ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý gây nên bởi quá trình viêm kèm theo tích mủ trong khoang màng phổi. Đây có thể là dịch mủ thật sự, nhưng cũng có khi là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ [1]. Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi chủ yếu ở trẻ em là nhiễm trùng (chiếm tỷ lệ 50% đến 70%) [1].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Ngọc Hiệp năm 2016 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy tỷ lệ cấy dịch màng phổi, cấy máu, cấy dịch tỵ hầu dương tính lần lượt là 34,2%, 10,5% và 2,6%, trong đó tác nhân hay gặp nhất là Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) và Streptococcus pneumoniae (Phế cầu) [2]. Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em đang có xu hướng ngày càng gia tăng và trở thành một thách thức không nhỏ đối với ngành Nhi khoa. Theo tác giả Byington và cộng sự, tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn gặp ở 2 – 12% trẻ bị viêm phổi và lên đến 28% ở trẻ cần nhập viện [3]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn có thể gây ra nhiều biến chứng như suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, rò phế quản màng phổi, viêm phổi hoại tử, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, làm tăng tỷ lệ di chứng và tử vong.
Tỷ lệ tử vong lên tới 3,3% [4], đặc biệt ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi và trẻ có bệnh nền [5]. Bên cạnh đó, hiện tại có rất ít đồng thuận về điều trị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em do hầu hết các nghiên cứu được thực hiện ở người lớn. Trong khi đó, các hướng dẫn điều trị ở người lớn không thể áp dụng được cho trẻ em do có sự khác biệt đáng kể về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và tiên lượng [6]. 2 Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thấy sự cần thiết của các nghiên cứu về tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em, đặc biệt là ở nhóm đối tượng bệnh nhân nặng cần điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh gây tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân nặng là gì? Hiệu quả của các biện pháp điều trị trên nhóm đối tượng này ra sao? Đây là những câu hỏi mà nhóm nghiên cứu của chúng tôi muốn tìm hiểu và giải đáp. Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh ở trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh của trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương. Nhận xét về kết quả điều trị ở trẻ bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tại Khoa Điều trị tích cực Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý khoang màng phổi 1. Giải phẫu khoang màng phổi Màng phổi là bao thanh mạc bao bọc quanh phổi, gồm lá thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo được gọi là khoang màng phổi.
Khoang màng phổi phải và khoang màng phổi trái được tách biệt bởi trung thất. Mỗi khoang màng phổi có một ít dịch (khoảng 10ml) để lá thành và lá tạng trượt lên nhau được dễ dàng. Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi. Tại rốn phổi, lá tạng quặt ngược liên tiếp với lá thành theo hình cái vợt với cán ở dưới (tạo nên dây chằng phổi hay còn gọi là dây chằng tam giác).
Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ, ngăn các thuỳ phổi với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành. Lá thành bao phủ tất cả mặt trong lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác khi đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành cùng các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (còn gọi là góc), bao gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau và góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi là một khoang ảo. Lá thành và lá tạng áp sát và trượt lên nhau dễ dàng lúc hít vào hoặc thở ra do có một lớp dịch mỏng. Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau. Ngoài ra, khi khoang màng phổi trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, lá thành và lá tạng dính vào nhau làm bệnh nhân khó thở và đau.
Bình thường, khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4 mmHg), nhưng nếu vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại. Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy nên từng thùy riêng biệt có thể bị xẹp tuỳ mức độ tổn thương. Sinh lý khoang màng phổi Dịch màng phổi sinh lý được tạo ra chủ yếu từ hệ thống mao quản ở lá thành. Thể tích dịch màng phổi sinh lý là khoảng 1 – 10 ml, hay 0,1 – 0,2 ml/kg cân nặng.
Bình thường, sự bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở phế mạc được cân bằng nhằm đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi. Dịch di chuyển giữa mạch máu và màng phổi tuân theo định luật Starling, được thể hiện qua công thức sau [7]: Dịch màng phổi di chuyển = k x [(HPc – HPip) – (OPc – OPip)] Trong đó: • k: Hệ số khuếch tán. • ip (intrapleural): Khoang màng phổi. • HP (hydrostatic pressure): Áp lực thủy tĩnh.
• OP (oncotic pressure): Áp lực keo. Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa quá trình hấp thu và bài tiết dịch. Theo định luật Starling, sự mất cân bằng này xảy ra do tăng tiết dịch, hoặc giảm hấp thu của mạch bạch huyết, hoặc cả hai cơ chế. ▪ Cơ chế gây tràn dịch màng phổi [6]: + Tăng tính thấm mao mạch (hệ số k): Gặp trong bệnh viêm phổi – màng phổi, lupus ban đỏ hệ thống, ung thư.
+ Tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch: Gặp trong bệnh suy tim sung huyết, viêm màng ngoài tim. + Giảm áp suất thủy tĩnh hoặc áp suất mô kẽ trong khoang phế mạc: Gặp sau chọc dò màng phổi hoặc xẹp phổi. + Giảm áp lực keo trong máu: Gặp trong giảm albumin máu, hội chứng thận hư, xơ gan và hội chứng mất protein qua ruột. 5 ▪ Cơ chế gây tràn dịch màng phổi dịch tiết [8]: + Tăng tính thấm mao mạch và tổn thương hệ bạch huyết do hiện tượng xâm lấn (trong bệnh ác tính) và quá trình viêm (viêm phổi – màng phổi, viêm mủ màng phổi).
+ Tràn dịch do nguyên nhân ngoài mạch máu vào khoang màng phổi do lỗ thủng hoặc đường rò (ví dụ như thủng thực quản, rò thực quản, rò tụy – màng phổi). Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, còn gọi là viêm phổi – màng phổi, là tràn dịch màng phổi liên quan đến viêm phổi. Ở giai đoạn đầu của bệnh, dịch màng phổi thường là dịch tự do và vô trùng. Vì vậy, nó còn được gọi là “tràn dịch màng phổi đơn giản” [3].
Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý gây nên bởi quá trình viêm kèm theo tích mủ trong khoang màng phổi. Đây có thể là dịch mủ thật sự, nhưng cũng có khi là chất dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa bạch cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ [3]. Dịch tễ Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn hay viêm mủ màng phổi gặp ở 2 đến 12% số trẻ bị viêm phế quản phổi và lên tới 28% số trẻ cần nhập viện [3]. Bệnh phổ biến nhất ở trẻ nhỏ với tỷ lệ mắc bệnh lần lượt là 3,7, 3,9 và 1,3 trường hợp trên 100.000 ca lần lượt ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, 2 – 4 tuổi và 5 – 17 tuổi [9].
Trẻ nam và nữ có tỷ lệ mắc bệnh tương tự nhau [3]. Tỷ lệ tử vong thấp nhưng có thể cao hơn ở trẻ sơ sinh [5]. Những trường hợp tử vong hầu hết là do suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn hơn là tràn dịch màng phổi [5]. 6 Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn tăng từ 2,1 trên 100.000 trẻ em trong giai đoạn 1997 – 1999 lên tới 3,6 trên 100.000 ca trong giai đoạn 2006 – 2009, sau đó giảm xuống 2,0 trên 100.000 ca vào giai đoạn 2011 – 2013 [10].
Xu hướng này được giải thích một phần bởi sự thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh do Streptococcus pneumoniae. Kể từ khi vắc-xin phòng Phế cầu (PCV7) được lưu hành tại Hoa Kỳ năm 2000, tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu đã giảm, nhưng tỷ lệ nhập viện vì viêm mủ màng phổi do phế cầu tiếp tục tăng, có thể do PCV7 không bao gồm một số loại dưới týp huyết thanh kháng độc lực của Phế cầu [11]. Sau khi vắc-xin PCV13 được giới thiệu ở Hoa Kỳ năm 2010, số ca nhập viện vì viêm phổi do Phế cầu giảm đáng kể [12], [13]. Xu hướng tương tự cũng được quan sát ở các quốc gia khác sau khi vắc-xin PCV13 được lưu hành [14], [15], [16].
Ngoài ra, một số tác nhân gây bệnh quan trọng khác là Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes [16]. Tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn hay viêm mủ màng phổi thường gặp vào mùa đông và mùa xuân hơn mùa hè và mùa thu [5], [17]. Điều này có thể do mối quan hệ giữa dịch cúm mùa và viêm phổi do vi khuẩn [18], [19]. Bệnh nền làm tăng nguy cơ tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn ở trẻ em.
Trong một nghiên cứu về 61 trẻ em bị tràn dịch màng phổi nhiễm khuẩn, có tới 11% số trường hợp có bệnh nền như suy giảm miễn dịch, cúm, bệnh ác tính, hội chứng Down, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, bại não, tiền sử phẫu thuật, lao, tim bẩm sinh, đẻ non, hẹp thực quản và xơ nang tụy bẩm sinh [20]. Vi khuẩn Có nhiều nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất [6]. Tràn dịch màng phổi ở trẻ em xảy ra chủ yếu liên quan đến viêm phổi do vi khuẩn [5], [21].