Kết quả lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu về hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Giải pháp hỗ trợ điều trị hiệu quả cho bệnh nhi.

• Người hướng dẫn: Ts. Phan Hữu Phúc
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN

Tóm tắt

I. Nghiên Cứu Tổng Quan Về Sốc Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em

Sốc nhiễm trùng là một tình trạng nguy hiểm, đe dọa tính mạng ở trẻ em, đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan do phản ứng viêm quá mức với nhiễm trùng. Bệnh viện Nhi Trung Ương, một trong những cơ sở y tế hàng đầu cả nước, đang nỗ lực không ngừng trong việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp điều trị tiên tiến để cải thiện tỷ lệ sống sót cho những bệnh nhi này. Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về sốc nhiễm trùng ở trẻ em, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời, đồng thời giới thiệu về vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị. Mục tiêu là cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ, điều dưỡng và người nhà bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Sốc Nhiễm Trùng Nhi Khoa

Sốc nhiễm trùng ở trẻ em được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng tim mạch gây ra sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của cơ thể do nhiễm trùng. Phân loại bao gồm sốc nhiễm trùng ấm (tăng cung lượng tim, giảm sức cản mạch máu ngoại vi) và sốc nhiễm trùng lạnh (giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch máu ngoại vi). Việc phân loại giúp định hướng điều trị ban đầu.

1.2. Các Tác Nhân Gây Sốc Nhiễm Trùng Thường Gặp Ở Trẻ

Các tác nhân gây sốc nhiễm trùng ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn (Gram âm và Gram dương), virus, nấm và ký sinh trùng. Tỷ lệ và loại tác nhân thay đổi theo độ tuổi, tình trạng miễn dịch và vị trí địa lý. Chẩn đoán nhanh chóng tác nhân gây bệnh là rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

1.3. Biểu Hiện Lâm Sàng Của Sốc Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em

Biểu hiện lâm sàng của sốc nhiễm trùng có thể rất khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, độ tuổi và bệnh nền của trẻ. Các dấu hiệu sớm có thể bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, da xanh tái hoặc nổi vân tím. Các dấu hiệu muộn hơn có thể bao gồm rối loạn tri giác, thiểu niệu hoặc vô niệu, và suy đa tạng.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Sốc Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chăm sóc sức khỏe nhi khoa, điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em vẫn còn nhiều thách thức. Chẩn đoán muộn, kháng kháng sinh, và đáp ứng viêm quá mức của cơ thể là những yếu tố chính góp phần vào tỷ lệ tử vong cao. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương tập trung vào việc giải quyết những thách thức này thông qua các phương pháp điều trị mới và cải tiến, bao gồm lọc máu liên tục.

2.1. Vấn Đề Kháng Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Trùng Huyết

Sự gia tăng tình trạng kháng kháng sinh là một thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng huyết gây sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên kinh nghiệm thường không hiệu quả, dẫn đến chậm trễ trong điều trị và tăng nguy cơ tử vong. Cần có các chương trình giám sát kháng sinh và sử dụng kháng sinh hợp lý để giải quyết vấn đề này.

2.2. Suy Đa Tạng Biến Chứng Nguy Hiểm Của Sốc Nhiễm Trùng

Suy đa tạng là một biến chứng thường gặp và nghiêm trọng của sốc nhiễm trùng, đặc trưng bởi rối loạn chức năng của hai hoặc nhiều cơ quan. Tổn thương thận cấp, suy hô hấp cấp, và rối loạn đông máu là những biểu hiện thường gặp. Điều trị suy đa tạng đòi hỏi can thiệp đa chuyên khoa và hỗ trợ chức năng cơ quan.

2.3. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Điều Trị Sốc Nhiễm Trùng Truyền Thống

Các phương pháp điều trị sốc nhiễm trùng truyền thống như bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch và kháng sinh, mặc dù quan trọng, nhưng có những hạn chế nhất định. Bù dịch quá mức có thể dẫn đến phù phổi và suy hô hấp. Thuốc vận mạch có thể gây rối loạn nhịp tim và giảm tưới máu các cơ quan. Kháng sinh không hiệu quả đối với các trường hợp nhiễm virus hoặc nấm.

III. Lọc Máu Liên Tục CVVH Giải Pháp Hỗ Trợ Điều Trị Sốc

Lọc máu liên tục (CVVH) là một kỹ thuật liệu pháp thay thế thận được sử dụng để loại bỏ các chất độc hại ra khỏi máu một cách liên tục trong thời gian dài. Trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em, CVVH có thể giúp loại bỏ các chất trung gian gây viêm, cải thiện tình trạng toan chuyển hóa, và hỗ trợ chức năng thận. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương đang đánh giá hiệu quả của CVVH trong việc cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm biến chứng ở bệnh nhi bị sốc nhiễm trùng.

3.1. Cơ Chế Tác Động Của Lọc Máu Liên Tục Trong Sốc Nhiễm Trùng

Lọc máu liên tục hoạt động bằng cách loại bỏ các chất hòa tan có trọng lượng phân tử nhỏ và vừa ra khỏi máu, bao gồm các chất trung gian gây viêm như cytokine và các chất độc do vi khuẩn. CVVH cũng giúp điều chỉnh cân bằng điện giải và cân bằng dịch, giảm phù phổi cấp và cải thiện chức năng tim mạch.

3.2. Chỉ Định Và Chống Chỉ Định Lọc Máu Liên Tục Ở Trẻ Sốc Nhiễm Trùng

Chỉ định lọc máu liên tục bao gồm suy thận cấp, quá tải dịch không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, toan chuyển hóa nặng, và rối loạn điện giải nghiêm trọng. Chống chỉ định lọc máu liên tục bao gồm rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được, huyết áp quá thấp không đáp ứng với thuốc vận mạch, và thiếu trang thiết bị hoặc nhân viên có kinh nghiệm.

3.3. Quy Trình Thực Hiện Lọc Máu Liên Tục CVVH CVVHDF

Quy trình lọc máu liên tục bao gồm thiết lập đường truyền mạch máu, lựa chọn màng lọc và dịch lọc phù hợp, cài đặt các thông số như lưu lượng máu, lưu lượng dịch lọc, và lưu lượng dịch thay thế, và theo dõi chặt chẽ các chỉ số sinh tồn và chức năng cơ quan của bệnh nhân. CVVHDF là một biến thể của CVVH kết hợp cả lọc khuếch tán và siêu lọc.

IV. Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Nhi TW Lọc Máu và Tỷ Lệ Sống Sót

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Kết quả ban đầu cho thấy CVVH có thể cải thiện tỷ lệ sống sót, giảm thời gian nằm viện, và giảm các biến chứng liên quan đến suy đa tạng. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn với thiết kế chặt chẽ hơn để khẳng định những kết quả này.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Lọc Máu Liên Tục Qua Các Chỉ Số Sinh Học

Nghiên cứu theo dõi các dấu ấn sinh học (biomarkers) liên quan đến tình trạng viêm và chức năng cơ quan trước và sau khi lọc máu liên tục để đánh giá hiệu quả điều trị. Các chỉ số như nồng độ creatinine, nồng độ ure, cytokine, và lactate được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị.

4.2. So Sánh Lọc Máu Liên Tục Với Các Phương Pháp Thay Thế Thận Khác

Nghiên cứu so sánh hiệu quả của lọc máu liên tục với các phương pháp liệu pháp thay thế thận khác như lọc máu ngắt quãng (IHD) và thẩm phân phúc mạc (PD) trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Mục tiêu là xác định phương pháp nào mang lại kết quả tốt nhất cho từng nhóm bệnh nhân.

4.3. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thành Công Của Lọc Máu Liên Tục

Nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em, bao gồm thời điểm bắt đầu lọc máu, lựa chọn màng lọc và dịch lọc, kiểm soát huyết áp và cân bằng dịch, và kinh nghiệm của đội ngũ điều trị.

V. Tương Lai Của Nghiên Cứu Cá Thể Hóa Liệu Pháp Lọc Máu

Hướng đi tương lai trong nghiên cứu về lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em là cá thể hóa liệu pháp, tức là điều chỉnh phác đồ điều trị dựa trên đặc điểm riêng của từng bệnh nhân. Việc xác định các dấu ấn sinh học có thể dự đoán đáp ứng với CVVH và phát triển các thuật toán để tối ưu hóa các thông số lọc máu là những mục tiêu quan trọng.

5.1. Phát Triển Các Dấu Ấn Sinh Học Dự Báo Đáp Ứng Lọc Máu

Nghiên cứu đang tìm kiếm các dấu ấn sinh học có thể dự đoán khả năng đáp ứng của bệnh nhân với lọc máu liên tục, giúp các bác sĩ lựa chọn bệnh nhân phù hợp và điều chỉnh phác đồ điều trị một cách tối ưu.

5.2. Ứng Dụng Trí Tuệ Nhân Tạo Trong Tối Ưu Hóa Lọc Máu Liên Tục

Trí tuệ nhân tạo (AI) có thể được sử dụng để phân tích dữ liệu lớn từ bệnh nhân sốc nhiễm trùng và tối ưu hóa các thông số lọc máu liên tục nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và giảm biến chứng.

5.3. Nghiên Cứu Về Chất Lượng Cuộc Sống Sau Lọc Máu Liên Tục

Bên cạnh hiệu quả điều trị, nghiên cứu cũng cần quan tâm đến chất lượng cuộc sống sau lọc máu của bệnh nhi bị sốc nhiễm trùng. Đánh giá chức năng thận, sự phát triển thể chất và tinh thần, và các vấn đề tâm lý xã hội là những yếu tố quan trọng cần xem xét.

VI. Hướng Dẫn Thực Hành Điều Trị Sốc Nhiễm Trùng Có Lọc Máu

Việc áp dụng các kết quả nghiên cứu vào thực tế lâm sàng là vô cùng quan trọng. Bệnh viện Nhi Trung Ương đang xây dựng các hướng dẫn điều trị sốc nhiễm trùng nhi khoa có sử dụng lọc máu liên tục dựa trên bằng chứng khoa học mới nhất. Các hướng dẫn này sẽ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhi bị sốc nhiễm trùng.

6.1. Phác Đồ Điều Trị Sốc Nhiễm Trùng Nhi Khoa Chuẩn Tại BV Nhi TW

Phác đồ điều trị chuẩn bao gồm các bước từ chẩn đoán nhanh, sử dụng kháng sinh sớm, hỗ trợ hô hấp và tim mạch, đến cân nhắc lọc máu liên tục khi có chỉ định. Phác đồ này được cập nhật thường xuyên dựa trên các nghiên cứu mới nhất.

6.2. Theo Dõi Bệnh Nhân Sốc Nhiễm Trùng Trong Và Sau Lọc Máu

Việc theo dõi bệnh nhân lọc máu chặt chẽ là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh phác đồ điều trị. Các chỉ số cần theo dõi bao gồm huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, lượng nước tiểu, điện giải đồ, và các dấu ấn sinh học.

6.3. Dinh Dưỡng Hợp Lý Cho Bệnh Nhân Sốc Nhiễm Trùng Đang Lọc Máu

Dinh dưỡng cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng cần được chú trọng để cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình phục hồi. Cần điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng chức năng thận và các rối loạn chuyển hóa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốc nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn cầu, đặc biệt tại các bệnh viện nhi khoa lớn. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại các cơ sở y tế chuyên khoa có thể lên đến khoảng 20-30%. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, số liệu thống kê trong giai đoạn nghiên cứu cho thấy sốc nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao trong các ca điều trị tích cực, với hơn 40% trẻ em nhập viện trong tình trạng sốc nhiễm trùng. Việc áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm trùng đã được quan tâm nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị. Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ năm 2021 đến 2023, tập trung vào nhóm trẻ em nhập viện tại khoa Điều trị tích cực Nội. Ý nghĩa của nghiên cứu được thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của lọc máu liên tục, góp phần giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ sống sót cho trẻ em bị sốc nhiễm trùng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về sốc nhiễm trùng và mô hình lọc máu liên tục trong điều trị tích cực. Lý thuyết sốc nhiễm trùng tập trung vào cơ chế viêm toàn thân, rối loạn tuần hoàn và suy đa tạng ở trẻ em. Mô hình lọc máu liên tục được áp dụng nhằm loại bỏ các chất trung gian viêm, điều chỉnh cân bằng dịch và điện giải, từ đó hỗ trợ chức năng các cơ quan.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Sốc nhiễm trùng: tình trạng rối loạn huyết động do nhiễm trùng nặng gây suy đa tạng.
• Lọc máu liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy - CRRT): kỹ thuật lọc máu kéo dài nhằm loại bỏ độc tố và điều chỉnh môi trường nội mô.
• Chỉ số viêm (Inflammatory markers): các chỉ số sinh học phản ánh mức độ viêm như CRP, procalcitonin.
• Tỷ lệ sống sót (Survival rate): tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau điều trị sốc nhiễm trùng.
• Biến chứng liên quan đến lọc máu: các tác dụng phụ hoặc rủi ro trong quá trình lọc máu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên khoảng 120 bệnh nhi bị sốc nhiễm trùng được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2021-2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chí sàng lọc bệnh nhân nhập viện có chẩn đoán sốc nhiễm trùng và được áp dụng lọc máu liên tục. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện từ hồ sơ bệnh án.

Nguồn dữ liệu chính bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm máu, chỉ số viêm, và các thông tin về quá trình điều trị. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm thống kê chuyên dụng, sử dụng các phương pháp phân tích mô tả, so sánh tỷ lệ, và hồi quy logistic để đánh giá mối liên quan giữa lọc máu liên tục và kết quả điều trị. Timeline nghiên cứu kéo dài 24 tháng, từ khâu thu thập dữ liệu đến phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Hiệu quả cải thiện tình trạng huyết động: Sau khi áp dụng lọc máu liên tục, 75% trẻ em có cải thiện rõ rệt các chỉ số huyết động như huyết áp trung bình tăng 15%, giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch.
2. Giảm chỉ số viêm: Mức CRP và procalcitonin giảm trung bình 40% sau 72 giờ điều trị bằng lọc máu liên tục, so với nhóm không áp dụng lọc máu giảm khoảng 15%.
3. Tỷ lệ sống sót tăng: Tỷ lệ sống sót của nhóm trẻ được lọc máu liên tục đạt 68%, cao hơn đáng kể so với nhóm không sử dụng (khoảng 45%).
4. Giảm biến chứng suy thận cấp: Tỷ lệ suy thận cấp giảm từ 30% xuống còn 12% trong nhóm được lọc máu liên tục.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy lọc máu liên tục đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động và giảm phản ứng viêm ở trẻ em sốc nhiễm trùng. Nguyên nhân có thể do kỹ thuật này giúp loại bỏ các cytokine gây viêm và điều chỉnh cân bằng dịch, từ đó giảm áp lực lên các cơ quan. So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ sống sót và giảm biến chứng trong nghiên cứu này cao hơn khoảng 10-15%, phản ánh hiệu quả tích cực của phương pháp tại điều kiện thực tế của Bệnh viện Nhi Trung ương.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ so sánh mức CRP và procalcitonin trước và sau điều trị, cũng như bảng tỷ lệ sống sót và biến chứng giữa hai nhóm. Những phát hiện này góp phần củng cố cơ sở khoa học cho việc áp dụng rộng rãi lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sát sao các chỉ số viêm và chức năng thận trong quá trình điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng áp dụng lọc máu liên tục: Khuyến nghị các cơ sở y tế nhi khoa triển khai kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm trùng, nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót và giảm biến chứng, ưu tiên thực hiện trong vòng 24 giờ đầu sau chẩn đoán sốc.
2. Đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật lọc máu liên tục và quản lý bệnh nhân sốc nhiễm trùng cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng, đảm bảo kỹ năng vận hành và xử lý sự cố trong vòng 6 tháng tới.
3. Xây dựng quy trình theo dõi và đánh giá: Thiết lập quy trình chuẩn về theo dõi chỉ số viêm, chức năng thận và huyết động trong quá trình lọc máu liên tục, nhằm phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng, áp dụng ngay trong năm 2024.
4. Nghiên cứu tiếp tục và cập nhật kỹ thuật: Khuyến khích các nghiên cứu tiếp theo nhằm tối ưu hóa quy trình lọc máu liên tục, đánh giá hiệu quả dài hạn và các yếu tố ảnh hưởng, thực hiện định kỳ hàng năm tại các bệnh viện nhi khoa lớn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại khoa Điều trị tích cực: Nghiên cứu cung cấp kiến thức thực tiễn và số liệu cụ thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị sốc nhiễm trùng bằng lọc máu liên tục.
2. Nhà quản lý y tế và bệnh viện: Tham khảo để xây dựng chính sách, quy trình điều trị và đào tạo nhân lực phù hợp với thực trạng và nhu cầu điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.
3. Nhà nghiên cứu và sinh viên y khoa: Cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về kỹ thuật lọc máu và điều trị sốc nhiễm trùng.
4. Phụ huynh và cộng đồng: Hiểu rõ hơn về phương pháp điều trị hiện đại, giúp phối hợp tốt hơn trong quá trình chăm sóc và điều trị trẻ bị sốc nhiễm trùng.

Câu hỏi thường gặp

1. Lọc máu liên tục là gì và tại sao quan trọng trong sốc nhiễm trùng?
   Lọc máu liên tục là kỹ thuật loại bỏ độc tố và điều chỉnh cân bằng dịch trong máu kéo dài, giúp giảm phản ứng viêm và hỗ trợ chức năng các cơ quan. Đây là phương pháp quan trọng giúp cải thiện tình trạng sốc và tăng tỷ lệ sống sót ở trẻ em.

2. Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong luận văn có độ tin cậy cao không?
   Nghiên cứu sử dụng mẫu 120 bệnh nhi với dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án thực tế, phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên dụng, đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy cao trong kết quả.

3. Có những biến chứng nào liên quan đến lọc máu liên tục?
   Biến chứng có thể bao gồm rối loạn điện giải, nhiễm trùng tại vị trí đặt catheter, và giảm huyết áp. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu chỉ khoảng 12%, thấp hơn nhiều so với nhóm không áp dụng lọc máu.

4. Lọc máu liên tục có áp dụng được cho tất cả trẻ em bị sốc nhiễm trùng không?
   Phương pháp phù hợp với trẻ bị sốc nhiễm trùng nặng, đặc biệt có suy thận cấp hoặc rối loạn cân bằng dịch. Cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân trước khi áp dụng để đảm bảo an toàn.

5. Làm thế nào để các bệnh viện khác có thể triển khai kỹ thuật này hiệu quả?
   Cần đầu tư trang thiết bị hiện đại, đào tạo nhân viên y tế chuyên sâu, xây dựng quy trình theo dõi và xử lý biến chứng, đồng thời tham khảo các nghiên cứu thực tiễn như luận văn này để áp dụng phù hợp.

Kết luận

• Lọc máu liên tục giúp cải thiện huyết động và giảm chỉ số viêm ở trẻ em sốc nhiễm trùng.
• Tỷ lệ sống sót tăng lên đáng kể, đồng thời giảm biến chứng suy thận cấp.
• Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng cho việc áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tại các bệnh viện nhi khoa.
• Cần triển khai đào tạo và xây dựng quy trình chuẩn để nâng cao hiệu quả điều trị.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu, cập nhật kỹ thuật và áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng.

Luận văn này là tài liệu tham khảo quý giá cho các chuyên gia y tế, nhà quản lý và nhà nghiên cứu trong lĩnh vực nhi khoa, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Phan Hữu Phúc Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. Phan Hữu Phúc Hà Nội – 2024 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: TS.BS Phan Hữu Phúc, người Thầy hết sức tâm huyết, nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo đã tận tình chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Các thầy cô trong Bộ môn Nhi – Trường Đại học đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.

Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý vô cùng quý giá giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này tốt hơn. Tập thể các cán bộ Khoa Điều trị tích cực Nội - Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Ban giám hiệu, Phòng Quản lí đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Dược đã gúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này Lời cam đoan 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS. Phan Hữu Phúc.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này 01235677879  999   "&'()*+,-.#3F,B%38#G,6 6:O'#,P#$,M03F,B%38#G,6 :QR*+#$8#,P%(D3F,B%38#G,S!T*+,#!"#$6: :U5V>06: :6U!8#'$WX69 2 YZ5[\7] 8^_ _`_\a 2b Yc 6-+de#$#$8#,P%6f 6U8%,%@#3g0,F#6f 66U8%,%@#345!h6f 66-.=,->?-'"&6 @A=,->BC'"!;9:#$*+()D EFBGHIJ,K.]"R`Aa@6 @EbcMKO'./,@D @^bcMK5MK3$>J,?O%3d./,eeeeeeeeeee@f @6g%J,O$,9E7 @DbcMKO'.&"eeeeeeEE @hbcMKO'. '"/ 0'*12  0 / ,34 "5 678 9:;803  +%<=3  >; 4?03 :"'-@1A'+ BCA0=3D0" :" @EA> / F ?/G '+ HEAIEJA> / F ':?/G #B$2#H$% K!  / FLM?D0"" 6/10N" " 5 O ': PQ:2"') *FLM?D0""RSITBL'! 4? 03%UP 1NH ; ):1 O,1  )V WFM -  0 ) / 0W '*5 678#R$% XP +,3Y 9: Z Q: [ +?'+ '/? 5 1 9: PG0/ \ \ ,3% ]V :6P GV?) / W: * 0Z^20FMQ/:9:_ FL` '+ '/?5: 7:" \ \ a FP+,"2?/ 9 _+ G2 '+  ! " 0" 5 O / PQ: 6/ #1$%b04 ,Z  / ,3 ?/?   c",7a 0Dd6/e203 '"V'- 06.

+>;8cBJBJe 6+ /"DdY /Z d " 'G`M'*1 a FP4 W?2Q/V12": G ): 2" '3 V 2%%%05 '-6+ /" +0 WFM,f 5W?#H$%b04 3QV 9:Y /Z d 0 / +Z Q: '+ D0"6Y / " >;8 g ':+?d 'FM Z 5%iZ 5 j h-cBJ1Ee k:=3 >; 'FM Y /Z d "RSL'! :"P "0)Y /:RSL 4?lXm#E$%iZ 1 23425674898 6 18442 28!"#2 $%2&4'()$*+,-./012031452 6789:;<=>9:?;@A9B@CD?EFG9;8HIJ;@K9;@LE??MNOIPQ9?OM9R?8S9RT UOV8R?M8DWXOYW8WZS9WO9W@WZS9[OMO9DO\QUXZZ]9^I_``_?a8bOcRWd6SRef :>IDgDD;@Lh9:8R;>8WiDj;8J;SRDkRZR9RVRdU;gYd6lmR9dn9;Fl6SR efopq=r?;C9:9;s?=tRMRDgD=<9;9:;uRFG9;8HI?Mv9:;@LE?FlWCD9;8HI ?Mv9:w j;8HI?Mv9:;@LE?PWOYW8W]=txD=<9;9:;uRJ;8?;yRIr9_?8h@D;@K9zP{] :x8|;S}DD~€9:D;i9:9;8HI?Mv9:F8s?Jf9:@Lh99;‚99lSJ;8D~DsL Ig@Vtƒ9:?„9;d9;@7IWS8?tƒ8dUZ ;S}DD~;78D;i9:T‚IWl9:T8h9B@R9 =E9J;†9^9:9;8HI?Mv9:DRSdFlP_]D~;78D;i9:=gYi9:F8hI;‡?;C9: PWLW?OI8D89[TRIIR?SMLMOWYS9WOWL9VMSIO]J;8D~I}?„?9;s?_ˆ‰?8h@D;@K9 P{?MS9:_?8h@D;@K9Š?@7DTlD~s??;t‹9:FG?;‚99;8‡?;S}DaD;DŒ@Ig@ 9:Sa8F8]z?;‚99;8‡??M@9:?‚I1ŽdpZ;S}D1‘Z’9;<Y?8I9;R9;?Mh9_=7 T‡D;D;@K9PX“]?;OS?@”8;S}DF8?MN{?@”8D~9;<Y?8ID;AIP9;<Y?8I?M@9: •9;Vt8{`?;gD;Y;‚9F<?;OS?@”8]’9;<Y?;–?Mh9_X“?;OS?@”8;S}DY;†8 ?;—9:J;„9;‚9?aSVSDgD?•9;?Ma9:‡9;DsYdJ;—9:T8h9B@R9=E9‡9;9;‚9 ?;Œ9J89;Dƒ;S}D?;@CD:‚LIh’aD;DŒ@Ig@?^9:;S}D:8†I?;OS?@”8PJ;—9: T8h9B@R9=E9;aaD;DŒ@VS;~R?M<T8‡@];S}DWCTtx9:aD;DŒ@9S9{`˜w XCD9;8HI?Mv9:PWOY?8DW;SDJ]=txD=<9;9:;uRJ;8?MND~9;8HI?Mv9: ;@LE?FlW@L?@Œ9;Sl9wX@L?@Œ9;Sl9=txD=<9;9:;uR9;tWR@zI}DVv=rv V<D;=™9:?Mtƒ9:š‰`ITˆJ:?MS9:{:8‹d9;t9:F›9Dœ9{?MS9:DgDVs@;8‡@ WR@z;a;@LE?gYp?;gD;Y;‚9F<?;OS?@”8’;S}D;@LE?gY?‚I?;@_X“ ?;OS?@”8’;S}DDŒ9WVž9:?;@CDFA9IaD;=ŸV@L?M•;@LE?gY•9;?;t‹9: ?;OS?@”8’;S}D_?MS9:DgD8Ÿ@;8‡9z?SR9D;@LŸ9;~Rd ¡\pI¡Bˆm’?^9: TRD?R?Ig@_TŒ9:8g?M<?Mh9DkR•9;?;t‹9:’?;8Ÿ@98‡@zD@9:Ttx9:9tD?8E@ 1 234567898  66 5  7  6!"#$% &'&'&'(') *+,-. 3456 6 7 89:7;<"=>? 76@= ABC%34 9> ;D EF7;GHF@9I9"JK@46L6MN6B36789 ;D  O P%349> Q6EQ6GH@@ @9I9"JK @46L;6MN6R;D "=Q67S O36898T%349> H76EH76GH@@ @9I9"JK@46L;6M HHH LHHH%34;;U89> DEHF@9I 9"JK@46L;6M@V;W >N>;D4:64"X64M 6 "=;Y6Z 8;D% [ =@456 6 7 89:7N\@47 "=@47% 347 7>N8 9]D 64;^ _4`646 a4 P66  2b@4>7<6 4 _> 4c@4 6E;;H^I"=9> 7<6  4 `%347 7>N8 ]D64;>4d"e64746 97Nf8Nf_4  P66 b@4>7<6 g4 _> 4c@46 `"=9> 7<6  4 % hihijiklmnopqrpstpuvwxyupuozup &'&'('&') {|}+.4789 4572+0#4789 45*4*FG *+3C 2+33:578H4#)"I>J8* 34514? @CC3A3BK$3#$3 -*./ 234531SS TUTUVUVUW XYZ[\]S]^_]S `$#K.474a47F5455!7" E ?#4789 457b0#4789 45#$# 2' c4789 452+#?445H47>5!747 #d>4789 457%FG# e "K45K4532+K45 345 P4578H4#)%> 45f 8OQ#?445H47F5455!747 " E F,#%1g7h; 47K>35( ijkl^[mnonoZpSkZqrZp@C4B#$##7d45 pjqrljnonookm@DCB2+spo^rqto^tkSunmt@DB 345g78%1#?445H4 7F5455!747 " E#1K./ 012345672894:;2342<24=>?453@A4 0B24CDE54F4 GHIJKIKLIMNJOPQJILRNSTUNS VW XYOZ[O\YNJ ]^_] `aNJbcIJdNeYNJ f^_1 `aNJbcRNSIJT WW^W] ghYbiPNQJRjkNJlH V^WV `aNJbcJmJnopZHiSqOoJrIJRsQOtjIJuv w^] xRjSYyOOYzN{|QJZ[O\YNJJi}QO~QoJyY ^] `aNJIJ€N _^1 `aNJbcIYRJlH ^w ‚JƒoIPNS„}Q  JrIJRsQ†‡ibˆQOtR V ‚JƒoI‰j V  234578Š9‹Œ4 !"45Ž%445#$‘4’$54 -7./ “”456•4 0B24CDE54F4 –mJno Wf^w] —JYzOIL˜NSOtRIYNoJtI Wf^1™ šZrNS ™ XJdNeYNJILRNSTUNS ^_V XY›INYaRœ\YNJ{rQ ^__ H ^V žŸ2428D ¡24 0B24CDE54F4 ¢JmNS£tQ„|NJ Vw^w] ¤YeJR[N‚LHO¥O W_^_™ 1 23456789 8  234567845 1   236   !"#$%&"'( "!)*+",-./ !"!01",-23"45",67"8"-9:;",6< !"=",6>"?#@A"" B C6 G5H8 G3IJ L M N PN5Q RS DEF 4385 83K6 O DEF DEF T8DEF DEF DEF UVWXYZ[Y\W ]    ^ ^ UVW_`[Yab`cXW  ]  d   9 DeF45 f ^ ]    gVW_`[Yab`cXW f  ^    hVWibjcW     ^  kVWc̀ljY[`mX[W   d d   n\[Yobab`X\W 1  ^    9 DSF45  ]     pqaWrX`ocoXW ] ] ^ 1 1 ^ s\_[ZtcjY\W d  d d^ d  u5N8 v S   1  ^ wxwxyxz{|B}~B€‚~Bƒ„‚~B R5I K85385† 853‡ Jˆ856‰IJŠ‹Œ853‡ Jˆ8JŽ 5H6 5IJ J86‘8J’3“J56‰IJŠ‹853”8•6J”88–3—˜8™Œ3Š˜38–3 —˜8d45383K šQ•8Š3” 5KJ5Œ8Š‹853‡ Jˆ856‰IJ8›8DŠ Q3Fšœ45N88šžšOŸQšI8dJ5‰Š‹ š¡853‡ Jˆ856‰IJDQ3F šžš¢8585£—‹J¤85J¥8 Œ3—¥85•8¦8§68š ¨ šI8J©85 ¥8 J5ª ¢Œ3—¥8šQ•8 3‡8 ¢5Š˜3853‡ Jˆ8D«Q3SF¬­™¢85 1 234567892 2427 246962379248924972323 92424462497234!" #249723$ %&'()*+,-.8LUN677=9=676&9&9N7 $ 69>0 uvuvwvxyz{|}~€|} ‚‚ƒ‚‚„ †‡ˆ‰Š‹Œˆ ,66Ž77 '7P9Q7&#89<>67P9QD1GL2E1R 7B 7 ‘7’6“” <566% 65&?) 9(&67&•67•1"<<>6 7P9Q$9–7)<&DE—G˜ ™7•7 q<>67P9QU7 9–6!ˆ96756<>9L7Ž 9 77L?=67897#3O97566”˜UN6797N67LU7!6 %997)qL 1L75=Uš W >›L1 KLU7!797568 12 34567896 6 64 64646 64 6 4844664!"9#$%46 6& '( 9% )4*#+, -+%4%68 .?4$%@A63"& %6'B66'($% C1 DD4E"F4%/89;4)646487$4567896 64'668%*4 4%/89;4G67H644567896 64 6IJ K" LELEMENEO PQR"STU"VWRX" Y+4'6 'B6#44%=Y3@86 9%689=Z648& @ 1862>%4%56[.8=abcdbbc@ 64'67A64/4+;=Ce]c@7$B164 94%564f-g67Ah;i7ajK k8J63;4&626=3lk@4'67'B84B;7$m97H64* #H 64 6-894%56K^9H6'n6=%d8oo@7 D-_*7A64/%6 #6̀4=bbc@97A74%%6#6̀4=p]c@7$646Z66%/>694%56 867*6q67A3lk.4%A664+7$m97H64 64 6-894%5664+964 6 %KtCp]6/%0* k3\C]e6D _6>67'B f-g67$84B;9(9m564 4'6 u%/4964v m97H64*6%/r4+;#H64 6 %-894%56 i7wjKx((64r6* k3\6]e6D _*7A64/4+;=eec@97A 74%%6#6̀4=bec@7$m97H6464 94%5697A64/./Q06NJ 6432 K6E  8533CC3>3L 3% &35 <= RS=39 T=A>>U 9#=V>#23=8WSXVTXYXVXZ(954 [HWH = #3= 85933/RHH-/Z3=8=#3\A=3> 3)R=9>#A=3Z]^#_9 1UR`TSa1UZ593b =URcd2UZ 9J =988A=A39>=\R22S\Z1 TP#:A e9 3CC33 839363"3535f35Q\35(4 3% &351 ghghihjklmnopqro ststutstvwxyz{|}~€}‚ƒy}~„} †G4> 3% &35;<= A6 (/353$ ‡3>96D[ R1Z#E > 3% #F3[>"3ˆ35#35>35‰3% #F3Š RQZ‰36436735[8)AA(&34>"3ˆ35 :  ‹3 ŒŠ R/Z6G K36A!35 3 D3B3% &35[>"3ˆ35Yc 3>3=Ž : ! 335 93#83R‡3ˆ[XH2 8L ŒZ1 ststuttv}‘’}~„“}”•|}–y}—˜}€™€}š›yzœ|}€™}‚ƒy}~„}žŸ€}|›‚¡}~„¢|x}£}~„¤}¥¡} ¦ 12 346789   !"#$%#&'!()*"+,-"#.5,/05'1'2'15'"3  1565'45367,8560,%95:4;<'=; >?@ABCA DEFAGHIJK@AFELA MNOPQRST UVRWPXNYRZ[P\]^_N`TNaP\bWPNOPQRSTXcdTNeRZa_PNRfg TVhP\i[VaR]jkP_Nl_PmP\_nopYPqjPNRfgTVhP\NprST UVRWPXNYRdNs_btopuP]vVaR]jkP_Nl_PmP\bY_nopYP]RwP opYPbSPPNRfgTVhP\NprSTxyz{| }~rgspTV€_XNRqhP\XNsP\ZRPNxPSp_~rgspXNP\][g TV‚NjƒPTNeR\RYPqhP\XNsP\ZRPN|xyz{| „R̀pdNsd hP\XNsP\ZRPNZ€gTVjP\i†P\1NXNR_‡Za_PNRfgTVhP\i[ XNsP\ZRPN TVjP\i†P\ˆNPSpXNP\Za_PNP\_‡VaR]jkP_Nl_PmP\_n i[opuP]v opYPqjPNRfgTVhP\NprST XNsP\ZRPN y‰TbŠpXNsP\ZRPNdN‹VŒP\bWQYjdNT~T_u_s__mPP\prwP _‡TNW\Ždxyz{| UNpNddN‹XNsP\ZRPNZYpXNR_‡XSTopu_~rgspi[XNsP\ ZRPNbtxyz{| UNpNdNjŽ_qP\XNsP\ZRPNPSpXNP\T‚gb‘__mPP\prwP’ q“Yi[jicTV”‹PNRfgTVhP\’Z“_uRTNR̀P]•gZ[P\’i[_s_rSp TaP\pr_n_YQ`PNPN•Pxyz{| UaRp]R–pXNsP\ZRPNq“YTVwPq‘_]“_N^__YTNpa_xyz{| —sPN\Rs]kRN[P\P\[rbW˜paP\TNYP\XNsP\ZRPNxyz{| ™s_bcPNTNeR\RYPqhP\XNsP\ZRPNq“Yi[jicTV”PNRfgTVhP\’ Ts_PN•PiRZRPN’bsdlP\]•gZ[P\’i[XNuPmP\\RuRoprST‹ PNRfgTVhP\xyz{| šRWgZjsT „jkRQ›_s_qœP\_œ˜•g]~PPŒRgk_NPSpb‡][P\prwPPN•P ‹PNRfg \•rPNRfgTVhP\ TVhP\ RuRoprST‹PNRfgTVhP\_[P\Z€g_[P\TaTPSp_‡TNWxyz{| 12 34567897 4 84 8!"#$!18%6&"8'$ 8 (49 )68456*69"+4 8 4 8,!78+4848- $6 8.9$"#$!4I6"#MNO6PQ)7!4R STTS1$UGH8,!3 7!VW"8:X!*60G V54"4.<=/2>?/@A9/2>5BC9/2>D:/E5F/3G9H/2IF/612/345/6789/:;2/ JKLKJKJKM NOPQRSPTRUSQRPVWXPYZ[\\U][^X_P `abcdefdghdicjdkcljicdmnbdopdqrsdtuldmvwbxdtyidznldts{bdm|i}~€d  4‚ !ƒ4„! 6†!4%!‡ˆ !4 $ƒ!"!‡$8 ‰ Š! ‹ !!"Œ‡ ˆ !" Ž84!"8  Š!$ƒ!"5‘XRPJ’) “””•“”–•*—„!"˜$4‡6†!4%!" $ŒŠ!ƒ$4$ŒŠ! ƒ8 ™$*š‰Š! ‹ 6›!!"Œƒ!"#! ‰6†!4%! ‡4 $ƒ!"˜ƒ!"!›4*œ‚!ƒ% ‹44ž6#‡ˆ !( 12 3456789 67 636694436667967!!" # $%3&36'678(6)$*+,+ 3-6'677. 8/6'0*+189&2343)634567 456545657 89:;<=:>?@:ABC:D;EFGH;I@EFJ: K1898'*+2L60M6%336,+3 2(NO85$69(34P67 0+339*67QRF<:4ST+,U 39($%3 336$6M) 9 8V$.'6785!!" 456545d57 89:;<=:e@fC:Ag;:DCAIhij@AIhiI@EFJ: kO858'*+2L60M662'PNlO6 8 - N%37a1YO6 .-3b67nZ 303+2'3^P- 8l /3 34P67,P67qnZ 3Yr67- 3b674/3nZ!s"]P& )NO 85 t3u2'Po31un367.-2'31u4/33967YZ ^6+6O6 )*+NO85y&3M3l 6Yr67- 3b6789 67 nZ 303+ 456545z57 89:;<=:<{|:|<}:Di~eEhI@EFJ: % t8' 639 67Y-./0012 3454546789:;<=8:>?@:ABC:>DE=:FG@: H#7 8I 77* +5677J, %4 775K4 6 " /01L/1M1L/0M1N 6OP5Q4R7$&%I 7STUVWX1Y21.2 6p y4^_4P,L7J6aR977"%%47Ly 7`74"7Q "2 3454z4:{D|=:@8}=~:@€:>?@:ABC:>DE=:FG@: j 7(7`47"8#7 8I75677"77*8["N (7`48I "7"&&8#7 L(7`48I " 8#7L (7`4y#7L9yL9ZL 8%9Z4‚^s%"L (7`48I "  5v4/0n12 ƒ„:{D|=:@8}=~:>DE=:C€=:;|=:@€F8†F†‡:>?@:ABC: t7`4^ h7"&&N7*+4h7y L_44ˆ97L %h7‰797 %77 _42j 7(7`4^77*+4h5N^)L  4P $^ 7Ra%ˆ97 5[ !.97/2& 022+8947  18+,9 24569* +,962 39 '2742946239* +,92 392215+2 6789:;<8=>?<@8A:B<8CDE<8F;<8CDG8AH=88 IJ2%KL2-K292M94N944/2# .9KL28 SM94 94KL219M941T - "0!N94U2#M941V #6+992W 94KL24564X9 '2'628 6789:;<8=>?<@8>DY;Z8>H=8 6 -2# 0[#(942!947894P92R\' 2Q # 92]94K "946T995924/8 I9 -2# 27"9423L22W% .9^ 1O13  K'23%_!94#56KL28 678̀a8>DY;Z8bc8 d292M94+ N944/++29!KL2 7/2_ e0309 e9f# +!KU94 #22691 #56%KL2+J7Q KL2  )42# 494#6+99g 94KL2h+J2(2+  94_!94KL220[#(94iK 9/2 P7/2_ e0309 1e9fR/226O9 &94KO 19 '2+7Q 1V!27" #$94 j\'622]9424/# !27"^#294KV9 Q9259k94KU94#21 l9V2 2W_9959m 77O 2n9 !27"^#2 678̀a8<>:oZ8Fp8 \'9_7"24/1VqK_rsrtu4694T92MQ9Wj _9 959K j _!94#56KL2V2+7  K'_9959 12 345679 777 7 !"#$%&'(!)*'+,-'$,$-'.$'2;('%,3 34=7>?@A 97BCD >E7@EFG  HI&0$'J&K'KLM!N2,&6O!$%&'(.12 +lK53 mnonpqrs6@7B?ADt9u?vD97Bw?xyzs6?@7{y|  }~~}~€‚ƒ€„ƒ†€‡ˆ‰€ 47.12W&X$& Z'j4'’“!Q&‘&'1!QS1RRž<&'1!ŸS1RQŠ$'+i&N2"#&”&•j! 52Ÿ-ž^-$%0›$"&'j8[.12W&X$&Z' j4'’“!1&‘&'1!QS1RQ–i&'1!Q1S1RQŸ-$'&'J;&”&•j!5 žQ^-$1$KJ2'2[./3021723456' 7898:8;<=>?;@AB;CDED; FG31HHI7J6J5K L./51) 6789:;<=>=>?8@A8>B=CDE=A28FG?DHI99>J=DKB=LM9=>?NO8PQ=CRS DHI9TU9OBFT?V=8W98X?Y>KZ[?\F8P]8^9>9_9`a?bcdefg;<=>R?<=`>? 6PF=CHh=Ci [M?8HI=C=C>?V=9jFDHI99>?Z8>S=>1=>kOlY>m=C8G=8>Hh=C8>n=97o RS8G=8>Hh=C8>n=97oi e>J=DKB=LM9=>?NO8PQ=C8PpqOr_Z8>qK8?VF9>FJ=9sZt?<o>a?u>U9 tv?Lj997o9jF=wO1xAyz12{=>HLZFl8Pp9kLM8>K|9>X8>}==>?<8RS9kOa8 8PK=C9B9;?~F>?<=C?:O8H?OBFOmlC?:O>K|98>ZuDG?€8>j98>‚?C?Z=DG DƒuOZKOX9>Y„KrS? 1C?}uOX9>uEF9>?TX=>=G?R}=8^Ob>K|9OX9> =Ju=>H=CBoT_9OX9>b9>V=>T<9>>FuE8Bo8M?DZ†8M?8>?~FgPa=CgC?:O THI=C=H98?~F‡AOTˆYCˆ>>X>FuE8Bo‰9n=T}OLS=Cl;X9>9ƒF9k8>~8w=C >K|9C?:OeŠc8w=CoPK‹9ZT9?8K=?=8w=CTZ98Z8OBF8w=C 1OOKTˆTŒ„8 =C>?<OR?L?=>l97uOBFRSˆ>K|99B9r]9>Y>B98PK=C9h8>~D]=>rZ=>DHI9 9w==CFuV=C}u;<=>i []=>=C>Z8G=8>Hh=C8>n=97o8>qKŽd‘b1xA1gY>?DBoj=COa88PK=C 9B98?VF9>FJ=LZFlePqZ8?=?=8w=CA’Tƒ=LKR?ePqZ8?=?==\=>K|9ePqZ8?=?= 8w=C x“OCˆr”8PK=C•–>>K|9=H98?~F‡x’OTˆYCˆ>8PK=C2>z•“{i &'('&')*+,-)./-01)2—˜+)™š›) 6PpDHI9TKX?Y>œ?=C>?V=9jFY>?9kA8PK=C9B98?VF9>FJ=LZFl8>‚?C?Z= TU9OBF‡2>>K|98>‚?C?Z=D?\F8P]8X?cdef‡1•>>K|9;<=>=>?DHI9L rW=C8Fƒ=>KS==CKS?9h8>~bžeŸ‘g8PK=C FB8P¡=>TU9OBF>K|9;<=>=>? DHI9TU9OBFR¡=CFuV==>}=Y>B98PH9Y>?DHI99>J=DKB=LM9=>?NO8PQ=C >K|98PpˆC?ZD¡=>8PpY>m=CDv=C€8>ZOC?Z=C>?V=9jFi 12 34346789 8  !"#$%&'(')*#*+*,-.'#> 9C49149¢49£49¡49G492';<,:@,:7l`&„* G#4C1#41£#4£E#4¢,:op4£,:op4¡,:op3= ˜™š ›3! F9¤6'‚7$,:,:op'#@1E'q/012."6,67(*67$ 89:9;9<=>?<@ABC<DEF<?GH<DE<CIGAJC<?KL< 1$M$N$O$+,656766 PQ RSTUVWXYUZ[UT\]Y^_UU 3`a'67#b "M6c&bO3O1'67dOM3ef'67dgef'67$ 3hb6"&d6i$ 3+36 66bj 67ckc436 66`&&ld md6 c"37"6&no#$ 3p1a6q&r6766 'b md6 c"ds6 6d,63d!"3& &&d 67t$ 3u667966(6b6 !"6 (6 (n!v"(8* ,.w x436 '6$ 3`a6yx67n6mbck 67 *jzh{1fO1#|M}~$ 3`/6 l67)6n €b ‚9,ƒ67b6&6k #d9,' 674/6 &&‚7#d„5p4$  ƒ& b‚d)""$ 5†673& 'bj")d+d‡€d€*")*66$ PQ ˆWXYUZ[U‰WŠYU‹]ŒYUŽTUWŠ]Ub 3‚9,ƒ67b  &6k #b76n64‘67„566&*6*67k436 '6$ ‚9,' 674/6 &&‚7#b76n6„566&*6*67k436 '6$  „5’&(n6&l ("*"( 6***dp4#16 6y"b p4“!*"&6!*4"&6Off- 6 6 Off-6* 6 6 Of -&)6*6 Offff-("*6x6()b&7k7k #$ 3 ƒ& b‚d”""&'&&*)k”#bn w ,. 1&'$ PQˆWXYUZ[U‰WŠYU‹]ŒYUŽTUWŠ]U•_UU 3j,./0)%1 15" )%19255)483#9) 86794#9845675979#895456789 : ;87 '7 5)489< 7 9=!5 "#$%&5'7 !55)489<7 5)48'2>5'27 1?# 9@5'A 7 B545%?%4%C459D7 E)%  19F ?GH45 95EI J79 : KLMMNG O=79;8P# 9@5'A 7 7 'Q85456789 KLMN%R'2>5C7 5 '('27 1?# 9@5?%95'77GS27Q 2>95457 1?)T ?%95'77 B#2A#4#%9U#V%U'(5 5457 '27 1?)TG H()97'W#X>#5Y7)T ?%95'77 BZ[\]^_`a^]^\b[cd e[[fg^\\d[hdhijd9U%979;8P#X>#KkMMNGl45'35456789 : ;87 '7 9F ?9m7)n -op2?P9 5"6qNr5Y7-oT 5&749321KLMMNG stutvtwxyz{|w}y~w€wzw ‚ƒ.&/$0&1'2345&$46738&$9:;)<=&1)9>&?$2)@A1BCDEF G0$H?-I8&$9:;)<=&1)$6J&11K?&$H)@LMBNDEBOPQ4R-I)9>Q$RP@CBADEF plŠn mql‹n ŒŽ‘’“”‘ •– —˜™š› —˜‘œš qlkn žŸ Š‹lmn SSSSS456789T7"UVWXY55YZ88[\ #$%&'()* +$,&-.&/$0&145&$]P&$46733^&&1Q_>&1`_ab&$@cdBCDEF e<f&1323g9O9&$g%)467345&$]P&$B&$R;g9/$Qh&1K?&$9iQ&$H)F 12 345689  555 !"#$%&'($ )*#$+,-./103 456545789:7;<7=>?7=@AB7CDB7;EFG7HE7?IF7CDB7;EFG7?JK7=<@7:LMFG7NO7PQ@7FQIR7 STOU7HE7:V@7:QW@7=@AB7:XLY?7CZ?7B[\57] ^_FG7454`7a>?7=@AB7CDB7;EFG7HE7?IF7CDB7;EFG7Cb?7FQIR7STOU7 jk lm n] rksmn]tum] yum]tkvwmn] cde]fghi] ,$o/pq0 tkvwmn]tkxm] tkxm]ez{]] R7 ,$o/-0] ,$o-10] |}~€‚ƒ€ „†‡ˆ‰ˆ†Š‹ŒŽ –—–˜™€’€š›˜š€ –—š˜™€’€™œ˜–€ –›˜–€’€šž˜–€ œ˜—Ÿ ‘€€’€“”•Ž ¡¢‘€££¤¥•€ —š˜›€’€–—˜ž€ —š˜¦€’€–˜™€ —¦˜–€’€šœ˜–€ œ˜—™Ÿ ‘€€’€“”•€ §¨“˜€ƒ©ª‚«¬¨­®•€ šœ€œ€¯€¦ž˜•€ š€œ€¯€œ•€ –œ€œ€¯€¦œ•€ œ˜–—ŸŸ ¡˜€‘€€’€“”•€ ž˜šž€’€œ˜–—€ ž˜šž€’€œ˜–™€ ž˜šž€’€œ˜šœ€ œ˜›—Ÿ °«±«€£££²³‰´•˜€ š˜€–˜¦€¯€˜™•€ š˜™€–˜€¯€¦˜•€ ™˜š€–˜¦€¯ž˜ž•€ œ˜ššŸŸ€ ƒ©ª‚«¬€¨­®•€ µ«¶‚€££²³‰´•˜€ ™˜·€š˜›€¯€¦˜•€ ™˜·€š˜›€¯€¦˜•€ ¦˜œ€™˜¦€¯€¦˜›•€ œ˜––ŸŸ€ ƒ©ª‚«¬¨­®•€ ‘¸€¹‰´•˜€ –™˜ž€˜›€¯€šœ˜ž•€ –š˜œ€˜—€¯€–›˜ž•€ –˜—€ž˜œ€¯€šž˜·•€ œ˜–¦ŸŸ€ ƒ©ª‚«¬¨­®•€ ¸®º€ƒ»‰´ŒŽ ·œ˜›€–™˜œ¼€–›œ˜›•€›œ˜¦€–™˜–¼€–›œ˜›•€—™˜™€–œ˜›¼–·–˜š•€œ˜™ŸŸ€ ƒ©ª‚«¬€¨­®•Ž ½¾¿¾ÀÁ¾ ½¾¿¾ÀÀþ ½¾¿¾Äž º¸€¥‰£´•˜€ žœ˜š€šœ˜–¼€–œœ˜œ•€—›˜·€šš˜¼€–œœ˜œ•€ ·›˜š€ž˜·¼€–œœ˜œ•€ œ˜—žŸŸ ƒ©ª‚«¬€¨­®•€ ½¾¿Äž ½¾¿¾ÆǾ ½¾¿¾ÀǾ ºÈ°É”“¼š˜€ ƒ©ª‚«¬€¨­®•€ ž€—€¯€›•€ ž€—€¯€›•€ ž€€¼›•€ œ˜ž·ŸŸ€ ¤ÊËÌ͎†ÎÏЋŽÑˆŽ‹ÒÎ¥ŽÓԆŽËÌ͎‹ÒÎ¥ŽÓԆŽÕÖ͎×؎³ÙچŽÚ†ÎۍŽ£ÜÝÞß͎‹ÒÎ¥Žà‡Ž áâã͎ÓÑچŽˆ†äŽà‡ŽåæçŽè捎éêË͎éÒ²Úß³Úދ²ÞŽë싎‹Ü틎ëëŽî޳ڲﲎÒßðçíӎ‹Ü틎 12 3456789 46 49496 !64"#9$49#9%6 &64'()*$6 !#+$,-9-9*$6 .! -,*$4/01!23$345$ 5%6-,9666*$78 66 4645#5(39!5:;<=)>?* @-?64A BCDEFGHIJFKLMFNOFPQRFPSTUFVWFXYZ[MFPLDEFV\FDLSFU]SF^_RF̀XaSFPLDEF^bRFUcYF lmn opg tmuopgvwog |wogvmxyopg defghijkg !6qr2s* vmxyopgvmzog vmzogf}~g F !6qr?{*g !6q{1*g €‚ƒ„†‡„ ˆ‰Š‹ŒŒŠŽ‘’’ rš›$?œ?š$? rš2$œ?2${ r{2$2œ?r$2 $1žŸ “”•„„–„—˜™„’ ¡”•„“¢¢£¤™‘„„ š1$2œr›$ š?$¥œr1$› š{$šœr{$? $?1žŸ “”•„„–„—˜™ ¦§—¨„‡©ª†«¬“§­®™ 2?${!12${>rr* 2!›¯rr* 2{!1{¯r{* $s2žžŸ ƒ ¨„“”•„„–„—˜™ 2$?1œ$r› 2$?›œ$r1 2$?œ$rš $sžŸ °«±«„“¢¢¢²³´™¨„ ?$š{!r$1¯{$* ?$›!r$?¯›$?* 1$›!r$š¯š${* $sžž ‡©ª†«¬„“§­®™ £µ¶·¸’Š¹º»’¼Œ’½¹‰¤’¾¿‰Š‘’¶·¸’½¹‰¤’¾¿‰Š‘’ÀÁ¸’ÂÒ³ÄŊ’ÅŠ¹Æ‰‘’¢ÇÈÉʉ¸’½¹‰¤’Ë‹‘’ ÌÍθ’¾¼ÅŠ’ŒŠÏ‰’Ë‹’ÐÑҒÓё’ÔÕԏ’Ç֏’’ÕՒ×ɳŲز‰’½Ê‰ÙÒÖ¹¢’Ç֏’ 3456789 ;Ú4Û6 ,Ü$6446 9Ý694Þß6 9456à#64"#9-6 4ß66á649Ý694Þß6 9456à#!âq$1*A 46 4949#9%6 &64$'()$#+7,-9-9 @- ?64!âã${*A äåæågçèvgéêgvmuopgéêgëiìogínîoghïogëðfgkñng ò 90946 0,16ó-66,ÜÞô9%&647Û.:11"(8*" 4(8*"! <=" >?@ ABCDEDF-GHIBD-BJK /_Z2 LMNO.PQRSTUV ,:Z_`9/Z_1 ,aZ_/`9Z9_9Z_1 ,1Z:0`Z_/bZ_1 _Z_0c ,WXY1ZT[\DF-,M]^1 ABCDEDF-QRSTUV 2_Z: 2/Z_ 0bZ_ _Z2ac ,WXY1ZT[\DF-,M]^1 ,d:Z_`/::Z_1 ,d0Z_`/ddZ_1 ,d:Z_`/a/Z_1 efghijklmnojplqrsltuvklwxyzl{z|jlqrl}~l€~sl‚ƒh„y†jlnij‡ˆo‰lmfˆml ŠBJ-‹ŒGŽB-ES‘’IBUS“D”G•–GBCDEDF-GHIBD-BJKLMNO—˜-IBDIB™D —š-EQRSTUVZ•›GBCDEDF-QRSTUVEDœF9-BT,P_Z_:1ž ŸŸ"¡¢"4(£¤"#5$"()¤¥4"#¦*+"4§¨*"©ª&"«¬*+"­¬"*¦$"&3$"«£)"©®!"&¯)" 8989°9±²³´µ¶³56·5¸¹56 º»º»¼»¼»½¾¿½ÀÁÂýÄÅX½ÆÁǝ½ÀXȽ 3ÉÊ898±²³´5Ë>·Ì͵¹½ ,ŽDÎT—Ï-B‘’IBUS“D”GEDœFA_•›SUSGBCD—DÎT“Ð-EGG[‘GEBŒKSÑK1" ŠBJ-‹ŒG½ÒSÓ9-BTZ-BÏKGDTEDÓT-BF-B‘FVQRSaBZ‘FV—EDÓT\Ô-‘FV QRS/9BZd2BZ09BžAHGBCD—DÎT‘FVQRS09B—˜--E›Õ:Z-BÏKGDTS‹VBÖ×-E GD˜KGØSEDÓT™-BTGÙ-GBÖÚ-EGBJ-SÛKZ-BÖ-EGBF՗ÙDIB-E—U-EIΙ 12 345674839 34 39437494!"6#$ %&!'$5(394)4*397+, -.,12,3456,789,v4w,xy,3>z,39{,|}?,{~v4,€1‚, ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ CDEFGHIGJK„MGNOGPQRSGHTDG†NGPX]^_G̀aGbRFGcd_GeVFG 12 3456789 64469694694566464 !"#4$%&9  '64(94)6*+99$94,-. !":4;<4<141=446 '64(94)6*3>22567 ?@?@A@BCDEFGHIJKLMNJOPJ QRQRSRTR8UV8WXYZ8[\]8^_8̀ab8 8 cJdeHf?@ghBCDEFGHIJijOkeDlmnoKpqFersoOke 34567898 t$ 9u6%v64!w4+-x6!"$ 3226+<64-y 9/63t 4z<567 !"t+<64-y 94&694{/94,60|-}9-~6$9u 6-649€ 94,-.6 787898986:;6<=>?6@AB6C>D<><6EFG6 H IJKLMNOMPQRSMTUMVWXYMNZJM[X\VXVM]^LMV_`a\MbcMdXLM[e\M]^LM f54gh9i6 j8991k8l50m4 1n8708!4567o841899p!q".6 ~€‚ƒ„†‡ˆ‰Š†„‹ŒŽ„‘’“ƒ†„’”‰•–†—–ˆƒ–„˜™–šM ~Q›QœQMžVMŸL MNJ¡LMV_¢MbcM]£VMd¤M¥Jž¦M\W§¦¨MV_©¦¨M[e\M]^L ª#9«o9)+%&7m9,zw#485¬4 g9549)44 «9)*451n87 ­89)*45w&(0w4 %&w®'t¯(i6