆŽ 0” Š’1“ a\‡ˆ •MFNH–—˜™caC\]š›\ ‘1 ”‹’‹“ •MFNHœTRRVLVF™caC\]š›\  ”Š’1“ •MFNHžRT™caC\]š›\  Š’‘“ •MFNHJRTQLVFVF™caC\]š›\ Š0 0Š’1“ >bc]†\AŸŒŽ 00 ‘”’“ BDšˆ\AŸ0‹ŒŽ ‘Š ¡‹’‹“ •MFNH¢£•‰‘‹¤Ž Š‘ 0‘’0“ •MFNH¢¥•‰‘‹¤Ž ¡ ŠŠ’1“ 67895:;<=>?@ABCADEFGHFGIFHJKHLMFNHJOJHPQRSTRHUVWPXHYZ[D\E]B^_`>a^ >bcd[eB[\]cA\Af 34543489 ghijk !"#$%&l&$()*$+,-.p"#$q0r,5 stu95vw5 xw5yz{9|5}9~5 €5‚5}ƒ~5 Ÿ‹‹]§D^cˆˆ0 ‘ ”’“ ¦§D^c ‹‹¨‹‹‹]§D^cˆˆ0  ’1“ ‰‹‹‹]§D^cˆˆ0 ‘” ‘’‹“ >bc]†\A«0‹ŒŽ  1’Š“ Ž¬­«H®¯¯¯H°±²– ‘ ’”“ ©\A??ªe Ž¬­³´[?ˆ^AŒ ‘1 ”’“ µ?›\Ž¬­ˆ¶š‰‹’¡ ·Bš[c™†Ÿ‘‹ˆŒ³B ¡ ‹‹’‹“ 5