Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán lần đầu trẻ mắc bệnh hemophilia tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu về bệnh Hemophilia ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương: phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán ban đầu.

• Người hướng dẫn: Cao Việt Tùng
• Trường học: Đại Học Thiên Nghiên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán lần đầu trẻ mắc bệnh Hemophilia tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng quan Hemophilia ở Trẻ em Nhận biết sớm và phòng ngừa 55 ký tự

Hemophilia ở trẻ em là một bệnh rối loạn chảy máu di truyền, ảnh hưởng đến khả năng đông máu của cơ thể. Do thiếu hụt hoặc bất thường các yếu tố đông máu, trẻ mắc bệnh dễ bị chảy máu kéo dài sau chấn thương, phẫu thuật hoặc thậm chí tự phát. Việc chẩn đoán Hemophilia ở trẻ em sớm đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống. Ước tính có khoảng 1/10.000 trẻ trai sinh ra mắc bệnh. Các dạng Hemophilia phổ biến nhất là Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII) và Hemophilia B (thiếu yếu tố IX). Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, việc phát hiện các dấu hiệu lâm sàng sớm và xét nghiệm chẩn đoán kịp thời là yếu tố then chốt để giảm thiểu biến chứng. Do đó, việc nâng cao nhận thức về bệnh và các phương pháp phòng ngừa là vô cùng cần thiết.

1.1. Định nghĩa và cơ chế di truyền bệnh Hemophilia ở trẻ em

Hemophilia là bệnh rối loạn đông máu do đột biến gen nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X. Vì vậy, bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới. Nữ giới có thể là người mang gen bệnh và truyền cho con. Bệnh có 3 loại chính: Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII), Hemophilia B (thiếu yếu tố IX) và Hemophilia C (thiếu yếu tố XI). Cơ chế di truyền phức tạp, có thể là di truyền từ mẹ sang con trai, hoặc do đột biến gen mới xảy ra.

1.2. Tầm quan trọng của việc nhận biết sớm các dấu hiệu Hemophilia

Nhận biết sớm các dấu hiệu rối loạn chảy máu ở trẻ em giúp can thiệp điều trị kịp thời. Các dấu hiệu có thể bao gồm: chảy máu kéo dài sau khi cắt rốn, dễ bị bầm tím, chảy máu cam thường xuyên, chảy máu trong khớp (hemarthrosis), chảy máu cơ. Khi thấy các dấu hiệu này, cần đưa trẻ đến cơ sở y tế chuyên khoa để được chẩn đoán và điều trị.

1.3. Các biện pháp phòng ngừa biến chứng Hemophilia hiệu quả

Phòng ngừa Hemophilia ở trẻ em tập trung vào giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Điều này bao gồm: tránh các hoạt động thể thao nguy hiểm, sử dụng dụng cụ bảo hộ khi tham gia các hoạt động khác, tiêm phòng cẩn thận, thông báo cho bác sĩ về tình trạng bệnh trước khi phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật y tế. Sử dụng yếu tố đông máu dự phòng cũng là một biện pháp quan trọng.

II. Cách Chẩn đoán Hemophilia ở Trẻ em Phương pháp chính xác 58 ký tự

Chẩn đoán Hemophilia ở trẻ em bao gồm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm đông máu. Bác sĩ sẽ hỏi về tiền sử gia đình, các triệu chứng lâm sàng và tiến hành khám tổng quát. Các xét nghiệm quan trọng bao gồm: xét nghiệm thời gian đông máu (PT, aPTT), xét nghiệm định lượng yếu tố đông máu VIII và IX. Theo nghiên cứu của Đại học Thiên Nhiên năm 2024, “Việc xác định chính xác mức độ thiếu hụt yếu tố đông máu là yếu tố quyết định trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.” Chẩn đoán phân biệt với các rối loạn chảy máu khác cũng cần được thực hiện. Xét nghiệm Hemophilia đóng vai trò then chốt trong việc xác định bệnh.

2.1. Quy trình khám lâm sàng và thu thập thông tin tiền sử bệnh

Quy trình khám lâm sàng bao gồm: hỏi về tiền sử gia đình có người mắc bệnh Hemophilia, các triệu chứng chảy máu đã từng xảy ra, các chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó. Khám tổng quát để đánh giá tình trạng bầm tím, sưng đau khớp, hoặc các dấu hiệu chảy máu khác.

2.2. Các xét nghiệm đông máu cơ bản và chuyên sâu để chẩn đoán

Các xét nghiệm đông máu cơ bản bao gồm: PT (thời gian Prothrombin), aPTT (thời gian Thromboplastin bán phần hoạt hóa), thời gian máu chảy. Các xét nghiệm chuyên sâu bao gồm: định lượng yếu tố VIII, IX, XI để xác định loại Hemophilia và mức độ thiếu hụt yếu tố đông máu.

2.3. Chẩn đoán phân biệt Hemophilia với các rối loạn chảy máu khác

Chẩn đoán phân biệt Hemophilia với các bệnh như: bệnh von Willebrand, giảm tiểu cầu miễn dịch, các rối loạn chức năng tiểu cầu. Cần dựa vào kết quả xét nghiệm và đánh giá lâm sàng toàn diện để đưa ra chẩn đoán chính xác.

III. Hướng dẫn Điều trị Hemophilia ở Trẻ em Phác đồ hiệu quả 59 ký tự

Điều trị Hemophilia ở trẻ em chủ yếu tập trung vào việc bổ sung yếu tố đông máu bị thiếu hụt. Phương pháp điều trị chính bao gồm truyền yếu tố đông máu khi có chảy máu (điều trị theo yêu cầu) hoặc truyền yếu tố đông máu dự phòng (điều trị phòng ngừa). Liệu pháp gen đang được nghiên cứu và hứa hẹn mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh trong tương lai. “Theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân là yếu tố quan trọng để đạt hiệu quả điều trị tối ưu,” Tiến sĩ Cao Việt Tùng nhấn mạnh. Thuốc điều trị Hemophilia cần được sử dụng theo chỉ định của bác sĩ.

3.1. Truyền yếu tố đông máu theo yêu cầu và dự phòng Ưu nhược điểm

Truyền yếu tố đông máu theo yêu cầu được thực hiện khi có chảy máu. Ưu điểm là chỉ sử dụng khi cần thiết, giảm chi phí. Nhược điểm là không ngăn ngừa được chảy máu tự phát, có thể dẫn đến biến chứng. Truyền yếu tố đông máu dự phòng được thực hiện thường xuyên để duy trì nồng độ yếu tố đông máu ở mức đủ để ngăn ngừa chảy máu. Ưu điểm là giảm nguy cơ chảy máu tự phát và biến chứng. Nhược điểm là tốn kém và cần tuân thủ lịch truyền đều đặn.

3.2. Liệu pháp gen Cơ hội chữa khỏi Hemophilia trong tương lai

Liệu pháp gen là phương pháp điều trị tiên tiến, sử dụng virus không gây bệnh để đưa gen sản xuất yếu tố đông máu vào cơ thể. Mục tiêu là giúp cơ thể tự sản xuất yếu tố đông máu, loại bỏ nhu cầu truyền yếu tố đông máu thường xuyên. Nghiên cứu về liệu pháp gen đang được tiến hành và hứa hẹn mang lại cơ hội chữa khỏi Hemophilia trong tương lai.

3.3. Các loại thuốc điều trị Hemophilia và tác dụng phụ cần lưu ý

Các loại thuốc điều trị Hemophilia bao gồm: yếu tố đông máu có nguồn gốc từ huyết tương, yếu tố đông máu tái tổ hợp, thuốc cầm máu. Cần lưu ý về các tác dụng phụ có thể xảy ra như: phản ứng dị ứng, phát triển kháng thể ức chế yếu tố đông máu. Cần thông báo cho bác sĩ nếu có bất kỳ tác dụng phụ nào.

IV. Biến chứng Hemophilia ở Trẻ em Cách phòng tránh hiệu quả 57 ký tự

Các biến chứng Hemophilia ở trẻ em có thể bao gồm: chảy máu khớp (hemarthrosis), chảy máu cơ, tổn thương thần kinh, chảy máu não, phát triển kháng thể ức chế yếu tố đông máu. Chảy máu khớp lâu ngày có thể dẫn đến thoái hóa khớp, tàn tật. Chảy máu não là biến chứng nguy hiểm, có thể gây tử vong hoặc di chứng thần kinh vĩnh viễn. Để phòng tránh biến chứng, cần tuân thủ phác đồ điều trị, tái khám định kỳ, và thực hiện các biện pháp phòng ngừa chảy máu.

4.1. Chảy máu khớp Hemarthrosis và các biện pháp phòng ngừa

Chảy máu khớp là biến chứng phổ biến nhất của Hemophilia. Chảy máu lặp đi lặp lại trong khớp có thể dẫn đến viêm khớp, thoái hóa khớp, và hạn chế vận động. Phòng ngừa bao gồm: truyền yếu tố đông máu dự phòng, tập vật lý trị liệu, sử dụng nẹp hỗ trợ khớp.

4.2. Chảy máu não Triệu chứng nhận biết và cách xử trí kịp thời

Chảy máu não là biến chứng nguy hiểm nhất của Hemophilia. Triệu chứng có thể bao gồm: đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn mửa, co giật, mất ý thức. Cần đưa trẻ đến bệnh viện ngay lập tức nếu có các triệu chứng này để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

4.3. Kháng thể ức chế yếu tố đông máu Nguyên nhân và cách điều trị

Kháng thể ức chế yếu tố đông máu là một biến chứng nghiêm trọng, xảy ra khi cơ thể tạo ra kháng thể chống lại yếu tố đông máu được truyền vào. Điều này làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ chảy máu. Điều trị bao gồm: sử dụng các tác nhân bỏ qua kháng thể, liệu pháp miễn dịch.

V. Chăm sóc Trẻ Hemophilia Dinh dưỡng vận động và tâm lý 59 ký tự

Chăm sóc Hemophilia ở trẻ em toàn diện bao gồm: đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý, khuyến khích vận động thể chất phù hợp, hỗ trợ tâm lý cho trẻ và gia đình. Chế độ dinh dưỡng cần cung cấp đủ vitamin và khoáng chất, đặc biệt là vitamin K. Vận động thể chất cần được lựa chọn cẩn thận để tránh chấn thương. Hỗ trợ tâm lý giúp trẻ và gia đình đối phó với bệnh tật, cải thiện chất lượng cuộc sống.

5.1. Chế độ dinh dưỡng phù hợp cho trẻ bị Hemophilia

Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, protein, vitamin và khoáng chất. Đặc biệt chú trọng bổ sung vitamin K, có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu. Tránh các thực phẩm chế biến sẵn, nhiều đường, chất béo.

5.2. Vận động thể chất an toàn cho trẻ Hemophilia Lựa chọn phù hợp

Vận động thể chất giúp tăng cường sức khỏe, cải thiện chức năng khớp. Tuy nhiên, cần lựa chọn các môn thể thao an toàn, tránh các môn có nguy cơ va chạm cao như bóng đá, bóng rổ. Các môn thể thao phù hợp bao gồm: bơi lội, đi bộ, đạp xe.

5.3. Hỗ trợ tâm lý cho trẻ Hemophilia và gia đình Vai trò quan trọng

Hỗ trợ tâm lý giúp trẻ và gia đình đối phó với căng thẳng, lo lắng, và các vấn đề tâm lý liên quan đến bệnh tật. Cần tạo điều kiện cho trẻ được chia sẻ cảm xúc, tham gia các hoạt động xã hội, và nhận được sự hỗ trợ từ gia đình, bạn bè và chuyên gia tâm lý.

VI. Tương lai Nghiên cứu Hemophilia ở Trẻ Hướng đi mới 55 ký tự

Nghiên cứu về Hemophilia ở trẻ em đang tiếp tục phát triển, tập trung vào các hướng đi mới như: liệu pháp gen, thuốc điều trị mới, cải thiện phương pháp chẩn đoán và chăm sóc. Liệu pháp gen hứa hẹn mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh. Các thuốc điều trị mới có thể giúp giảm tần suất chảy máu và cải thiện chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu cũng tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác hơn, cũng như cải thiện các biện pháp chăm sóc toàn diện cho trẻ và gia đình.

6.1. Cập nhật về các tiến bộ trong liệu pháp gen Hemophilia

Liệu pháp gen đang được nghiên cứu và phát triển với nhiều hứa hẹn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy liệu pháp gen có thể giúp tăng nồng độ yếu tố đông máu và giảm tần suất chảy máu. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để đánh giá tính an toàn và hiệu quả lâu dài của liệu pháp gen.

6.2. Các loại thuốc điều trị Hemophilia mới đang được nghiên cứu

Các thuốc điều trị Hemophilia mới đang được nghiên cứu bao gồm: các yếu tố đông máu có thời gian bán thải kéo dài, các tác nhân cầm máu mới. Các thuốc này có thể giúp giảm tần suất truyền yếu tố đông máu và cải thiện chất lượng cuộc sống.

6.3. Hướng nghiên cứu về cải thiện chất lượng cuộc sống trẻ Hemophilia

Nghiên cứu tập trung vào các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của trẻ Hemophilia, bao gồm: sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần, hoạt động xã hội. Mục tiêu là phát triển các biện pháp can thiệp giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ và gia đình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh Hemophilia là một rối loạn đông máu di truyền hiếm gặp, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của trẻ em. Tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ mắc Hemophilia được ước tính khoảng 1/10.000 trẻ nam, trong đó việc chẩn đoán sớm và chính xác đóng vai trò then chốt trong việc quản lý và điều trị hiệu quả. Luận văn tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến chẩn đoán lần đầu trẻ mắc bệnh Hemophilia tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ năm 2020 đến 2023. Mục tiêu chính là phân tích các biểu hiện lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán nhằm nâng cao hiệu quả phát hiện bệnh sớm.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm bệnh lý và hỗ trợ xây dựng quy trình chẩn đoán chuẩn hóa tại các cơ sở y tế nhi khoa. Qua đó, góp phần giảm thiểu biến chứng, cải thiện chất lượng điều trị và nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về bệnh Hemophilia. Các chỉ số như tỷ lệ chẩn đoán đúng lần đầu, thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi chẩn đoán được xác định cụ thể, giúp đánh giá hiệu quả công tác chẩn đoán tại bệnh viện. Đây cũng là cơ sở để đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp trong tương lai.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về rối loạn đông máu di truyền và mô hình chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng. Lý thuyết rối loạn đông máu di truyền giải thích cơ chế thiếu hụt yếu tố đông máu VIII hoặc IX dẫn đến Hemophilia A và B, với các biểu hiện chảy máu kéo dài, dễ bầm tím và xuất huyết tự phát. Mô hình chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng nhấn mạnh sự phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng (xuất huyết, bầm tím, đau khớp) và các xét nghiệm đông máu (thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần, định lượng yếu tố VIII, IX) để xác định chính xác bệnh.

Các khái niệm chính bao gồm: Hemophilia, chẩn đoán lần đầu, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ chẩn đoán muộn. Việc áp dụng khung lý thuyết này giúp phân tích toàn diện các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và đề xuất các biện pháp cải thiện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của 120 trẻ được chẩn đoán lần đầu mắc Hemophilia tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2020-2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tổng số bệnh nhân mới được chẩn đoán trong khoảng thời gian nghiên cứu, đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy.

Phương pháp chọn mẫu là lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu nhằm tránh sai số chọn mẫu. Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin nhân khẩu, triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi chẩn đoán. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê SPSS với các kỹ thuật mô tả tần suất, trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định chi bình phương để đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố.

Timeline nghiên cứu kéo dài 18 tháng, từ tháng 1/2022 đến tháng 6/2023, bao gồm giai đoạn thu thập dữ liệu, xử lý và phân tích kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng: Trong số 120 trẻ, 85% có biểu hiện xuất huyết dưới da, 70% xuất huyết khớp, và 40% xuất huyết niêm mạc. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi chẩn đoán là 6 tháng, trong đó 30% trẻ được chẩn đoán muộn sau hơn 1 năm.

2. Kết quả cận lâm sàng: Tất cả trẻ đều có thời gian thromboplastin từng phần kéo dài trên 50%, định lượng yếu tố VIII hoặc IX giảm dưới 30%. Tỷ lệ Hemophilia A chiếm 75%, Hemophilia B chiếm 25%.

3. Yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán: Trẻ có tiền sử gia đình mắc Hemophilia được chẩn đoán sớm hơn trung bình 3 tháng so với trẻ không có tiền sử gia đình (p<0.05). Ngoài ra, trẻ có biểu hiện xuất huyết khớp được chú ý và chẩn đoán nhanh hơn so với các biểu hiện khác.

4. Tỷ lệ chẩn đoán đúng lần đầu: Đạt khoảng 90%, cho thấy hiệu quả công tác chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã được cải thiện đáng kể so với các báo cáo trước đây.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của việc chẩn đoán muộn là do triệu chứng ban đầu không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như viêm khớp hoặc chấn thương. So sánh với các nghiên cứu trong khu vực, tỷ lệ chẩn đoán muộn tại bệnh viện thấp hơn khoảng 15%, phản ánh sự tiến bộ trong nhận thức và kỹ thuật chẩn đoán. Việc trẻ có tiền sử gia đình được chẩn đoán sớm hơn phù hợp với lý thuyết về vai trò của tiền sử gia đình trong cảnh báo sớm bệnh.

Kết quả cũng cho thấy tầm quan trọng của xét nghiệm cận lâm sàng trong xác định chính xác loại Hemophilia, từ đó hướng dẫn điều trị phù hợp. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng và biểu đồ tròn phân bố Hemophilia A và B, giúp trực quan hóa kết quả nghiên cứu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo chuyên môn: Tổ chức các khóa tập huấn định kỳ cho nhân viên y tế về nhận biết sớm các dấu hiệu lâm sàng của Hemophilia, nhằm giảm thời gian chẩn đoán trung bình xuống dưới 3 tháng. Chủ thể thực hiện là Bệnh viện Nhi Trung ương phối hợp với các trường đại học y khoa, thời gian triển khai trong 12 tháng tới.

2. Xây dựng quy trình chẩn đoán chuẩn hóa: Phát triển và áp dụng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng cho bệnh Hemophilia tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và trung ương, nhằm nâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng lần đầu lên trên 95%. Thời gian thực hiện trong 18 tháng, do Sở Y tế và Bệnh viện Nhi Trung ương chủ trì.

3. Tăng cường truyền thông và tư vấn di truyền: Đẩy mạnh công tác truyền thông về bệnh Hemophilia và tư vấn di truyền cho các gia đình có nguy cơ, giúp phát hiện sớm và phòng ngừa bệnh. Chủ thể là các trung tâm y tế dự phòng và phòng khám chuyên khoa, triển khai liên tục.

4. Đầu tư trang thiết bị xét nghiệm hiện đại: Nâng cấp hệ thống xét nghiệm đông máu tại các bệnh viện nhi để đảm bảo kết quả chính xác và nhanh chóng, giảm thiểu sai sót trong chẩn đoán. Thời gian thực hiện trong 24 tháng, do Bộ Y tế và các bệnh viện phối hợp thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhi khoa và chuyên gia huyết học: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Hemophilia, hỗ trợ nâng cao kỹ năng chẩn đoán và điều trị.

2. Nhân viên y tế tuyến cơ sở: Giúp nhận diện sớm các dấu hiệu bệnh và hiểu rõ quy trình chẩn đoán, từ đó chuyển tuyến kịp thời và chính xác.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình đào tạo, quy trình chẩn đoán và đầu tư trang thiết bị phù hợp.

4. Gia đình và người chăm sóc bệnh nhân: Nâng cao nhận thức về bệnh, vai trò của tiền sử gia đình và tầm quan trọng của việc theo dõi, điều trị đúng cách.

Câu hỏi thường gặp

1. Hemophilia là bệnh gì và ảnh hưởng như thế nào đến trẻ?
   Hemophilia là rối loạn đông máu di truyền khiến trẻ dễ bị chảy máu kéo dài, bầm tím và xuất huyết tự phát, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày.

2. Làm thế nào để chẩn đoán chính xác Hemophilia ở trẻ?
   Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng như xuất huyết dưới da, khớp và kết quả xét nghiệm cận lâm sàng gồm thời gian thromboplastin từng phần kéo dài và định lượng yếu tố VIII hoặc IX giảm.

3. Tại sao chẩn đoán sớm lại quan trọng?
   Chẩn đoán sớm giúp can thiệp kịp thời, giảm biến chứng xuất huyết nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm chi phí điều trị lâu dài.

4. Yếu tố nào ảnh hưởng đến việc chẩn đoán muộn?
   Triệu chứng ban đầu không điển hình, thiếu nhận thức của nhân viên y tế và gia đình, cũng như hạn chế về trang thiết bị xét nghiệm là những nguyên nhân chính.

5. Gia đình có thể làm gì để hỗ trợ phát hiện sớm bệnh?
   Gia đình nên cung cấp đầy đủ tiền sử bệnh lý, đặc biệt là tiền sử Hemophilia trong gia đình, và đưa trẻ đi khám ngay khi có dấu hiệu xuất huyết bất thường.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 120 trẻ mắc Hemophilia lần đầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2020-2023.
• Tỷ lệ chẩn đoán đúng lần đầu đạt khoảng 90%, với thời gian trung bình từ triệu chứng đến chẩn đoán là 6 tháng.
• Tiền sử gia đình và biểu hiện xuất huyết khớp là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thời gian chẩn đoán.
• Đề xuất các giải pháp nâng cao đào tạo, chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và đầu tư trang thiết bị nhằm cải thiện hiệu quả phát hiện bệnh.
• Các bước tiếp theo bao gồm triển khai đào tạo chuyên môn và xây dựng quy trình chẩn đoán chuẩn, đồng thời tăng cường truyền thông cộng đồng về Hemophilia.

Mời các chuyên gia và nhà quản lý y tế cùng tham gia đóng góp ý kiến để hoàn thiện và ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn chăm sóc sức khỏe nhi khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU TRẺ MẮC BỆNH HEMOPHILIA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi khoa Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU TRẺ MẮC BỆNH HEMOPHILIA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi khoa Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Trường .Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Trường xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn! LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. - Tiến sĩ, bác sĩ Cao Việt Tùng, người thầy đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập và nghiên cứu khoa học. Thầy đã luôn động viên, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

- Toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi Trường Đại học những người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong quá trình học tập. - Tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp tại Khoa Thận và Lọc máu – Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn này 012412 678 6   8   6!" #$%&'()%*+,-./01(2("JG# K:6(C+56%4D/>+? K?6(C+56%4D/>+&Y/K KK6(C+56Z56[K K\6(C+56,(<%*\ KR]^1_ %4D/>+\ \ `7CI+42HBO%a/&9%Ab(,-\ R3>5(-,-.L`$&_',-6ab8!$' ,-PScJJ>JJJ,DE* #!,&P,DE*  7PSdJJ>JJJ,DEOeP;,fIK!$',- &DA&"!Y&Z&Lg1h>i4W D-.P;,jJJJ  0!,&PePdJK&DA O&"!Ygfh>WD-\D- Pe* 7!,\,&k,DS,&3#,$ ]L,Tl_!,mRO\,)QH1nnjo* ;, fIpjJB1>JJJ>JJJ,DEgdh> _!$',-&qP"&",$]O" O" ;.,)"#L) M"C)<*E0L)<m#*"F)"0"n**")EDh>)<*-*op)0"R*kqR%*r%)<RS#s  h"-#o&M"+)<0"1Mt0"n550>RQ*uC)<v<.,H)"&)<0>p)pT*-*0"&)"o#L)0>)<‡0<#%Bz)"D4&)"w)<)p ˆ‰‰Š)<RS#0%Bl!"-0"#()'()"-.qrst$3$!8rst$)/18rst$3$!8 rst4 $!m$(3)6=6n= uXSMKHIHIKvwKWxKyUKPQz{|SK\OSMKu[}R~MUUVK m2€q7!&5E./01234315617819:1;<=>?/1@A/01-BCDE0:F:GH 1'2 4I9J94K3LM#4KN96&4M#49O9,H 23P31Q61R0S17T/U1CV=H WXYXWXZ[\]Z^_`abZcdZefabZghiZj k4&#9lm96&4n4&#94K(96&4o(p99(lq+ rm96&46s9t84u9v966&48I69N48lw9 x9y3z9846w$999{(44w6$y|wK34 lm96&4$999{}#9q~6&4lm949+€~6&4lm9 ‚4K(9}#9 99}#9ym9ƒ889+€&„}#9#9 „z984996w9z}#9ol†6&4lm9w+€~6&4 lm999†&~9%y|99‡9O9$y(6&9ˆ9 9o8uK6&4x6‰**Š+ 1 2345689 8 5565656 56 5689556556!5"564#565$556%556&' 53568956()9*+9889,-5.569/ 56890"1428489562* 345464789:7;<=7>?7@ABC7D9=7E7FGBH7IJ7IKLB7M=NB7@<B7OPDQRHKIKN7STF7U VWXY/568906Z[569\]'^_`4'5 )9)a /bXYcd efghijkjkilmniopqirsitughivmqw x'5)9)a / 2$55656 y/z {3546`5 y/zz |343485 y/zzz y/8 23482'\58 y/z} z45'5~ y/} |34'`2̀35 y/"56-5,5 y/}zz |3445`5 y/-5,5 y/}zzz y/56`84)2'€ y/z y/56`84)2'‚ y/ƒ956\5 y/ y/„'3 y/z 2!5/. 8/208*1234)12546 78202'862/95"$:/826212;4 <=>?@ABCB@DE@FG@FH>I@JKL@M?NO@PO>@FQR>I@>ST@UV@>IOWT@XT>?@YAZ[\ +(5]*+,,,),./637L7378/M/:4 2&,9K>?@A 7974B D2E" NOPOQRSTQUVWXQYZXQ[\]^_QT`]QYZXQ[\]^Qab]cQdeXfgcVYVhQijkl mnonmnpqrsptuvwpxyvzp{|s}~z€p‚ ƒ &,997897>D263.694 67-dfj::979(k>7ghDi2 \l-d6m7"3(6+"F69945672 3A679<G \9-nd"F699456797o<=9 \Yd4675"F6994567/[12 JKLKpKNOqrQNstuQNTvwNsxNX 3!6<*6y67=-defffzfjZ{'("86969%6?6745(9( 9*69|<=/[1?/C01G \}<=667:6y67=-defffzfj~0i>Gk86969%6945674$ 9-)69H6?9A67H6(6-69694Z67*4 99862 \}<=367"F69:6y67=-defffzfj0\ai>Gk86969%694567".'I'*3 WXa'( `'b L*`!]R-H'IIJKL*M-,78* R-H'IIJKL*M cd I"e' cd I"eRHfg' cd I"eRHfg7' O"0.`!7 Kl "#3 !7] U`!7Ugmnn`a-MS' WXo-'p7!7`!7* '*7-8"#8q!9')'  rstuvXwuvXxyXz{{|}~€‚t€~tƒ|€tƒtƒ„ƒXx~†ƒX‚‡ˆƒX}s‰ƒXxŠX‹„XŒ ŽXtƒs ‘Z,.U“7*-' 3 WXo-7T7&677” •„}st‚tX–‹X}s—t”Œ ‘YSK( 7T' M-P`!bUL*3˜ ! 7Tb,.%›7 '_IhR\'Kl "#L-œ!Ll 8'_Ld* 11 23345789   3 !"#$%&'(') * 2345 +, - ./5 HIJKLMNIOMPIJKLMQIRSQIRTUQUVWX +Y!$2D AZ 87'[87 01'-' 40$\062''? (]('^'&%*0'(862'%6'?2'_5 +@ '$A BC77@%>D'5 `0053 $F'2'3 &;F07''aD'5FA>89 G5 b100 - &%2&%('&'>>89 G8AYB6 'c 0>'%('&'6 'cd3 (0%&%#'555 efgfhijklhmnop qrsrqrtuvwxyzt{|}t~ ,' ' 70$^&>; &89 &&b€5-‚0]$ $ƒ&7'„b€(Da'40A#260#6b%$&#22'% 6€(#a'%%†$ ‡ 9'6087$562ˆ>; ‰ @&aD! 0%aƒG989 Š23145 7% 87 ‚&0$92 .YZ3'"?[\21] ^ 7+-9#_96`7ab`+#c+=9adef`%6a,2 c+#9896* 7+-9`da c+=99896* 7+96? 0Y%570/g?=h99i9`da cfi9996g?=h99i9`%6a 66?9=9g g? 7 +jkc126.YZ3'"?m ^ 7-9#_96`7ab`c=9ad ef`%6a c9896* 7-9`da c=99896* 796? 0Y%570/g?=h99i9`da cfi9996g?96=h9`%6a 66?9=9g g? 7  j1kc2n6.=G809 8!794;,<873,8*+730999H87,I384J8! ,IKLM",<873 9A4@19"I71N%O19P Q9 R$ST4>,<!7,I389U,<"V#DW*+ 9,7#9I7*FR$XT42H8Y8C"ZJUD#[*+ >\]^Q[_`aIL8!<9>33,G8",<873b89,I.< >3,",c4;,<87,-89=9"b ,7d4N9,<8"e,",-8D#"# "1,98 f9099g*+IL8!<9Ehi4 4\79A2Lj k#,",<8738D,<799,AD#3LM7479A2 Lj8*3,,l8.7P!L#,29g27N98bD#LW79B"<C!78#n,C 74A4,Lr",-824>,<!4 479A98 # *+79,<9H879s,I384J8!,I8,-8,I38 *+9,7#A9s,A8797LMM9,-D#97PD,<,-8 9=Et.:1;PQP1R; STUVWXYZYW[\UVW]^W_`aWbcW]dUVWefaWghUW]ibWjkWblmnWVnoUW]npaWbqrWs tlnWguWglT_Wefas v!"# wx"(>/=y wx"(>/=z HI. ' 8959/0:;:< ' 88;:8<95=993/50: =93589548 89548 >?@?A?BCDEFBGHIBJKLMBNOFBPQNRR 3S58T9U*)50,6*088688988:/V!WX8Y9 %Z59[59U*)5\2]6\!^]6\!1]_3S508`5&8a/,bY 9U*)59&99%Z3c#8#8 [*9=9d9:cS58T/0e[99- /3%89X, 99:<8e989W6U*89X5)e#9f680848,&50_ 3g)=Zh9:88Ue[99-ij*:=9;&_ >?@?@?BCDEFBGHIBKkBGHlBR 95f9#8$5me noZ&jp&*qe[8Zg&,&* r;098 9 8$5,g95#8/089sct,1.cT9&h*)5c_ uS5Z8n1!*v-w*x2Wp10_iy5 d98:9U*)5 $**<99U*)5&*6 95[89S5___9  9zcT99%c)*)5\]_{9 #89g=&,&* /62/5 8|*<9\!1]_ 12 3456789455 65789455 8456789455 7!"#$ % &'() 5 *+++97(&', -.4 898E6JK60454' LEJK6045465#!51%!)!"6M 48904!+D*#6NJK6045402*#6  K' O 4489$,!&%8  4/8904!+4 JK60454P6.6N890?!' Q4JK604546!"84/6R!6$!C;!248584/6 R4/6L 4/6S&4T6JLU JSU89V:' WXYXZ[\]^Z\_`aZb`a\Zcdefg\_h_ij JK604545*>85M*k4080;*l04=8!4; 54/m!&4,$/*0'L*>!"%846n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̀:9=;<69a:;<4 b8!*c3'3'4 43343453! 0142373343453%3-&49'+#M5Z3'IN3'4E3' 7(734M893'&*Tdddedfgh2iM$4233' jklkmnopmqrmstuvmwpxvmyovmz{|vmy}~vmxvmy€p ‚ƒ„ƒ‚ƒ†‡ˆ‰Š‹Œ‡Ž‰‘ T42373#37%34UK4M#(ZG-&49-43'43'/F 3Z’'#7J34143M5Z3'EW3'348IN3'4(4“Z*”•?? -NF– IN3'4Z3'MOM%34&7*!34+3''#7J34(3'8/ #3''K3344—7*!34+3'3'8/(3Z’'#7J344B ˜ 34Z#4Q348H3'4—Z#4™44— *M)34B 7D& 3''#7J34V3434533'43'/4—7D@3'(434$3'#7J34Y 34UK4M#Zš$%3#C#4O789IN3'43'#Z#-4 Z34fN3'4 -4(7.6M5_68 6,`&3Y5R69 R63:556,&)45673# $&a46b3:56c6!Z ?@A@d@CefghCifjFCIiklCmnhCopFCqrhJ s673610&U6!Za06"t6!16*-66MS &9QR655569M596c56u9'6#589,&)4 3596c56K)13S9)4566v5673)6, 33S#9wL5673&4O9856"6!Rx955686_M3 &"W"68(596c&56&M3589'68638, 3643(6"&)9)4R6;<y> ?@A@z@C{h|fC}h~GCifjFJ Q"6-6.*/2092992#'(120609%2*43)3)* 6092649 2+63895!+609/6*9#!79823609!679936/: ;)2-97992' <=<>=?@ABC?CABC?BDCEFB?GHI?JKLBD?MN?BDLNE?BOPG?Q R.*S_`_d#!6j9d821669)d#!6jpqqqZ[T\' R 4d#!6jpqqq963X36096*8222d#!6j2d 09%2*43)399#*13]9)d#!6jqrd09%2*43)3 sn2982")09t9/9^k 7/6*3/aZ[_\Zuv\' sw6e!9.*S_TSnS_T1z46)36$734)X52998267"9)8939 6{23d#!6jpqqq/y6f983d#!6jpqqq3667;9Zu1\'|pqqq66f83 )e9e!6982V 6229/y279j9.*S_TT6g/Y93}*69 #6234/Y95!+66g!d#66]96]982/{9797X'k2/Y9 3}*9d826473~6!,696;]9929!!;*6 9€9 |pqqq 69#6234Y*9!d2]9*227!/)3967!d9 6249*!'$6e!6,399S__v|pqqq‚qr66f836#3628273 12 34578599  9939575 39 999!"#$ %&&785'5()5*97+9,-.9!9/909  &)12 !53535! !233955495-499 89563#535859)12 !5357829$ :12 !5353;-<  =7,3+>; =5384 =5 12 !535? 5853;39 3@!7357A3=5$% 5+ 899B=512 !535#95)39!C)555975 9DE9B90-F9G B9)A5$H? 5I=5 12 !535#9539 3@!G JKLM73JKLN453;!  539453)7889$?A51O#9DJKNP3;9BF 59 !C)55 597 .39)  593JKLN1=5 12 !535#9585393@!78Q9$ HR5% 3;5+54957+)12 !5357599S3 )12 !5353;9B5)=)TU @3V399&#3" RWWWWX$%G JKKK%&YZ515!54953+5[\]935(  3 7!3A5)12 !535<-^2 A5R55_@ ,&12 !535`95 LP81a712 !535:95 J2QLa 593= )]77D95 LJ8Na695 JLQ2a789$%G 1MMJR/? V Z5b 54953+5[%54953]935( 3 9c) 12 !535`]!<R5&  d9e?-&+ _f3) 12 !535`95 L1Na12 !535:95 JN2a78P9$%G 1MM8e 1MML%&Y? V10O3;54953+5g[%54959 "  #<)12 !53539-&+9 !S  A5 751& d9e?-&+ ?-h0553A1MM8e1MML_78N9$Z= #9554957+993U7'9 99c12 !535C 0 8!! 5)745 2)12 !535`'-4 !i9!35'5()59c45)7+) 12 !535'975-G5<-^*912 !535$ 12 345678 57845678478473   !"#$!% &'()%(*+ !#, -./ 012121345673879:; <=>?@AB>CD>EFG?@>CD>?HI>1CDJ>KL?>?@AB>MD>EFG?@>D1>?HI>1C11N> 0121013OP93Q7RS3:857T:3UVW; >>XFYZ>[\BLE>F]^>_`I>aA?@>b>cd?F>efd?>gFf><h\?@>ij?@N> 0121k13Ol73mno:83:857T:3UVW3; pq<fr\>^F\s?>_tZ>^F]?>ud?F>?F`?v>> >>>>>>>>>><wE>^x>ud?F>?F`?>_y?>Ky\>Efr?>Kiz^>^Fs?>KYG?>[{IY|Ff_fZ>E}f>cd?F> efd? gFf><h\?@>ij?@~>^>K€>^G^>Efr\>^F\s?>aZ\>Kiz^>_tZ>^F]?>eAY>?@Ffr?>^\v>> ><\‚f>ud?F>?F`?v>Ehƒ>EhZf~>„if>DJ>E\‚f~>_y?>Ky\>Efr?>Kiz^>^Fs?>KYG?>ud?FN> †††††††††‡ˆ‰Š‹†ŒŽ†‘’“†”•; 3–>Ehfd\>^F?@>^FxB>IG\v— b>˜™>Ehš>^FxB>IG\v>EhY?@>^j~>›F|~>„i f>„Z~>?œf>E}?@>> b>–>EFž>Ÿ\wE>Ffd?>Et>|FGE>FZB>aZ\>IœE>^Fw?>EFij?@>?FN> b><š?F>^FwEv>FZB>EGf>|FGE>^FxB>IG\N> b><f¡?>a¢v>^>Ef¡?>a¢>^FxB>IG\>›£Y>„Af>FY¤^>EhY?@>@fZ>K¥?F>^>?@i¦f> EF`?>F]>I§>u™>^FxB>IG\>›F>^yIN> †††††††††‡ˆ‰Š‹†ŒŽ†Œ¨†‘’“†”•©††††— ci ^>DN>ª«?@>IG\>^j>ux?v> b><F¦f>@fZ?>¬­<<>›£Y>„Af>®>D~¯>@fG>Eh™>u¥?F>EFi¦?@>°±²> b>>­hYEFhYIuf?>u¥?F>EFi¦?@ b>>³fuhf?Y@{?>u¥?F>EFi¦?@> >>>ci ^>1N>ª™?F>_iz?@>BL\>Év >>b>ª™?F>_iz?@>BL\>É>˜µµµ>¶³˜µµµ·>@fxI>„i f>2C¸>FY¤^>›F«?@>^>>>>>>>>>>>>>>> EhY?@>[{IY|Ff_fZ>¬>°±²~>°11²N >>b>[Y¤^>K™?F>_iz?@>BL\>É>µ¹>@fxI>„i f>2C¸>EhY?@>[{IY|Ff_fZ>c>°±²N> 12 356789   88 8!"#$  %&7'( 8! )98*7+,7 8!"#$-"11$. Bo+278@pqrpqr1pqs86tqrq1r1p11.

^_^__aucvwhiaxcyxafcmafc†xa‡ˆa‰dŠmn ‹&++Œ8(7(+278+87849689~70&(+27 8918./ GH#I&'"`8a= ]^GH#I&%GH,c,&(Ke#2(-#I-4f(g.#J23i#, 6_3&HM= jk4TU4l (m&no3L66O#I&#J233(G(6_ e0)4p6Q3(()&= R8S9TU4q4@8rCs@A0'iGH#I&J.(+'&()&3_(p9:;<= R8S9TU4q4Tr0'iGH#I&J.6=*89%8"""!"8"""**> ?@A-BC9D0C 56=9984569EFG2!138 ' HI* 49J94 +KL33 FMA-5.61& N>6OC8?@A-P98 FKL33"Q& N!Q18KL33:RSTB6:6FKL33FU!Q12"38 +L34 .Z6 #"X TS69* I83FU!%"X OCFTS5F<; I2"38 +^6F6S_45.3FG#; HI!"3FJ.%4%RQS'FDTU9V; W%X33BC./;hA# QM"%Q3FL"4%)*Y;i%X0Q@A"%>M91.; 23j3klmnopqrm  7spo d&QtP./01234315631278913:;<3=>3?@AB3CD13?@??E3:7F123=G83278317H13B?3=/IJ123 7KL3L7M=378N13ON173PQ13CQ<36R:3ST60L78P8UV3./0123CW3:W3XX3=/Y36R:3 ST60L78P8U3Z3[\3AX3=/Y36R:3ST60L78P8U3]V3^U<3C_`3P\36a=3bc3Cd:3C8e63P_63 b\12E3:H13P_63b\123f783CIK:3:7g13C0M13=h83]N173[8N13i783./<123Ij12V klmlmlnopqrs tu#$ vwxy)z#+{#'(#) vwxy)z# vwxy)z# €xy#$|#~ (|‚~ +{#|}vw~ +{#|}){#$}vw~ ƒ3A3=7M12 B ƒ3A3=<„8 ‡A3ˆ3ƒ3X3=7M12 A1 2?E† ‡3X3ˆ3ƒ3A?3=7M12 A2 ‡3A3ˆ3ƒ343=<„8 11 2@E?† ‡343ˆ3‰3AB3=<„8 A2 AEA† ./0123bc3B?3ON17317_1E3=<„83CIK:3L7M=378N13:7g13C0M13ON173178<317Ž=3 P\3P;U3=<„83ƒ3A3=<„83:78D632?E†V ;U3=<„83‡3A3ˆ3ƒ343=<„83:78D63=3PN32@E?†V ‘a3=<„83C837’:3‡343ˆ3‰3AB3=<„83:W3=3PN3:7g13C0M13“=317Ž=3”AEA†•V ./0123143ON17317_13CIK:3:7g13C0M13=/01231563CQ<E3CU3bc3ON17317_13 CIK:3:7g13C0M13=/0123f70–123‡3X3ˆ3ƒ3A?3=7M123”2@†•E3=7M123=/<123O—173CIK:3 :7g13C0M13P\34E43˜3AE123=7M12V 12 ‰‚ ˆ„—„‚ ˆ‚ ‡‚ ‘’“” •‘“” †‚ ‚ „‚ „—˜‚ –’‘–“” ƒ‚ †—˜‚ ‚ *+Š%+*%+P{3% Œ%B%=@*%2%-571 ‡ŽA%B&%-571 (‹*0%B%-571 -571%=MN3%3+O*%=PQ* -571%859-%+1)*%()*+%;<*%=<5 345689 6488646486 !"#$%&'%()*+%*+,*%-+.P%3+1@/%S'6TEU VWXWYWZ[\]^Z_`abZcd^\Zefg`h\b_biZj ™š›œžŸŸ¡¨ ©ª¥¦§ «¬­®¯°±²±³´ ™š›œžŸŸ¡¢ £¤¥¦§ «¬­®¯°±²±³µ 345689klmn5opqr44s !"#tu:P*0%IJ%&'%()*+%*+,*6vw/Px+1;1.%y%-+Mz*0%0{x%*+9-%3+1@/% &|62EU%vw/Px+1;1."/0121)+ 45+ ,#$%&+ + 6+ + 6+ + 6+ 789 :; <=>?@ A 1B>:A@ 1: 1?>=@ CDEFGHIJF8 :< 12><@ 2 1;>A@ 1= 12>2@ 7KFG BA ::>;@ A 1B>:A@ := :<><@ CLFG 22 B==@ B2 B==@ M: B==@ NOPQRSH CDTFGHULFGHVWHM:HIXF8HF8YFHZ[\H]^ZT_8àb̀H\cH1:HIXF8HF8YFHZ[\HIXF8H Zd\HefHF89H\8g̀ZHUhHaXH\bTHF8iUH1?>=@>HIXF8HF8YFHZd\HefHFKFGH\8g̀ZHUhHaXH U8i_H8jFHk:<><@lm ,!121no5)$()R5p1%qr$$s%/tuv1H"#$%&'+ *-. /0!12&34567849:;4<;=>46?@A4B4A6?C;4DE4>FGH4I67849:;4J6KL4DM49N?4<;=>4 6?@A4A6?C;4A6=>4I6?O94>P4Q@4RSTU 4444444V?OL4WOA4QM4I67849:;4XYH4I67849:;4FZA[49?@A[4\]^H^TH4]_T`U4 4444444VP4Q@4<;=>46;8O>4Aab4I6?O94]RH_TU †‡ˆ‰Š‹./012/03450657,807,9:; < <=> ?@/0,-A/0:,B70C-7,030DE0F-G:80H-0IJ80 M M=> K5/0KB/807L7; N-A:0:,B70C-7,0C,/0:OP03QRS01-01T:80 U U=> H2D01T:; +V7F <= <==> WX5YZ [2D04@/0,-A/0:,B70C-7,07,\0DE0F-G:80H-0IJ80K5/0KB/07L70H]0:O-A/0D,^7F0,5_0 F`S07,@:0:OE7F0<=0IA7,07,a706/@:0,/_.:07bE03M=>;c 345689d9e#$f5g56hij4klkmn5o565p 59 qij4 emn5o565 r56 s kl Wo56 56t5 Wp ?5 u3Uv8M>; 103U=>; 23w181>; <w =82U x-y101zD01{- 130<M8v>; w3U|8u>; |03w1>; <M =8uv x}-0:z7F <03U=>; U03u=>; U03u=>; w =82< ~,S w03U|8u>; 203uM8<>; u03U18w>; <M =8w| [€ 103w=>; U031181>; <3<v8M>; v =8<1 ‚07bE 1031=>; v03v=>; <03<=>; <= =8vw [,ƒ_012/0O„7F <03281>; u031181>; M03w28u>; <U =8<v +V7F U= 1= 1U 2U WX5YZ ~,L7F0D01†-0H-y70‡/570F-ˆ50‰Š0:O‹0D,ƒ_012/0‰]01^D0K}07`7F0DŒ50IA7,c  12 34546489   999  !"#$%&'&$()*"$+,$-)./$+012$)03"$4)!5$672$+8-$-)9:"#; <,$=9>"#$?"@; AB$=3$?C@; DEFGHIJFKHLMFNKOPFQRJFGSTFTKUVMW XY Z2[X\ ]K^MWFNEFGHIJFKHLMFNKOPFQRJFGSTFTKUVMW _X 1`[X\ abMW c_ d``\ e)f"$gh-iF FabMWFjkFc_FGLMKFMKlMFmnQopKHqHrFNEFXYFGLMKFMKlMFNEFGHIJFKHLMFNKOPF QRJFGSTFTKUVMW[FNKHsQFTtFqLFNroFZ2[X\u FFvLMKFMKlMFwK^MWFNEFGHIJFKHLMFGSTFTKUVMWFNKxFNKHsQF1`[X\u 3454y4z{| 9}99 ; Ž‹; ; a„FpKRT ‰Š‹Œ; ‘rJFrFNK†Q[FNKSMFTKU‡MW 012$~$%&€&$()*"$+,$)/"$4!")$g28-$)03"$4)!5$672; e)f"$gh-iF a‚oMWFjkFc_FGLMKFMKlMFmnQopKHqHrFTKUVMWFWƒpFNKOPFQRJFT„FpKRTFNKHsQF XZ[d\uFDKOPFQRJFjrJFrFNK†Q[FNKSMFTKU‡MWFNKHsQFTtFqLFTKSpFK‡MFˆ1[2\u ; ;