ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em, viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới, có 740.180 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi vào năm 2019, chiếm 14% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi nhưng chiếm đến 22% tổng số ca tử vong ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi [1]. Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 2,9 triệu trẻ mắc viêm phổi, trong đó có 4.000 trẻ tử vong, được xem là 1 trong 15 quốc gia có số lượng trẻ mắc viêm phổi nhiều nhất thế giới [2]. Sử dụng kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều mầm bệnh gây ra, bao gồm virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng, v. Tuy nhiên, trên thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác [3]. Vì vậy, sử dụng kháng sinh là một trong những chiến lược được Tổ chức Y tế Thế giới nhấn mạnh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em [3]. Tuy nhiên, việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không tuân thủ các hướng dẫn của WHO trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi đã dẫn đến sự xuất hiện của tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt là với các kháng sinh phổ rộng [4].
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi (85,1%) [5]. Tại các nước đang phát triển như Việt Nam, tỷ lệ đề kháng của phế cầu với các kháng sinh ở mức rất cao, cụ thể với azithromycin, erythromycin, clarithromycin là 100%, tiếp đến là tetracyclin là 79,2% [6]. Với mục đích tăng cường việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, Bộ Y tế đã ban hành các tài liệu chuyên môn về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em trong “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [3] và “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” [7] trong cùng năm 2015. Các tài liệu này giúp định hướng cho các bác sĩ lâm sàng chuẩn hóa thực hành và nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhi.
Việc tuân thủ các hướng dẫn có thể làm giảm thời gian nhập viện và tỷ lệ tử vong [8]. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam là bệnh viện đa khoa hạng II, trực thuộc Bộ Y tế được Koica Hàn Quốc giúp đỡ xây dựng và đi vào hoạt động từ năm 2007. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận, điều trị một lượng lớn bệnh nhân nhi mắc viêm phổi cộng đồng. 1 Từ khi có Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng.
Với mong muốn góp một phần nhỏ vào việc lựa chọn kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn trong viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam” với 02 mục tiêu: 1- Phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn từ ngày 01/01/2023 đến 31/12/2023. 2- Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn từ ngày 01/01/2023 đến 30/06/2023. Từ đó, có những kiến nghị và đề xuất góp ý góp phần nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, đồng thời góp phần chuẩn bị cho việc xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện và là cơ sở để xây dựng và triển khai chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam trong tương lai. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.
Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực, v. Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [3]. Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [7]. Tình hình dịch tễ Trên thế giới Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy rằng viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ từ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [9].
Bên cạnh đó, vào tháng 11/2016, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) công bố viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Trên thế giới, cứ 6 em bé dưới 5 tuổi tử vong thì có 01 em bé tử vong vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em tử vong vì viêm phổi, mỗi giờ có 100 trẻ và 30 giây lại có 01 trẻ tử vong vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại.
90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [10]. Tại Việt Nam Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến việc trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện, cũng là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở trẻ em. Chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm đã thống kê được, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [11]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ em cao nhất với 2,9 triệu ca/năm và đây cũng là nguyên nhân nhập viện hàng đầu tại các bệnh viện nhi Việt Nam [2], [12].
Trong giai đoạn 2014 – 2017, số bệnh nhân nhi nhập viện vì viêm phổi chiếm 11,4 - 11,9% tổng số năm sống được điều chỉnh theo mức độ bệnh tật ở trẻ em dưới 5 tuổi [13]. Ngoài ra, viêm phổi chiếm 11% số ca tử vong ở trẻ nhỏ Việt Nam năm 2015, gấp 10 lần so với các nước phát triển [14]. Suy dinh dưỡng, không cho con bú hoàn toàn, tiêm chủng không 3 đầy đủ, trẻ nhẹ cân, ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường quá đông đúc là những yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi [15], [16]. Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, đường xâm nhập của những tác nhân này phần lớn là đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở, v.
Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thường thay đổi theo tuổi. Theo WHO/UNICEF, nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em thường gặp nhất, đặc biệt ở các nước đang phát triển, là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp, tiếp đến là Haemophilus influenzae (khoảng 10%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, v. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, v.
Ở trẻ lớn từ 5 tuổi trở lên, cần lưu ý đến các tác nhân như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, v. thường gây viêm phổi không điển hình [3]. Virus là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện. Các virus thường gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, bao gồm Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV).
Ngoài ra tùy theo độ tuổi, còn có các siêu vi khác, bao gồm Parainfluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus [17]. Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30%) [3]. Ngoài ra, viêm phổi ở trẻ em còn có thể do ký sinh trùng và nấm gây ra với tỷ lệ rất thấp, chẳng hạn như Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp, v. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu phân tích căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em.
Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, v., cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm Mycoplasma 4 pneumoniae, Chlamydia pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. Tác nhân gây VPCĐ trên trẻ em tại Việt Nam ở một số nghiên cứu Số kết Đối Địa Số xét quả vi Vi sinh vật Nhóm Thời tượng điểm nghiệm Bệnh phẩm sinh gây bệnh xác tác giả gian NC NC NC vi sinh dương định được tính Trần Thị Trẻ em từ BV Sản 01/2021 90 - 90 H.influenzae Kiều Anh 2 tháng Nhi – S.pneumoniae và cộng đến 5 tuổi Nghệ 12/2021 S.aureus sự [6] VPCĐ An Vũ Minh Trẻ em từ BV Sản 7/2020 – 91 Dịch tỵ hầu 19 S.pneumoniae Thùy và 2 tháng – Nhi 12/2020 S.aureus cộng sự đến 5 tuổi tỉnh Yên H.influenzae [18] VPCĐ Bái Nguyễn Trẻ em từ BV Nhi 6/2019 – 174 Dịch tỵ hầu 174 S.pneumoniae Thị 2 tháng Trung 5/2020 S.aureus Thanh đến 15 ương H.influenzae Bình và tuổi viêm M. pneumoniae cộng sự phổi E.
catarrhalis Đào Minh Trẻ em từ BV Nhi 5/2012 – - Dịch tỵ hầu, 1876 Virus các loại Tuấn và 1 tháng Trung 5/2013 dịch rửa PQ, S.pneumoniae cộng sự đến 15 ương phế nang, H.influenzae [20] tuổi viêm dịch nội khí E.coli phổi quản Chú thích: NC: Nghiên cứu, BV: Bệnh viện, PQ: phế quản 5 1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cùng với X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.