CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN 1. Khái niệm hội chứng ruột ngắn Suy giảm chức năng ruột được định nghĩa là "giảm khối lượng chức năng hoạt động của ruột dưới mức tối thiểu cần thiết cho việc tiêu hóa và hấp thu thức ăn” dẫn đến bệnh nhân cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột [9], [10]. Suy giảm chức năng ruột có thể là hậu quả sau phẫu thuật cắt bỏ ruột, dị tật bẩm sinh đường ruột hoặc rối loạn chức năng/nhu động ruột.
Trong nhi khoa, hầu hết suy giảm chức năng ruột gây ra bởi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột [11]. Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là suy giảm chức năng ruột gây ra bởi chiều dài ruột không đủ sau phẫu thuật cắt bỏ đường ruột. Suy chức năng ruột dẫn đến việc tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng không đủ hoặc cả hai, gây nên SDD do không đủ chất dinh dưỡng tối thiểu để duy trì sự cân bằng và tăng trưởng nên trẻ cần được hỗ trợ bằng dinh dưỡng ngoài đường ruột [12], [13]. Khái niệm ruột ngắn hiện tại còn chưa thống nhất, theo một số tác giả nếu chỉ cắt 50% ruột non thì cơ thể vẫn thích nghi được và hội chứng ruột ngắn xảy ra khi cắt tới 2/3 chiều dài ruột non [14], [15].
Việc nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 120 cm mà không có đại tràng hoặc bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 60 cm còn đại tràng. HCRN sau phẫu thuật cắt bỏ ruột trong nhi khoa được xác định khi trẻ phải cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày, thường > 3 tháng [16]. Gần đây, hội chứng ruột ngắn (theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu) là tình trạng đường ruột kém hấp thu và chiều dài đoạn ruột non Luan van 4 dưới 200 cm ở trẻ trưởng thành và trẻ nhỏ khi chiều dài ruột non dưới 25% chiều dài theo tuổi thai [17] còn (theo Hiệp Hội dinh dưỡng và tiêu hóa gan mật Ý và hiệp hội sơ sinh Ý) cho rằng HCRN là tình trạng chiều dài đoạn ruột dưới 25% ước tính theo tuổi thai hoặc nhu cầu phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ trên 42 ngày sau cắt ruột [18]. Như vậy HCRN trong nhi khoa được xác định khi trẻ sau phẫu thuật cắt bỏ ruột cần có 1 trong hai tiêu chuẩn là đoạn ruột bị cắt bỏ >2/3 chiều dài ruột non và hoặc trẻ cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột với thời gian kéo dài ít nhất >42 ngày [1].
Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn Tỷ lệ mắc HCRN ngày càng gia tăng theo từng năm. Canada ước tính tỷ lệ mắc mới của HCRN khoảng 4,8/1 triệu dân/năm và tỷ lệ mắc HCRN ở sơ sinh là 24,5/100000 trẻ sống sau sinh và 22,1/1000 lần nhập viện tại đơn vị hồi sức sơ sinh. Tỷ lệ HCRN cao hơn ở trẻ sinh non <37 tuần (35,7 / 100,000 trẻ sinh ra sống) và trẻ đủ tháng (3,5 / 100,000 trẻ sinh ra sống). Tỷ lệ tử vong của HCRN là 37,5% [20].
Tương tự, một nghiên cứu từ 7 đơn vị sơ sinh ở Italy thấy tỷ lệ HCRN là 0,1% của tất cả trẻ sơ sinh sống và 0,5% trong số trẻ được điều trị tại khoa cấp cứu sơ sinh [21]. Trên thế giới có khoảng 3-4 người/ triệu mắc, ở người lớn tỷ lệ mắc 15% bệnh nhân có qua phẫu thuật cắt bỏ ruột, với 3/4 các trường hợp do phẫu thuật cắt bỏ một đoạn ruột lớn và 1/4 là hậu quả của nhiều lần cắt bỏ ruột. Khoảng 70% bệnh nhân HCRN có tình trạng bệnh ổn định, điều trị ngoại trú và tỷ lệ sống cao nhờ hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt là sự ra đời của các sản phẩm chuyên biệt đường tĩnh mạch và đường ruột [11]. Luan van 5 Việt Nam, số liệu về HCRN chưa nhiều nhưng một trong những nguyên nhân gây HCRN đó là biến chứng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh non.
Nguyễn Kim Anh (2012) có > 90% viêm ruột hoại tử xảy ra ở trẻ non tháng [22]. Trong thời gian 1 năm (2015-2016) tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong tổng số 1150 trẻ sinh non được điều tra thì có 50 trẻ viêm ruột hoại tử có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn và trong số đó có 10 trẻ phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử [23]. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân như xoắn ruột hay dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa dẫn đến phải cắt bỏ đoạn ruột tổn thương. Số liệu thống kê 6 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã có 47 trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa phải nuôi dưỡng TPN, trong đó cắt ruột (48,9%), viêm phúc mạc tiên phát (21,3%) và teo thực quản (29,8%) [24].
Những bệnh nhân bị phẫu thuật ống tiêu hóa dễ có nguy cơ tắc, dính ruột và phải phẫu thuật nhiều lần nên đó cũng là yếu tố nguy cơ gây HCRN ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm (2005-2007) có 51 trẻ được chẩn đoán HCRN [25]. Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnh vực Nhi khoa, số lượng bệnh nhi đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng. Khoa Dinh dưỡng - lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung ương được thành lập từ năm 1969.
Ban đầu là một khoa Dinh dưỡng nhỏ ở Bệnh viện Nhi trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai. Bắt đầu từ năm 1980 khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương được chính thức thành lập và được đi vào hoạt động về lĩnh vực dinh dưỡng cho bệnh nhi. Hiện tại, khoa Dinh dưỡng gồm 2 bộ phận chính là bộ phận dinh dưỡng tiết chế và bộ phận lâm sàng. Là chuyên khoa nghiên cứu ứng dụng các phương pháp điều trị bệnh bằng cách ăn uống và xây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp đối với từng loại bệnh lý khác nhau.
Cung cấp các dịch vụ về chế độ chuyên khoa về lĩnh vực dinh dưỡng lâm sàng: cung cấp chế độ ăn uống thường và chế độ tuỳ theo bệnh lý cho các Luan van 6 bệnh nhân khi điều trị nội trú, nhằm phục hồi dinh dưỡng cho trường hợp bệnh nhân suy dinh dưỡng đồng thời tư vấn và hướng dẫn cụ thể về các chế độ ăn cho bệnh nhân. Bộ phận dinh dưỡng lâm sàng, bên cạnh việc khám và tư vấn dinh dưỡng cho các bệnh nhân ngoại trú đến khám tại phòng khám dinh dưỡng, các bác sĩ và nhân viên y tế tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng tham gia hội chẩn liên khoa để đưa ra các biện pháp chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi, điều trị bệnh nhân nội trú với các bệnh như: suy dinh dưỡng, còi xương, hội chứng ruột ngắn,. Có thể nói hội chứng ruột ngắn là mặt bệnh chủ yếu tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng, số lượng bệnh nhi trung bình mỗi năm 30 bệnh nhân/năm và xu hướng ngày càng tăng. Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng 1.
Sự thích ứng của ruột còn lại: Thuật ngữ “thích ứng ruột" được sử dụng trong lâm sàng nhằm để chỉ sự phục hồi chức năng ruột sau khi cắt bỏ ruột. Sự thích ứng của ruột bắt đầu sớm nhất là 24 - 48 giờ sau phẫu thuật và có thể kéo dài đến 18 - 24 tháng. Sự thích ứng ruột được miêu tả đầu tiên năm 1950 và được mô tả kỹ hơn trong các thập kỷ sau. Sự thích ứng của đoạn ruột còn lại là yếu tố quan trọng trong việc xác định xem bệnh nhân HCRN sẽ tiến triển nặng hơn với suy giảm chức năng ruột vĩnh viễn, dẫn đến phụ thuộc hoàn vào TPN, thất bại trong điều trị HCRN.
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, 24h - 48h sau khi phẫu thuật, đoạn ruột còn lại phải trải qua quá trình để thích ứng, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào biểu mô niêm mạc ruột. Độ dài của nhung mao, bề mặt hấp thu của ruột tăng lên dẫn đến quá trình tiêu hóa- hấp thu cũng được dần cải thiện. Sự thích ứng của ruột sau phẫu thuật cắt bỏ ruột ở bệnh nhân HCRN là quá trình gồm những thay đổi bù đắp trong cấu trúc, kiến trúc niêm mạc và chức năng của ruột còn lại nhằm tăng diện tích bề mặt hấp thu và khôi phục khả năng của Luan van 7 ruột còn lại để hấp thụ chất lỏng, chất điện giải và chất dinh dưỡng với số lượng đầy đủ nhằm đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và duy trì của cơ thể. Những thay đổi về phục hồi điển hình trong niêm mạc bao gồm kéo dài theo chiều dọc của vi nhung mao, làm tăng số lượng enterocyte trên mỗi vi nhung mao, tăng chức năng ruột để tăng hấp thu chất dinh dưỡng.
Hồi tràng thông thường có ít diện tích bề mặt hấp thu và các nhung mao ngắn hơn nên khả năng thích nghi lớn hơn so với hỗng tràng. Tăng sản niêm mạc, màng nhày ruột không xảy ra khi không có dinh dưỡng đường ruột (sơ đồ 1. Tuy hầu hết các nghiên cứu đánh giá khả năng thích nghi của ruột được tiến hành trên thực nghiệm động vật nhưng trên lâm sàng cũng đã quan sát thấy tình trạng teo niêm mạc ruột ở những bệnh nhân chỉ sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột, dinh dưỡng đường ruột đã làm tăng đáng kể độ dài của các nhung mao và vi nhung mao và làm tăng diện tích hấp thu bề mặt. Ruột dường như có khả năng tiết ra một số chất trung gian làm tăng sinh tế bào tuyến của ruột.
Nồng độ gastrin cũng thường tăng cao hơn sau phẫu thuật và gastrin được biết là có vai trò dinh dưỡng cho cả dạ dày và đoạn ruột non nơi gần với dạ dày. Ngoài ra còn có một số yếu tố khác có vai trò kích thích sự thích nghi của ruột đó là các glucagon do tế bào ruột tiết ra (glucagon like peptid 2) có khả năng kích thích tăng sinh các vi nhung mao ngay trong 4 ngày sau phẫu thuật, ngoài ra còn có vai trò của insulin like growth factor I (IGF1), hormon tăng trưởng. Dinh dưỡng đường ruột kích thích sự tăng trưởng và thích nghi của đoạn ruột còn lại là do dinh dưỡng đường ruột cung cấp năng lượng, dinh dưỡng cho các tế bào ruột, đồng thời kích thích đường tiêu hóa bài tiết ra các chất có vai trò kích thích tăng sinh màng nhày của niêm mạc ruột [26], [27].