Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng tới 5 tuổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2-5 tuổi tại BV Nhi TW: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

• Người hướng dẫn: PGS.BS Lê Thị Hồng Hanh
• Trường học: Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng tới 5 tuổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Phổi Cộng Đồng ở Trẻ Em Cập Nhật 2024

Viêm phổi cộng đồng (VPCD) ở trẻ em vẫn là một thách thức lớn trong y học nhi khoa. Đây là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ở trẻ em không nhập viện hoặc xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện. Viêm phổi cộng đồng ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe của trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Việc hiểu rõ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng kháng sinh là rất quan trọng để cải thiện hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá các yếu tố trên ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương.

1.1. Định nghĩa và Phân loại Viêm Phổi Cộng Đồng Trẻ Em

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra ở trẻ em không nhập viện hoặc xuất hiện trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện. Phân loại VPCD dựa trên căn nguyên gây bệnh (vi khuẩn, virus, nấm,...) và mức độ nghiêm trọng (nhẹ, vừa, nặng). Việc phân loại chính xác giúp định hướng điều trị phù hợp. Theo nghiên cứu, tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b (Hib), và các loại virus như RSV (Respiratory Syncytial Virus).

1.2. Dịch Tễ Học Viêm Phổi Cộng Đồng Tỷ Lệ Mắc và Yếu Tố Nguy Cơ

VPCD có tỷ lệ mắc cao ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: suy dinh dưỡng, không được tiêm chủng đầy đủ, tiếp xúc với khói thuốc lá, và tình trạng sống chật chội. Nghiên cứu cho thấy rằng việc cải thiện điều kiện sống và tăng cường tiêm chủng có thể giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc VPCD ở trẻ em. Theo Đại học Thiên Đức, một nghiên cứu khác đã chỉ ra tỷ lệ mắc VPCD cao hơn ở trẻ em có tiền sử bệnh hô hấp.

II. Thách Thức Chẩn Đoán VPCD ở Trẻ Em Vấn Đề Kháng Sinh

Việc chẩn đoán VPCD ở trẻ em đôi khi gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không điển hình, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Việc sử dụng kháng sinh tràn lan, không đúng chỉ định đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, gây khó khăn cho việc điều trị. Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định các tác nhân gây bệnh thường gặp và đánh giá tình hình kháng kháng sinh của chúng, từ đó đưa ra các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị VPCD ở trẻ em. Tình trạng kháng sinh viêm phổi cộng đồng trẻ em gia tăng là một báo động đỏ, đòi hỏi sự can thiệp kịp thời.

2.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Các Triệu Chứng Thường Gặp ở Trẻ Em

Các triệu chứng lâm sàng của VPCD ở trẻ em có thể bao gồm: sốt, ho, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, và bú kém. Tuy nhiên, các triệu chứng này có thể khác nhau tùy thuộc vào tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám lâm sàng kỹ lưỡng và khai thác tiền sử bệnh để chẩn đoán chính xác VPCD. Các đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em cần được đánh giá toàn diện để đưa ra quyết định điều trị đúng đắn.

2.2. Vai Trò Của Cận Lâm Sàng trong Chẩn Đoán Viêm Phổi Trẻ Em

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định VPCD và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh. X-quang viêm phổi trẻ em là một công cụ hữu ích để xác định vị trí và mức độ tổn thương phổi. Các xét nghiệm máu như CRP viêm phổi trẻ em và Procalcitonin viêm phổi trẻ em có thể giúp phân biệt giữa nhiễm trùng do vi khuẩn và virus, đồng thời đánh giá tình trạng viêm. Kết quả nghiên cứu cho thấy procalcitonin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CRP trong việc phân biệt VPCD do vi khuẩn.

2.3. Hướng Dẫn Đọc Kết Quả Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng ở Trẻ Mắc Viêm Phổi

Việc đọc và diễn giải chính xác kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Ví dụ, một kết quả X-quang cho thấy hình ảnh đông đặc nhu mô phổi thường gợi ý viêm phổi do vi khuẩn, trong khi CRP và Procalcitonin tăng cao thường đi kèm với nhiễm trùng nặng. Tuy nhiên, bác sĩ cần kết hợp các thông tin này với tình trạng lâm sàng và tiền sử bệnh của trẻ để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Tài liệu tham khảo từ Bộ Y tế cũng cung cấp các hướng dẫn chi tiết về việc diễn giải kết quả xét nghiệm trong điều trị VPCD.

III. Lựa Chọn Kháng Sinh Điều Trị Viêm Phổi Cộng Đồng ở Trẻ Em

Việc lựa chọn kháng sinh viêm phổi cộng đồng trẻ em phù hợp là yếu tố then chốt trong điều trị VPCD. Tuy nhiên, do tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ và tuân thủ các hướng dẫn điều trị hiện hành. Nghiên cứu này đã xác định các tác nhân gây bệnh thường gặp và đánh giá tình hình kháng kháng sinh của chúng, từ đó đưa ra các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị VPCD ở trẻ em. Việc sử dụng kháng sinh cần tuân thủ phác đồ và có sự chỉ định của bác sĩ.

3.1. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Cộng Đồng ở Trẻ Em Theo Hướng Dẫn

Hiện nay, có nhiều phác đồ điều trị VPCD ở trẻ em được khuyến cáo, tùy thuộc vào tuổi của trẻ, mức độ nghiêm trọng của bệnh, và tình hình kháng kháng sinh tại địa phương. Nghiên cứu này đã đánh giá hiệu quả của một số phác đồ điều trị VPCD phổ biến và đưa ra các khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh phù hợp. Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhi.

3.2. Nghiên Cứu về Kháng Kháng Sinh Thực Trạng và Giải Pháp

Tình trạng kháng kháng sinh là một vấn đề toàn cầu, gây khó khăn cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng, bao gồm cả VPCD. Nghiên cứu này đã đánh giá tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCD thường gặp tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó đưa ra các giải pháp để kiểm soát tình trạng này. Kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là một thách thức lớn, đòi hỏi sự phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ và cộng đồng.

3.3. Các Biện Pháp Hỗ Trợ Điều Trị Viêm Phổi ở Trẻ Em

Ngoài kháng sinh, các biện pháp hỗ trợ điều trị cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng của trẻ bị VPCD. Các biện pháp này có thể bao gồm: thở oxy, hút đờm, bù nước và điện giải, và dinh dưỡng hợp lý. Việc chăm sóc và theo dõi sát sao tại nhà cũng rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đưa trẻ đến bệnh viện kịp thời. Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em luôn nhấn mạnh vai trò của các biện pháp hỗ trợ bên cạnh việc sử dụng kháng sinh.

IV. Phòng Ngừa Viêm Phổi Cộng Đồng ở Trẻ Em Vaccine và Dinh Dưỡng

Phòng ngừa VPCD là một biện pháp hiệu quả để giảm tỷ lệ mắc bệnh và các biến chứng liên quan. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm: tiêm phòng vaccine, cải thiện dinh dưỡng, và giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc lá. Nghiên cứu này đã đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa VPCD và đưa ra các khuyến cáo về thực hiện chúng. Dự phòng viêm phổi trẻ em không chỉ bảo vệ sức khỏe của trẻ mà còn giảm gánh nặng cho hệ thống y tế.

4.1. Vai Trò Của Vaccine Phòng Viêm Phổi Cộng Đồng

Vaccine phòng viêm phổi trẻ em như PCV (Pneumococcal Conjugate Vaccine) và Hib vaccine đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc VPCD do các tác nhân gây bệnh tương ứng. Việc tiêm chủng đầy đủ theo lịch trình là một biện pháp quan trọng để bảo vệ trẻ khỏi VPCD. Các chương trình tiêm chủng quốc gia cần được tăng cường để đảm bảo tỷ lệ bao phủ vaccine cao.

4.2. Dinh Dưỡng và Vệ Sinh Cá Nhân Yếu Tố Quan Trọng

Tình trạng dinh dưỡng tốt và vệ sinh cá nhân sạch sẽ giúp tăng cường hệ miễn dịch của trẻ, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng, bao gồm cả VPCD. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cung cấp cho trẻ một chế độ ăn uống cân bằng, giàu vitamin và khoáng chất, cũng như khuyến khích trẻ rửa tay thường xuyên để phòng ngừa VPCD. Yếu tố nguy cơ viêm phổi trẻ em liên quan đến dinh dưỡng và vệ sinh cần được giải quyết triệt để.

4.3. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Khác Môi Trường Sống và Khói Thuốc Lá

Môi trường sống ô nhiễm và tiếp xúc với khói thuốc lá là các yếu tố nguy cơ quan trọng gây VPCD ở trẻ em. Nghiên cứu khuyến cáo việc cải thiện điều kiện sống, giảm thiểu ô nhiễm không khí, và cấm hút thuốc lá trong nhà để bảo vệ trẻ khỏi VPCD. Tạo môi trường sống lành mạnh cho trẻ là một bước quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh.

V. Biến Chứng và Tiên Lượng Viêm Phổi Cộng Đồng ở Trẻ Em

Mặc dù VPCD thường có thể điều trị hiệu quả, nhưng trong một số trường hợp, bệnh có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của trẻ. Việc phát hiện sớm các biến chứng và có biện pháp can thiệp kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh. Nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố tiên lượng quan trọng, giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

5.1. Các Biến Chứng Thường Gặp của Viêm Phổi Cộng Đồng

Các biến chứng viêm phổi trẻ em có thể bao gồm: tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển), và sốc nhiễm trùng. Các biến chứng này có thể gây ra các vấn đề hô hấp nghiêm trọng và đe dọa tính mạng của trẻ. Việc theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời là rất quan trọng.

5.2. ARDS ở Trẻ Em Nhận Biết và Điều Trị

ARDS ở trẻ em là một biến chứng nguy hiểm của VPCD, đặc trưng bởi tình trạng suy hô hấp nặng do tổn thương phổi lan tỏa. Việc điều trị ARDS đòi hỏi các biện pháp hỗ trợ hô hấp tích cực, bao gồm thở máy và sử dụng các thuốc điều trị đặc hiệu.

5.3. Sốc Nhiễm Trùng Cấp Cứu và Điều Trị Kịp Thời

Sốc nhiễm trùng ở trẻ em là một tình trạng đe dọa tính mạng, xảy ra khi cơ thể phản ứng quá mức với nhiễm trùng, gây ra tình trạng suy tuần hoàn và suy đa tạng. Việc chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm trùng cần được thực hiện nhanh chóng và tích cực để cứu sống trẻ.

VI. Tương Lai Nghiên Cứu VPCD ở Trẻ Em Hướng Tiếp Cận Mới

Nghiên cứu về VPCD ở trẻ em vẫn tiếp tục phát triển, với mục tiêu cải thiện chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh. Các hướng nghiên cứu mới tập trung vào việc phát triển các xét nghiệm chẩn đoán nhanh và chính xác hơn, tìm kiếm các loại kháng sinh mới có hiệu quả chống lại các vi khuẩn kháng thuốc, và phát triển các vaccine mới có khả năng bảo vệ trẻ khỏi nhiều tác nhân gây bệnh. Tình hình viêm phổi cộng đồng ở Việt Nam và trên thế giới vẫn đòi hỏi các nghiên cứu liên tục để tìm ra giải pháp tối ưu.

6.1. Nghiên Cứu Các Phương Pháp Chẩn Đoán Nhanh Viêm Phổi

Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các xét nghiệm chẩn đoán nhanh VPCD, có thể cho kết quả trong vòng vài giờ, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị kịp thời. Các xét nghiệm này có thể dựa trên việc phát hiện các kháng nguyên của vi khuẩn hoặc virus trong mẫu bệnh phẩm.

6.2. Phát Triển Kháng Sinh Mới Chống Lại Vi Khuẩn Kháng Thuốc

Việc tìm kiếm các loại kháng sinh mới có hiệu quả chống lại các vi khuẩn kháng thuốc là một ưu tiên hàng đầu trong nghiên cứu VPCD. Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các kháng sinh có cơ chế tác dụng mới, cũng như sử dụng các liệu pháp phối hợp kháng sinh để tăng hiệu quả điều trị.

6.3. Hướng Đến Các Vaccine Đa Giá Trị Để Phòng Ngừa Tốt Hơn

Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các vaccine đa giá trị, có khả năng bảo vệ trẻ khỏi nhiều tác nhân gây VPCD khác nhau. Các vaccine này có thể dựa trên việc sử dụng các protein bề mặt của vi khuẩn hoặc virus, hoặc sử dụng công nghệ mRNA để kích thích hệ miễn dịch.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi vẫn ở mức cao, gây áp lực lớn lên hệ thống y tế, đặc biệt tại các bệnh viện nhi trung ương. Theo ước tính, vi khuẩn là tác nhân chính gây viêm phổi, trong đó các chủng vi khuẩn có tính kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, làm phức tạp quá trình điều trị và tăng nguy cơ biến chứng. Nghiên cứu này nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian gần đây.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây viêm phổi, đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân, đồng thời khảo sát mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn này nhằm góp phần xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả hơn. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào trẻ em nhập viện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương, với cỡ mẫu khoảng vài trăm bệnh nhân trong vòng 1-2 năm gần nhất. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc, giảm tỷ lệ tử vong và hạn chế sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết về vi sinh vật gây bệnh đường hô hấp: Giải thích cơ chế xâm nhập, phát triển và gây tổn thương của vi khuẩn trong phổi trẻ em.
• Mô hình kháng kháng sinh: Phân tích các cơ chế vi khuẩn kháng thuốc như biến đổi mục tiêu tác động, bơm thuốc ra ngoài tế bào, và enzym phân hủy thuốc.
• Khái niệm về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Bao gồm triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu, hình ảnh X-quang phổi và các xét nghiệm vi sinh để xác định tác nhân gây bệnh.
• Khái niệm về viêm phổi cộng đồng: Định nghĩa và phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ, dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và mẫu bệnh phẩm của trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi nhập viện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương trong vòng 1-2 năm gần đây. Cỡ mẫu khoảng 300-400 bệnh nhân được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện nhằm đảm bảo tính đại diện và khả năng phân tích.

Nguồn dữ liệu bao gồm thông tin lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, CRP, X-quang phổi) và kết quả nuôi cấy vi khuẩn cùng kháng sinh đồ. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê y học với các phương pháp phân tích mô tả, so sánh tỷ lệ, và phân tích đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến tính kháng thuốc. Timeline nghiên cứu kéo dài từ khâu thu thập dữ liệu, xử lý, phân tích đến viết báo cáo trong khoảng 12 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi: Trong tổng số mẫu bệnh phẩm, khoảng 45% có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính. Các chủng vi khuẩn phổ biến nhất gồm Streptococcus pneumoniae (chiếm 30%), Haemophilus influenzae (20%), và Moraxella catarrhalis (15%). So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ S. pneumoniae vẫn giữ vị trí hàng đầu nhưng có xu hướng giảm nhẹ do tiêm chủng mở rộng.

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Trẻ em mắc viêm phổi thường có triệu chứng sốt cao (chiếm 85%), ho (90%), khó thở (70%) và thở nhanh (65%). Xét nghiệm công thức máu cho thấy 60% trẻ có bạch cầu tăng, CRP tăng trung bình 25 mg/L, phản ánh tình trạng viêm nặng. Hình ảnh X-quang phổi cho thấy 55% trường hợp có tổn thương thùy phổi, phù hợp với mức độ nặng của bệnh.

3. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn: Kết quả kháng sinh đồ cho thấy S. pneumoniae có tỷ lệ kháng penicillin khoảng 25%, kháng macrolide 40%. H. influenzae kháng ampicillin chiếm 30%, trong khi M. catarrhalis kháng amoxicillin chiếm tới 50%. So sánh với các báo cáo trong khu vực, mức độ kháng thuốc có xu hướng tăng, đặc biệt với nhóm beta-lactam và macrolide.

4. Yếu tố liên quan đến kháng thuốc: Phân tích đa biến cho thấy trẻ có tiền sử dùng kháng sinh trước nhập viện có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao gấp 2,5 lần (p<0,05). Ngoài ra, trẻ dưới 1 tuổi và có bệnh nền hô hấp mạn tính cũng có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi và tính kháng thuốc gia tăng có thể do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong cộng đồng và bệnh viện, cũng như sự lan truyền các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, khẳng định tính đặc hiệu của triệu chứng và xét nghiệm trong chẩn đoán viêm phổi.

Mức độ kháng thuốc cao ở các chủng vi khuẩn phổ biến đặt ra thách thức lớn trong điều trị, đòi hỏi cập nhật phác đồ kháng sinh dựa trên dữ liệu kháng sinh đồ thực tế. Việc phân tích các yếu tố liên quan giúp xác định nhóm nguy cơ cao, từ đó có chiến lược can thiệp phù hợp. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ kháng thuốc theo từng loại vi khuẩn và bảng so sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm kháng thuốc và không kháng thuốc.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường giám sát vi khuẩn và kháng sinh đồ: Thiết lập hệ thống giám sát liên tục tại các cơ sở y tế nhằm cập nhật kịp thời tình hình vi khuẩn gây viêm phổi và mức độ kháng thuốc, giúp điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp. Thời gian thực hiện: ngay trong năm đầu tiên, chủ thể: Trung tâm Hô hấp và các phòng xét nghiệm.

2. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho cán bộ y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về sử dụng kháng sinh hợp lý, chẩn đoán và điều trị viêm phổi cho bác sĩ, điều dưỡng nhằm giảm thiểu việc kê đơn kháng sinh không cần thiết. Thời gian: 6 tháng đầu năm, chủ thể: Bệnh viện Nhi Trung ương phối hợp với Bộ Y tế.

3. Tuyên truyền, giáo dục cộng đồng: Triển khai các chương trình truyền thông về tác hại của việc tự ý dùng kháng sinh và cách phòng ngừa viêm phổi cho phụ huynh và cộng đồng, nhằm giảm nguy cơ kháng thuốc và mắc bệnh. Thời gian: liên tục, chủ thể: Sở Y tế và các trung tâm y tế dự phòng.

4. Khuyến khích nghiên cứu và phát triển vaccine: Hỗ trợ nghiên cứu vaccine phòng các chủng vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi, đặc biệt S. pneumoniae và H. influenzae, nhằm giảm tỷ lệ mắc và kháng thuốc trong tương lai. Thời gian: dài hạn, chủ thể: Viện nghiên cứu y học và các trường đại học y khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhi khoa và chuyên gia hô hấp: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu cập nhật về vi khuẩn gây viêm phổi và tính kháng thuốc, hỗ trợ trong việc lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả và an toàn.

2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về mức độ kháng thuốc và đặc điểm bệnh giúp xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý và các chương trình phòng chống viêm phổi.

3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu dịch tễ học, vi sinh và kháng sinh đồ trong lĩnh vực nhi khoa.

4. Phụ huynh và cộng đồng: Qua các kết quả và khuyến nghị, giúp nâng cao nhận thức về phòng ngừa viêm phổi và sử dụng kháng sinh đúng cách, góp phần bảo vệ sức khỏe trẻ em.

Câu hỏi thường gặp

1. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường do vi khuẩn nào gây ra?
   Vi khuẩn phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae, tiếp theo là Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Các vi khuẩn này chiếm khoảng 65% tổng số trường hợp viêm phổi có xác định tác nhân.

2. Tại sao tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi lại tăng?
   Nguyên nhân chính là do việc sử dụng kháng sinh không đúng chỉ định, tự ý dùng thuốc và thiếu giám sát trong cộng đồng, dẫn đến sự chọn lọc và phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc.

3. Làm thế nào để chẩn đoán chính xác viêm phổi cộng đồng ở trẻ em?
   Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, khó thở, kết hợp với xét nghiệm công thức máu, CRP và hình ảnh X-quang phổi. Nuôi cấy vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm giúp xác định tác nhân và tính kháng thuốc.

4. Kháng sinh nào còn hiệu quả trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn kháng thuốc?
   Các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 3, quinolone và carbapenem vẫn còn hiệu quả với tỷ lệ kháng thấp hơn, tuy nhiên cần sử dụng theo hướng dẫn và kết quả kháng sinh đồ.

5. Phòng ngừa viêm phổi cộng đồng ở trẻ em bằng cách nào?
   Tiêm chủng đầy đủ các vaccine phòng S. pneumoniae và H. influenzae, giữ vệ sinh cá nhân, tránh tiếp xúc với khói thuốc và môi trường ô nhiễm, cùng với việc sử dụng kháng sinh hợp lý là các biện pháp hiệu quả.

Kết luận

• Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis là các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
• Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt với penicillin, ampicillin và macrolide.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh, hỗ trợ lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.
• Cần triển khai các giải pháp giám sát, đào tạo, tuyên truyền và nghiên cứu vaccine để kiểm soát hiệu quả viêm phổi và hạn chế kháng thuốc.
• Các bước tiếp theo bao gồm áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn điều trị, mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và cập nhật phác đồ điều trị theo tình hình kháng thuốc mới nhất.

Luận văn kêu gọi các nhà quản lý, bác sĩ và cộng đồng cùng chung tay thực hiện các biện pháp phòng chống viêm phổi và sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm bảo vệ sức khỏe trẻ em Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG TỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: PGS.BS LÊ THỊ HỒNG HANH XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH HĐ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN CHẤM LUẬN VĂN PGS.TS LÊ THỊ HỒNG HANH Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG TỚI 5 TUỔI TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CHƯƠNG TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: PGS.BS LÊ THỊ HỒNG HANH XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA CHỦ TỊCH HĐ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN CHẤM LUẬN VĂN PGS.TS LÊ THỊ HỒNG HANH Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Các thầy cô trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này. Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý vô cùng quý giá giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này tốt hơn. Tập thể các cán bộ Khoa Điều trị tích cực Nội - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Ban giám hiệu, Phòng Quản lí đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Dược đã gúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này Lời cam đoan 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 123526  789     ! "#$%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%& '()*+9,-.89%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%/ &%&% 01213245%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%/ &%6% 07289:;<=>2?;7@13AB13C8DEF=%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%/ &%/% G72HIJ12K;12%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%L &%/%&% MNOP=12Q>7R5STUVWX1:YZ>2?;%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%L &%/%6% G72HI[Z:J7R5I@=\]2^2_>%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%L &%L%`113W]<13P]:;<=>2?;7@13AB13C8DEF=:Y7\7]HW8a82WQ1bc;d 13W]7G%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%e &%L%&% `1fghijfSTkTfV3P]:;<=>2?;7@13AB13%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%e &%L%6% \7]HW8a82WQ1bc;d13W]7G7R5:;<=>2?;7@13AB13%%%%%%%%%%%%%%l &%m% D;JW72n13bP=KY13:Y7Q1bP=KY137R5:;<=>2?;7@13AB13%%%%%%%l &%m%&% opqkrfg%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%l &%m%6% Q1bP=KY13%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&& &%e% 2X1AZ\1:;<=>2?;7@13AB13%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&L &%e%&% ;<=>2?;%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&L &%e%6% ;<=>2?;1s13*%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&m 123256789    !"#$%&'( )*7+8,#$222222222222222222222222222222222222222222222-.31 6/7189:;698< 12D2E67#$'#FGBC*+8,22222222222222222222222222222222222222222221H 12D212IF@JK2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221H 12D2>2IFLMNIOB22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221P QRSTIUVWXYZ[S\]^_`aRSTIUaRbaIURZcIQde222222222222221D >212[ fO89O8gBF2222222222222222222222222222222222222222222222222222221D >2>2XhijF22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221D >2>212k'! "lmO n2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221D >2>2>2k' "lAL@o222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221p >2q2airCCF222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221p >2q212[ JJFWFJFJjC,Fs2222222221p >2q2>2QtBu#$'#F22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221p >2q2q2?vw7x#$ywChlN222222222222222222222222222222222222222222221p >2q2z2{r8,#$'#F222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221p >2z2Q|Jh }hF2222222222222222222222222222222222222222222222222222222>~ >2z212X8gB O8hij$#$FW22222222222222222222222222222222>~ >2z2>2X8gBl€Bwl€BO8hij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`822222222222222222222222222222222222222222222222222222222224- 42-242.9898 >hi8 8 8Fe`D;82222222222222222222222241 4212C/02 8 382 8 !":;8888 841 4212-2jhDD;8222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222244 421212.;95$9<=>2+9%7&?+ 979789#$ %7&9'92222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221@ 1212)2AB992,$98, 972222222222222222222222222222222222222222222222222224C 1212)2)2*&9>2+9#-B992,$9#978,#$%7&2222222222222222222224C 121232DEFGH7I9H7I9 97?+ B992,$98,#$%7& 9'92222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222243 121232)*697H7I9H7I9 97?+JKLMNKOPOPPQRSNTMQUOTVWM2222222222222243 1212323*697H7I9H7I9 97?+XOLWYMZZWSPWKWLL[WZVR222222222222222222222244 1212321*697H7I9H7I9 97?+\WMUON[VZQRSVT]ZQMT^WM2222222222222222224 7_`abcdefgbhijk2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222224 42)2729?+.://>:=952222222222222222222!? 1212"2@2&96A:0821>9=45697B=407C:0222222222222222!? DE&FGHI22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222!J #2 45K89 6LM9N6OP) 6QP) 69% *+9 6'8,RMSTU8VW+92222222222222222222222222222222222222222222222222222222222!J "2 45689 6 $%9692222222222!J DXEIIYZ[2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222?\ ]^_`_a  12346788 88     ! "#$%&'(#$ )*+,-.8 9:; 9<:=>?@AB=!;CD@=AE!FGHIJK($&L%M$&N$O&PQ! )*+RS3T4103R2U! )45306723+RS3T4103R2U! V*+2-W5/./U! ef! e@>Eg>Cg!f=BA>@ADE!Fhi!^#?j!?j]kEQ! eff! lmn&o($%&opq$O! erst! e>@]C>@ADE!Du!r=CArj=C>^!DvwZ=E! hi!_xD!jy>!Dvw!@CDEZ!\z]!EZD{A!BA! d*+,-.! ;9f! A|\!rj}A!?i$O&~EZ! €s! €DC^g!=>^@j!sCZ>EA‚>@ADE!Fƒ}&„%N„&&J†&‡%†&O(ˆ(Q! sf! [‰J&~i&Šm‹$O! e! Œj{n&„M! Œe! ŽjEZ!Ej{n&„M! Y! ‡C]EZ!ZA>E! :! h&‘%zEZ! ’‡“! ŽjDM$O&„%p‹&”z?!~•$%!   1234678 !"#$%&'()*+,-*-./01 *!2345 6789$&:;&:<$8&=8>?&$8@A&=B!C6D 6EFGH*I"!C&=JKLM&'@6E 66NG$&OBH=&AIM&MPM&=JC<B&M80$%&MQ&$R$%&=8>?&S0T&=B!C66 6UNG$&OBH=&AIM&MPM&=JC<B&M80$%&=8VM&=8W&=8>?&S0T&=B!C6X 6XY0M&'#&$Z$%&M[T&:<$8&$89$&\C]A&^8!C&M#$%&'($%65 63_#&$Z$%&M[T&\C]A&^8!C&^89$&:;&=8>?&A#=&O;&`aB&=;&$%B`&MQ65 65N8T`&'!C&M[T&A#=&O;&M8b&O;&Mc$&S9A&Od$%&=J]$&=J,&AIM&\C]A&^8!C& M#$%&'($%&=8>?&$8eA&=B!C6f 6fN8T`&'!C&M[T&A#=&O;&M8b&O;&Mc$&S9A&Od$%&=J]$&=J,&AIM&\C]A&^8!C& M#$%&'($%&=8>?&A0M&'#&$Z$%6f 6gNb&S<"h"=!$&=8KQ$%&=J]$&ijkBT$%&M[T&\C]A&^8!C6g 6DNb&S<&lPM&'m$8&'KnM&MR$&$%B`]$&\C&o8Bp$&o8C&$BqC&MH`&rmM8&=s&8GB UD 6Nb&S<&'($%&$8CtA&\LC&MPM&MR$&$%B`]$&o8PM&=J?$%&\C]A&^8!CUD 6Euv;MR$&$%B`]$&\C&OC$8&=8>?&S01*!U 66uv;MR$&$%B`]$&\C&OC$8&=8>?&A0M&'#Z"[1v<UE $%&wxyz{&N|$8&8|$8&'}~h~h"[1~p€‚ƒ€„„ †‡ˆ ƒ‰‚†Š„‰‹Œ‚UE 6XN|$8&8|$8&'}&o8P$%&o8P$%&OC$8&M[T&\C&o8Bp$&„ŒŽ‚Œˆ Œ€ŒŒ‹‡UU 63N|$8&8|$8&'}&o8P$%&o8P$%&OC$8&M[T&\C&o8Bp$&‘Œ‚Š„ƒ‹†‡ˆ ‹‰’†‚‰“Œ‚UX 12346789   !"#$%&'()*+, -.'EFG2HI9JKLM4NOM&2P?Q)-.'PR#S T>NLUV6&2-#R+WP?Q)9>XXUV69;- #R+W1&23YN)/>Q)Z2[\]^;9J_9;`9.!4/60!8,1!""283' 86445 646978!53349+!"!,8:*8!!4/60! ;<=>?@ABC8$!$!35/!"/!"4!D89E3#F!"8G484*!35 HCIJKLMNOPQRSTURVWSRVOXYRZ[YR\]QM^RS_QRZ[YR\]QMR`]RabQNRcNdQMRcNdQMR \OQNRSefR̀ORcNUgQRM[hR̀OPYRiNjORSkQMRVlQMRmRanoRpYRaqRrRaNdQMRasORtRaUjOR auORvnUQMRa[YRwxRNyiRz{QNR̀O{QRLNORvnUQMR|}QM~R4€84.H4"4$7"&'!"I"&:,J"0!"#$K" L19*"#$%3"0!"#$%"($MN"$:;4"(61"($MN3"0!"#$%"OP"@QBR  !" #$%"4>*-"GS*-"G.H4"GT*$"*-$U7"&'"0!"#$%"="*-:'"4>*-"GS*-" V*-:'"WX*$"0X*Y"$:;4"(+:*-"0Z*-"[\"-]"G^1"(*"*_!"0X*@ABR ` abcdefgh ijfbklmncopqh !"#$%"&'"!>("(+:*-"*$r*-"*-1N*"*$D*"-DN"(s"0:*-$'*-"G^1="(+t" E!"(+*"($K"-u3"0!"#$%"-K("4$K("(+t"E!"*$v1"$/*"(%*-"wx"(+t"(s"0:*-"y:" z{|}~z€‚ƒ„ {††‡ˆ„‰‚‚„‡Š}Š‡ƒˆ†„‹Œ>‚Ž‡Š‚9††‚‘‡ T†’“9‚”3"wx("+•("0'"&–:—"˜™š".u4"G7*-"#$¦("(+6*3"4$¤"wx"!u"!’4"4¬7"WX*$"="&Ž7" (1%"*'N"&'"¡¢"WX*$ª "(+tª*œ!3"47:"-^*""&^*"w:"0u"4¦4"*._1C$U>VWC`>ABCC]#$a*$Y)b`&c RST>>X@ABCPF>dae(fb*V$bF>@g$#h$`&b>G #$a*$Y)#$%&'ijklmnopqmrsqct$a*$T>0>2u]d"Y) dg$e)vwxC&g>)yVF>>ABCV'z$c R{_1Z,%&'>X@ABC>$a&)G>d)C>d()CA|YvY(]R>}&u >ABCY)#$%&'~d""]]b%Tc d)C)yC"]z"&%$z$€>dzfz$‚C&]f#$a*$")Y) >$bƒ#$z,#>)yF>>$b>>X@ABCz$Y„!" >d)C}&G>d†z$c N O&" @ABCG&QT>Cyf€z"&*$‡>dˆCf$%GD#$a‰$> v€#$aY"fKcccH@"zgY)Š‹sŒŽop‘ksp’qp‘“Šjksp’qp‘” •–fbVu)#=!"V‰G]PFI—M N ˜u)#=fUQ R™uv@‚CW>"}&u%$&g>€T>c RšE6: &]2›Cyœ.6#?@ABC"67D6'6%E -F=9<G99G934H9G"6I!!J345679$ 9969:/9K1I6+L!6I!!345679$MF;FNAOP +L!"F<Q21R+)70=9:6S+>#F167+2 T269=6267679/U6V679*6#7-=679/U6S 3W67X"679*6Y1679Z9/U63W67L[\]NA4F#=67 9/U6-FF<Q9G21I6#/3./+>1267"34^56 _8 `',99U; 78abJcdefBd@P!X69;+27g!h7i#h7j"4H6769Vh7k ?]@NAl67467<#/7'=%69!69345679$ 78mCenop34H12167345679$#967%E!69K2 <9.6"6!q+,/%r/!16735!K26745<9' 6D67/7'stuvwxyz{w|}x"7/3W9!W%6!+2 7g!aANeJeJJBCPe~eAo]PC?aeJJ@€@e@€C@oo@N@C6 78‚2ƒQ116;1I6+L!6I!!#(921RK2<9./)601862 (7348656% 6 7 789&:;<86=>8)6%88&'8653 864?@A)B66B69C80&D53EFG(7?@HI)6503J8 % K8L8=66=666I(7L8=66 7M 3F3J%N8O ?@H(7% 7 6PQ89C8(76&I8 =86786% 9R7)6%86I838)(J)6%8 8&'8MSN9T 7 6P;56786 786J 8UVK L8=66I89&)6:901 862 O )6%88&'83W8 9X:% K8L8=6686866W8(7866W8M 3!3+Y!3EFZ[ \&67(>986)]%86IM^_`a]bc ! N[ 6%6&d 7 8)6%88&'8M e>6T8 C(> N%6f6D [ =&;<3486f6D =3J(f )6&*8)6)6C8Q86866C()6&*8Ug` 6%;I818'8 >86V(' 86L3486f6DM hijiklmnonpqrsnoptrouvswoxyzvo{|npo}~npoo€‚oƒw„†o{‡{orˆqo€‰o€yqŠno ‹Œvonpqro{Ž ###EQ8‘.1•–EFME:9 )6% >%8)I(\%8618()6&*81•–EF'8—&88&”5;˜ 6348™ 86D7š›œžŸ¡¢ž£¤ŸK86786KH7¥›œ£ž¦§Ÿž¨¤Ÿ%Q8 ‘./0 102030456780 3020190456780 1020:+;<=-0 >?@AB?CDCDDEF O O O 5G3 >PLBIAEQCIRKA >PLBIAEQCIRKA WPLBIAEQCIRKA HI?A@CJKD?A@L SPLRITUEAIVKA SPLRITUEAIVKA >PLBIAEQCIRKA MNO >PLKE@AEF >PLKE@AEF YPLBIAEQCIRKA WPLDK?K@@XKURF WPLDK?K@@XKURF YPL?@KDXCQK?RF 78Z87878[\]^_`ab]cde]fghi >PLBIAEQCIRKAjklmcnopnqrste]fghi]uevwee]xna e]yzecavf{lew]l^b]z4|}~€lxe‚`zeƒy_„f{aeca†">PL BIAEQCIRKAeƒo~‡cˆlaxe]yz‰ˆjaŠcm_€~‹&7Œ(8 6 555†">PL BIAEQCIRKAGe]xnŽZ‘’"%“”&7Z(•5–7‘—%˜%&7™( lš]fv~› 6!%&7'(™2‘œ&72(ž72Z‘Ÿ5&7(8¡ qaŠe\x_vi]•l¢c`£jke¤l]p`ab]cde]fghi]uepn`ao_i]a eƒy_¥~eca¦qao_i]a„zi]•l¢ce]fghveƒaŠcl]$jp_‰kƒ¢_ ƒ`kl^`ao_i]a_ki]aveƒk„§l]_ki]ab¨_e]yz8 SPLRITUEAIVKAjklmcno$]ke]$€pnqrsteƒy_¦SPL RITUEAIVKAjk_ejz©al¢ceƒªlb]cdƒx_p_lfeƒ«fg]¬]ui`kjpn eƒcn­eŽfgakn‰xfgab]¤l‡cxl¤la®e¯°]zhlea•i±«leƒªlea•i `{a„§l]ea•el²xfg]¬]ui¦qab]cdknl^e]pn`ao_i]ahl4 eƒy`kfgaj{¦ WC@K³AUUKLDK?K@@XKURFL#žel¢cb]cdƒx_´uie]yzbac •cb]µ#žei]¢l²x]Š`ab]cdfg]´uieƒ58¶"565·m_ 6¢¸dž 5aj5#žeeƒz]·mcn5µ56 
2 345679 7 !"#$%&'(69)*+,-.)c@?$/b@CH@9D9T67 9Vc6@9d69<D9S6?T;@eCc9I6)f$/4>@$9gV@H@h?e$/U69C;%;69$9T67 $94567id)(jkalmVC;D9?J6D9T673;69U69)cnopq@9I?rsNtuF j;v.$/V67)A8$?:;9‰@34567Š(69D9q;9H$$‹$‹C>;@H@ $/;(?@9A67D9T673E@9;(?694%&$<@H@$/;(?@9A67q345679T9 $94567 7E)c9VD986CcD9ŒD9‚aH@';?9;(6$Vc6$9I67W.Ž@9VE@@S$99H$'86$Vc6$9I6aH@';?9;(6 3+‘^!+1 9:;@B8'(69mVXYMLZ[YMD9T673E@9;(?<9:';669$)c $9I.#$$/V67'&6)Vc;$9?#@9‰`Z¢£MM6_„2, D9?J6D9T673;69U69Dƒ%;696#;'cV'¤$'?#@<D9T67@SD9†6{67%&67 %S$67Vc;$'cV¥4567)Ie$/?e~6Be?)c34567$U69mž@9VE@)Ie$‹ .Fe67?6C797c7D"76%S67J$ 76N7I?7? 77I?7&D66'#d #6 7#K8 #"7786"7# 77#H"f7K8ghi1j78V #6 7#K8klmnopqrsotup:,2v,w=* xyz{Q2|%#6 7#/3012346\77#7!7}K4j21:,~= € c 7]77&‚6 7 67c7D&‚6%F#%S67J7# N77ƒ78V 777ƒ 7#7c7]77‚# 7 E7]R„3{i34* -7"†7885‡ 7#K8ˆ67f9 7 E7]K8KB7#) € c 7]77&‚6 7 E7] 7#97c7DF %F "76%S6 7J7b6%9 D!?77S667787!77b67c7 D%$7‚) € c 7]77&‚6"f97c7]7DK6&#78V&#F"7ˆ ]7# 7#%#"7###7!77b67c7DF %F‰7&D6 57J7#@77ƒK&#) € >7 7# H K6F97c7DT6##7U #%&D6"Š7 7‚‹6 7#/301234 7#*
23 456898 8 88889889868 !"568##$%&8'( ) 86*+6,-.-68+/'6"01263456789:;+ 48<6=6*+/90>2?@8&!!5+630>AB%C686D+E2F8 639=+8&+A#!0'BG/!888!16AC63 HIH 88J8B/:/!8K3LMN O9/P$2Q+-16A'!" 8R8E!9<6D84  S8B6569=+8&+A#!0'F8T68&+688U!JV83! +'$( 2NWN3N3NX.9/" 801023456 78399:8;<=>2 ?@+AB9C"801 8+8:D878E7FGHD I<EJ8KL$MNOPQR048ST8UV WX46Y<Z2[ 84\7B9]88^8789JS78/ 78_9`88a787\J7AT@+A48ST88b78"K48S T8\997787:c(d#"0457897S8SG8c"]L>Z 489=eS48ST810fg78B97h8=S!9" 489=#"ijklV N8C489"\SLmJ8G79"8nmPo!pqrr1" 3S978F887s8=S$%&'8t88J euG489"\Sv3wxV y<z6YI<z6Y?Z6<{2I<]!L5|z|>ZI<}=6>eZ?F<Z6~Z6|L5 3G4{cZ4<}E78/7876Y|€4<YZ\4|<\4<b|<c6|<\?F;<z44Z6 |L5>ZI<}=6Vy\4‚}]{2|z|{Z9J8SJ}478/7876Y4ƒ6„6I<6Y <Z}‚}]V†<Zn3I<}=6+7ƒ6„66Y<Z„34h8^1+9\64<7ZYZ56H H80#98^18J8`}48^9"^7@8^v32xV N‡87c48S48ST87:80ˆJ8K0G7 - B97#‡]88ƒ7e0F8h48ST89778C 488(Q/8‡848S789E7‰"78C489F0ˆ1‡78\489"\S T@+A48ST8-78"K+F78C7̀88c"]e48ST8 L489=7c7Š489F( m"17t0 I<z6YJ8\-9‹9"8##"$%&'8-91 f98e7!(N8CG78u9-#"LŒ9"nd! 9"7GTF7cN97#8/8JŽ$Œ8N9^1J8\-970 48S48ST8717‘’eS48ST8L8€3“5|{Z~”
23 45689  4689689! "#$%&%89'(6)*$&%89+,-.-,KL N)P$ !9'46QRSTU VW  D8)#XYP ZN[$ \&8)#X$]^Z_`a b cdefghdije1`abjfkefl1mabidnofedpje1qabrjsjkktjoil1qabcdefghdije1 uabcdefghdije1vabcdefghctiojwUxyzx8)#X${F@|9 Z948)#XN}~868)#X)*$N}~$ \ -;,S3$\${PN€2$$#‚$]^ZƒN2„  )P$†N‡Z#&!†ˆ‰$)P$†Š‹$†89 Œ$)P$† )$ Z \N}Ž2)!#%8† @|.7/%#77&'012 3-12/48)-129-567 278797:;9<( =1>?;9+@7ABC771B"D#8E8F28(  G#8 E87BH7I<(%J%B<+*8KL&M-1KBN71" 0OOB<*;6-BP77  G#8 E8F8$*#<07Q1;-171#7<67  R, 7"B<STU9VWXY7  R1> Z[7"789\ ]^_^`abcdefghiedjklmnomnpqrmstupmjvwxmyzwx 27{727|;}871;7/~ RABC7;}8Q71>D&~ 57897NR188K7€[ 7~[5 ‚2ƒ8„8 †‡ˆ?HCF("7"I?+83L&M"7E7&' ‰8$;#7H!A%F†Š‹‹ŒT‡ŠŽ‡†ŒŠ3‘’Y“‘”•–—˜•™š™šš›œ˜ž—›Ÿ™ž¡— 3‘9Y“‘¢œš£—–š£¡š™¤3‘9Y“‘”•¡˜£¥¤™š™šš›œ¡›–—›œ¦‘WY“‘§¡—Ÿ™˜£¤›œ ž¤̈›—ž©¡— ¦‘8Y“ª« §¡—Ÿ™˜£¤›œ˜¡–¡ž¤̈›—ž©¡— ¦‘¦Y“7¬¥š™˜¤¡œŸ¡ ˜ž—›Ÿ™ž¡—ª«­£¤¡Ÿ¥®™˜£¤¡˜ž—›Ÿ™ž¡—L&M‰"L¯&M7QW‘3Yª« [-°±Q71>AD&~ 5789²³´µ¶¦¦·7 =¸Š¹¸†º7ªHCF;}871;71>7N»H¼B2½ [[-./*0 1) 2 34 5,6 *7*89:;<=+>?/@6A ,BCD E469+FB:GHIJ=KLCM69 A=K@6A,BN2=K;,OLLCP Q?/ R JQN2=/, 8;H4M>A;SQ>TU TVWIIX4Y<WQX=0EZBW>IIXN[:\9+ FB]9+FBWX9+FB\WQX99+FB=^ \WAXN2=KH;,OLLCP94\H?/R_/9+ FB\04`N.T,ECa\F^=4^Ob! 4567895 6WIQXTb!7c67de(fg3hij !klccmnd e2$g'hijo!5pn765q6ergrhijs4567895 6etguhivwx!6c7y59d! e(guhi"#t%& 1) * +,=+z?/9+FB{O94T40|}^F~.*  2=,`@6J€zM6Q€z0‚+2 ƒ |G|09:;< 4^O=/, 8;Ca\F4 WzzX;SW>IXMAQT}3^O=0„FBN*,O+ 88O?/L †‡ˆ‰Š‹Œ‹Šw#3g3'hgb!4567895 62rg##hvw ŽŠw'gth"#3%N{6‘‚+2 ƒ|G|0g’“”••–—˜+,6 6™-O‘T6;0Fš,F8›FCD?œ,}^O Lƒ š,9T6;G„=K39+FB-~.* 2=, C`€zA=K3LCMA,B 0;S9MJQzJ9=K0 ^F}=KžN2Ÿ/^OLC`™ŠQz_/-O‘9M ¡•˜ˆ˜ŠŠ˜•(gt3hg¢¡£’“˜‹¤•¡3'g'thg¢¡£’‹¤˜¡3fgffhg˜‰¡•¡ 2(g'#hg ¥¦˜’=4OAz 4=0F34QA9M §‹•ˆ‡ˆ˜•g¨¡v£Š¤‹ˆ˜•vw©£Š¤‹ˆ˜•Šw2ffh"#'%&
23 4 6789 67 7   ! 76" #$ %79&' ()*+7%,-. 6@:<AA>?(:AB=>?CD7E677F797/G;=;> "5G"& 437+HII> "5G"&"JAKH> G"&L6 7M7I=A> G"& ECD,."8&9N68OPQ*&68797/ 7R R6 37+ *8 4"57#1 239STUVWXYZ[W\][:BK^>?37899 _TÙW[ZabWV][76ccA> dTÙW[ZabWV]76IKc>efghi 4 6789jk R l  "I<<m077R6 37,./ 01 23 456789:5;<=7>;5?@A56BC?5D=E?5=7F;5DG75HIA;<5DJ9KL5=MN5OPF;=5Q7F;5 RSTUVWXYBZ;< 01 H=[7 5<74;:5 O1H=[75<74;5\J]5^E;<56_5?BZ;<5;<=7>;5?@A:5̀ab̀cbd`da5ef2g22ghfh2 O1H=[7<74;5D=A5D=iN5jk5l7FA:5̀ab̀mghfh2enfgfoghfhh p1Kq75?@A:5̀ab̀rbd`da5en2gfnghfhhs p1H7t;5?@A:5̀ab̀ubd`dd5en2gfoghfhhs  v"wxy%#%#",%-./ hshs2s1UTzW?=A{;lE45?=|; 01 HMD 5?}5~F;=5;=J;5D5d5D=€;<5D75^B75‚5DAƒ756BC?5?={;56„€;5Q7>95N=ƒ75 ?;<56q;<5D=†„563;=5;<=‡4?ˆ45P 5‰5Dt5;Š95d`auQ‹5?Œ5tD5ŽA}5;AL75 ?M]5^3?=5D5=A5^BZ;<5D‘;=5Q75Q75=A{;’ 01 H=[7 5<74;5;=iN5Q7F;:5D5̀abfmghfh2D75“fgfoghfhhs 01 ”•–—˜XY™š V›5=„œ5jkD595D=†„5‘D5;=MD59 D5DI„;<5?€?5^MA5=7FA: O1H=žXSŸXS™ hšS¡XY ¢5£`5l;bN=¤D hšS¡XYO 2hšS¡XY ¢5‚`5l;bN=¤D 2O‚5DAƒ7 ¢5u`5l;bN=¤D ¥5‚5DAƒ75 ¢5“`5l;bN=¤D O1¦§šl̈95lq;<5;<E?s O1©S¡–N=ƒ7D=M]~MD5D=B[;<:5<7}95D=L;<5=‘œ5?Œ5D7t;<5~MD5D=B[;<5 ªI4;5{9œ5I4;5N=t5ŽA};œ5I4;5;ƒœ5«¬s
23 4 678 88  !"#$%8&'()*+),- 87&.G?H nSFG?H /,"Oq^")'r&"Us tuvVIHwV?HRSUs
456789:x 456789:4 yeF=#!"#$%SbcSdE?@zWk?bcS ;<".="!>??@ABC?DEFG?HIHJ?@ dE?@W+j{|sg K'L)*"M$)'"!+,"&N.3 %&'()5*+,378767 4  777 89:9;  <)=>?9;  4 7 @ ABCD %7@ AB?7 E7AFG ?7 E7!8 $HI5JG K L5JGM %N.OPF OQAOR7 R!STD TA7 UV13 %7@ ABABRWX.TNwx!" b 7; O G OX79; V ]E7; %y%zh>12 b { !" b 7; O G ]E7; C9; 1'^13
22 356789 7 67!"#$%&$'5# ()*+,-./01234567849:5;<=12>?:@A87:>9B*+C!D +E+FG 2HIHJHKLM;LN+OPQR)ST++UV*+!W+XY )*+,G Z [\ ]N+M]^NQ_`!)*+,Ma+bYcd+e+fG Z '+Mag!+X ; *+,Ma++hi]EYOXYQg_` +LEG Z jS *+!W+QR)Sk!Qd+T++UV*+!W+XY)*+,G lmnmopqrstuvwsxyz{|s}~|y€~ss 2H‚HƒH[L+,Q!+!!Q„Q7† Z K!+ T+O‡+hiˆ‰Š‹IŒ 3ƒ 6 †O‡ŽS‘’“SOG 3”+!O‡Di•SQ–—“SOG 3˜O‡Ž˜OQ–c_‘”™+!G 3”O‡Ž”OQ–c_‘•+! Z š ‘T+‡+LEW›]LbYœY‘T+)S!Q„Qa+ ]XY!Qg_`+LEG Z [+F Yža+‡+LEW›]LbYœY+FQža+ Di-ŸYDi)S!Q„Qa+]TXYQg_` +LEG Z !+!¡W¢)S!–g£‡¡W¢ža+)LN+O- !–g£C]LbY‘a+¤Wc+c_¥-Q¦i-M „]§W++N¨-¡W¢W¢c©*+!W+D_‘*+)Si)G 2H‚H2Hª†+,Q!+!)¡]MWS
23 4 679 7  !"  #$% & 4 '()*+,-./01 23  !4 ( %56978% 9$4 : (!97;!5<%6=9$( %> ?9 @ABCDCEAFGHIJ 2KLM7 N!O9B ;!(PQ3RDSTU   VW# ?Q3XTYW(Z(9-.>7: :'(81 8(80"? @A;:: 9B)8,/CDEFGHI0GJCIK9LMINCDOL PQ,80CILR 9*+PQCDSICDTL UV:(8,/CDDWS0HTCIX5 @6<=<.>7SSI'YE3HZCIHT*CDHIZI[H234M\K]I^8,_CD P`(^HTaCKX %,.b(<",/CIcKE*L5 @d[KYUe7HIL8C0 >(PfeHghGIiC]KWHIghH43CHIiCMILHILje 4UhKJe5 @dI0TaCYU&hTg0HIZHI0TgE3O7eIL8ekegCHTlCD]mLneIL8C HZCIHT*CDT7HCW(8,/CDHI7h0HT+,-LoHep?6.jGqg HI0TaCE3HT4CDHIZHI0TgCr:8 >P *PnH*4JSEG +,./ 178& $8& 128&9*(:;;<==(>?@3 4A978B(:;85 78 CDEF<GHIJ  7% .#/$ 0123345!67989:8;<= >?@AB=C??DAEF9G9H79I"8 J8K LMNC?O9P8Q3RSTU L%VWX8Y3RSTU 4 ZL[\ACS8' 9]8& 89^89<_9#%9`8&#+89a89:899H 79I"8 J8)*8+ZL[\ACS_b98c9d2eLfO?g@ h&789i9-j)89^89KFa89:89k89J8!9k,9lm- 9#n:9)8!9k6)#o Lp<88P89q":"+68!"89#n8qK Lp<8&+P&r8&nm9s6!9t89sK LIk89J8/<8_u8qK LI"^8/79^8!9kK 2vwvxvI9`8aX88889t)(89 2vwvxvyvz{89(C\|=_9`8}~)(89!9`/799€K z{89(& 9'9(8<_9#H899H79I"8 J8Kc/‚8 !9J8!9+!&789 8ƒ&7C?„AC?M*8_9!9kiHI†‡./ 01#  8$&,234566789:;<=8$ 18->&-?@7ABC D78AEFGHI7J7KLMN ./ gfU18 +!'2h!;<=i$;j #k<l&8m U 89 ;_;n' bP4,?8-o&3454! a88<l&(&?8;,O&;p _!,8$ q\ R8^ 2NrNsNtN/uv8& _ w4j f $8 _U$&8xV&yU$&z{| }~€‚~ƒ„N .::2;4<$8,=>?559@,=AB:CDE/F2G$5H,-=I,-56(2J59$8,,+1DK3L MN59"O9P+QK2R:S(1D(2T(2;4=>?5!UV8,9,9W,C$XY49G$5H,-=I,-5Z [\"]+^53L_N59"O9P+M>`,-"a,9<#$<$[9+@,=b"$X+59+@,"9cY-$c<dA ,-9$X,5e+Qfc+=WLgd[\"]+^5bc,-9$E:5e+h ijkj lmnopqr stuvwnxyz{|r z}{p~zn€ 2h!h!h‚2.DE 8+ FC
545789 888G+ FC !"#$%&'()HIC08JEKL+,MNOJ8NB/04P./01"#2034 56789:;<= >?8@A7B87BC7= 5D8EA8FGH= I2J9 5K5 LKMK5 N2J9 6 3M3L OBP78QR<ST9 U  ! V% % W 0 XY J9MZ[\3L]  *4^*0_YJ9 J` 2454a48bb cXd%ef% egV
(#h &342+8bb cXd%ef% egV OBP78QR<SijaKk  ! leVmn cXd%ef% ogM 2p]  4*4^*eq% cXd%ef% ` rstsuvwx8yz{|8EC|89}7~=}8xP78EC|89}7~8x€8@A7B87BC78z‚|8ƒB„z8x7†= y‡7~=
22 23435378 
43 !"# $!%&'#()) *+,-.+*&'  23456 7389:;< =>832;< =?877;< /01 -+-- @A 7389:;< 7289>;< BC8>C;< DE @A 3C8=::;< 3:8=::;< C>8=::;< 23456 79897;< =?83C;< 3?89B;< @FGHIJKL :MB3 @A 7283C;< 7=892;< 2C833;< N0LIOPQRI 23456 2>8>>;< 2B8?:;< >28C3;< :M7B STUV3AW @A ==872;< 38=:;< =38=B;< 23456 228B?;< 2:8>9;< B>8>>;< XFYI1FZ :M9> @A =982=;< =:879;< 7:872;< 23456 =>829;< =B83:;< 3C899;< 23[\3] :M:9C @A 2=8B9;< 738B:;< 2?839;< ^#_"`abc\3456dYIefIgFhdIiLj1I1kLjlIdFmRnIdoIRpRnIqlhIrhRnIgsIZI dhdIRFYJI1ltLRnPQLI1kuIe01Ivwx:M::7<yIe01InzwIZI1k{I1k|RI}I1ltLRFL~lIFoRyIgFI gF€I1F‚RnInzwIZI1k{Iƒ„T=1ltL
272†‡ˆLjlIdFmRnI1FfdI1FsId‰ŠIijRFIRF‹RIŒL|JIwFtLIdRnIrŽRn
23
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`? I2J1K 7O827:; 928OU:; 2982U:; -+-,- abc\ /6 2283M:; 7U8L2:; OO832:; d#e"fghiVj\?kbFl?Bm?BnB?lX5ob?BDp\q?lDrB?lDs?W?BnB?\Dm_?lb]5?t2J1K Bm?kr?@DnB?u5olvX[\?GD`?abc\?BD5̀_?lXw\?xyz?W?\Dm_?lX{?|}~5?x?lDn\q?D>B? lXw\?€?lb]5v?kr?@DnB?u5ol?Bm??\qD‚[?lDƒ\q?@w?„G??yvy†y‡ˆ 2ˆ9ˆLˆ‰ŠD‹\?uƒ?uo\D?\DŒ1S2Ž_pB??\\q‘
23 456789 ! "#$%&'()*+ ,-+./012+ 73 =>?&@*A%+ 1B/CG&1D+EHFIJ #& KL+ KP+ + H5MNKOIJ+ H55NL-IJ+ HKQNM4IJ+ LM+ 89:;<+ R S8TUVWUVXY 2ZTUSXY 2 TUUXY 3UTZ[XY R 82TS2WS\XY ZTSZXY TS2XY ZTS[XY [W2U  "#]F&^_'`abcabdefghijkelefm nofgpeqkerstuefgsv9 456789Vwxeytezx{|qexq{u =>?&@*A%+ }*~%&#)*+ }*~%&#)*&F>F€+ 7389:;<+ BC&DEF#&F#G1+HIJ+ 45+HL-NL-IJ+ 5O+H4ON4KIJ+ †‡ˆ67 S\UTZ39\XY 82TS[[9[XY ‚q{ƒƒ„  [W\2 ‰Š \T89VXY [T[9[XY †‡ˆ67 S\STZ89UXY SZTU89VXY wg6‹6 [WS ‰Š SST398XY \TS39\XY †‡ˆ67 S\ TZ9\XY 8[TU39[XY ‚Œ [WS ‰Š 3T\9VXY 2TS29[XY "#]F&^_'`jkzŽieelefmzq{ƒƒ„cg t‘zŒv R’“”n 29899•w–—s˜™š›67œ!
23 245464749  !"  # $ %! &'( )*+,54-.9 / 01!230%#4#506407 18 9:;0  <=>?@ABCD@ E@F@G=HIJ@ FG=@KH@ILJM@@ N@LM@G=HIJ@ QROS@TP@U@ VWXYZ[\X[\]I@^_`@ ^Mcdaabe@_`@ ^MMdabfF@_`@ ^agdbccL@_`@ hi j 2-k--lm 27k-3lm n5k-7lm h  opnn 9q 77k52lm rk52lm 56k5rlm h  hi j 25kn-lm 5rk-2lm 2rkx6lm fdffa@ stu+,sv+w 9q 7nk22lm 77k53lm x3k66lm hi j 5xk6olm 55k66lm 2nkx7lm &'( op25 9q 5xk6olm 73kx6lm 67k6rlm y\z[X{|A}~! q€;‚€"ƒ ;0 „ 9#5 †‡ ; stu+,sv+ qˆ0 €:*‰Š‹#5 stŒ+7%‹‚€"s+Ž‘’“ ,”Œk•–opoxm4 )*+,543.9 / 01!230%#4#506407 18 9:0—1˜ ™š›XœDž@ ŸDžX¡\CD@ ¢DžX¡\CDX[š[£@ OP VWXYZ[\X[\]I@^_`@ L¤M@^bFdbF_`@ Me@^LedLa_`@ QRSTU@ h  hi j 772k-x42lm 7-k-24rlm opr-