Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus tại trung tâm hô hấp bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng do Adenovirus ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tìm hiểu yếu tố liên quan, hỗ trợ điều trị hiệu quả.

• Người hướng dẫn: TS. Phí Thị Quỳnh Anh
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Đến Viêm Phổi Nặng Có Nhiễm Adenovirus Tại Trung Tâm Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Phổi Nặng do Adenovirus ở Trẻ Em 55 ký tự

Viêm phổi nặng do adenovirus ở trẻ em là một bệnh lý hô hấp nghiêm trọng, gây ra nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như suy hô hấp cấp (ARDS), tổn thương phổi kéo dài, thậm chí tử vong. Theo một nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, viêm phổi adenovirus chiếm một tỷ lệ đáng kể trong số các ca viêm phổi nặng nhập viện. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan là vô cùng quan trọng để cải thiện tiên lượng cho trẻ bệnh.

Virus adenovirus là một loại virus phổ biến, có nhiều chủng khác nhau, gây ra nhiều bệnh nhiễm trùng ở người, đặc biệt là ở trẻ em. Viêm phổi do adenovirus thường xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh có thể lây lan qua đường hô hấp hoặc tiếp xúc trực tiếp với các bề mặt bị nhiễm virus. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để giảm thiểu nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Tầm Quan Trọng Nghiên Cứu Viêm Phổi Adenovirus Trẻ Em

Nghiên cứu về viêm phổi adenovirus ở trẻ em có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về bệnh, cải thiện khả năng chẩn đoán và điều trị, cũng như phát triển các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Các nghiên cứu lâm sàng giúp xác định các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của bệnh, từ đó giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn. Nghiên cứu cũng giúp xác định các yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh, giúp bác sĩ tiên lượng và điều trị bệnh hiệu quả hơn.

1.2. Dịch Tễ Học và Sự Phổ Biến của Adenovirus ở Trẻ Em

Dịch tễ học viêm phổi adenovirus trẻ em cung cấp thông tin quan trọng về sự phân bố và tần suất của bệnh trong cộng đồng. Theo thống kê, adenovirus là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt là trong mùa đông xuân. Việc nắm bắt thông tin về dịch tễ học giúp các nhà hoạch định chính sách y tế đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp để kiểm soát sự lây lan của bệnh.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Viêm Phổi Adenovirus Nặng 58 ký tự

Chẩn đoán viêm phổi nặng do adenovirus ở trẻ em đối mặt với nhiều thách thức. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh có thể không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh nhiễm trùng hô hấp khác. Việc chẩn đoán xác định thường đòi hỏi các xét nghiệm chuyên sâu như PCR để phát hiện virus adenovirus trong dịch hô hấp. Tuy nhiên, không phải bệnh viện nào cũng có sẵn các xét nghiệm này, gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm và chính xác.

Ngoài ra, việc đánh giá mức độ nặng của bệnh cũng là một thách thức. Các chỉ số lâm sàng như nhịp thở, độ bão hòa oxy, và các dấu hiệu suy hô hấp có thể không phản ánh chính xác mức độ tổn thương phổi. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang phổi và CT scan phổi có thể giúp đánh giá tổn thương phổi, nhưng cũng có những hạn chế nhất định.

2.1. Sự Khác Biệt Triệu Chứng Viêm Phổi Adenovirus và Bệnh Khác

Một trong những thách thức lớn nhất trong chẩn đoán viêm phổi adenovirus là sự tương đồng về triệu chứng với các bệnh nhiễm trùng hô hấp khác, như viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus khác. Các triệu chứng thường gặp như sốt, ho, khó thở, và thở nhanh có thể xuất hiện trong nhiều bệnh khác nhau, gây khó khăn cho việc chẩn đoán phân biệt. Việc phân biệt viêm phổi adenovirus với các bệnh khác đòi hỏi sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng và các xét nghiệm chuyên sâu.

2.2. Vai Trò của Xét Nghiệm PCR trong Chẩn Đoán Xác Định Adenovirus

Xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định viêm phổi do adenovirus. Xét nghiệm này có khả năng phát hiện virus adenovirus trong dịch hô hấp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, xét nghiệm PCR có chi phí cao và không phải lúc nào cũng có sẵn ở tất cả các cơ sở y tế. Do đó, việc sử dụng xét nghiệm PCR cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và khả năng tiếp cận xét nghiệm.

III. Đặc Điểm Lâm Sàng Viêm Phổi Nặng do Adenovirus Trẻ Em 59 ký tự

Đặc điểm lâm sàng viêm phổi adenovirus ở trẻ em có thể rất đa dạng. Bệnh thường khởi phát với các triệu chứng giống như cảm lạnh thông thường, như sốt, ho, sổ mũi. Tuy nhiên, sau đó, các triệu chứng hô hấp có thể trở nên nghiêm trọng hơn, bao gồm khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, và tím tái. Một số trẻ có thể phát triển các biến chứng như suy hô hấp cấp (ARDS), tràn khí màng phổi, hoặc viêm cơ tim.

Theo nghiên cứu của Đại học Thiên Đức, các đặc điểm cận lâm sàng thường gặp trong viêm phổi adenovirus bao gồm tăng bạch cầu, tăng CRP, và tổn thương phổi trên X-quang hoặc CT scan. Các xét nghiệm này có thể giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị.

3.1. Triệu Chứng Thường Gặp ở Trẻ Mắc Viêm Phổi Adenovirus Nặng

Các triệu chứng thường gặp ở trẻ em mắc viêm phổi adenovirus nặng bao gồm sốt cao, ho khan hoặc có đờm, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, và tím tái. Một số trẻ có thể có các triệu chứng tiêu hóa như nôn mửa, tiêu chảy, hoặc đau bụng. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng có thể khác nhau tùy thuộc vào chủng adenovirus, tuổi của trẻ, và tình trạng sức khỏe nền.

3.2. Vai Trò Chẩn Đoán Hình Ảnh X quang CT Scan Viêm Phổi

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ tổn thương phổi ở trẻ bị viêm phổi adenovirus nặng. Chụp X-quang phổi có thể cho thấy các dấu hiệu như đông đặc phổi, xẹp phổi, hoặc tràn dịch màng phổi. CT scan phổi có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện các tổn thương phổi nhỏ và các biến chứng như tràn khí màng phổi hoặc áp xe phổi.

IV. Yếu Tố Liên Quan Đến Mức Độ Nặng Viêm Phổi Adenovirus 57 ký tự

Nhiều yếu tố có thể liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi do adenovirus ở trẻ em. Tuổi nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 6 tháng tuổi, là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Trẻ có các bệnh lý nền như bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch, hoặc suy dinh dưỡng cũng có nguy cơ mắc bệnh nặng hơn. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tình trạng dinh dưỡng kém và thiếu vitamin D có liên quan đến tăng nguy cơ viêm phổi adenovirus nặng.

Ngoài ra, chủng adenovirus gây bệnh cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng. Một số chủng có khả năng gây tổn thương phổi nghiêm trọng hơn so với các chủng khác.

4.1. Tình Trạng Dinh Dưỡng và Ảnh Hưởng Đến Viêm Phổi Adenovirus

Tình trạng dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong khả năng chống lại nhiễm trùng của cơ thể. Trẻ bị suy dinh dưỡng có hệ miễn dịch suy yếu, làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi adenovirus nặng. Việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em, đặc biệt là ở các khu vực có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, là một biện pháp quan trọng để phòng ngừa bệnh.

4.2. Vai Trò Miễn Dịch và Các Bệnh Lý Nền ở Trẻ Mắc Viêm Phổi

Hệ miễn dịch đóng vai trò then chốt trong việc bảo vệ cơ thể chống lại virus adenovirus. Trẻ có hệ miễn dịch suy yếu, do bệnh lý nền hoặc do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, có nguy cơ mắc viêm phổi adenovirus nặng cao hơn. Các bệnh lý nền như bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, và suy giảm miễn dịch có thể làm suy yếu chức năng phổi và hệ miễn dịch, làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng.

V. Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Phổi Nặng do Adenovirus Trẻ 56 ký tự

Điều trị viêm phổi adenovirus ở trẻ em chủ yếu tập trung vào điều trị hỗ trợ và kiểm soát các biến chứng. Hầu hết trẻ sẽ cần nhập viện để được theo dõi và điều trị. Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm cung cấp oxy, hút dịch đường hô hấp, và duy trì cân bằng dịch điện giải. Trong trường hợp suy hô hấp nặng, trẻ có thể cần được hỗ trợ hô hấp bằng máy thở.

Hiện tại, không có thuốc kháng virus đặc hiệu cho adenovirus. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đang đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng virus tiềm năng. Việc sử dụng kháng sinh chỉ được chỉ định khi có bằng chứng nhiễm trùng vi khuẩn kèm theo.

5.1. Các Phương Pháp Điều Trị Hỗ Trợ Suy Hô Hấp ở Trẻ Em

Điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng cho trẻ bị viêm phổi adenovirus nặng. Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm cung cấp oxy để duy trì độ bão hòa oxy, hút dịch đường hô hấp để làm sạch đường thở, và duy trì cân bằng dịch điện giải để đảm bảo chức năng cơ thể. Trong trường hợp suy hô hấp nặng, trẻ có thể cần được thở máy để hỗ trợ chức năng phổi.

5.2. Sử Dụng Thuốc Kháng Virus và Các Nghiên Cứu Điều Trị Mới

Hiện tại, không có thuốc kháng virus đặc hiệu được phê duyệt để điều trị viêm phổi adenovirus. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đang được tiến hành để đánh giá hiệu quả của các thuốc kháng virus tiềm năng trong việc điều trị bệnh. Các nghiên cứu điều trị mới cũng đang tập trung vào việc phát triển các liệu pháp miễn dịch để tăng cường khả năng chống lại virus adenovirus của cơ thể.

VI. Phòng Ngừa Viêm Phổi Nặng do Adenovirus ở Trẻ 51 ký tự

Phòng ngừa viêm phổi adenovirus ở trẻ em bao gồm các biện pháp vệ sinh cá nhân, như rửa tay thường xuyên, che miệng khi ho hoặc hắt hơi, và tránh tiếp xúc gần với người bệnh. Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ cũng là một biện pháp quan trọng để bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng hô hấp.

Hiện tại, không có vắc xin phòng ngừa adenovirus được khuyến cáo sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, một số loại vắc xin đang được phát triển và thử nghiệm. Việc tăng cường sức đề kháng cho trẻ bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý và lối sống lành mạnh cũng là một biện pháp quan trọng để phòng ngừa viêm phổi.

6.1. Các Biện Pháp Vệ Sinh Cá Nhân Giảm Nguy Cơ Lây Nhiễm Adenovirus

Các biện pháp vệ sinh cá nhân đóng vai trò quan trọng trong việc giảm nguy cơ lây nhiễm adenovirus. Việc rửa tay thường xuyên bằng xà phòng và nước, che miệng khi ho hoặc hắt hơi bằng khăn giấy hoặc khuỷu tay, và tránh tiếp xúc gần với người bệnh có thể giúp ngăn chặn sự lây lan của virus adenovirus.

6.2. Tiêm Chủng và Vắc xin Phòng Ngừa Viêm Phổi Adenovirus

Hiện tại, không có vắc xin được khuyến cáo rộng rãi để phòng ngừa viêm phổi adenovirus. Tuy nhiên, một số loại vắc xin đang được phát triển và thử nghiệm. Tiêm chủng các loại vắc xin khác, như vắc xin phòng cúm và vắc xin phế cầu, có thể giúp bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng hô hấp khác, từ đó giảm nguy cơ mắc viêm phổi.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi nặng do nhiễm adenovirus là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý hô hấp cấp tính ở trẻ em, đặc biệt tại các trung tâm y tế chuyên khoa hô hấp. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ trẻ em nhập viện do viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus chiếm khoảng 15-20% trong tổng số các trường hợp viêm phổi nặng tại các bệnh viện nhi khoa lớn. Nghiên cứu này được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội trong năm 2023 nhằm phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus ở trẻ em.

Mục tiêu chính của luận văn là xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm phổi nặng do adenovirus, từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào trẻ em nhập viện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian một năm, với cỡ mẫu khoảng 150 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu khoa học làm cơ sở cho việc xây dựng phác đồ điều trị, quản lý và phòng ngừa viêm phổi nặng do adenovirus, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa tại Việt Nam. Các chỉ số như tỷ lệ mắc bệnh, mức độ nặng của bệnh, và các yếu tố nguy cơ được đánh giá chi tiết nhằm hỗ trợ các bác sĩ trong việc ra quyết định lâm sàng chính xác hơn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên hai khung lý thuyết chính: lý thuyết về bệnh lý viêm phổi do virus và mô hình phân tích các yếu tố nguy cơ trong bệnh truyền nhiễm. Lý thuyết về bệnh lý viêm phổi do virus giúp giải thích cơ chế tổn thương phổi do adenovirus, bao gồm viêm nhiễm đường hô hấp dưới, tổn thương mô phổi và phản ứng miễn dịch của cơ thể. Mô hình phân tích các yếu tố nguy cơ tập trung vào việc xác định các biến số ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh như tuổi, tiền sử bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng, và các yếu tố môi trường.

Các khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm: viêm phổi nặng, nhiễm adenovirus, đặc điểm lâm sàng (sốt, ho, khó thở), cận lâm sàng (xét nghiệm máu, chụp X-quang phổi), và các yếu tố nguy cơ (tuổi nhỏ hơn 2 tuổi, suy dinh dưỡng, tiền sử bệnh hô hấp mãn tính). Việc áp dụng các lý thuyết này giúp phân tích toàn diện và sâu sắc về bệnh lý cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến diễn biến bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi quy logistic để đánh giá các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng do adenovirus. Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án của khoảng 150 trẻ em nhập viện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương trong năm 2023, được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện nhưng đảm bảo tính đại diện.

Quá trình thu thập dữ liệu bao gồm ghi nhận các thông tin về đặc điểm lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, và các yếu tố nguy cơ liên quan. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê chuyên dụng với các kỹ thuật như phân tích tần suất, kiểm định chi bình phương, và hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố độc lập ảnh hưởng đến mức độ nặng của viêm phổi.

Timeline nghiên cứu kéo dài trong 12 tháng, từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2023, bao gồm các giai đoạn thu thập dữ liệu, xử lý và phân tích số liệu, cũng như viết báo cáo luận văn. Việc lựa chọn phương pháp phân tích hồi quy logistic giúp kiểm soát các biến nhiễu và xác định chính xác các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ viêm phổi nặng do adenovirus chiếm khoảng 18% trong tổng số các trường hợp viêm phổi nặng tại Trung tâm Hô hấp. Trong số này, trẻ dưới 2 tuổi chiếm 65%, cho thấy nhóm tuổi này có nguy cơ cao hơn đáng kể (p < 0.01).

2. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến gồm sốt cao (trên 38.5°C) chiếm 85%, ho khan chiếm 78%, và khó thở nặng chiếm 60%. So với nhóm viêm phổi không do adenovirus, nhóm nghiên cứu có tỷ lệ khó thở nặng cao hơn 20%.

3. Kết quả cận lâm sàng cho thấy 70% trẻ có bạch cầu tăng cao, 55% có CRP tăng, và 80% có tổn thương phổi lan tỏa trên phim X-quang. Những chỉ số này tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh (r > 0.7, p < 0.05).

4. Các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến viêm phổi nặng gồm: tuổi dưới 2 tuổi (OR=3.5), suy dinh dưỡng (OR=2.8), tiền sử bệnh hô hấp mãn tính (OR=2.2), và thời gian nhập viện muộn (trên 5 ngày từ khi khởi phát) (OR=3.0).

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân trẻ dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao do hệ miễn dịch chưa phát triển hoàn chỉnh, dễ bị tổn thương bởi adenovirus. Tỷ lệ sốt cao và khó thở nặng phản ánh mức độ viêm nhiễm và tổn thương phổi nghiêm trọng hơn so với các loại viêm phổi khác. Kết quả cận lâm sàng như tăng bạch cầu và CRP phù hợp với các nghiên cứu trước đây về viêm phổi do virus, cho thấy phản ứng viêm hệ thống rõ rệt.

So sánh với một số nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ suy dinh dưỡng và tiền sử bệnh hô hấp mãn tính cũng được xác định là các yếu tố nguy cơ quan trọng, làm tăng khả năng diễn biến nặng và biến chứng. Việc nhập viện muộn làm giảm hiệu quả điều trị, tăng nguy cơ tử vong, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện và can thiệp sớm.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, bảng phân tích hồi quy logistic đa biến để minh họa các yếu tố nguy cơ, và biểu đồ đường thể hiện mối tương quan giữa thời gian nhập viện và mức độ nặng của bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường công tác sàng lọc và phát hiện sớm viêm phổi do adenovirus ở trẻ dưới 2 tuổi tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở nhằm giảm tỷ lệ nhập viện muộn. Thời gian thực hiện: trong 6 tháng đầu năm 2024. Chủ thể thực hiện: Trung tâm Y tế dự phòng và các bệnh viện nhi khoa.

2. Xây dựng phác đồ điều trị chuyên biệt cho viêm phổi nặng do adenovirus, bao gồm hướng dẫn sử dụng thuốc kháng viêm, hỗ trợ hô hấp và chăm sóc dinh dưỡng. Thời gian: hoàn thiện trong quý 2 năm 2024. Chủ thể: Bộ Y tế phối hợp với các chuyên gia nhi khoa.

3. Tổ chức các chương trình đào tạo nâng cao năng lực cho bác sĩ, điều dưỡng về chẩn đoán và xử trí viêm phổi do adenovirus, tập trung vào kỹ năng nhận biết các yếu tố nguy cơ và xử lý kịp thời. Thời gian: liên tục trong năm 2024. Chủ thể: Bệnh viện Nhi Trung ương và các trường đại học y khoa.

4. Thực hiện các chiến dịch truyền thông nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng ngừa viêm phổi do adenovirus, đặc biệt nhấn mạnh vai trò của vệ sinh cá nhân và tiêm chủng phòng bệnh. Thời gian: triển khai từ quý 1 năm 2024. Chủ thể: Sở Y tế, các tổ chức xã hội và truyền thông.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế chuyên khoa nhi: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị viêm phổi do adenovirus.

2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Thông tin về các yếu tố nguy cơ và đề xuất giải pháp hỗ trợ xây dựng chính sách y tế phù hợp, cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa.

3. Giảng viên và sinh viên ngành y, đặc biệt chuyên ngành nhi khoa: Tài liệu tham khảo quý giá cho việc giảng dạy và nghiên cứu sâu về bệnh lý viêm phổi do virus ở trẻ em.

4. Các tổ chức nghiên cứu và phát triển y tế cộng đồng: Cơ sở khoa học để triển khai các chương trình phòng chống và can thiệp sớm nhằm giảm gánh nặng bệnh tật do adenovirus gây ra.

Câu hỏi thường gặp

1. Viêm phổi do adenovirus khác gì so với các loại viêm phổi khác?
   Viêm phổi do adenovirus thường có diễn biến nặng hơn, với triệu chứng sốt cao, khó thở nặng và tổn thương phổi lan tỏa trên X-quang. Virus này gây tổn thương trực tiếp mô phổi và kích hoạt phản ứng viêm mạnh hơn so với vi khuẩn hoặc các virus khác.

2. Nhóm trẻ nào có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng do adenovirus?
   Trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt là những trẻ suy dinh dưỡng hoặc có tiền sử bệnh hô hấp mãn tính, có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng do adenovirus. Việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời rất quan trọng.

3. Các xét nghiệm cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán viêm phổi do adenovirus?
   Xét nghiệm bạch cầu, CRP và chụp X-quang phổi là các xét nghiệm quan trọng. Tăng bạch cầu và CRP phản ánh phản ứng viêm, trong khi X-quang giúp đánh giá mức độ tổn thương phổi.

4. Tại sao thời gian nhập viện muộn làm tăng nguy cơ viêm phổi nặng?
   Nhập viện muộn làm giảm hiệu quả điều trị do bệnh đã tiến triển nặng, tổn thương phổi lan rộng và có thể kèm theo biến chứng. Can thiệp sớm giúp kiểm soát viêm và cải thiện tiên lượng.

5. Có biện pháp phòng ngừa viêm phổi do adenovirus hiệu quả không?
   Hiện chưa có vaccine đặc hiệu cho adenovirus phổ biến tại Việt Nam. Phòng ngừa chủ yếu dựa vào vệ sinh cá nhân, hạn chế tiếp xúc với nguồn lây và nâng cao sức đề kháng cho trẻ thông qua dinh dưỡng hợp lý.

Kết luận

• Viêm phổi nặng do adenovirus chiếm tỷ lệ khoảng 18% trong các trường hợp viêm phổi nặng tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Nhi Trung ương, với nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm đa số.
• Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng như sốt cao, khó thở nặng, tăng bạch cầu và tổn thương phổi lan tỏa là những dấu hiệu quan trọng đánh giá mức độ nặng của bệnh.
• Tuổi nhỏ, suy dinh dưỡng, tiền sử bệnh hô hấp mãn tính và nhập viện muộn là các yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng nguy cơ viêm phổi nặng.
• Đề xuất các giải pháp can thiệp sớm, xây dựng phác đồ điều trị chuyên biệt và nâng cao năng lực nhân viên y tế nhằm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc quản lý và phòng ngừa viêm phổi do adenovirus, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa trong thời gian tới.

Tiếp theo, cần triển khai các chương trình đào tạo và truyền thông nhằm thực hiện các khuyến nghị đã đề xuất, đồng thời mở rộng nghiên cứu để đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp trong thực tế. Đề nghị các cơ quan y tế và chuyên gia nhi khoa phối hợp chặt chẽ để nâng cao hiệu quả phòng chống viêm phổi do adenovirus.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI NẶNG CÓ NHIỄM ADENOVIRUS TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI NẶNG CÓ NHIỄM ADENOVIRUS TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi khoa Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Trường .Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Trường xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn! LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: LỜI CẢM N Trong thời gian học sau đại học chuyên ngành Nhi khoa tại trường Đại học em đã may mắn được tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương. Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu trường Đại học và Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu - Tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu là những người thầy cung cấp kiến thức hữu ích cho khoa học.Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu.

Đặc biệt với tất cảtình cảm của mình, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Phí Thị Quỳnh Anh – Phó Trưởng Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và luôn hết lòng ân cần với em trong suốt thời gian qua. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học và tất cả các anh chị bác sỹ, điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các anh chị đã tạo ra một môi trường làm việc, học tập, nghiên cứu đầy thú vị.Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên cạnh con và lànguồn động lực để con phấn đấu. Cuối cùng, mình xin cảm ơn bạn bè và các anh chị bạn bè đã luôn động viên giúp đỡ mình những lúc gặp khó khăn.3$%'()*+'+'G)456789:;<=H I +J /KL %'()*+'+'G)456789:;<=I > MNO1PQR#OP !#Q.A#IH qtqtMNO1PQR#OPB'( "#$ /R %'()*+'-!.u +'G)456789:;<=>, vtWtMNO1PQR#OPB'( "#$ /R %'()*+'-!.u +'G)UyK%'?#1T, mr wxTl [YwYz M ms{
23457899 995  










!  "#$%&'"!()%"&* !()%"&*+,-*.$h%6%,6/&j& k>:l= m`nQo_^pn]Qqrp^s_tQu`^v]wn_xtQ z4{>,&R|*/;&K*,X+}49$ =4*B y



2345
678 

!"#$%&'()*+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-.

GH@ABCIJ8C6@KLM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NN. QKRST:UV!SKR463=WXYSZ8DA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[-. QKRST:/UV!SKR4XY\CDKDA]C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[9. QKRST::^3=WXY_KSKR456XK>,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[F.

QKRST:GUV!SKR4XYàDE56XK>,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,bc.$@<&0 3%KK%L083'()
Z0[P

\1#;33%KK%0 '()$]
0>3^J03WJ #J>W_J***+1`abcdefghi
jk
.83Jnbodpqfrhisfctrhbcuvw
xyz{s|ctrhbcuv}}}s `abcdefghi
~.'/&012 3456789:47;<794=>7?@A>B7>94C67D9EF>7GHI7>9E76J789:47KIL7BM67N456789O7 >I>BP7Q>B7N<7?R4789O7>I>BP7?4SE789O7TEU>7?V>7GW>B79LXG7N4567?:7G9YG7DZ7GHI789:4[7
3456789O7TEU>789:4\7;<7?]>97?^_>B7N4567>94C67G`G789O7TEU>7>9aP789O7>I>B7 N<7G`G7?:7G9YG7bE>B7TEI>9789O7>I>B[7c:>7?9@d>B7N4567^U47^`G79I4789:47;<67^Q47 ;L_>7?^IL7e:47D9fP7?gG7>B9Z>7e@h>B7?9i7jC7Bkl7mEl79J79n87N<7?o7NL>B7p0qr
c45E7G9EF>7G9F>7eL`>7N456789:4
?^s7t6
e@AG7c:7G9YG7u7?O7?9O7B4v47wxyz{
e@I7^I7>|67}~€
pq‚

ƒ7yLP7mQ?
„ 67?9tL7f?7>9n?76†?7?^L>B7G`G7jnE794=E7mIE\
ƒ7c9i7>9I>97?9tL7;YI7?E:4\7



c^s7j@v47}7?9`>B7?E:4\7c‡>7mQ7?9i7ˆ7‰~7;‡>Š789R?



c^s7}7?9`>B7‹
j@v47}7?9`>B7?E:4\7c‡>7mQ7?9i7ˆ7Œ~7;‡>Š89R?



c^s7?7ŽŒ7?E:4\7?‡>7mQ7?9i7ˆ7~7;‡>Š789R?



c^s7?^5>7Œ7?E:4\7?‡>7mQ7?9i7ˆ7€~7;‡>Š789R?
ƒ7R?7;‘67;M>B7>B’G
ƒ7“B9t789:47G”7?4O>B7Kn?7?9@h>B\7^I>7F67>9a79_?P7^I>789O7TEU>P7^I>7>:P7B4U67 •–—˜™
š–›
š–œ
•žr
!!Ÿ!"$¡¢2£¤2¢¥¡2¦1§¨2©¢012£ª«2¬¨2 c9tL7?9Q>B7D57GHI7c:7G9YG7u7?O7?9O7B4v47wxyz{7N<L7>|67}~­P7N456789:47 ;<7>BEl5>7>9k>7?o7NL>B7GHI7®~7¯~7?^s7j@v47Œ7?E:4P7G94O67°7?±7;=7G`G7G|>7 >BEl5>7Bkl7?o7NL>B7i7?^s7j@v47Œ7?E:47N<7G94O67}}°7G`G
G|>7>BEl5>7?o7NL>B7i7?^s7  0

3467893 973339 !9"3#$%& '()*%&'(+,9-!!!
.!)*?@A
&9+BCDE
'FG7!7!9F33H94933I8  !J96>F9K>F33H9LM3379%9NO<65!358  $3K>3 $F9K>7!9F33H9*OP6=6<<<3><QR<S67 3 3893H99#9T99,999939  $F9K>7!9F33H949!7M934<PQ6S39%9679*U$ F9K>F33H9*V6S
BWDE
XY3.!499`39676G7!367!8 > a9N!9"338>3I379%0!123*9NO<<bE
cdcdedfghijklmlnolmpqkrmsntqmumvwxmyrm 'FN99U969(U 3I3!U7 3I/!3 +8T z{
|}~€‚ƒ„„†‡ˆ‰Š„~‰‹}
*!N99U9%Œ9(U 3K9# 9"3$3IŽ9X97M367N99U9%Œ9%F49(U
$3I9K9
>353"J99K„~†ƒ~„„}‡‘‰~€‰ƒ}~’‡“”•~”€–€––†‡ }•~†’‡—˜–€„ƒ’˜˜˜‡B™DE
'N99U9649*9U99(9*97T(UF 999Z%Œ97K9\"$3I'FX63K9#9KF š@›œ
zžAŸ
¡œ¢
zžAŸ
£
¡œ¢
6¤9*7K9\"¥-Y¦§~‰€¨ƒ•†¢EEE
./4B C)!6D5 2D&E76*
3567@"&6  F,!)9,$,GH
3I6J F KL DMNO!P 01!@Q!**
3R 3N42!J $&98!9OP $5*
STUTVWXYZ[\]^_àbbcddefghijklmnop Lq rst!uOv
wxyu
wzx{|w
}G9~wz
vxJ{
x€w
N19}
‚ƒ„†‡ˆ‰Š‹
vŒ
}}
u6wx
x2}x
x2wx
wx€w
Ž
v8
}xG}
v‘9}
}9v
’“
”•
–x{
x—
vxNvH
˜x™wz
vxO}
x>
‚ƒ„†‡ˆ‰ˆƒš„
Ž
›{
œš‹ž‚ƒ„†‡ˆ‰Š‹
Ÿz€‘
’/5J*LJ{
v•
x€w
N19}
v|w
¡¢¢
}x?wz
Ž{”
£¤¥w›H
˜}
Ž{”
£¤¥w›
M
9Owz
ŽNv
}y
–x›6wz
¦¢
}x?wzH
˜}
Ž{”
£¤¥w›
z€‘
’/wx
M
J{
}y
v|w
§¢
}x?wz!9}
}x{•
vxwx
0
wxyu¨
£©
ª©
˜©
«
Ž
¬
­®¯H

°±²±°±³´µ¶·¸¹º»¼½¾j½¼¿½º¼lÀk¼ÁÂo¼¿Ãk¼ ‚ƒ„†‡ˆ‰Š‹
4D#;6"@;“.&$'N%r
stu+G"'"':V/"+!W$"re^v
wxyz
vw{
|K|
vZ
v}v
vwg~<eQVH06+G"'"':V/" €|
w*‚
ƒ„
|wd
st†w‡v
w*‚
†ˆ~|{~
‰
Š.!-ru+G"'"':V/"S^v
wxyz
vwg~d
‹xƒˆŒ
x‚
ŽxŒz
ƒ}
‘’~w
Ž“{
|
ƒ“{
Ž2|
vwgd
st”w}~
~z•–~
—”˜™š
—\%#-/"SX"+›.!-<u+G"'"':V/"S^v
wxyz
vw{
|œ~
vwg~
v
€wZ
"ž"''QV"'I"'6|
wN~
v9zd
Ÿ¡¡¢£¤¥¦§¨©ª¤«¬­®¯°­±°²­­ ³y"+"+Q""+´%hijklmnopq
H0"':N"HQV#-:V]"#-$"'):7##+µ6¶%·3 ./012345678
9:
;<=>?@
9 3663!&ABC!&4D%34EF34EGH%E34I JK&GH%4L 33EFL79 3)*6H%3MNNON GNPG&3% 333(!&AB4'3!&H%QR34% 333S3TN/012345678@

UV$E346'I34&W!33EX$+$33TN/012345678
Y:Z
!&ABFSW[34%N\G63TN34H']3!3O34 P34^E_NV$''43`3
abcd@
efgfhfijklmnopqrstuvrwxrvyur /012345678
E53V;<
9z?
{9|;
{=>;
{J!
<?F?@
}O?
~?{
:€
‚;J
ƒ=
/012345678
„.6%H%33N3E34F?
{;
Y
†:=
‡>=
€ˆ:
„Z‰;
Š
‹GI „ZK{
J?;
{J>;J
ƒS†J
<?343E3D;<
‚3E;<
JŒ
JK&'3)N3346M3 JŽ†@
4E?
†
;J?T€
/012345678
‘>
;<ZQ;
{9Z’;
‚;J
†J“;J@
}J?


‚;J
†:
/012345678
E;<
{”
•
–
bc
;<>’@
— ;J
ƒ=
/012345678
‚Z
‘‰’
{”
†Z?
{J?


‚;J
‡>
†
{J*
5!;
b˜
;<>’
Y:Z
J?
™JŽ{
‚;J
abšd@
efgf›fiœžvrŸr¡¢žvrvyuru£¤r¥¦qr§v¨ržvxqr©sªž«¥¬­®r ¯34MN&W/012345678G$AN3`&5E34IK&M3GK3 †Œ;45'N53436%NPGL34GN345!NO79]3E34E34 IK&EF?
E_./012345678
95: +5&/0#94%;+5&/#949!7<9898=89>5 8
?@ABCDEFGH
!I= 878J"K<9"8L8>MN& OP
6Q4R
S4674Q
TUVWX


YZ[\]^_àbcdaefghiajklahimnaopqarstuvwxyz{ 3457898|"#4#4?@ABCDEFGH
}<9| 9#9-898!I=8%3~}8(8€4"8L ‚8J"49ƒ„58|98~ €?@ABCDEFGH
}J}4   8„54†! X
345789  8‡9
|98~ 8L495ˆ4~ 84‰9"N-9}Š%‹Œ4"945€"8:999‡"Ž./0 1232456789:;<=>?:@AB:CD>?E:;F>:@AB:CD>?:;GH:I7JB:K<L7:><7MBNOPQRSTUVW XYZYXY[\UT]V^_`aQb^cde^WfQb^ g9hij6k6lm698nopq0r9s6tu6vwv8xh69yzv{li!k9im6v|} 9~iv96€it6‚h69ƒ9„z8x68xuv‚{€i6 †‡ˆm69li!k9im6‰,8v} ‚~86~8Š‹Œ9v9Ž†6uvim8i‚}k‚sk‚}k9‘6968i6€i 8(v€8ikv9Ž†-0’/0 gx6i}i‚(686z9w8vwv“„k9imk9ƒ9„z‚”x•x6li!k9im68–†89k~v v‚~6—669˜v|}lm69‡™—vlim8€iz95i69iš›œžŸ¡¢£¤89h6‰,8^¥^ ¦“i‰€ui€iz95i“vwvv§66k†69wv‡ˆm69vŽ699wi,6€ui€i z95i“€i9k¨6696¦‚wz6€ui‚i©k8xª9w6‰i69‡gx«89h689 69}69¬6‰v‡Œ{89!‰k†9ƒ9„z‚—vlim88x«69‡­v‚~9{8989h6 8x~i96vwvli!k9im669iš8x–6€8ximkv9689®v89!8(iz95i‡¯ 9z95iv{ 89!89„†x}6x°8x}66w†±8¬v69²6‚h689³‡´9{µwv‚ª69€ª8x°vwvx}68x« ¶kw69v{8·698x(69°z9896‡gx68xh69yz9°z989669i©k9w 89„†ţ66®vv§6•€}689ƒ69°z95iiŽ}6twv9v{89!‰h89„†“lª ‚¨†µk,689„zY^ˆm6989h66—6€“}i“¹6‰,6 †6º€im6¦“i±89hi i}6‚i©k8xª8xk6l·69t»¼o6 †³YŒ{8ui»‹½z9Ži9ƒ9„z9¾8xy-0q/0 ¿iz95i6—6968x«‰‰i69‰€ui8x«tu6€v{89!ti6¶k}6‚68·69 8x(69ƒ68ikv9Ž†€6ƒ6À}‡™ƒi9iµŽ†x}li6v966iz95il} ¸€i 66”€i}6€iv8i€i89Á6iŽl(v9vsk9(88xk6 €‚ƒ6wk6~i(vt}68}‡™i!65ilÁ8‚!9u68ui€iz9¶kŽ6z95i 69iš›œžŸ¡¢£¤89h6“®}€8i68xi!6€†k8,tÉ6°8z9–9yziÄ} v6§6€89®v89!-0Å$Æ1/0  00

345679 497667!"#$%
&6'()7  (4*67+ ,-.45 l6670601c/ m

nopqrstuvwxyvz{|}y~v€‚y~vƒ{x„v†‡ dˆ/‰7Š6/‹ 114=4
Œ67>5(4*67(677066g6( 67j46Ž/5=67/‹>.894:;$<=>?@6$ABC D=EAFA:CG7H"I=J7KH5AILC"9H"I=JM=AINO0P"HQ"H"R$@F"9 "#$%&'()*+,-.AS>?@6$>E7T$G5AU8=VG5NAW"MLD=X7K G5IYE@ZD=XO[7\"IE$WAJP>?@6$A]"H5AILM3:@^V:QA"1=V G5MZA$]$_AE`G573`AIaAI\b9A1JYGcAI732dA "?$6473%&'()*+,-.4:;!Gc"g="? E`>E7T$MhA=iA=j"k`H"I=JV6473=`ZAAElH\6473J" l@^AY41@3A"?m[noEH"I=JO phA=iA=j"k`H"I=J4:;43"3q\rA"R==6H\s416473 "#$%&'()*+,-."N@@3A"?3otuvwxywz"RMhA=iA\`A:{ |3@Gc"g=A]"3CJ}"R!=H\LA4:;JYGcA]"3CJ}M3$ ~E>?G7AL]ZHgA{""EAIXq{"MZAD=Xb:4W]`e {""E AI=>S41$<=>?@6$2345G:CALHQ"%&'()*+,-.89B578978 8977888C7DEFGHIJKLM 78NO2P5Q8>782AE@4927?2R88S 8TUVWX 4578972888Y7P878Z[;B@4923\1EH]^_`abcd]ef 5g8N8h8i35g87j8k9l5g8>8mn9ol5g84P8n9o6EA8 88 87n9o@p>8?@A>.!#78E7 0F78 G+H%7?I@:0JKL:MJKL:N(7O78-&7$P 788%78%&%$ 78 Q89RSTUVQ8WRXYZ[\]KL:^ *786 + +788%%+7 6$ 7 ; 7%_HP7!"78 6 6$C+`abcdefghi] jklkmnopqrstuqrvwxyrzo{wrqow|y}~€‚ƒ„† ‡ˆ‰ˆ‡ˆŠ‹ŒŽ‘’Ž“”•–—˜™ƒš€Œƒ›œš}~€‚ƒ„†š 5 P7+7'%5$%F ?+%5 P7 ;žBŸ:¡0¢J£¤98¥ +-.¦ 7 7% 57§¨©95ª «77¬­78$% 37 &7 7%_76$% &% %57>$78®78 ¯$7 ¯ 7%_6H°+/ 37 &7 ±7 #$ :²³´78% 1?:%?251'E% 7 $P !"78 6 6$7!Cµ ¶% ·78Cµ 7,%H­&7 +/ Cµ ¸$)­&7$)778 +H)­&C!=78 7 'E%`abcdefghi :²5 ¹µ7 ¬´78%1?:QZ\º7»¼QW\`abcdefghi½ ¾./12,3*4567489':4 ;<=>?@>AB>CDE@>FGHI>JK>@LM>MNM>OPCD>QR>STUCV>DW>DXY>JZ>CD[CV>S\M>SI]@> S\M>F<TCV>QR>VI^I>YD_G`>aICD>Ab>Mcd>Oe>@Nf>DW>DXY>CDT>DP>FDgCV>@hÌ>iZdCV>MDTd> YDNF>F<I]C>DZBC>FDIPCCDT>CVTUI>F<TjCV>FDBCD`>FH>MDkM>YDHI>MDTd>DZBC>FZBC>OIPF> DZN`>lF>FH>MDkM>SBC>DmÌ>CDIRG>@nMD>@NG>QB>OnMD>DGfoFpqP>@IKC>JrMD>MDTd>F<TjCV> FDBCD>MhCV>AB>@eF>CVGfsC>CDtC>AB@>FuCV>MNM>CVGf>Mv>@LM>MNM>OPCD>STUCV>DW>DXY> j>CDE@>F<=>CDwp>xIKC>JrMD>F<=>CDyC>STzM>F{>@|>F<ZCV>}GNF<~CD>@dCV>FDdI>MD>ME> QdI>F<€>O^Z>QP>F<=>F<ZCV>VIdI>SZnC>>FDNCV>S‚G>SUIp>ƒ\M>OIPF̀>CDE@>F<=>CDw>JT„I>> FGHI>AB>CDE@>ME>CVGf>Mv>MdZ>V\Y>F~CD>F<nCV>C\CV>†DI>@LM>MNM>OPCD>STUCV>DW>DXYp ƒtf>AB>CDE@>FGHI>F<=>OLF>S‚G>ME>CDIRG>a‡>FIoY>iˆM>Q„I>MNM>foG>Fg>F{>OsCCVZBI>CDT> @WI>F<TUCV>agCV`>FDkM>uCp̀p>OsC>MnCD>SE>a‡>DnC>MDo>Mcd>MWCV>FNM>FIs@>MDcCV>FnI> @eF>ag>Q‰CV>MhCV>VINC>FIoY>Vtf>^CD>DTjCV>SoC>}GN>F<~CD>DZBC>FDIPCDP>@IKC>JrMD> j>F<=CDwpŠVDIsC>MkG>Mcd>‹G?>qGd>‹G>F<ZCV>VIdI>SZnC>ŒŽ>QB>ŒŒ>FD‡M>DIPC> ‘’’“”•0Ž–>OPCD>CDtC>STzM>MD—C>SZNC>QIs@>YDHI>ME>CDIK@>˜™š›œžŸ¡MhCV> VDI>CDyC>foG>Fg>FGHI>CDyY>QIPC>JT„I>>FDNCV>FGHI>AB>CVGf>Mv>FIsC>ATzCV>F¢>QZCV> Q„I>£¤¥Ž`¦§¨>–¦©>ª«¬>`¦­®¦Ž`ŽŽ§>Q„I>Y¥Œ`ŒŒŽ¯°±²³ ./0/́/12µ':4¶+·¸¹º»¼¸½º»¾¿'À4 Á’“nCV>JICD>JTÃCV>SECV>QdI>F<€>A„’Ä’ÅÆÇȏÂ’“ɓȏÊ]’ËR“]̓X Ë͏ÎÇPÌcϏ=Е³ѓ”•=JT„Êҏ“ȒŏÇHÊ̂C>STzÌÓÔ•|S]S—f>ScS] S^•Ó^ÄՇɓȏÊ]’ËRÌ֒’\’Åו\ؓÈ̏=MhCV>CDy’STzÌ’“[’ŏ“Í’“ɓ‚’ •ÊK’Ùr̓ÆÇÏÕ[Ï•|p>ƒgÊ˄Ê’“”•=‘’ҏ“ȒŏÇHÊ×ËÊPÌÓHaGCV>S‚f>ScÌÈÌ ̓XF>JICD>JTÒŏ“Ú’ÅÆÇÏÓ[d>uC>DBCV>CVBfAB>Mv>ajS]ÛÖÜه’Å̓ď=•e“P •ÊK’Ùr̓ؓÄ=•n’“³Á’“nCV>aGf>JICD>JTÒÅÝÍÜoǏgAB@>FuCV>CVGf>Mv•LÌ ɓ^ÊÌÈÌÓP’“ÝÞ’“ÊK•ß’ÅjCDE@>SgI>FTz’ŏ=Е¯°à²³ᑒÌnCD>SE`>QIPÌ “ÊoÇ“âÌÈÌÜoǏg•ÊK’Ùr̓ÙÄ“yÇÆÇ^Ìcd>aGf>JICD>JTÃCV>MhCV>AB>CVGfsC>  01  4564789478444454587458 584 !5"4# $%&4'("5)*+*0,75-58474*./*701235456178569:;<6 5=8445845>4"-?587@45A70A7B457C4"D'85E6F2G4HI45J4 1K61:<6LM<6NO5P65E26QR:5475@4545%STU0V1WXYZ[\]U0V0Z^*VWW,V_7 `a44-%STU0VbXYZ[\]U0V0^*V1,cWWd 5845ef445A70 A7B457C5P6Ngh6F:5E6F2G5P6Ki6jg6E2k4lm758445J4785444 H85=8458Ig6En565Ei<6QR0oEp5P6Ngh6F:5E6F2G4 qrsrtruvwxyz{|z}~xz€xyz‚}zyƒ„ 5J4454564A45J445C56Q5E6Ki65Pgh6Kn6Q:9478444† En56oE:6<H85=8458‡ˆ‰Š‹ŒŽ5J445A45A75 ‘65E26 5E6L’612“45”5m%455=8C47•45V†C4"459$45=8V'–7>74"845 12“45”5mV,V4578C54"845V4575—4?845V4575>4V45 L’6g5P6QE2˜6™PE:;56Kš6›˜œ˜6š5P65ž<6Ÿ¡¢6KE76QEmD7e†H85=8 458‡ˆ‰Š‹ŒŽA7894784447445J4454564A784"845V'– 'C5P612“475@V7589H£78I4"¤5¥75>7cWZd ¦0A7B457C4"D884'–57†4§7"¨5E6L’65E26Ngh6P:84 '–54"845V"D884'–55:6©ª«¬­6K®5P6Ki65Pgh6Kn65E: ‡ˆ‰Š‹ŒŽKš76En569O6Q:9478445P6En56N769k845J470A584'–5B45 QE2“4 584š6̄g:<g6°Eš5P65ž*+*07445J4454564H85=8 458‡ˆ‰Š‹ŒŽ5†75mDH8C5—g6QR75P6<8g6Qž5P6Kš7±61a4458Hk8 ²³´‹µ¶·¸·¹µŠ‰¸‹Š·‰H£7:6L234H8 "7†4†£45J4'm58784 L23444H85=8458‡ˆ‰Š‹ŒŽ 584g612375-58474000 45458A"D884'–5AH85=8458‡ˆ‰Š‹ŒŽQR75P61i6º6 QR2“453‘61235456178569:;<6‘E=844\AZ5E65EM56123K61:I7–7C:61n56 H–1:I7–7•5-H£58454564—5612375”4?5•45647C†\5647•5 1š68945†75mh6Qž5P6QeC5—7 47•45%ST»0V0XYZ[8U0V+^0V*X»++WW,V  01  4567689  9 !"#$%&'()!0*0)!+#,-"!""0.08l:89W607Z6m07n 456::8oG34pFG3GH2 \]^_78968q6UM0r8108[907867Vs68t/+u08v67 90wtW6; :89M a)!%c0uVW6868X6:89M 0wtW0a!%:YUx 08h<VW68ty z60{68|8}8~,!086U968!96€:8c&v:08N67UZ6789Z6:e86/L:8<08~L 68Y VWGH3GH‚G3ƒ5 9)08[9:Y0wtW6TGI3E„p3HQG3†‡ˆ3C?>‰@3Š‹ŒŽˆ3C>*a+!).! 68Y VW6868X6:YVW68ty6|6:Y0wtW6TGI3E„p3HQG3†‡ˆ3CŠ>Š@3Š‹ŒŽˆ3>‘* 00a!0.`+1bc ’s6807z679NE34J“3R”GI3GIOP3EQ3R•<67–VW6868X69Z ,8[9689  \]^_cd789Z6:eO3G”“3=?C‰3Ef„3—Jp3˜2GH3™O~6/d78L6’8d7š:’7X6 :8<08~L68K67VW6868X69Z ,8[9:Y689 \]^_:Y0s6807z679N::Y GIOP3EQ3R•›pGI3E„p3HQG3œp3›9VW6868X6U8}67:Y9N:`+mbc žŸž¡¢£¤¥¦§¨©ª¦«¬­®¯®©ª°±¨²©¦¨©³°´µ¶·¸¹º»¼½ d789Z6:e8:f;d78L6’8¾;9’8¿L|4TE342À tX 9/67!:q6tX 9/67 :f;9Z ,8[9689 \]^_07Z6$"VW68689456::8oG34pFG3›2S“3AH[96T67 /7~06T67RÁpGI3I2„234pz60ÂG”“3=?C‰34MG3G”“3=?Ccd789Z6:e8:8Ã7;9N07n ƒ5 90)08v6708[9Ä:9Z ,8[96T67:Y689 \]^_:89M mu!u%cd7856 tXL689 \]^_:8fLM80z23EQ3œ–L0M‹‰>ŌÆ3—„3œN07n4|89N0:;<07Z6+$<& /UÇ<€/907Z6167/L:89M 0ÃtWa!1%/a"%.c’79W8:8eGI3›2S“34pGI345È67 8}8~,07Z6:89M m)!)%!079W8:8eGI345È6709Z88<v:89M u"%!9Z UM0 z: /,8v0V;6€;:89M 0a!1%/m!$%c’wtW98L8}8~A34É'''!678h,8[9:Y7;6! 7;60<:89M 1m!$%!$+!u%/)!)%cÊÉ9:8eGI34FA3e679Z 8W08N67k'k.! 9N:689 U88oG>3œOP34„3Rz67:89M 0wtWŏ>ŠŒ>3‹=>=Œ3›J3‘>‘ŒÆ3™”GI3œN45667  01  4567689  796 5!"#$%&'()'*)+,-. 0/01/123646556//75089123:5;<<"=>&<?*@A>B%#CD E<"=>&FG)G*)HI"JKLMN??O=P&<E*Q+R(N)E*BS5757T56UVSW7U4 X97YZ[\5]^67]^677_8`1\5]^674a1`bc945 67d9a7T57\e"$#HfZ395gah45i474Z7jk` ga G')F*lQmn557\g57gfHopq&GE)E*@n557\grstu`7 gr vwu sU0186Y34gx79y5T4S57z8{ |7}56~96d4mq€CL%Y5ga|9\5‚7^|ƒ6‚3T57„67SI# /0g†oC_]^67\Ta56f5Ta5ga‡9HCˆ>‰Š5‹ g56d4g}Z7c95Z7j57\ŒŽ‘’“”•5x74–—–YZwS57gS5|7 L˜%"‰™"H˜ˆ794S5757T5šc9H%‰Š6›3œ;07X59jk91 9j3954ž576d46X64S5757T5a818Ÿ187X5‚VS5405¡0 sX6 3S967~">¢#£"‰ga7¤5745767¥S67d9k0// 81   0//‚¥S4S5757T56857¦3Š7¤X64k`8 ‚ž5735535!" X9oR‰Š6757f5k91sX667¥6f>¢#£"‰s2;90] §<N)(*lQLI"#¨"p§©<*lQ–ž5757bc9457T57\e"$#q†6fZ 395k7‚VSn557\64›5a5ªgS53954ž5719Ÿ08‚V S‹g5640794S5757k0 7›635!"#$%«H¤Xa575 9"%¬o™"¢¬H‹g564674S5757z1{ ­"Cˆo~%odpL˜8LpL~o§©?©Nl«†oC_#>¢#£")of>¢#£" «®^oH\ƒoodp«Cˆ#¯jCC\#ŒŽ‘’“”•H5CBS«CS­Cmn"°o¥˜p6U <<BSCHip#±HCˆ%o%y"Cˆo~%«rCp£>p#§F')G*lQL%jCH˜%" B²>NEH$")iYH>©H$"H%jC)>rYH><FH$"H%jCQ+$oopBS f¯«CSod¬%«q#³p!"´%¢QLYHoo$oH˜‰h"Š¯ %oRH˜CS%o~" «Cˆ#>q"‰h"!Y¯H˜ˆQµG)<*H˜‰h"Š¯oR£H«rCCSH‡H˜%"B²> 18s197`£HopqMEµ+«HhC"Cp£HH˜%"B²>µ"¬Q¶q"·o$o  01  456789 45894 9489!47"# $8 "%8&'456789 ()*+,-5.%456789  (9&D,-C< E 8 "F* <88147"#$8"%8'0456789 GHIJHKLMNOPQ8 4R"F&4518S98T89"U98B8"6 &'456789 VW4894X%"F89!YZC.[\]^_N`abc̀Pde1HJfgghai jC.884294:89 4;'* /45894,8 <=>?@A@BC&DE@A#F@AGB ?##HHIA6898J K LMNOPQRSTRUPVWXTOVYRWUZ[\]^_1`a^bcde0_fFf0_gBh#A##@I!4368955 ijkZ[\]f_^`a^bcdef_0FGA#B ?#A##@I6 8 9!8l89984m899+ 486 898891'8 8(8% 8JnoWVOpYqXSrgstu v9848:G#@wx.!ww'8 8(88lI429@H'8 8(8489K4' wAŒŒD.96‘4}6K#@4<=>?@ŒA&@HBC&D $’EGA@&ˆF@&ŒAŒŒHK?#A##ŒIA 48 45*8959 0 2 489<=>?s0_g`a^bcde0_g“F@wGCA"B?#A#@HI!93  01  456797 7456797 710 !"#10$11 %&&'&() *+,5-.y4zba{|9cp}zbA$~0 .9m<y4]b89{|9cp}z8b9$1%&&&&”ts–”0 !"# 11$ŽbaŽ{<d\>b91./012345 6789:;9:<:9=>?@9?@A?9BCD:9:@E?9BF<?9G<:9BH?@9:I9JKLM9N@OKP9JKLM9N@OK9?Q?R :I9?@KSMTUVWXYZ[\]8^K96_`?R98AM9ab9@7N9cd>?@9JK>?9e@K96_`?R9Cf?R98_F?R9 8@gK9RKh?9Bi98jK9Bh?R9?R@KL?9:k`98l98@<?R9mnopmpp9Bq?98@<?R9mnopmpr cs6KL`9:@`E?9tuh9:@v?5 wKLM9N@OKx5 y>?@9?@A?9BCD:9:@E?9BF<?9JKLM9N@OK98@zF98K{|:@`E?9:}h96O9:@k:9~98q98@q9 RKK9€acpm‚r9=hF9RƒM„†‡5 ˆ‰Š‹ŒŽ ‘Ž’“Š”Ž•’7Ž‘–ŽŽ—Š•˜™š™›7|’œ>|Œ|‡ ˆž’Ÿ•’•’Ž’“ŠkŽ|Oœ‡ ž—¡¢Cœ0Ž’š•˜Ž|Oœ‡ž£•ŒŽ’Ÿ¤9¥m9t£•¦§’¨Ž ž—¡0Ž’š•˜©¢Cœ0Ž’š•˜Ž|Oœ‡ž£•ŒŽ’Ÿ¤9ªm9t£•¦§’¨Ž ž—¡Žlc«Ž|Oœ‡Ž£•ŒŽ’Ÿ¤9¬m9t£•¦§’¨Ž ž—¡Ž—{•«Ž|Oœ‡Ž£•ŒŽ’Ÿ¤9rm9t£•¦§’¨Ž ˆ­¨Ž®‘ƒ•˜•˜u™¯§’£?9¢Cœƒ•˜•˜u™®‘°±ŠŸŽ’²’”Ž°±Š³ ˆ´˜’“§’Oœ™µŽœq•˜¶7898@Cg•˜‡—•E‘•’·’^Ž‹—•§’q¸|;•‹—•§’q¸|;•‹ —••O‹˜œ;‘Ž’¹•˜º’”º’|Ž—¨» ¼œ{‘§’Oœ•Q•˜‡5 6_¡9BCD:9:@E?9BF<?9JKLM9N@OK9?Q?R98@zF98K{`9:@`E?9:}h96O9:@k:9~98q96@q9 RKK9½pm‚r¾9„¿0†5 y>?@9?@A?9:I9@F9@FQ:9À@I98@ŸP9ÀÁM98@zF9Â89?@789M–898_F?R9:<:9¢7`9@K>`  01  45679 0 49!"#$"%9&'7&()"9* 45"+,-.#7/mn opqpoprstuvwxvyzw{|w}~yw}v€wzxtvzw‚ƒ„r O #+:;<9) 9g5"9i7 4†./0!8123471756 7 817569:78 !1 ;<=4>/71?@ABCDEFGHIJKL/77M7 9NO1#;P1Q6781#R KS86?74TS8U45M7VWXYZ 46O6[787\&]^1_`]0%&'`]0*a)%`]0b̀]0*cd&^1 S9O56781#7!11e+,- fghgijklmnopopqlrostn u83vwRx&yz{|}~ 1e€‚ƒRx]„5R€‚ƒRx„K†3‡ˆ‰P3R‰3? @ABCDEFGHI 'Š‹T„‰|?yŒwP3]x323 'ŠŒ3R‚Žy/R‰|5 592„‰3‘„’/R‰ 'Š‹“w‰3/w€‚ƒRx„K†3‡ˆ‰P3R‰3?@ABCDEFGHIy ”•!|yŒ‰–3x3R‚!|]R‰3/ 8„—R‰“ 6 9N„ ”Œ˜3/w„‰78O1# 678 9–Rx‰{‰“;6URx]‰‘:10P™1ššš ”Œ˜3/w„‰78 9–781#6›S[717861;M7œRx]bbb ”Œ˜3/w„‰Rxˆ‰|’R|˜‡Rv ”Œ˜3/w„‰Rx†3‡ž|4„ ”z 8†3‡ˆ‰P3 ”z 8‚wŸ‰{‰“;Q6M078 8¡]¡¡]¡¡¡ ”Œ3žRxˆ‰P3’/R‰€¢y£ R¤]˜R˜¥|]˜RRxŸ ”Œ¦R‰|˜478§17§9Rx 'Š‹“w‰3/w„5R€‚ƒRxy  01  46789  !"#$%&'()*6+,(-, . ;<= >/ "?=+@*+AB&,*'C)@D,*EFG*HIJ9K,(" L8,M,NN+,@(O"78.t3 up^0vwq1x,yB+,9T SQ7Y abcdefghij :z#nSS{.7Š=T SQ abcdefghij :zv?TV=‡=‰.7Š=T SQ abcdefghij :zv?TV=‡=.7Š=T SQY abcdefghijP :zv?TV=‡=‰qQ,@(R,N@Cx,`yB+,N“”‰.T SQ 7<Y abcdefghijP :zv?TV=‡=pY >•7–.T SQ 7<Y abcdefghij ˜™š™›œžŸ¡¢£¤¥¦Ÿ§Ÿ¨§©ª«¬«­žŸ¡¢Ÿ¨§®Ÿ«¯° ±²³²́²µ¶·¸¹º»¼½¾¿ÀÁÂþ¿ÄŹºÆ»¹ÇÈÉÂþ¾ :zÊBQ  01  467879   499  9!"#$%&' $($)*+7+7 ,-  9 -$.)3A()#4!FG;(&4 HIJ0K9;LMN94989:CA()!)9!O&4G;93)CG&4P#MB#$!+C !9#9=#$&4(CD#.Q#$ IJ0RSTM5#44/UV ?+&!W&;L&X)YZZ&[\ YZZ;L,]4243786!+@4$^#$*W&GRT_Y\`0a19b YZZ;Lc]4243786!+D#Q&GdT_Y\`0a1eb YZZ;L]4243786!+D#Q&@f!4g9#4h#$&i#$j#$43GY\`0 adeb E1#$=)#3\4 k=)#l!G=)##G=)#=6G=)##$+Cm> ?+&.17& & 23456786986:;6<=>456?@AB6ACD6EBFG6<HI6EDJK  LMNOP*+Q( Q(,066R7*+6S*,  TU V9W9,0* TU V9W9,0* X YZ[\] 1^ ^1 ^ 0^ ^1^1 0 YZ[\] ^ ^1^ 0^ ^1^ 0 46789 ^ ^1^ 0^ ^^ 0 _6789 1^ ^1^1 0^ ^^ 00 `6789 ^ ^^ 0^ ^^  a6789 ^ ^1 ^ ^0 ^^1  b6789 ^0 ^0^ ^ ^^1 0 4c6789 ^ ^0^ ^ ^^1   01  45789  10  1     8787!74"#$%&'()789* +,8-.9,9!@ABC)D81E9E9"!F8' GHIJ 4;=99KLM)+NC)D81EN+DO 4D! 9!>KLP(QM)#NC)D81EN)1RS 4D! 9!>KLK-KLMT)RUVWXY)0RS )2Z[\L\QK]7K[^\_K]\`1"Ua[\K[bcP\7KdefKLghi )2j[k7AB3lmWnU'8ophm̀mlh`1"8f\P"\]7K[K[qKU[lhrK P\7Ki )2Z[\L\QKKstP\7KdefKLghi uvwvxyz{|}~€z€‚zƒ‚z„€†‡ˆ‰ƒ )2Df7?899b.f79EF67979Œ8‹9ŽŽ80&‘F6797 9Œ8‹?8’,!@!@1Œ8op“f9Œ8‹1"8” uv•vxyz{|}~€z€€z–}‚—˜z™š›œ‡†‡ˆ‰ƒ žŸŸ¡Ÿ¢£¤¥¦§¨©ª¤«¬­ Df7?89b.
$-+15-1,6
789878:;<=>?@AB?>?C<D>?@EDF>GH> IJ!K9LMN68O4777PQR"9S7T77TUVWT"XY Z[V7"S7T\789X6]"KMT^_`ab9VTPc9_L79d
e7PU6 f9S7TgYhij9PVTK46 k!9TN68O k!9\9JT9PKl4m ]R"M\^Mn7\U\9 op5q
rs
Y689dP9]479dZn\9UMX]UX tuMvuP9]47w9dx
3KKy787zVt7\U\9^[VtR"nKIa$){|15)
fWM]479dmZnK}Va~7nfWM]4+
w9dmx
3W€nKh7^f&mMnK‚7Kn\ƒKKKy787zV tN68xj]J7PJNK49„iM_7 †uOP9 467c9VP"XYZ[V7"S7x
3W€g7c9‡7K7V7P]
JP949[V7"S7 Zc9 Qh67PK4TU6ˆ7_T‰"WŠ‹7PK4T 6k7Œz7Pwc9V\T7ƒ"\V7zV7PK4T7ƒ" \VV[V"w^x3V97R "w^479TJNK49„i M_7 †uO789Ž> ‘’‘“”•–—˜™š•›™œž™œ– aŸ`]Wy87X9Z
aŸh7P7X9W_]7X977
aŸ‡M"Kk7P9\ 76K46789
 01  456589     !"#$%&'()*+,''+-#.3#!"@ABC(D(-#,EF,GHIJKJL'&,M K:-:.<4"JO,G$,!IJK:-:PQRSTUVW EN./8E?kF  NlmTUnUo\]^!pq!Òrs]tuvZw!x  y z {,6(4|(j(}* B‚62ƒ6*(5' k 90 ~9€ „ 6*(.15679BD7E7FA78G95>BH0I:0<C  JK'L(MN(ON(PQR(STUV(WX(+TX'(YZ(YK'([%\]  ^ _ `a6>6 0 b `a=F6>6cdIe6f  # `a3g76" h i0 !6" h ##  $%&'()*+,-.9je156767263a3g76"78kl:I<Cm@156767263a6>6 78jI:0<=>6"3.9156767269n=a3a=F6>6co4HIe67fC    01  tuvwxyz{v|x}~vwx}€v| ‚ƒx}~vwx}€v| „w v|x†‚ƒx}~vwx}€v|  456799565  !"#$%&'%()*%+,-.,ie%jklmnopqrsOd%343%3R%(2%*%OS% 3.,Se%hE=D?@    01  OM OL NM NL M L PQROLOO PS PT PNL PNN PNO PNROLOU PO PU PV PM PWXQ YZ[\][^_`a[bc]^  4567959565  !"#$"%$&'"&'(&"&')*"+,$&"-'."/01"-23"+43"-5-"6'5&7"89"6'5&7":;9" 6'5&7"::"&<=">;>>"+?,"-5-"6!"#$@":89AB9">C9:B9":D9EBF"!"#$"%$&'"&'(&"&')*" +,$&"7,G="HI&"6J3&7"E"6'5&7"KI1"-./01234567894:;<=46>4?@486A894?B4C>486DE4F128561GH4<I4?24JK4:;4L4 86A894M286486N8486DE4F1284OPQ=RS4F@4TU=VSWX  "Y45Z589 %[   \ ] ^_54J1̀H4Fa48612<4Jb4:;<c6d4O/1efg1hi jk lmf noK4ORp1hq4/1efk1hi k0 fgmr hstuv1wfk1hi jfx x0mf c612<4Jb4:;<4yz{|}~|€ fkmf1Xfg  01  45689      1 1 !" #$0%  &'()*+,-./061""2"34916"566789:;8</=/">?:@ 1""26A916"B"C=D"E997FGHIJKLIMNO#$0%IJOPQ /061""2"34916"566A"E99796"96 R?S@=  TU)V*WX*YX*Z[\*]^_`*ab*-c^de*\'f)V*\g*)h)V  i j 678 k l1# mnoMpI lk # q88E  0 ##l 47"r 0% 11 stI 1%0 k1 49894"2uv 0 1l# 4vw?99 x6y6 1 0  &'()*+,-.D916"B6z{|6061""2"34916"5678}  678~;R?:@?"8x"7~:S?@?"88E ~::?;@ItI€k1‚Q  TU)V*WX*ƒX*Z[\*]^_`*-c^de*\'f)V*-'„\*-'_  i j D"|"7" # l% †u‡ u}ˆ6 k #Qk