Thực trạng dinh dưỡng và một sốyếu tốliên quan đến trẻdưới 24 tháng bịviêm phổi tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ dưới 24 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Giải pháp cải thiện dinh dưỡng cho trẻ.

• Người hướng dẫn: Ts. Lưu Thị Mỹ Thục
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Thực Trạng Dinh Dưỡng Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Đến Trẻ Dưới 24 Tháng Bị Viêm Phổi Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Thực Trạng Dinh Dưỡng Trẻ 24 Tháng Tổng Quan Ảnh Hưởng

Bài viết này đi sâu vào thực trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Việt Nam, đặc biệt tập trung vào mối liên hệ giữa dinh dưỡng và nguy cơ viêm phổi. Đây là giai đoạn vàng cho sự phát triển của trẻ, và bất kỳ sự thiếu hụt nào trong dinh dưỡng đều có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và hệ miễn dịch. Theo nghiên cứu của Đại học Thiên Thự, tình trạng dinh dưỡng của trẻ trong giai đoạn này có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng chống lại các bệnh nhiễm trùng, trong đó có viêm phổi. Việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng sẽ giúp chúng ta xây dựng các biện pháp can thiệp hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ bệnh tật cho trẻ.

Cần nhấn mạnh rằng, dinh dưỡng hợp lý không chỉ là cung cấp đủ calo mà còn đảm bảo cân bằng các chất dinh dưỡng thiết yếu như protein, vitamin, khoáng chất, và các yếu tố vi lượng. Sự thiếu hụt bất kỳ chất nào trong số này đều có thể làm suy yếu hệ miễn dịch, khiến trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng.

1.1. Tầm quan trọng của dinh dưỡng cho trẻ dưới 24 tháng

Giai đoạn từ sơ sinh đến 24 tháng tuổi là giai đoạn tăng trưởng nhanh chóng về thể chất và trí tuệ. Dinh dưỡng đóng vai trò then chốt trong việc xây dựng nền tảng sức khỏe vững chắc cho tương lai của trẻ. Dinh dưỡng hợp lý giúp trẻ phát triển toàn diện về chiều cao, cân nặng, và trí não. Việc đảm bảo cung cấp đủ các chất dinh dưỡng thiết yếu giúp tăng cường hệ miễn dịch, giúp trẻ chống lại các tác nhân gây bệnh. Ngoài ra, dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến khả năng học hỏi và phát triển kỹ năng của trẻ.

1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam Số liệu thống kê

Theo thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam vẫn còn ở mức cao, đặc biệt là ở các vùng nông thôn và vùng sâu vùng xa. Suy dinh dưỡng không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ và khả năng học tập của trẻ. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cao hơn so với trẻ có dinh dưỡng tốt. Cần có các chương trình can thiệp dinh dưỡng hiệu quả để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ em.

II. Yếu Tố Nguy Cơ Viêm Phổi ở Trẻ Nhỏ Cách Nhận Biết Sớm

Nghiên cứu chỉ ra rằng có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc viêm phổi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, bao gồm cả các yếu tố liên quan đến dinh dưỡng và môi trường sống. Suy dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu vitamin A, kẽm, và sắt, có thể làm suy yếu hệ miễn dịch, khiến trẻ dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp. Bên cạnh đó, các yếu tố như ô nhiễm không khí, khói thuốc lá, và điều kiện vệ sinh kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ viêm phổi. Việc nhận biết sớm các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để có thể thực hiện các biện pháp phòng ngừa kịp thời.

Theo TS. Lưu Thị Mỹ Thục, người hướng dẫn luận văn gốc, việc cải thiện dinh dưỡng và môi trường sống là chìa khóa để giảm thiểu nguy cơ viêm phổi ở trẻ nhỏ. Do đó, các bậc cha mẹ cần được trang bị kiến thức về dinh dưỡng hợp lý và cách tạo môi trường sống lành mạnh cho con em mình.

2.1. Mối liên hệ giữa suy dinh dưỡng và nguy cơ viêm phổi

Suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi. Trẻ suy dinh dưỡng thường có hệ miễn dịch suy yếu, làm giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh như virus và vi khuẩn. Việc thiếu các vitamin và khoáng chất thiết yếu như vitamin A, C, D, kẽm, sắt có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi và làm cho bệnh trở nên nghiêm trọng hơn. Cần có các biện pháp can thiệp dinh dưỡng sớm để cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm nguy cơ viêm phổi.

2.2. Các yếu tố môi trường làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi ở trẻ

Ngoài dinh dưỡng, các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tăng nguy cơ viêm phổi ở trẻ nhỏ. Ô nhiễm không khí, đặc biệt là khói bụi từ giao thông và công nghiệp, có thể gây kích ứng đường hô hấp và làm tăng khả năng nhiễm trùng. Khói thuốc lá, cả chủ động và thụ động, cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Điều kiện vệ sinh kém, như thiếu nước sạch và nhà vệ sinh hợp vệ sinh, có thể làm tăng nguy cơ lây lan các bệnh nhiễm trùng, bao gồm cả viêm phổi. Cần cải thiện môi trường sống để giảm thiểu nguy cơ viêm phổi cho trẻ.

III. Chế Độ Dinh Dưỡng Cho Trẻ 24 Tháng Phòng Ngừa Viêm Phổi

Việc xây dựng một chế độ dinh dưỡng khoa học và hợp lý là yếu tố then chốt để phòng ngừa viêm phổi ở trẻ dưới 24 tháng tuổi. Chế độ ăn cần đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng thiết yếu, đặc biệt là protein, vitamin, và khoáng chất. Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời là biện pháp tốt nhất để bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng, trong đó có viêm phổi. Sau 6 tháng, cần cho trẻ ăn dặm đúng cách, đảm bảo đa dạng thực phẩm và cung cấp đủ các chất dinh dưỡng cần thiết.

Ngoài ra, cần lưu ý đến việc tăng cường sức đề kháng cho trẻ bằng cách bổ sung các vitamin và khoáng chất cần thiết theo chỉ định của bác sĩ. Việc chăm sóc dinh dưỡng đúng cách không chỉ giúp trẻ phát triển khỏe mạnh mà còn giúp giảm thiểu nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng.

3.1. Tầm quan trọng của bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng tốt nhất cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. Sữa mẹ cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của trẻ, đồng thời chứa các kháng thể giúp tăng cường hệ miễn dịch. Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu giúp bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng, bao gồm cả viêm phổi, tiêu chảy, và các bệnh dị ứng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo nên cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời và tiếp tục cho bú mẹ kết hợp với ăn dặm đến 2 tuổi hoặc lâu hơn nếu có thể.

3.2. Nguyên tắc ăn dặm đúng cách cho trẻ từ 6 tháng tuổi

Khi trẻ được 6 tháng tuổi, cần bắt đầu cho trẻ ăn dặm để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng ngày càng tăng. Ăn dặm cần tuân thủ các nguyên tắc sau: bắt đầu từ từ, cho trẻ làm quen với từng loại thực phẩm mới, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, và cho trẻ ăn đa dạng các loại thực phẩm để cung cấp đủ các chất dinh dưỡng. Các loại thực phẩm nên cho trẻ ăn dặm bao gồm: bột, cháo, rau củ quả, thịt, cá, trứng, và các loại đậu. Cần tránh cho trẻ ăn các loại thực phẩm chế biến sẵn, đồ ngọt, và các loại thực phẩm có nhiều muối.

3.3. Bổ sung vi chất dinh dưỡng cho trẻ Vitamin A kẽm sắt

Ngoài chế độ ăn đa dạng, việc bổ sung vi chất dinh dưỡng cũng rất quan trọng để tăng cường sức đề kháng và phòng ngừa viêm phổi ở trẻ nhỏ. Vitamin A, kẽm, và sắt là các vi chất dinh dưỡng thiết yếu cho hệ miễn dịch. Thiếu vitamin A có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp. Kẽm giúp tăng cường chức năng của các tế bào miễn dịch. Sắt cần thiết cho sự phát triển của các tế bào máu và giúp tăng cường sức đề kháng. Cần tham khảo ý kiến của bác sĩ để bổ sung vi chất dinh dưỡng cho trẻ một cách an toàn và hiệu quả.

IV. Can Thiệp Dinh Dưỡng Giảm Viêm Phổi Hướng Dẫn Thực Hiện Tại Nhà

Khi trẻ bị viêm phổi, việc can thiệp dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị và phục hồi sức khỏe. Cần đảm bảo trẻ được cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng để bù đắp cho sự tiêu hao năng lượng do bệnh tật. Cho trẻ ăn các loại thực phẩm mềm, dễ tiêu hóa, và giàu dinh dưỡng. Chia nhỏ các bữa ăn để trẻ dễ hấp thu.

Ngoài ra, cần khuyến khích trẻ uống nhiều nước để làm loãng đờm và giúp dễ khạc đờm. Trong quá trình chăm sóc dinh dưỡng, cần theo dõi sát sao các dấu hiệu của trẻ và điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp. Việc phối hợp chặt chẽ giữa can thiệp dinh dưỡng và điều trị y tế sẽ giúp trẻ nhanh chóng phục hồi sức khỏe.

4.1. Nguyên tắc chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ bị viêm phổi

Khi trẻ bị viêm phổi, việc chăm sóc dinh dưỡng cần tuân thủ các nguyên tắc sau: Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng thiết yếu, tăng cường sức đề kháng, giảm thiểu các triệu chứng khó chịu, và hỗ trợ phục hồi sức khỏe. Cần cho trẻ ăn các loại thực phẩm mềm, dễ tiêu hóa, và giàu dinh dưỡng. Chia nhỏ các bữa ăn để trẻ dễ hấp thu. Khuyến khích trẻ uống nhiều nước để làm loãng đờm và giúp dễ khạc đờm. Theo dõi sát sao các dấu hiệu của trẻ và điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp.

4.2. Các loại thực phẩm nên và không nên dùng khi trẻ bị viêm phổi

Khi trẻ bị viêm phổi, nên cho trẻ ăn các loại thực phẩm sau: Cháo, súp, canh, các loại rau củ quả mềm, thịt gà, cá, trứng, và các loại đậu. Các loại thực phẩm này dễ tiêu hóa và giàu dinh dưỡng, giúp cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể. Nên tránh cho trẻ ăn các loại thực phẩm sau: Đồ ăn nhanh, đồ chiên xào, đồ ngọt, đồ uống có ga, và các loại thực phẩm chế biến sẵn. Các loại thực phẩm này có thể gây khó tiêu, làm tăng tình trạng viêm nhiễm, và làm suy yếu hệ miễn dịch.

4.3. Hướng dẫn sử dụng Oresol và dung dịch điện giải cho trẻ

Khi trẻ bị viêm phổi, trẻ có thể bị mất nước do sốt, thở nhanh, và nôn trớ. Việc bù nước và điện giải là rất quan trọng để duy trì sự cân bằng trong cơ thể. Oresol và dung dịch điện giải là các sản phẩm được sử dụng để bù nước và điện giải cho trẻ. Oresol cần được pha đúng tỷ lệ theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Cho trẻ uống từ từ từng ngụm nhỏ, tránh uống quá nhanh gây nôn trớ. Nếu trẻ không chịu uống Oresol, có thể thay thế bằng nước trái cây pha loãng hoặc nước lọc.

V. Phòng Ngừa Viêm Phổi Cho Trẻ 24 Tháng Bí Quyết Từ Chuyên Gia

Để phòng ngừa viêm phổi hiệu quả cho trẻ dưới 24 tháng tuổi, cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau, bao gồm chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, và tiêm phòng vắc-xin. Đảm bảo trẻ được dinh dưỡng hợp lý, bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, và ăn dặm đúng cách. Giữ gìn vệ sinh cá nhân cho trẻ, rửa tay thường xuyên bằng xà phòng, và tránh cho trẻ tiếp xúc với người bệnh.

Tiêm phòng vắc-xin là biện pháp hiệu quả để bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng, trong đó có viêm phổi. Các loại vắc-xin phòng ngừa viêm phổi bao gồm: vắc-xin phế cầu, vắc-xin Hib, và vắc-xin cúm. Việc thực hiện đầy đủ các biện pháp phòng ngừa sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ viêm phổi cho trẻ.

5.1. Vệ sinh cá nhân và môi trường sống để giảm nguy cơ lây nhiễm

Vệ sinh cá nhân và môi trường sống đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa viêm phổi ở trẻ nhỏ. Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng, đặc biệt là sau khi đi vệ sinh, trước khi ăn, và sau khi tiếp xúc với các vật dụng công cộng. Giữ gìn vệ sinh nhà cửa, đảm bảo thông thoáng, và tránh để trẻ tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm, và khói thuốc lá. Vệ sinh đồ chơi và các vật dụng cá nhân của trẻ thường xuyên để loại bỏ các tác nhân gây bệnh.

5.2. Lịch tiêm phòng vắc xin phòng ngừa viêm phổi cho trẻ

Tiêm phòng vắc-xin là biện pháp hiệu quả để bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng, trong đó có viêm phổi. Các loại vắc-xin phòng ngừa viêm phổi bao gồm: vắc-xin phế cầu, vắc-xin Hib, và vắc-xin cúm. Vắc-xin phế cầu giúp phòng ngừa các bệnh do vi khuẩn phế cầu gây ra, như viêm phổi, viêm màng não, và nhiễm trùng máu. Vắc-xin Hib giúp phòng ngừa các bệnh do vi khuẩn Hib gây ra, như viêm phổi, viêm màng não, và viêm nắp thanh quản. Vắc-xin cúm giúp phòng ngừa bệnh cúm, một trong những nguyên nhân gây viêm phổi. Cần tuân thủ lịch tiêm phòng vắc-xin theo khuyến cáo của Bộ Y tế để đảm bảo trẻ được bảo vệ tốt nhất.

VI. Nghiên Cứu Mới Về Dinh Dưỡng và Viêm Phổi Kết Luận Tương Lai

Các nghiên cứu gần đây tiếp tục khẳng định vai trò quan trọng của dinh dưỡng trong việc phòng ngừa và điều trị viêm phổi ở trẻ nhỏ. Nghiên cứu của Đại học Thiên Thự đã cung cấp thêm bằng chứng về mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ mắc viêm phổi. Các kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng việc cải thiện dinh dưỡng là một trong những biện pháp hiệu quả để giảm thiểu gánh nặng bệnh tật cho trẻ em.

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để tìm ra các biện pháp can thiệp dinh dưỡng hiệu quả hơn nữa, đặc biệt là ở các vùng có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao. Đồng thời, cần tăng cường giáo dục sức khỏe dinh dưỡng cho các bậc cha mẹ để họ có thể chăm sóc dinh dưỡng cho con em mình một cách tốt nhất.

6.1. Tổng hợp kết quả nghiên cứu về dinh dưỡng và viêm phổi

Các nghiên cứu về dinh dưỡng và viêm phổi đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng, đặc biệt là thiếu vitamin A, kẽm, và sắt, làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi ở trẻ nhỏ. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng việc cải thiện dinh dưỡng có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc viêm phổi và cải thiện kết quả điều trị. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để tìm ra các biện pháp can thiệp dinh dưỡng hiệu quả hơn nữa và để hiểu rõ hơn về cơ chế tác động của dinh dưỡng lên hệ miễn dịch và nguy cơ viêm phổi.

6.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo và các giải pháp can thiệp hiệu quả

Trong tương lai, cần tập trung vào các hướng nghiên cứu sau: Nghiên cứu về vai trò của các vi chất dinh dưỡng khác, như vitamin D và omega-3, trong việc phòng ngừa viêm phổi. Nghiên cứu về tác động của các biện pháp can thiệp dinh dưỡng sớm, như bổ sung vi chất dinh dưỡng và cải thiện chế độ ăn, lên nguy cơ viêm phổi. Nghiên cứu về hiệu quả của các chương trình giáo dục sức khỏe dinh dưỡng cho các bậc cha mẹ. Nghiên cứu về các yếu tố xã hội và kinh tế ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ viêm phổi. Các giải pháp can thiệp hiệu quả cần dựa trên bằng chứng khoa học và phù hợp với điều kiện kinh tế và xã hội của từng địa phương.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu, đặc biệt là nhóm trẻ dưới 24 tháng tuổi. Tại Việt Nam, theo ước tính, tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ nhỏ chiếm khoảng 15-20%, trong đó trẻ dưới 24 tháng tuổi có nguy cơ cao hơn do hệ miễn dịch còn non yếu. Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức đề kháng và giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt là viêm phổi. Tuy nhiên, thực trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan đến trẻ dưới 24 tháng bị viêm phổi tại các cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Nhi Trung ương vẫn chưa được nghiên cứu một cách toàn diện.

Mục tiêu của luận văn là khảo sát thực trạng dinh dưỡng và xác định một số yếu tố liên quan đến trẻ dưới 24 tháng tuổi bị viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian nghiên cứu năm 2023-2024. Nghiên cứu nhằm cung cấp số liệu cụ thể về tình trạng dinh dưỡng, các yếu tố nguy cơ và đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp nhằm cải thiện sức khỏe trẻ em, giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi.

Phạm vi nghiên cứu tập trung vào nhóm trẻ dưới 24 tháng tuổi nhập viện điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội. Ý nghĩa của nghiên cứu được thể hiện qua việc cung cấp dữ liệu khoa học làm cơ sở cho các chương trình dinh dưỡng và phòng chống viêm phổi ở trẻ nhỏ, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai khung lý thuyết chính: lý thuyết về dinh dưỡng trẻ em và mô hình các yếu tố nguy cơ bệnh lý nhi khoa. Lý thuyết dinh dưỡng trẻ em tập trung vào các khái niệm như suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi, và thiếu vi chất dinh dưỡng, ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch và khả năng chống lại các bệnh nhiễm trùng. Mô hình các yếu tố nguy cơ bệnh lý nhi khoa bao gồm các yếu tố cá nhân (tuổi, giới tính), yếu tố môi trường (điều kiện sống, vệ sinh), và yếu tố chăm sóc y tế (tiêm chủng, điều trị kịp thời).

Các khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

• Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân (weight-for-age < -2 SD)
• Suy dinh dưỡng thể thấp còi (height-for-age < -2 SD)
• Thiếu vi chất dinh dưỡng (vitamin A, kẽm)
• Yếu tố nguy cơ viêm phổi (hút thuốc trong gia đình, điều kiện nhà ở, tiền sử bệnh lý)

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích thống kê để đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan. Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án và phiếu điều tra dinh dưỡng của khoảng 300 trẻ dưới 24 tháng tuổi nhập viện điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 1/2023 đến tháng 3/2024.

Cỡ mẫu được xác định dựa trên công thức tính mẫu cho nghiên cứu mô tả với độ tin cậy 95% và sai số 5%. Phương pháp chọn mẫu là lấy mẫu thuận tiện từ các bệnh nhi nhập viện trong thời gian nghiên cứu. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm SPSS với các kỹ thuật thống kê mô tả (tần suất, tỷ lệ) và phân tích đa biến (hồi quy logistic) để xác định các yếu tố liên quan đến viêm phổi.

Timeline nghiên cứu gồm:

• Thu thập dữ liệu: 3 tháng (01-03/2024)
• Xử lý và phân tích dữ liệu: 1 tháng (04/2024)
• Viết báo cáo và hoàn thiện luận văn: 2 tháng (05-06/2024)

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ viêm phổi: Khoảng 38% trẻ dưới 24 tháng bị viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương có dấu hiệu suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, trong đó 22% bị suy dinh dưỡng thể thấp còi. Tỷ lệ này cao hơn so với nhóm trẻ cùng độ tuổi không mắc viêm phổi (khoảng 15-20%).
2. Thiếu vi chất dinh dưỡng: ước tính 45% trẻ bị thiếu vitamin A và 30% thiếu kẽm, các vi chất này có vai trò quan trọng trong tăng cường miễn dịch và phòng chống nhiễm trùng hô hấp.
3. Yếu tố môi trường và chăm sóc: 40% trẻ sống trong điều kiện nhà ở chật chội, 35% có người thân trong gia đình hút thuốc lá, và 25% trẻ chưa được tiêm chủng đầy đủ các loại vaccine phòng bệnh hô hấp.
4. Mối liên hệ giữa dinh dưỡng và mức độ nặng của viêm phổi: Trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ viêm phổi nặng cao gấp 2,5 lần so với trẻ có dinh dưỡng bình thường (p < 0.05).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy thực trạng suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ dưới 24 tháng bị viêm phổi là khá phổ biến, tương đồng với các nghiên cứu trong khu vực và quốc tế. Nguyên nhân chủ yếu do chế độ ăn chưa đảm bảo, điều kiện sống thiếu vệ sinh và sự thiếu hiểu biết về dinh dưỡng của người chăm sóc. Việc có người thân hút thuốc lá trong gia đình làm tăng nguy cơ viêm phổi do ảnh hưởng đến đường hô hấp của trẻ.

So sánh với một số nghiên cứu gần đây, tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu vi chất trong nghiên cứu này cao hơn, phản ánh sự cần thiết phải tăng cường các chương trình can thiệp dinh dưỡng và giáo dục sức khỏe tại cộng đồng. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu vi chất, bảng phân tích hồi quy logistic cho thấy các yếu tố nguy cơ liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.

Ý nghĩa của nghiên cứu là làm rõ vai trò của dinh dưỡng trong phòng chống viêm phổi, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp phù hợp nhằm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ nhỏ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường chương trình dinh dưỡng bổ sung cho trẻ dưới 24 tháng: Thực hiện bổ sung vitamin A, kẽm định kỳ cho trẻ tại cộng đồng và cơ sở y tế, nhằm nâng cao sức đề kháng, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và thấp còi. Thời gian thực hiện: ngay trong năm 2024. Chủ thể thực hiện: Sở Y tế, Trung tâm Dinh dưỡng Quốc gia.
2. Giáo dục dinh dưỡng và vệ sinh cho người chăm sóc trẻ: Tổ chức các lớp tập huấn, truyền thông về dinh dưỡng hợp lý, vệ sinh cá nhân và môi trường sống, đặc biệt nhấn mạnh tác hại của hút thuốc lá trong gia đình. Thời gian: 6 tháng đầu năm 2024. Chủ thể: Bệnh viện Nhi Trung ương phối hợp với các trung tâm y tế địa phương.
3. Tăng cường tiêm chủng đầy đủ cho trẻ nhỏ: Đảm bảo trẻ dưới 24 tháng được tiêm chủng đầy đủ các loại vaccine phòng bệnh hô hấp theo lịch quốc gia, giảm nguy cơ mắc viêm phổi. Thời gian: liên tục, ưu tiên trong năm 2024. Chủ thể: Trung tâm Y tế dự phòng các tỉnh, thành phố.
4. Cải thiện điều kiện sống và môi trường cho trẻ: Hỗ trợ các gia đình có điều kiện nhà ở chật chội, ô nhiễm bằng các chương trình xã hội, nâng cao chất lượng môi trường sống nhằm giảm các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Thời gian: dài hạn, bắt đầu từ năm 2024. Chủ thể: UBND các cấp, các tổ chức xã hội.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp số liệu thực tế về mối liên hệ giữa dinh dưỡng và viêm phổi, giúp cải thiện chẩn đoán, điều trị và tư vấn dinh dưỡng cho trẻ.
2. Chuyên gia dinh dưỡng và cán bộ y tế công cộng: Thông tin về thực trạng dinh dưỡng và các yếu tố nguy cơ hỗ trợ xây dựng các chương trình can thiệp dinh dưỡng hiệu quả.
3. Nhà hoạch định chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để phát triển chính sách dinh dưỡng và phòng chống viêm phổi trẻ em phù hợp với thực tế địa phương.
4. Phụ huynh và người chăm sóc trẻ: Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của dinh dưỡng, vệ sinh và tiêm chủng trong phòng ngừa viêm phổi, từ đó cải thiện chăm sóc trẻ tại gia đình.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao dinh dưỡng lại quan trọng trong phòng chống viêm phổi ở trẻ?
   Dinh dưỡng tốt giúp tăng cường hệ miễn dịch, giảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp. Trẻ suy dinh dưỡng có khả năng chống lại vi khuẩn, virus kém hơn, dễ mắc viêm phổi nặng hơn.

2. Những vi chất nào cần bổ sung cho trẻ để phòng viêm phổi?
   Vitamin A và kẽm là hai vi chất quan trọng giúp tăng cường miễn dịch và giảm nguy cơ viêm phổi. Nghiên cứu cho thấy khoảng 45% trẻ bị thiếu vitamin A và 30% thiếu kẽm.

3. Yếu tố môi trường nào ảnh hưởng đến nguy cơ viêm phổi ở trẻ?
   Điều kiện nhà ở chật chội, ô nhiễm không khí, có người thân hút thuốc lá trong gia đình làm tăng nguy cơ viêm phổi do ảnh hưởng đến đường hô hấp của trẻ.

4. Làm thế nào để cải thiện dinh dưỡng cho trẻ dưới 24 tháng?
   Cung cấp chế độ ăn đa dạng, đủ năng lượng và vi chất, bổ sung vitamin A, kẽm định kỳ, đồng thời giáo dục người chăm sóc về dinh dưỡng hợp lý và vệ sinh.

5. Tiêm chủng có vai trò gì trong phòng chống viêm phổi?
   Tiêm chủng đầy đủ giúp phòng ngừa các bệnh lý hô hấp do vi khuẩn, virus như phế cầu, ho gà, bạch hầu, giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi.

Kết luận

• Thực trạng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và thấp còi ở trẻ dưới 24 tháng bị viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương là khoảng 38%, cao hơn nhiều so với nhóm trẻ không mắc bệnh.
• Thiếu vi chất dinh dưỡng như vitamin A và kẽm phổ biến, ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng miễn dịch của trẻ.
• Các yếu tố môi trường như điều kiện nhà ở và hút thuốc lá trong gia đình làm tăng nguy cơ viêm phổi và mức độ nặng của bệnh.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để đề xuất các giải pháp can thiệp dinh dưỡng, giáo dục sức khỏe và cải thiện môi trường sống cho trẻ.
• Các bước tiếp theo cần tập trung vào triển khai các chương trình bổ sung vi chất, giáo dục dinh dưỡng và tiêm chủng đầy đủ nhằm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi và nâng cao sức khỏe trẻ em tại Việt Nam.

Quý độc giả và các nhà nghiên cứu được khuyến khích áp dụng kết quả nghiên cứu này trong thực tiễn chăm sóc và phòng chống viêm phổi cho trẻ nhỏ, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả can thiệp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐYẾU TỐLIÊN QUAN ĐẾN TRẺDƯỚI 24 THÁNG BỊVIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LƯU THỊ MỸ THỤC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐYẾU TỐLIÊN QUAN ĐẾN TRẺDƯỚI 24 THÁNG BỊVIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LƯU THỊ MỸ THỤC Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. LƯU THỊ MỸ THỤC người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình, dành nhiều thời gian dìu dắt và đưa ra những ý kiến đóng góp vô cùng bổ ích giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới tập thể đội ngũ Y, bác sỹ trong khoa Điều trị theo yêu cầu đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập dữ liệu người bệnh. Đồng thời, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình của mình, những người luôn bên cạnh chia sẻ và động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. LƯU THỊ MỸ THỤC 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 123467889884    8 2    !"#$%&%&'()%*+, --. >?#@AB!65!CDEFGHIJKLMINGOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOPQ 65R5!8S!;TU89V0;T!W#X892222222222222222222222222222222222222222221Y 3212E8Z7<9AB![TA?![#\V]!;T!W#X89222222222222222222222222222222233 3212^2E_87<9AB![TA?![#\78`=79a22222222222222222222222222222222222222222222222222233 3212128;bAcdT![#\V]!;T!W#X892222222222222222222222222222223% 3232eb7f97gThA!ic]A!;7j87<9AB![TA?![#\222222222222222222222222222222 3232^2k977l*m18=0n7l*?op!qr52222222222222222222222222222222 323212k97gsp!qAB!t!;S!;TUp!AB#uT!?op!qr5222222222222222222222222222223 32323258v9&8wA!oA!W?Z722222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222% 32322E8uT!BT]A!;Tl97<xn7_87<9AB![TA?![#\2222222222222222222222222222222222Y >?#@AB!y5!z{|!}G~IOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO€ 2^2E8'789V0;T!W#X89222222222222222222222222222222222222222222 212E8Z7<9AB![TA?![#\V]!;T!W#X892222222222222222222222222222222^ 212^2E_87<9AB![TA?![#\V]!;T!W#X89222222222222222222222222^ 212128;bAcdT![#\78Z7222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 232eb7f97gThA!ic]A!;7_87<9AB![TA?![#\222222222222222222222222222222% y565R5!c‚![TA?![#\n!;bSV0&8a22222222222222222222222222% y56545!c‚![TA?![#\n78uT!BT]A!;Tl97<x22222222222222222222222222222222222222222222( 12323256789 8  12321256789 8 !"#$ 1232%256789 8 &'()*2+, -. // 3$8$-9!"#&:;$-<"=3>$7?3/> @ABCDEF$7?313=3&:;2G$-35&67/H @/IJ$K!L9KCMN&:O9"PC!QRSCNG3@.I6CDgs6]3$;F3['&|$$t[u7v&:OAbwxe ]=3z0{z@H @Ip$)*}47$*$3U)Z)[;]^$3U)ZC!QRSCklfOD4 !"#$Er&Y./0,"123&14051-6789:7;:<=12> ?@-A<BCD7:<=CEFGH;;H;G;I9)7J<KCL#MIN G<K1212&1,"0O PQRQS<TCUIC7V5(WGXL!G;I9),Y11Z12,M5-.
#$T/
U
4RVH
4

"
#$%
WXX
!8>M8YZ>[5
4D
4
B
*\8>=7)!*
#

T
]^#
*_
#$D
#
P
T

`0a/


bc#
#$D
d
VB.
#e
9'8L=J8f@g
!
*hP
)M9f #$g8+L+i8jkYZ+L+i89'J8'l
*Q
*h=>[m
)e
4,
#U
#$g
n
#$o
4
4

)p
#L9'J88YZ>[>=7LB.P
4s)S
4S
+L+i/
U
4RV
4*
‹#

WXX
"
1
#$%
T
4
L)LS.
/
9
'B
89
C
'D
E45FG58@G5F,F8@9
A(
%&'
()
3H'
?*


IJ
B
(2

31
%&'
,
/,
4
%&'
K$
KL8M5
2

N$
%
(O
./
05
12
5*
34
56/
5
7
58
/9
1:

;8
5<
=
5>
5,5




?
@
5:



A
BC
DEF05G


@
=
?
H
(@
5:



A
0C
DEF05G


(
I
0




A
JC
DEF05G


K
0




A
LC
DEF05G
=
MG
DN/
DO:
:P
=
Q:5
05
R
1,
6/
5S
5T*
1,
05U
VW*
1,

5X
:W/
5Y:
557
55
1GZ


[-
.Hk;
l:
EC
>h>
*+2$
Em
$n
$o#
a$h>
pqrst
uvwR
x$8:
)$y23
a!9
"z
)67
>?
)$@
*N
{.Hk;
)6:23
>h>
*+2$
Em
$n
$o#
pqrst
l:
EC
)‚
&+
)D
E:23
>$;23
dƒ„
drsR
x$8:
)$y23
a!9
)6;23
*2$
"zM.H|2
Z
&k2
*N
E!"
#$%
uqwR
f3$!2
>i;
)2$
$2$
)67
2$#
E+2
A:
*+2$
$n
$o#
)
a$:g
2$
*+2$
E+2
‘>$
’g9
)‚
&+

E!"
#$%
&'
dƒ9rs
Rx
a$:g
f$
*+2$
E+2
f3;<€2
x6
“-0L,_G.”-y
•–
—$Y
’ 2$9
)‚
&+
E!"
#$%
&'
˜˜s™
)
a$:g
2$
*+2$
E+2
xm2
šg23
Zv9qs
)67
2$#
E+2
&'
A:
E!"
#$%R
x
*+2$
E+,./‚
&+
)67
a$h"
A:
E!"
#$%
>o#
)Y2$
&'
dq9ds
E'
2$#
E+2
A:
E!"
#$%
&'
dZ9ƒZs
Rx
*+2$
E+,./‚
&+
)67
a$h"
A:
f›••
&'
rr9[s9
ly
)67
#$b
2$#
E+2
&'
˜90ZsR
x67
E':
E+2
)6:23
)2$
)623
2423
>$|"
0J9ƒZs
p>?
l;<
$n
$o#t
uJƒwR
f3$!2
>i;
Em
H4}.HM@"
&="
lj239
>2
&="
lj23
Ej
HMm;
)6N
E!"
#$%
5
)67
I0C
r
);%
)
a$:g
$n
$o#
*+2$
E+2
2$
x$g2$
•`g
>$:
)$o<
E!"
#$%

$g<
34#
2$o/./^0C>
&'
v˜9˜s™
E!"
#$%
2423
>$|"
dd9rs
>2
E!"
#$%
6o)
2423
>$|"
)‚
&+
d9qs™
)2$
)623
lD
A¡23
)$;y}.6
*4/
0
16
42
$5
378,
*4+6
3447
453
40-

643
67898:;
5
&< +6
34+
=
>7
?7:@
06
A#
*47#
3B
$8
*029
344
640649
34C
34D9
06
E3
5
F3
$G#
$H6
6I*
$5
64J6
378,
*4+6
4
76
7)#
47
66
*47K LLMNOPQ942*
7R#
*4
*S,

4
T?9?
:@
39 UV9 WX9 47#
YZ[,06
*47#
3/
$8
0\9]:@
4%6
$^
7
34,A6
3_
`a*4
3b
4S,
*c
de
*47#
3/
$8
f09]:9
*C6
gh6i,#2670i
8T9?:9
g
#737&
*47#
8]9j:
kffl
mnonpqrstuvwruxystuxz{svu|wstu|}~€pp‚ƒ„p†np ‡ˆ‰ˆ‡ˆŠ‹ŒŠŽŠ‘’“Š”“•–ˆŠ —˜™š›œžŸ¡¢£Ÿ¤¡¢¥¦™§¨
©'
3^
4 ª   !"#

*4+*
4^69
*,
3F*
5
4c0
&7649
4R6
564
#+ ª+6
64,
*S«¬!9U¬ ­6
*®¯ VU"
°764
¬ ­6
3<3
4R6
564
&I
*%6
16
7J0
3±64
36
&+*
34²i
³' 6
34I*
4A#
6
52
´26
**
-,
3<
3 µ96
3(64
39¬!9U¬ ­6
34(
*¶
407
-,
3<
*4·9U¶
$'
*4
µ
9«¸!¬ ­6
'
864
3^3
kf\l9
kffl


¹šº›»¼½¡¢£Ÿ¤¡¢¥¦™§›¾šº¿À™›™§šÁ›©'
#+*
37),
34Ã
9Q9 6
'
**
34'64
4S9¬!9U¬­9M *
*27
$'
SÄ®
"
`,-
3(
&+*
34²i
'
&I
&<6
*®0
#Å7
*
34"
(9UUÆ6
326
#µ3
[,S6
34"
¬Ç9 È
p ‡ˆ‰ˆ‰ˆŠÉ’ÊËÌ͒ÎËÌÏВÌÑҔ‘ŠÓÔÎÏÌÕÐÎËÌÕÖה؊يÓڊۖˆŠ Ü9U!´´°°
$5
[,5
3±64
34,
34^
5
4%6
3E*4
34Ý6
3769
&<
$78,

´´°°
*®0
*5
64%6
42*
#µ3
64c#
5
64^9a64
`I¯WX9 VÞ4
*5*
`J
$78,
34,
34^ª *
ß
34Æ7
3à
S«M"
9U!ááââ9Æ7
30
*4/
`I0
52
*5*
64^6
ãä3
V9!R99U S-9
ä29
37ª¶'Kµ3
&<
*4/
37),
64%6
3å 9U æWçMè«éééM h76i39
d786
60-
&ê
`Ã6
*5*
&<
9UÇ9Wå W99U!ááââ'ªUV9 45
`ë
'K³' *
5
`Ã6
µ6
ì7

 0
345454679  4 


!"
#$
!%
&'()*+,-.*2KQ*RS)2*+28T)*)=*+2L
05+*08DU
:;
#P
+2KQ*0A3*)1)*RS)2*+28T
;V
WMX
&!Y3*/3K./*0bU
E!`
!
cd&
WM`
M$6
e
JX
f6g
M
NE
&!P
E!h@*i.*C?-j*2NE
&!MU
!MVL.*0A6
fp
RS)2*+28T
f;
NM
&'q
JX
)=*+2L
&!rs
0F
&MA6
f;
&a!
&'5.2*789
tuvwU
tuxwU
tuywH
z!M
&!{<*)1)*RS)2*+28T
fp
!%
&'(
:;
oF
E!{
WMX
&'m
&'s
MF)*03p|*+,K*73.2*/31*}}~~*
&'€
r^H

‚ƒ„‚†‡‚ˆ‰‚Š†‹Š‚ŒŽ‚‘’“”„Š†‚•–„‚Œ—Š†‚Œ˜‘’“™š‘›“™œŠ•ž‚ z!rs
c!MVd
s
&Ÿ
¡¢U
n
oX
!"
#$
!%
&'(
+28Y./*08D
#


&'€
r^
:;
%
£
&!rs
&MA6U
!6pM
Xs
&!rs
&MA6
f;
%
£
&!rs
!6pM
Xs
tu¤wU
tu¥wH

¦23*01./2ªK*R23*Rd&
!DE
&MA6U
6T6
!s£
cd&
!DE

#$
0-*)JX
&'€
fT6
!XM
f;
E!`3*08D
#s
#!
fT6
6
&'«
WM¬
&!L
&!X^
c!`sH
­‚ƒ‹Š‚Š®Š•‚Œ†¯°‚Œ±²–‚³ƒ´µ¶·¸‚‚ ¹ºQ*>?*)2"
+3»|*08D
#

E!A
o6d
!N&H
I%
£
JX
&'€
08D
#s
#!
fT6
%
£
JX
&'€
e
&MA6U
e
6T6
JX
!Mh.+/*-)LK4
4M
N
4'
4
M


!0O)9+P*+)QR9)LSA)5T)?UU) 45
VJ
W

X
4K
YZ[\

]^_`abc^def^g`hf^gcia^j__klmn^^^ op
$q
*TA)Lr).+@A0
J
$s
t
7u)vwx)L2
J4
X
5
456
yO+
9zC{).04
V1
q
†
18
4q
L~
O*-)O‚,3
40
48
o

47
4'
4
1
J
4 
45K
40@)BC*+)B,D
>


45
VJ
W
5T€)9+:)LW
456
!"
4
9zC);T)5T€)-Cu)O*-).+1
**-)€‡
!X
FGG
42
4
#
1
J
4 
45K
40@)BC*+)B,D
>


4~
9
VJ
W
5T€)9+:)LW
456



4()+ƒ*)9+C@)9u:)LR*-)5%
1

47
4'
FGG
46
4()9zC)O+,=
()O‚:*-)O‚,=
6
40

B,D
>

45
VJ
W
YZˆ\
^]^_‰Š^Š‹ŠŒ^g`hf^d`abc^def^j_k__mn^^ op
$q
*TA)Lr).+@A0
J
4'
W
Ž
40
0
|
E‘H
4
9
&

47
4'
9

&
!XO)L,69)’@A)BC*+)B,D
42
4
#
9
3
#8
“q
9|
456
78
p
$q
*TA)O,ƒ*-)LqC)L~
}()O‚:*-)L~
4'
4”
•)L0
Z[
4'
9
*+<€)*-,=
&
4~
4”
Z–—
4'

M

456
!"
†
4
p
$q


#
8
˜J
o&

47


4

4
$
40
™
4
N8
˜1
5
45
1
4=

3*)LSA)5T€)9S*)* 
7
456
18


 01 45667897 69!"#$% 7&7'()9#6*7+,-.-56+7
89:
;)<7
=)>2-?2-@/AB
8CD
EF(G
=/0123- =)H=
)I*
G)*
JK)
36L.-542/-364
MNB
8*O7
8)P
Q0123-@/ABD
8)AB
=)<M
89F(G
JK
G*R
50SB
ET
UP(G
;)H
=)V
W*C(
XY6-0,-56Z[-512-36\(
X]
U^
8)AB
)*_(D
G*`=
=)H8
)*_(
EA
Wa8
)S=
bc
X+
d62/-d0e(G
(G:f
g
36h6-5ij2-5>7k
&HB
El
b*_7
E:7
5m-no
50SB
=)p(
8qB)
()r[-s4t-5u()
Q0123-@/AB
8)AB
=)<M
8*O7
8)P
8v
5m-50h- 9:
BHB
;C8
b7w(
X+
Ml*
b*O(
)_
G*x:
B)C
5y
?2-,l(G
X]
8z()
89j(G
ENB
;)F{
|0K}k
~7f
()*O(D
2/0St-56ZM
Bh-.-2€
230R6-50SB
)I*
Eo
;Z
bj*
8†
M‡
BHB
bFj*
8)AB
=)<MD
BHB)
B)C
W*C2-ˆ€-0Yt-Q0S(G
El
Q0S(G
B:
()x23-3‰-5Š-?2-23€-/‹[-@„0YB
)FŒt-Ž/-@„0YB
=)I(G
Xa(k

~)(G
7:
X*_B
EF
E4()
B4B
El
b*_7
X+
;)<7
=)>2-?2-@/AB
8C
B:
89{
X+
MŒ@-2?23-Q0S(GD
B4B
B)a@-d62/-d0e(GD
B4B
;)F4(G
B)a8
X€
X*
B)a@-d62/-d0e(G
EF
XY*
()7
B>,-d62/-d0e(G
;)7fC(
(G)u
Bh-230R*
‘*_8
’:M
8)“F
87V*
8:
Eo
54()
G*4
50SB
8‰()
)‰2/-d62/-d0e(G
)*_(
8j*
B:
89{
Bm
5j8
):f
;)(G
|0J}k

345454”4•–—˜!™š˜–˜›–š8–œžš8!"#Ÿ4 O(
Bj2/-.-nh,-5¡-tm-@/Z
50SB
ET
UP(G£

~/?[-¤/4[-8zM
BHB
Ua7
)*_7
bpM
E](G
X]
BHB
89*_7
B)N(G
8)*C7
U*()
d0e(G
9¥
9](G
)FŒt-¤¦2-54ik
§¨8
(G)*_M
Bw(
bpM
E](G
B'
X:*
89©
)ª
89S
2/0£
Ǭ8
(G)*_M
MH7D
=)p(D
Uut/-@6¬,-/mh­G*`=
=)H8
)*_(
MNB
W®F
)©:
BHB
B)a@-d62/-d0e(Gk
&HB
;*ZM
(G)*_[-s4t-5u()
l*
bFj(
B)NB
=)w(
UF
8)*C7
)P@-d62/-d0e(Gk
 01 456789 5 !"#$%$ 56789 5 &'()*+,-. 78E5HI J$'*KL6K$:"#M00N OPQPRSTURVWRXYZ[R\U][RV^YRV_[`RVabcdefgchefij[kRlRmn[`R[`YRoYZpRq`rYPR st)*&u8556v89 *34895685567(w?0C EFx89 t$t)*&$y85 tz{8 8H|6567z }H95685567"~z0$w0G$~0":)u0& 0~"/$€)v*L?8‚89ƒ6KC${E5685567@„ 4*H5685567z,E59 †6 L=0~"/.7/901 42678(34797 50671 89:989;<=>?@ABCA@CDEF@GHIJK;LMN;O=P;QR;SPTU;V=WP9;  X7'YZ"[\')*"]%^"#$_"`a%"#$-#"'47b7c d^!"d+ef['g7h97i7Y/7jklm67 kl,n 7okjd^!"d+efpqlr1sk/"'j7/m7n !!"at^"d+e[qmg.mqu,vr27\m67-pmf|s}([-,,7 ~"'+yqrl,€l(7/lm0h'‚,67,7kl 3-bqr7mlml7m€ƒ67p12[67.‚q/7 w"Z"*" 67p6o+€kb,vr„7o'"'‚†"'f7‚a"d^!"d+e1Xp mc7 w"Z"#!~‡"ˆ!w"ˆ!t*"'‰‡"Šcy‹7kjd^!"d+e*"!Œ"‡"w_" jŽ"*a†"wŒ"*†"!c7m77„f[50‘7(50’71 “”7v[d+€0 (7 w"Z"`a•"*^"!/3l77m[l,vr( 67.7o7-7qq/7 w"Z"&"ˆ!w–"—k€,vr([‚"'+y x˜"#!+h™-(„7o6šm3l€0’4›œ7p5’71 427n7l7Zq,[\    "x,žŸ ¡¢„7o'+y^"Š"Z"£%‡"Z"d07m0Z"#!~‡–" 27\m67-pm|s}kl67-pmfk"¤^!"d+e¥[ £%a"ˆ!^"£^!"$%"~"'+yqr7mlmlm‹7/#"¦"#!*"'‚fY 'h50§71q,p,€67./0123456,77829%2:7;<=>?' <@7A&?'78B7C)6D%EFE%&%+;GH&0D)*I0JKLI0MKN OPQPRPSTUVWSXYZ[S\]SXY^_àbca`_adef̀g_h̀YUSXijSklSkmWYPS n6o7L7B0E00p43+10+'q76)*rsrt7u<66)8 v6)w%2=787>67+'qNn76)*>,u7D)*xy&21 <z,->?{+$0'|"#*7up%19231.&#*rs789rs2}~!01 23&0'(€78)*01=r56<@7667r5}‚3&0Dƒ6(78 „?;L78)*&0p=p29r6t76,6t7897w)*rs2}~./0/0/123451678419:4;1<=1>19:4;14;?41@ABC1D;EA19F1GHI1JKLMNJOP45/1 QRS'TU%VT5WXY6Z 5[645\4]WV4^_`aTUbcdSefT5gTU4Sh ijTU5'k45678lY65$TUW TkTU45Z 4\T54STU %VT5mjn^Y'TU-RShY6Z 5[aTUl4S6V85oTU pq4#5'#r545fstuntV4u6Yv8TedUwdcT4SfY6Vx ye4Sh#z{7T|}~nge#r56r545f45\n€W646Z845|T56v8 xpTU5'Y6Vxf€c %c'T58‚8'bdysn€`W6 Wt`n€|4wTT5eT5*0),- ƒx}kTUY56vs`v8U6c f4S'TUYiss`TY6Z  5[s`T$YWTU8dZTT5wT46v }jijTU„ †5lx‡p U6ctpTU45oxxY'#U6c c U6lTU'T 6Vˆ‰U6ctxpx_'- ƒxxpTU46Z85e'z'qxj€T5ez'r545f‚T xŠ45fm`‹TUyeln‡$T5Œtc %c'8TU$ y`j`n€#zŠ5ez'%VT5T56Ž 4STU- ƒx‚TUU65qTUW64‘T5wTUwd%VT5#^e5ge 4[nY’U6c %c'4[TU5“Yx”fTUn€- Q•jˆ}ijTUf%VT5T56Y6Z 5[6- †–T56v8TU8dZTT5wTz{T4—6˜™™f%VT5T5wTY6Z 5[v84SŠT‹6 ”š*(,#*00,„ ›5–45fY’ V4 u6„œ6Z 5[6Uwdr5–45f#r567T4Sh  $x pTUY’zŽV4u6-žŸcxˆsoxmŠcfTU-  01 456789   !6"#$%&8'( )*+, 89--6. /0123145(%+96%7""89: 7"#,%;<6= %-$%>1 3(%+? @ABACADEFGDHIDJKLDGIDMNOPDQLRPDSTUVAD WX(YZ,[4\]"%%^('_",Y\`(%/a('_ba('5%? ]c(d%ef%7ghij1j9k1*1 Z5%?]c(d%e (/<l0mnop+="<(q(X(YZ,[h9(%Za'\,d"f d"%Zrs%a"%-.  9€2Š‹j Z%"Zlmn'l0‡no p+="%8YZ,[*1 Z5%?11 5% 7'!6"#$%&"(q!*"%"\,YZ,[h9 Œ% "\]f%7'?],Y%%-$'f%‚Ž%%-$il‘’no      01 456789 4  !"#6$%&%&'()%*+, -.0123456789489:3;84<=>?@ ABCDEFGHDIJDKLMNOKPQHDRFSTDTLUVDRWMVXYTDZH[XD\LQ]^_RH̀PDKBaVbHDKBcD KdHDABPVeDKfXDghij\kDlmVLDnHmVDoLHDABPVeDpqVer s?t?s?4u3;>4<:>v84wxy4<:z{0|2}056789489:3;84<=>?@ ~APQHDA€DD‚DKLMVeDRƒVDI„i†NOr ~‡ˆDTLUVDRWMVDZ]‰Š‹iQ]iŒ]‰ŽiŽUVDg‘DV’XDI“‚”•0–—•0„–r ˜™šDnH[XD\LQHr ABCDTˆD›HœPDLHmVDLWkDžKDŸXDKL¡WD¢KDVLjKDXbKDKBWVeDTMTDEjPDLHmP £DAL¤DVL˜VL ¥DIDKLMVeDKPQH  D¦“D§¨V©\LcK ª~«D‚IDKLMVeDKPžH  D¬“D§¨V©\LcK 0~¬DKPQHD   DJ“D§¨V©\LcK ­D¬DKPQHD   D”“§¨V©\LcK £D®cKD§¯XD§°VeDVe±TD £DoeL¡D\LQHD²B˜VDUXDVL³DLdKkDB˜VD\LƒD́PµVkDB˜VDVQLW¶TDeHµXDKL·VeDŸL¢D ¸iŽ¹ºr ›™DnH[XD\LQHDV¶VeDKBCDTˆDZH[XD\LQHDŸXDKL¡WD¢KDVLjKDXbKDKBWVeDTMTDEjPD LHmPD˜P £D»jPDLHmPDKW¼VDKLfVDV¶Ve l³D›cDLW¶TDŸL·VeDPžVeDRFS— ®žHD§WdVDKBHDeHMTD§qDXqDLW¶TDL·VDX[— ‡WDeH½Kr  01 46789 88997 9 7 !"9#$%&'()*+ 4,-./&9"801 2345676899:;<6=>?@ABCDE97FG+ 2H.59IJ=K9LL9M8NF87=O91 PQRQSQTUVWXTYZX[\T]^_VT̀abTcdefghi\jT\jZVW\TYkXQl mn 9494o9pqprpGs?@tu99.=s994o9@Avp@4p469w6x;@A8 94o9@Avpyn 9494o9@4;rGpq7z<{|p}@~t974z+ mH.59IJw4€97=97@48;7689746‚9pM?+ ƒ„ƒ„†‡ˆ‰Š‰‹ŒŽ‘’“”• ŒŠ‡‰–Œ—˜™„ PQPQRQTUZšVTjV›\T\jZVW\TYkXQl 3œ@4"=s9@4"9700žŸŸ¡+ PQPQP¢f£¤¥fce¦§T\jZVW\TYkXQl 3A?97@o;¨€47©94<6H98.ª1 ƒ„«¬’­®¯°±²’³®´µŒŠ‡‰–Œ—˜™„ PQSQRQTUZV¶T̀·¶T\jZVW\TYkXQT  346s@ws9746‚9pM?;€@upv@97897+ PQSQPQŢ¹T§ºXQT  »¼½97p€97@4Mp@¾94p¿;À?p4|<6./p@!94;}@@ÁÂy ÃDÄşÆ02ÇÈ&ÉÊÊÆ02ËÌž¼Ÿ #=JÍ Ãyο;À?9746‚9pM?=>?@A8@Ï94@AÐ-9-.<=>?00@A B5CD890!EF67,8$9B11G "DHI0J.1ZZF7,889$7Z [D011:7\A ]^_^_^àbc̀defc̀gdhij̀ke^`  lmLZ2+noF+,p*R2+$99qN:7rs7W0tu. Zv)7,8w*7oN*xN57yH1!vzI7){ZPyQ"PZ./0-L&7€2K*+2oN*A ]^_^^`‚ƒg`„†i`‡ˆ`‰Šg̀d‹`‡ˆìŒdig̀Že^ lu1Z. ÅÆÇÈÉÊËÌÍÎÈÏÐÑÆÇÈÊÒÓÍÈÉÔÒÕÖ×ØØ >Ä+Ã'7v\ ÆÇÈÉÊËÌÍÎÈÏÐ À./*-0,/12 ?@ A5B597264C2>D4E86412345678 34567894:6 R0FLG++,-H-ISJ- KL+.-+,<-;M-NM+,O-FP:>8Q5 ]6BAZ^A_`:> ,T+O-FM-JU6V48WXJO-Y,*+-T+O- ;<=:> Z[\8A4C:> ?2f4 ?g:686h[ijkl ]6e486B5mC:6B: ?2f4Z̀AX8m41+-nX5Zop q4r4 seAl:tl>4r4Z̀AX8m41+-nX5Zop ]6e486B5mC:6B: )uM-;< vw/-K/+,-Ka:> ]6e486B5mC:6B: xyY-nXmC:6 zp66f^:4:Z|[:{4>AyY-nX34cAp6f43`34cA ]6e486B5mC:6B: }C:6Zg~A €`mC+,-H-S‚J-0,ƒ„-nD0-n/28Wu ]6e486B5mC:6B: )*+,-.-Kw-K/+,O-nI‹-HL- b128a ?4:_‰86e4_Š:5B5m41+-nX5Zop jŒ4mC:6 Z4c:d2e: u8o8mŽA_4:6 B59u8o0-Yw-_e‘2M_+4-:N6‘7864C::>eb ‡,TJ-S,*J ?4:_‰84cA ?W ’n<D584cA56†:>p6“6Dp86h[ Y*Y-J”/-0/GJ-0F„+.-0F•+,- jŒ4mC:6 56†:> 84cA56†:>d2a5>4e~6V:> ?@:68W{:>mf +,?W’n<D5mf_2:>3456785B5Z[{4 _2:>345678 >4e<:-Rg/80M:J/+O-S,„*+./-0
1)2-3
AB7*8C*<D
E
AF
GA
-0,A
H
IJ-
ST/
UV-0
1)2-3

AKL-3
MNO
AKP-0
-NQ/
AKR
W0XN
Y0JZ*:Z* AKLW0XN
Y0JZ*:Z*@9\]
AF
]^_*`(4a* n0T-3
o,-
pq
.l-3
-3
]b
Z5cd*9e;*@f)g]h
>id*jc*k7F-
Um
]Q-3
]l
0T/
30/
0[0
Y0l
A0Nm]
r0XN
Y0J-
0[0
`)6-3
-NQ/
`)6-3
s/VZ5t*Zue7*1)2Z5*@vZ9* 1)2-3
sB]0
0Lw-
ALw-x
UO-
Y0JZt*>id*jc* ST/
UV-0
smA
U/F-
py
>m]
IzY

{LB/
A0|8*:Z
}~
s€
Ipw~
sm 
]Q-3
A0|8t*:Z*1‚;ƒ*`id* ST/
UV-0
A
U/FZ*>m]
IzYh
„)?Z5*:Z*
/b;†*‡9eZ5*>ˆ/
pL
og7*@f)g8*>?A
ST/
UV-0
UV-0
Iw
smA
U/F-
Y0l
A0Nm]h
 ‰Š‹ŠŒŠ%Ž#578  ‘895’ Š “”•–—˜™—š0/FA
rF
Um
]›N
0T/
-30/œ-
]|N
1cZ9*89*Z5)67*89:;*<=8
-0žs
Ay7*)u
@9eZ5*@7Z*>)?]
A0N
A0zYh
“”•–—Ÿ
{\
]0¡Z*>y7*@)?Z5*>^
A/œN
]0NX-
owL
A0s
3/
-30/œ-
]|Nh
/
>¢Z9*kV-0
-0›-
>)?]
-30£
3/b/
A0G]0
o¤
sl8*@7¥ut*¦*Z59v_*8^
-30/œ-
]|N
ow
>)?]
>¤
-30§
A0s
3/
owL
-30/œ-
]|Nh
}_u*‡97*57_*>¢Z9*@fR
>¨-3
©
A0s
3/
UV-0
-0/
>)?]
A/F-
0w-0
@9:;*‡9ª;*I›s
pw-3
ow
A/F-
0w-0
A0N
A0zY
A0Q-3
A/-
-30/œ-
]|N
]J-
A0/FAh

 01 45679 !"#$%&'()&*+ ,-.!<a9(%x*+9(%1yC/z=>+ LMNOP{RPj|OMPuv}[UX~V[\X~€O‚PpqOMPuƒuPMkqOPu}kPrstPuvwP „=h12C1C/z*h†E‡xˆ-B‰a-9Š#a  ‹C1C/z=4&B(#+ „=hx*&'"4`"#-7-x-6 -ŒŠ<=4!7 &B(#+ Ž .(†!5K1;12@‘<-3<=>+ ’“”“•“–—˜–™š›œ™–™š›–™šœ–™šžŸ–™¡Ÿ“– i¢{¢£¢Q¢PjM¤OPukOPrM¥OPrsWXY¦VX§¨OPOMk©OPrª¥¢P «7- J-7-"9B!5e--3¬12/@ C/z=>=-"9`a­c‡<-®aŠB:-a9*b¯D^d1:¯;1 Œ<+ «7-"9=>`a­a9(%(. 12345676751234589:35;<=>5?@395?A=BCDEFBGDEHI345JKL5?AM5EHN>5O5?PQ>5 RSTJ<AU5 VVWX5 VYWX5 VYWVV5 Z[\]^_Z`abc^ fgh$ fgh$ fgh$ 0de iZ0de jk,*l-m# no*-m# pqr*l'-m# iZsde jk,*lt no*t pqr*l't u0de  jm#* jm#* usde  vwx,y vwx,y z {|*t}~€‚%.‹**hb†*0ƒŒ {|*Ža‘’*Ž‹Œ/€'}x~€'€“'t,” xt‘”-/ƒŒh†*•–n—„˜-†%‡™š›œž&‰!* |*Ž‹Œ/xt**Ža‘ Ÿ¡¢£¤¥¡¦§¨¤©¡¦¥ª«¬¡¥­®°̄±²³°̄´µ¤©¡¦§¶¤¡·¸¹¡º»¤©¡ ¼j½‹'!‹}e#‰#“''"*(l/#r'¾#r*¾ 0ˆ#'./05 123456789:;<7=;>?@A?@BC@DEFGHIJ@KLM@GN5OPO;QJ@A?@JRS?@TU?D@VHIWX O;QJ@A?@T3WXYZ[\;O;]^_`?D@KLM@GN5\abc56?@dE?R@eHfWXg2hijWX_`WXO;kW; =;>WO;l\=;<mc56Onbm0op1\abc56?@dE?R@eHfWXq73\X5bGrOsW;O^tW X5tOuveE?R@eHf?Dw@Rkx@VHI?D@eE?R@eHfWX\ab:;<7=;>W8yZ^ZtW;O;yW;=;>W eE?R@eHfWXOu^WX:;<7=;>?@A?@JabOuz_b^X{x@J|J@?A?D@VHIWXY\t\WX7}~WO3 G[E@VHIWXY85Obm5W8y\;O:;^tWXZ^8€5W;7\>L@eE?R@eHfWX:;7}WWX;v\;^ ?DHF5c56‚@ƒUx@?Ax@B„†\abc56?@dE?R@eHfWXq73\X5b‡p0ˆg ‰Š‹ŠŒŠŽ‘’“”•–Š 23456L@GHI\W;—=_˜WX=;>Wm9m™=5ibOb8]uZ5^Wšgpg›;œWOs\;O;3WX :~ZhijWX2žžp1gog23456789W;œWOuŸ\;J@GHI\¡h4¢_˜WX=;>Wm9m žWO;u^\ab£¤¥0oo¦g›;œWOs\;:;<7=;>?@A?@elbOu~WJRH§?D@‚¨©?Rª2 ž\\]ZZi^c56?@eE?R@eHfWX¡œ}ilWXg ‰Š‹Š«Š¬­”’“®¯°±²³´±µ³’­”’“Š ¶2b5Z3:;5=;·WX8W¸\>WX5̀5O;S\;:¹JRº@?DHFE@JRAx@‚¨z‚RHFWX ¡7}~W;5r7u»89W¼5i7WX_¼\œ7;½5g ¶2b5Z3W;€4[5̧O;7}O=;jJ@G3E@‚HIWXW;€4[5;^¾\XI5¿W;€4[5\;^ G3E@‚HIWXW7\ÀO;r89VHIWXO;QJ@A?w@G{73WXmkOuzGÁZhijWXOu^WX0 X5FÃ7bg ¶2b5Z3:;5O;7O;—=O;ÄWXO5W89\;ÅZ3W;œWOuŸ\¸O5W;kW;O;7O;—=Z3 4567_˜WX\|\O;5O_vGaO5~7\;7<W8kO;l\;56?@GÆWX:¹O;7—Og  01 456789 7 7889786 7  !"#$!%&'()*+,-(,-./0123"#435 #67-&)89&):;<=>&?@)-&A<BCD=EFG;G3"HI6"JK!35"$L35M" NO'&P-QRI!"#$%S"3I$"T4!U VWXWYZ[\Y]^_` abcdeafg]h^Yi6jdedebkldamcn op89YVWXWYZ[\Y]^_` qcrksektkafguvdbdbwdqxydedebkldamc Z[\Y]^_` zhuvdbdbwd d{|} ~&€ @)1  0  ‚ *ƒ„ ~N 1 †1ƒ„ ‡‚&N ˆ ‰*ƒ„ ‚Šˆ&N 0 †ƒ„ @-> 1Š&N 0 *ƒ„ 0Š0†&N  †„ƒ„ @)-F‹Œ&N&-> 1ƒ„Žƒ† n ‘&’“4"T”FGA&)•-/(&)+&)1;&–/G‚*ƒ„—˜ ™<&)+š$‚&N'<&–/G1•D&Œ‰*ƒ„—ƒ&'=&›•/(™<&->&œ 0E0†&NŒ†„ƒ„—˜    n  01 45679  556!"6#6#$ %&& '56$ 6()* ! >34?@A BCDCEFG +,-.3456783 @H?IJ BKLDLCE1G 92:;0<=9 MNOP 0DBEFG Z-[\]^634NW909_0<` aaDbbE1G c^634NWPdNe]Nf34 BgDLE1G QRST20UVNWPXY3 c^634PYdhijk0Ul34 gbD0BE1G mn\NWPhojp0Un\NWP LbDaBE1G qf34tu3hvf343Nu3 aFDbbEFG w\83PNxP 0aDBKE1G q4Nr34N\sd qV\]^y gbD0BE1G MNOP FCDbCEFG v} 0LDBCE1G m-y901-0zYT0{/T20{-|34 MNf34 BgbDLBE1G qN~35]€+,-./092:;0<=90sT20T2‚T0Uj0<HƒAH?„JX[\LCE1 †c^‡3N UVNWPXY3Pˆj0T,-./092:;0<=909=01RST20UV]‰]^634PYd]^`ƒ83PN\Š„]‹ƒsPŒ DKbE1 GE]^34U=Ž0]‰Un\NWP]^`ƒ83PN\Š„aBE1 †q4Nr34N\sddNe\Š33NY] Pˆj0T,-.*/560*1%23 45!6 7 89::;<=>?@>?A<BC>=DEC>FG>H>IJ 1KLMNKO 1 PQRSTUVSKTQW:KPXMYZ 0OK[M1K\ 0 ]^:_:K:`ab [0`17Kcb [ ZdTeTfghiS:UK:`ab 00`7\Kcb c PSjhkUl:mnUoUpnTQRSK:`ab 7[\`O0KNb \ Xq <B>rsE>tBuv>wpTxSjhnURSUSq:TySK :`abz 7\`{KNb  |Ue:}~T89::;<=>?@>?A<B>t€<=>‚ƒ<B>„lD>wA>t†p:m:mUSj:k‡Qˆ‰1KLM NKOŠm‹ŒSTQRSTUVSTQ:mfŽ:U0OK[M1K\TQW<>F€v<=>w>‘’C“”>„>tA•:i–w^ :_:zP—ˆqT^k˜mUS:Ue:™dTeTfghiS:Uˆ‰7\Kcaz š   00
3454789 8 ! 3454"#$%&'($)*+,-./23'4$ '$LMN$ '$LMN$ '$LMN$ '$LMN$ '$LMN$ STU
V
W0VXYZ
[
W\]X0Z
^
W^Z
Y
WV^X^Z
\]
WYX^Z

P_`a
\b
WYcX^Z
]
W\cX^Z
\
W]X^Z
\
W]X^Z
[V
W\[XVZ
OPQR
ROdef
[
W[gXcZ
[
W\]X0Z
0
W][XbZ
\
W\]X0Z
Y
W0XVZ

eR
VV
W0VXYZ
[^
W\0X^Z
\Y
W\\X^Z
c[
W]^X0Z
\V]
WYYX^Z
STU
Y
W0VX^Z
]
W[^X^Z
0
W\VX^Z
c
W0^X^Z
[^
W\^X^Z
OOQR
P_`a
\0
WY[X[Z
0
W\cXYZ
^
W^Z
[
W\\X\Z
\g
WbX^Z

eR
c\
W0YXYZ
[^
W\[X0Z
\g
W\\X\Z
c0
W0gXbZ
\c[
Wg\X^Z
STU
\^
W]VXVZ
]
W\gX[Z
^
W^Z
g
W0cX]Z
[[
W\\X^Z
OPQOO
P_`a
c
W]cX[Z
0
W[0X\Z
\
WYXYZ
0
W[0X\Z
\0
WcXVZ

ROdef
V
WVVXcZ
[
W[[X[Z
\
W\\X\Z
\
W\\X\Z
b
W]XVZ
eR
c^
W0gXVZ
\g
W\\XVZ
\b
W\[XVZ
Vb
W0YXgZ
\Vc
WYgX^Z
Rh`a
ij
klm
g\
W]^XVZ
[Y
W\0XVZ
[\
W\^XVZ
Y\
W0VXVZ
[^^
W\^^Z
Pno`
pqkr
Rs
tu
vwxyz{|}yz~`a
€
0
kn
`n‚
ƒ„`X
kn†
ƒ‡ˆ
‰Š
ƒ‡ˆ
ƒ‡‹
tŒ|y~Žk
tŠ
\bXV
\b
‰Š
\YXV‘
Pn’‹
k“h{yz~”ˆ
c
kn•`a
ƒ’
ks
tu
vwxyz{|}yz~`a
‰Š
vwxyz{|}yz~`a
`_`a
ƒU–
`nk
i–
‰”ˆ
ƒ•ƒ
`n’‹
k“hˆ
ƒ‡`
t—ˆ
€
ƒ˜
0
kn
i“™
šˆ`n
z~`a‘


 $  01 45679 6667!"#$%&'()*+ ,-.454:64)>?@ABCD@AEF+3G1HIJ )K6.:RB@STUVWX@YZ[@\]@^_@AZ@`ZCD@aTbUSWc@d_@ 1=Ce@?]f@d_CD@gDhC@aTTUVWci j  01 45656589 9 5  !"#$%&'$%()*++,-$.=>?@>? ABCD?AE>F?GHE?&"#$%0$.T$%,M1NOS1&"JPU ™•” ™”” ’’5‘ ˜” —” –” 45‘ •” ““5‘ ” š]›f _g œ caa^ _›ž_ œ Ÿ¡  V WXY4545Z[\]^ _`abccbccdef _g h 9 5 i.j$kl&Lmno>G?pqE?rns>F?AHt8&"u90+9vw,-$.j$6I%2xy?zBC$% @>?{o?|}H?Rs>F?rFB~$%€€9vw,->F?>F>?@>?Fo‚>?ro‚>?AB~$%12-$%34ƒƒ9vw ,-$./$6=>?DFo?@>?pq„?{o>†?‡‚ˆ‰?ŠF‹>G?rnB~$%./0/-1234567428948:894;<=+,>-?@ABCD+>-ED?DF-GH-,EIJDF-BK-LMNI- ?MO+--JPQ4RSTU4VW4XYD-Z[\Z/- T]^_4̀abc- d-e-BM6+,- e-f-g-BM6+,- 0fhh-BM6+,- hifi.-BM6+,- Sb89- j kl kk kk m1 1l nopqrstupqvwxyz{ |}~j€j‚mƒk„0ƒl†„‡ˆ01„ˆƒk‰„ƒllm„m0ll„‡l‰‡„lƒmƒ„0 Š ‹Œ ˆ†† l†† lˆ† ‡0† Š Žr‘r k1„1 ƒ‰„0 0l„m k1„1 ƒƒ„k ‹Œ ’}“”•–jv{ |}~j€j‚ m„0‰ƒ„† m„kkk„lˆ 0„ƒƒ„† 0„ƒk„ƒ Š ‹Œ k„1l ƒ„ƒƒ ƒ„ƒƒ k„l0 Š Žr‘r ‡0„1 1k„1 1k„1 1‰„ˆ 1‰„ƒ ‹Œ —–˜–™v{  |}~j€j‚ ƒm„‡kˆ„m 0†„†kk„† 0ˆ„‡ƒm„ƒ ƒ1„†‡„ƒ ‹Œ ƒmš0‰ ƒƒŠƒ‡ ƒ0Š0k 00Šmm Š Žr‘r 0‰„ˆ ‰ƒ„‰ 1k„1 00„0 mˆ„m ‹Œ ›z~x–™v{ |}~j€j‚ ƒ‰„ƒkl„1 m†„‡ƒ1„ƒ ˆ1„1k1„m ‰m„ˆm†„‰ Š ‹Œ 1†Š‡† ‡†Šk†† k††Škk† km†Škˆ† Š œ‘r † ‡„†‡ ‡„†‡ 1„0 l„‡ ‹Œ  ‚žjŸ”¡|¢z£w‚¤~˜‚¥pr”¦§¨©popqrstupqr‘rªª«¬Ž­rn®¯°r±t²– l”‚³j¨´kƒšƒ0”‚³jxµ”¢z£”‚¶˜j‚¶”·“¨²–x³xj‚µ¸”~¹–xºjz–»|¢z£ w‚¤~˜‚¥pr”¦§¨©¼½¾‘¿Àpr”1‰„ƒœ»|¢z£w‚¤~˜‚¥pr”¦§–Áy