Tổng quan luận án

Dịch HIV/AIDS và các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) là vấn đề y tế công cộng trọng điểm tác động trực tiếp đến sức khỏe cộng đồng và sự phát triển kinh tế - xã hội. Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh, dịch đã lan rộng ra 100% các tỉnh, thành phố. Trong bức tranh dịch tễ học khu vực châu Á - Thái Bình Dương và Việt Nam, bên cạnh hai nhóm nguy cơ cao truyền thống là người tiêm chích ma túy (TCMT) và phụ nữ bán dâm (PNBD), nhóm nam có quan hệ tình dục đồng giới (NTDĐG/MSM) đang trở thành một hợp phần gia tăng đáng kể của đại dịch.

Trong quần thể MSM, nhóm nam bán dâm đồng giới (NBĐĐG/MSW) là phân nhóm có nguy cơ lây nhiễm HIV và STIs đặc biệt cao do tần suất quan hệ tình dục lớn, số lượng bạn tình nhiều, sự đa dạng của các loại hình bạn tình và mức độ phổ biến của hành vi lạm dụng chất gây nghiện. Tuy nhiên, tính đến thời điểm nghiên cứu, tại Việt Nam nói chung và Thành phố Hà Nội nói riêng, các công trình nghiên cứu chuyên biệt về nhóm NBĐĐG còn rất hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu mô tả đầy đủ đặc điểm nhân khẩu học - xã hội, nhận dạng tình dục, hành vi nguy cơ cũng như lượng hóa các yếu tố ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV và STIs.

Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn và dịch tễ học đó, luận án tiến sĩ y tế công cộng của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Phương Hoa với đề tài "Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV và một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục ở nhóm nam bán dâm đồng giới tại Hà Nội, 2009-2010" được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Trần Hiển và PGS.TS. Đào Thị Minh An. Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2014 thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (Mã số: 62 72 03 01).

Luận án xác định ba mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả nhận dạng tình dục, kiến thức về HIV/STIs, hành vi tình dục, sử dụng chất gây nghiện và sử dụng dịch vụ y tế của nhóm nam bán dâm đồng giới tại Hà Nội năm 2009 - 2010.
  2. Xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV và một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục ở nhóm nam bán dâm đồng giới tại Hà Nội năm 2009 - 2010.
  3. Phân tích một số yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV và một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục ở nhóm nam bán dâm đồng giới tại Hà Nội năm 2009 - 2010. Từ các kết quả nghiên cứu trên, luận án hướng tới việc đề xuất các biện pháp can thiệp phù hợp nhằm phòng chống lây nhiễm HIV và STIs cho nhóm NBĐĐG tại địa bàn Hà Nội.

Phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Nhóm nam bán dâm đồng giới (nam giới có hành vi quan hệ tình dục với nam giới khác để nhận tiền hoặc các lợi ích vật chất).
  • Phạm vi không gian: Địa bàn Thành phố Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu thực địa trong giai đoạn 2009 - 2010.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các bằng chứng dịch tễ học quốc tế và trong nước về quy mô quần thể, tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STIs và các hành vi nguy cơ trong nhóm MSM và NBĐĐG.

Dữ liệu dịch tễ học quốc tế

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có khoảng 3,0% đến 16,0% nam giới từng có quan hệ tình dục đồng giới ít nhất một lần trong đời; Liên Hợp Quốc ước tính tỷ lệ này trên toàn cầu dao động từ 6,0% đến 20,0%. Tại khu vực Đông Á, tỷ lệ nam giới từng quan hệ tình dục đồng giới ước tính khoảng 3,0% - 5,0%, trong khi tại Nam Á và Đông Nam Á là 6,0% - 18,0%. Tỷ lệ người bán dâm trong quần thể MSM trên thế giới dao động từ 20,0% đến 74,0% tùy theo từng quốc gia.

Về tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STIs, các nghiên cứu quốc tế chỉ ra sự chênh lệch lớn giữa nhóm bán dâm và không bán dâm. Tại Braxin (2008), tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm MSM bán dâm là 13,5%, cao hơn rõ rệt so với nhóm MSM không bán dâm (5,8%). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NBĐĐG tại nhiều quốc gia dao động từ 3,6% đến 33,0%. Về các bệnh lây truyền qua đường tình dục:

  • Tại Jakarta (Indonesia, 2002), 28,9% NBĐĐG khai báo có triệu chứng STIs trong 12 tháng qua; tỷ lệ nhiễm giang mai là 2,0%.
  • Tại Tây Ban Nha (2009 - 2010), 6,0% NBĐĐG hiện nhiễm ít nhất một STI và 33,0% từng mắc STIs.
  • Tại Pakistan, nghiên cứu năm 1998 ghi nhận 37,0% NBĐĐG mắc ít nhất một STI (trong đó tỷ lệ nhiễm giang mai tại Karachi lên tới 37,0%).
  • Tại Mumbai (Ấn Độ, 2009), tỷ lệ mắc STIs trong nhóm NBĐĐG lên tới 60,0%.
  • Tại Dhaka (Bangladesh), tỷ lệ nhiễm giang mai trong nhóm là 14,2%; tại Lima (Peru, 2008), tỷ lệ nhiễm Herpes sinh dục lên tới 66,0%.

Về hành vi tình dục và sử dụng chất kích thích, nghiên cứu tại Thẩm Quyến (Trung Quốc, 2009) so sánh 58 NBĐĐG với 293 MSM không bán dâm, cho thấy NBĐĐG có hành vi nguy cơ cao hơn hẳn: 54,0% có từ 6 bạn tình quan hệ qua đường hậu môn trở lên trong 6 tháng qua (so với 22,0% ở nhóm không bán dâm); 43,0% từng quan hệ với bạn tình nữ (so với 26,0%); và 14,0% từng quan hệ với phụ nữ bán dâm (so với 4,0%). Nghiên cứu của Wong và cộng sự (2012) ghi nhận tỷ lệ dùng bao cao su khi quan hệ đường miệng ở NBĐĐG chỉ đạt 27,4%, thấp hơn đường hậu môn (54,7%) và âm đạo (42,6%). Về chất gây nghiện, tác giả Robert McNamara trong công trình "The Time Square Hustler" đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa bán dâm nam và nghiện chất; nghiên cứu tại Kenya (2008) xác định hành vi uống rượu làm tăng nguy cơ quan hệ hậu môn không an toàn ($OR = 1,63$; $95%CI: 1,05 - 2,54$); tại Rome (1992), tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm NBĐĐG có tiêm chích ma túy lên tới 74,0%.

Dữ liệu dịch tễ học tại Việt Nam

Tại Việt Nam, báo cáo Ước tính và Dự báo HIV/AIDS giai đoạn 2007 - 2012 ước tính có khoảng 160.000 MSM. Tỷ lệ NBĐĐG trong quần thể MSM tại các tỉnh/thành phố dao động từ 22,0% đến 52,4%. Kết quả điều tra Giám sát lồng ghép hành vi và chỉ số sinh học (IBBS) ghi nhận tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NBĐĐG tại Hà Nội tăng từ 8,8% (2006) lên 14,3% (2009), và tại TP. Hồ Chí Minh tăng từ 9,5% (2006) lên 15,3% (2009); tỷ lệ nhiễm ít nhất một STI năm 2009 tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh lần lượt là 18,7% và 21,5%.

Nghiên cứu của Lê Minh Giang và cộng sự (2002) trên 1.270 nam thanh niên nghiện ma túy tại Hà Nội phát hiện 79 trường hợp có bán dâm nam, trong đó 100% sử dụng heroin (62,0% có tiêm chích trong tháng qua), 55,7% dùng tài mà, 43,0% dùng amphetamine/methamphetamine, 30,3% dùng MDMA. Nghiên cứu năm 2007 - 2008 tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ nhiễm HIV ở NBĐĐG là 2,1%, nhiễm ít nhất một STI là 26,0%, và việc sử dụng ma túy làm tăng nguy cơ nhiễm HIV/STIs với $OR = 3,26$ ($95%CI: 1,13 - 9,42$). Khảo sát của HAIVN (Đại học Harvard, 2010) trên 300 NBĐĐG tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy các địa điểm hoạt động gồm trai gọi (34,7%), công viên/đường phố (24,3%), massage/sauna (16,7%), nhà thổ (15,3%), đấm bóp dạo (9,0%); thời gian bán dâm trung bình 2 năm và giá trung bình 300.000 đồng/lần; các yếu tố liên quan đến quan hệ hậu môn không an toàn gồm rối loạn sau sang chấn tâm lý ($OR = 2,2$; $95%CI: 1,2 - 3,8$) và tuổi $\ge 26$ ($OR = 2,0$; $95%CI: 1,0 - 4,0$). Nghiên cứu của Vũ Ngọc Bảo (2009) tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh cũng nhấn mạnh sự phổ biến của ma túy tổng hợp (đá, thuốc lắc, ke) và heroin trong nhóm.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Mặc dù đã có một số khảo sát dịch tễ học ban đầu, phần lớn các công trình trước đây chỉ tiếp cận NBĐĐG như một mẫu phụ trong nhóm MSM hoặc người tiêm chích ma túy. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về một công trình nghiên cứu chuyên sâu, độc lập tại Hà Nội giai đoạn 2009 - 2010 nhằm phân tích cấu trúc nhân khẩu học, sự đa dạng trong nhận dạng giới/tình dục, tần suất và hành vi tình dục nguy cơ, mức độ lạm dụng chất gây nghiện, tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STIs qua xét nghiệm huyết thanh học/sinh học phân tử, cùng việc xây dựng mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ lây nhiễm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống khái niệm

Luận án xây dựng cơ sở lý luận dựa trên việc phân định các khái niệm nhân học, xã hội học và y sinh học:

  • Giới tính (Sex) và Giới (Gender): Giới tính chỉ các đặc điểm sinh học bẩm sinh phân biệt nam và nữ; Giới là quan niệm xã hội về vai trò, hành vi và chuẩn mực phù hợp cho nam và nữ.
  • Khuôn mẫu giới, Giá trị giới và Vai trò giới: Hệ thống chuẩn mực quy định các chức năng xã hội của từng giới.
  • Nhận dạng giới (Gender Identity): Cảm nhận tự thân của mỗi cá nhân là nam hay nữ (có thể trùng hoặc khác giới tính sinh học).
  • Khuynh hướng tình dục (Sexual Orientation): Sự hấp dẫn bền vững về mặt tình cảm/tình dục đối với người khác giới (dị tính - Heterosexual), cùng giới (đồng tính - Homosexual), cả hai giới (lưỡng tính - Bisexual), hoặc không bị hấp dẫn bởi giới nào (vô tính - Asexual).
  • Nhận dạng tình dục (Sexual Identity): Ý thức tự nhìn nhận của cá nhân về khuynh hướng tình dục của mình.
  • Nam có quan hệ tình dục đồng giới (MSM): Thuật ngữ thuần túy chỉ hành vi tình dục giữa nam giới với nhau mà không phụ thuộc vào nhận dạng giới hay khuynh hướng tình dục.
  • Nam bán dâm đồng giới (NBĐĐG): Nam giới có hành vi quan hệ tình dục với nam giới khác nhằm mục đích nhận tiền hoặc các lợi ích vật chất khác.
  • Thuật ngữ cộng đồng: Luận án điểm lại các khái niệm tiểu văn hóa như bóng kín, bóng lộ, trai thẳng/đàn ông/cọng, hai phai/đa hệ, pê-đê, đĩ đực.
  • Hành vi tình dục: Phân loại chi tiết các hình thức quan hệ đường âm đạo, đường hậu môn, đường miệng; phân định vai trò người cho (Insertive) và người nhận (Receptive); quan hệ tình dục an toàn (có sử dụng bao cao su đúng cách) và quan hệ tình dục không bảo vệ.
  • Phân loại tác nhân gây STIs:
    • Vi khuẩn: Xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum), lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis, trực khuẩn hạ cam (Haemophilus ducreyi), Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium granulomatis, Gardnerella vaginalis, liên cầu nhóm B, vi khuẩn kỵ khí.
    • Virus: Herpes simplex (HSV), u mềm lây, HIV, virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV).
    • Nấm và ký sinh trùng: Nấm men Candida, trùng roi âm đạo (Trichomonas vaginalis), cái ghẻ, rận mu.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, kết hợp điều tra giám sát hành vi và các chỉ số sinh học (IBBS).
  • Khung chọn mẫu và đối tượng: Áp dụng phương pháp chọn mẫu chuyên biệt cho quần thể ẩn (Hard-to-reach population), thiết lập khung chọn mẫu NBĐĐG trên địa bàn Hà Nội (Bảng 2.1). Đối tượng nghiên cứu được tuyển chọn thông qua mạng lưới đồng đẳng viên và các địa điểm hoạt động thực địa.
  • Kỹ thuật thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc về nhân khẩu học, nhận dạng tình dục, kiến thức HIV/STIs, hành vi tình dục với các nhóm bạn tình (khách hàng nam, bạn tình tự nguyện nam, bạn tình nữ, phụ nữ bán dâm), sử dụng rượu bia và ma túy, tiếp cận dịch vụ y tế.
  • Phương pháp xét nghiệm y sinh học:
    • Xét nghiệm kháng thể HIV bằng kỹ thuật hấp thụ kháng thể gắn men (ELISA).
    • Xét nghiệm chẩn đoán giang mai bằng kỹ thuật Reagin huyết thanh nhanh (RPR) và phản ứng ngưng kết hồng cầu chẩn đoán giang mai (Treponema pallidum Hemagglutination Assay - TPHA).
    • Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để khuếch đại gen xác định các tác nhân vi khuẩn/virus gây STI khác (như lậu cầu, Chlamydia).
  • Phương pháp phân tích số liệu: Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê dịch tễ học. Sử dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình), phân tích đơn biến kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu, hành vi với tình trạng nhiễm bệnh, và xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến (Multivariable Logistic Regression) để xác định tỷ suất chênh điều chỉnh (Adjusted Odds Ratio - aOR) với khoảng tin cậy 95% ($95%CI$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các lý thuyết về giới tính, giới, nhận dạng tình dục và sinh bệnh học của HIV cùng các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tác giả phân tích dịch tễ học MSM/NBĐĐG tại các khu vực trên thế giới (Bắc Mỹ, Mỹ Latinh, châu Âu, Nam Á, Đông Nam Á) và đối chiếu với bối cảnh Việt Nam.

Chương này phân loại các yếu tố tác động đến hành vi nguy cơ của NBĐĐG thành ba nhóm chính:

  1. Yếu tố cá nhân: Tuổi trẻ, trình độ học vấn thấp, di cư nông thôn - thành thị, áp lực tài chính, ngộ nhận về khả năng nhận biết người nhiễm bệnh qua vẻ bề ngoài.
  2. Yếu tố môi trường - xã hội: Sự kỳ thị kép (đối với cả hành vi đồng tính lẫn hành vi bán dâm), định kiến xã hội, sự chối bỏ từ gia đình, rào cản tiếp cận các dịch vụ y tế thân thiện và thiếu vắng các chương trình can thiệp dự phòng dành riêng cho nam bán dâm.
  3. Hoàn cảnh cụ thể của việc bán dâm: Địa điểm hành nghề (đường phố, công viên, cơ sở massage/sauna, quán bar, khách sạn, nhà trọ, trực tuyến), sự chênh lệch quyền lực khi đàm phán sử dụng bao cao su với khách hàng, và việc nhận thêm tiền để quan hệ không an toàn.

Bên cạnh đó, chương 1 giới thiệu khung can thiệp dự phòng HIV và STIs toàn diện cho nhóm MSM/NBĐĐG (Hình 1.1 và Sơ đồ 1.1), bao gồm truyền thông thay đổi hành vi, phân phát bao cao su - chất bôi trơn, điều trị nghiện chất, xét nghiệm định kỳ và điều trị STIs.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu tại Hà Nội trong giai đoạn 2009 - 2010. Nội dung chương bao gồm:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Nam giới từ 16 hoặc 18 tuổi trở lên, có hành vi bán dâm cho nam giới trong vòng 1-12 tháng gần nhất tại Hà Nội, tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Khung chọn mẫu (Bảng 2.1): Thiết lập quy trình tiếp cận mẫu tại các địa điểm công cộng (công viên, đường phố), cơ sở dịch vụ giải trí (massage, sauna, quán karaoke, quán bar) và mạng lưới bán dâm qua môi giới/điện thoại (trai gọi).
  • Quy trình đào tạo, tập huấn nhóm nghiên cứu và đồng đẳng viên nhằm đảm bảo tính bảo mật, tôn trọng đạo đức nghiên cứu y sinh học.
  • Danh mục biến số và chỉ số nghiên cứu: Biến số nhân khẩu - xã hội; biến số nhận thức và kiến thức đúng về lây truyền HIV/STIs; biến số hành vi tình dục (tần suất quan hệ, vai trò cho/nhận, số lượng bạn tình/khách hàng, tỷ lệ dùng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất và thường xuyên trong 30 ngày qua); biến số sử dụng chất kích thích (uống rượu bia, sử dụng cần sa, heroin, thuốc lắc MDMA, ma túy đá methamphetamine, ketamine, hành vi tiêm chích ma túy); biến số tiếp cận dịch vụ y tế (nhận bao cao su miễn phí, xét nghiệm HIV tự nguyện, khám chữa STIs).
  • Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm: Lấy máu tĩnh mạch và dịch sinh học để thực hiện các xét nghiệm ELISA, PCR, RPR và TPHA theo quy chuẩn của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm của luận án, được chia thành các nhóm nội dung chính:

1. Đặc trưng nhân khẩu học và nhận dạng tình dục

  • Đại bộ phận đối tượng thuộc nhóm tuổi trẻ, phần lớn là người di cư từ các tỉnh khác về Hà Nội làm việc.
  • Trình độ học vấn tập trung chủ yếu ở bậc trung học cơ sở và trung học phổ thông, có sự phân hóa đa dạng về nghề nghiệp chính.
  • Về nhận dạng giới và nhận dạng tình dục (Bảng 3.2, Bảng 3.3): Nghiên cứu ghi nhận hiện tượng phân ly giữa nhận dạng bản thân và hành vi thực tế. Một tỷ lệ lớn NBĐĐG tại Hà Nội tự nhận mình là "đàn ông" (trai thẳng/dị tính), chỉ có cảm xúc hấp dẫn bởi phụ nữ và tham gia bán dâm cho nam giới chủ yếu vì động cơ kinh tế. Các nhóm nhận dạng khác bao gồm người tự nhận là đồng tính nam (bóng kín, bóng lộ) và người lưỡng tính (hai phai/đa hệ).

2. Hành vi tình dục và mức độ sử dụng bao cao su

  • Hành vi tình dục của NBĐĐG mang tính chất đan xen phức tạp (Biểu đồ 3.1, Bảng 3.5): Đối tượng có quan hệ tình dục với nhiều nhóm bạn tình khác nhau, bao gồm khách hàng nam, khách hàng nữ, bạn tình tự nguyện nam, bạn tình tự nguyện nữ và phụ nữ bán dâm.
  • Số lượng khách hàng nam trung bình trong 30 ngày qua dao động từ vài người đến hàng chục người (Bảng 3.6, Bảng 3.7, Bảng 3.9).
  • Tỷ lệ sử dụng bao cao su không đồng đều (Biểu đồ 3.2, Bảng 3.5): Tỷ lệ sử dụng bao cao su đạt mức tương đối cao trong quan hệ qua đường hậu môn với khách hàng nam nhưng lại rất thấp trong quan hệ đường miệng và quan hệ với bạn tình tự nguyện là nữ hoặc phụ nữ bán dâm. Hiện tượng không sử dụng bao cao su trong lần bán dâm gần nhất vẫn chiếm tỷ lệ đáng kể.

3. Thực trạng sử dụng chất gây nghiện và tiếp cận dịch vụ y tế

  • Tỷ lệ sử dụng rượu bia trước hoặc trong khi quan hệ tình dục ở mức cao; nhiều đối tượng gặp các vấn đề do lạm dụng rượu bia trong 30 ngày qua (Biểu đồ 3.4).
  • Tỷ lệ đã từng sử dụng ít nhất một loại ma túy và sử dụng các chất kích thích dạng amphetamine (ATS), cần sa, heroin, thuốc lắc chiếm tỷ lệ lớn trong mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 3.3, Bảng 3.10).
  • Tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ y tế dự phòng, nhận tài liệu truyền thông, nhận bao cao su miễn phí và đi xét nghiệm HIV/STIs định kỳ còn nhiều hạn chế (Biểu đồ 3.5).

4. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

  • Kết quả xét nghiệm sinh học xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV, giang mai (qua RPR/TPHA), lậu và Chlamydia (qua PCR), cũng như virus viêm gan (HBV, HCV) (Bảng 3.11, Biểu đồ 3.7).
  • Có sự chênh lệch lớn giữa tỷ lệ nhiễm thực tế qua xét nghiệm và tỷ lệ đối tượng tự khai báo (Biểu đồ 3.7), chứng minh phần lớn các ca mắc STIs không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt hoặc người bệnh không nhận biết được tình trạng nhiễm bệnh của bản thân.
  • Phân tích tỷ lệ nhiễm ít nhất 1 STI theo nhóm tuổi (Biểu đồ 3.9), trình độ học vấn (Biểu đồ 3.10), tình trạng hôn nhân (Biểu đồ 3.11), quê quán (Biểu đồ 3.12) và tiền sử sử dụng ma túy (Biểu đồ 3.13).

5. Phân tích các yếu tố nguy cơ lây nhiễm (Mô hình hồi quy Logistic)

  • Yếu tố liên quan đến hành vi không dùng bao cao su khi quan hệ hậu môn trong lần bán dâm gần nhất (Bảng 3.12): Phân tích đơn biến và đa biến chỉ ra các mối liên quan có ý nghĩa thống kê với trình độ học vấn, nguồn gốc di cư, nhận thức nguy cơ, việc sử dụng rượu bia/ma túy trước khi quan hệ và áp lực kinh tế từ phía khách hàng.
  • Yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm ít nhất một STI (Bảng 3.13 - 3.17):
    • Mối liên quan với đặc điểm cá nhân (Bảng 3.13): Nhóm tuổi trẻ, trình độ văn hóa thấp hơn có tỷ lệ nhiễm cao hơn.
    • Mối liên quan với hành vi tình dục (Bảng 3.14): Hành vi không sử dụng bao cao su khi quan hệ hậu môn, quan hệ đường miệng không bảo vệ làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm bệnh.
    • Mối liên quan với chất gây nghiện (Bảng 3.15): Sử dụng ma túy tổng hợp và heroin là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng nhiễm STIs.
    • Mối liên quan với cường độ bán dâm (Bảng 3.16): Số lượng khách hàng nam trung bình và số lần bán dâm trung bình trong 30 ngày qua càng cao thì nguy cơ nhiễm ít nhất 1 STI càng lớn.
    • Mô hình hồi quy logistic đa biến (Bảng 3.17): Tổng hợp các biến số dự báo độc lập đối với nguy cơ nhiễm HIV và STIs trong quần thể NBĐĐG tại Hà Nội.

Bảng tổng hợp số liệu trích xuất từ luận án

Chỉ số / Đặc điểm nghiên cứu Nhóm NBĐĐG (Hà Nội, 2007-2008) [10] Nhóm NBĐĐG (TP.HCM, 2010) [30] Nghiên cứu so sánh Thẩm Quyến [38] (NBĐĐG vs MSM không bán dâm)
Tỷ lệ hiện nhiễm HIV 2,1% 6,3% -
Tỷ lệ nhiễm ít nhất 1 STI 26,0% - -
Nhiễm Giang mai - 4,0% -
Nhiễm Chlamydia / Lậu - 2,0% / 2,0% -
Nhiễm Viêm gan B / Viêm gan C - 24,3% / 4,0% -
Tự nhận là đàn ông / dị tính 76,4% (73,6% thích nữ) 16,0% (năm 2009) / 19,2% (năm 2011) -
Tự nhận là đồng tính / lưỡng tính 1,8% (tự nhận nữ) 50,0% đồng tính, 32,0% lưỡng tính -
Từng sử dụng ít nhất 1 loại ma túy 54,5% (Heroin: 34,5%) 9,7% - 54,5% -
Có $\ge 6$ bạn tình hậu môn (6 tháng) - - 54,0% (NBĐĐG) vs 22,0% (MSM)
Từng QHTD với phụ nữ bán dâm 1/3 từng mua dâm (80,6% mua nữ) - 14,0% (NBĐĐG) vs 4,0% (MSM)
Thời gian bán dâm trung bình >50% dưới 1 năm 2 năm (khoảng 1 - 4 năm) -
Yếu tố nguy cơ / Mối liên quan xác định Quần thể nghiên cứu Giá trị Odds Ratio ($OR$) và $95%CI$ Nguồn tài liệu
Sử dụng ma túy với nhiễm HIV/STIs NBĐĐG tại Hà Nội (2007) $OR = 3,26$ ($95%CI: 1,13 - 9,42$) [10]
Uống rượu với QHTD hậu môn không bảo vệ NBĐĐG tại Kenya (2008) $OR = 1,63$ ($95%CI: 1,05 - 2,54$) [22]
Rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD) với QHTD không an toàn NBĐĐG tại TP. Hồ Chí Minh (2010) $OR = 2,20$ ($95%CI: 1,20 - 3,80$) [30]
Độ tuổi $\ge 26$ với QHTD hậu môn không an toàn NBĐĐG tại TP. Hồ Chí Minh (2010) $OR = 2,00$ ($95%CI: 1,00 - 4,00$) [30]
QHTD không bảo vệ với tỷ lệ nhiễm HIV NBĐĐG (Nghiên cứu quốc tế) 32,2% (không an toàn) vs 17,6% (an toàn), $p < 0,05$ [72]

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Làm sáng tỏ cấu trúc nhận dạng tình dục và vai trò "cầu nối dịch tễ": Luận án chỉ ra tính đa dạng và phức tạp của nhóm NBĐĐG tại Hà Nội, nơi phần lớn đối tượng tự nhận là nam giới dị tính (trai thẳng) và có quan hệ tình dục song song với cả khách hàng nam lẫn bạn tình nữ (bạn gái, vợ, phụ nữ bán dâm). Phát hiện này cung cấp bằng chứng khoa học khẳng định NBĐĐG là quần thể "cầu nối" nguy cơ cao làm lây lan HIV và STIs từ nhóm đồng nhiễm kín sang cộng đồng dân cư nói chung.
  2. Hệ thống hóa dịch tễ học hành vi và sinh học chuyên biệt: Khác với các nghiên cứu gộp chung nhóm MSM, luận án cung cấp dữ liệu độc lập về tỷ lệ hiện nhiễm các tác nhân gây bệnh (HIV, giang mai, lậu, Chlamydia, viêm gan) được xác định bằng các kỹ thuật chẩn đoán chuẩn thức (ELISA, PCR, RPR, TPHA) trên nhóm nam bán dâm tại Hà Nội.
  3. Lượng hóa tương tác giữa lạm dụng chất và hành vi tình dục nguy cơ: Nghiên cứu phân tích các mối tương quan đa biến, làm rõ việc sử dụng rượu bia và các loại ma túy tổng hợp/heroin làm suy giảm khả năng thương lượng tình dục an toàn, trực tiếp dẫn đến tỷ lệ quan hệ tình dục không dùng bao cao su cao.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp can thiệp

  1. Cung cấp cơ sở dữ liệu thực địa cho hoạch định chính sách: Kết quả nghiên cứu đóng vai trò là cơ sở khoa học để Cục Phòng, chống HIV/AIDS (Bộ Y tế), Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Hà Nội và các tổ chức y tế công cộng điều chỉnh chiến lược giám sát dịch tễ học và đánh giá đúng mức độ nghiêm trọng của dịch trong nhóm NBĐĐG.
  2. Đề xuất mô hình can thiệp giảm hại đặc thù:
    • Xây dựng chương trình can thiệp tiếp cận cộng đồng thông qua mạng lưới đồng đẳng viên nam phù hợp với đặc thù tâm lý của nhóm bán dâm tự nhận là dị tính.
    • Đẩy mạnh phân phát miễn phí và tiếp thị xã hội bao cao su chuyên dụng, chất bôi trơn tan trong nước tại các địa điểm tập trung bán dâm (công viên, quán bar, cơ sở xông hơi/massage).
    • Tích hợp dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện lưu động và sàng lọc, điều trị sớm các bệnh lây truyền qua đường tình dục định kỳ cho nam bán dâm.
    • Kết hợp các chương trình can thiệp giảm tác hại của việc lạm dụng rượu bia và ma túy trong các gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho quần thể đích.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu cắt ngang: Nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ cho phép xác định các mối liên quan dịch tễ học tại một thời điểm (2009 - 2010) mà không thể thiết lập chắc chắn mối quan hệ nhân quả tuyệt đối theo thời gian giữa các yếu tố hành vi và tình trạng nhiễm bệnh.
  • Tính đại diện của mẫu: Do tính chất ẩn, bị kỳ thị nặng nề của hành vi bán dâm nam và đồng tính luyến ái, việc thu thập mẫu phụ thuộc vào khả năng tiếp cận của mạng lưới đồng đẳng viên tại khu vực đô thị Hà Nội, do đó khó có thể bao quát toàn bộ các phân nhóm nam bán dâm hoạt động hoàn toàn khép kín hoặc bán dâm qua các nền tảng công nghệ cao phát sinh sau này.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Triển khai các nghiên cứu thuần tập tương lai (Prospective Cohort Studies) để theo dõi tỷ lệ mới nhiễm (Incidence rate) HIV và STIs trong nhóm NBĐĐG.
  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả thực tế của các mô hình can thiệp kết hợp (dự phòng trước phơi nhiễm PrEP, điều trị nghiện chất, can thiệp tâm lý giảm kỳ thị) trên quy mô liên tỉnh và toàn quốc.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao:

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học, Xã hội học sức khỏe: Là tài liệu tham khảo mẫu mực về quy trình thiết kế và triển khai một nghiên cứu giám sát sinh học kết hợp hành vi (IBBS) trên quần thể khó tiếp cận; phương pháp xử lý số liệu dịch tễ học và phân tích hồi quy logistic đa biến.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp bức tranh thực tế về hành vi nguy cơ và gánh nặng bệnh tật của nhóm nam bán dâm đồng giới tại đô thị, hỗ trợ việc phân bổ nguồn lực y tế và xây dựng các chính sách y tế công cộng không phân biệt đối xử.
  • Đối với các tổ chức phi chính phủ và mạng lưới cộng đồng (CBOs): Cung cấp các bằng chứng thực nghiệm để thiết kế các thông điệp truyền thông thay đổi hành vi và phát triển các mô hình phòng khám thân thiện cho người bán dâm nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Quần thể nam bán dâm đồng giới (NBĐĐG) được định nghĩa và phân biệt như thế nào trong luận án?

NBĐĐG được định nghĩa là những người nam giới (về mặt sinh học) thực hiện hành vi quan hệ tình dục với người nam giới khác để nhận tiền hoặc các lợi ích vật chất (như nơi ở, thức ăn, ma túy). Khái niệm này thuần túy dựa trên hành vi trao đổi tình dục - kinh tế giữa nam giới với nhau, độc lập với nhận dạng giới hay khuynh hướng tình dục cá nhân. Do đó, quần thể NBĐĐG bao gồm cả người đồng tính nam (gay, bóng kín, bóng lộ), người lưỡng tính (hai phai/đa hệ), và cả những người tự nhận là nam giới dị tính (trai thẳng).

2. Các xét nghiệm y sinh học nào đã được sử dụng để xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STIs trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm chuẩn thức gồm:

  • Xét nghiệm ELISA (hấp thụ kháng thể gắn men) để phát hiện kháng thể HIV.
  • Xét nghiệm huyết thanh nhanh RPR (Rapid Plasma Reagin) kết hợp phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay) để chẩn đoán xác định bệnh giang mai.
  • Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để khuếch đại gen xác định các tác nhân vi khuẩn và virus gây bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (như lậu cầu, Chlamydia).

3. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STIs ở nhóm NBĐĐG tại Hà Nội biến động như thế nào theo dữ liệu giám sát trong giai đoạn này?

Theo số liệu điều tra IBBS được luận án trích dẫn, tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở nhóm NBĐĐG tại Hà Nội có xu hướng gia tăng rõ rệt: từ 8,8% năm 2006 lên 14,3% năm 2009. Nghiên cứu năm 2007 - 2008 tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ nhiễm HIV là 2,1% và tỷ lệ nhiễm ít nhất một STI là 26,0%. Đến năm 2009, tỷ lệ nhiễm ít nhất một STI trong nhóm NBĐĐG tại Hà Nội theo IBBS là 18,7%.

4. Việc sử dụng chất gây nghiện và rượu bia ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ lây nhiễm HIV/STIs ở nhóm NBĐĐG?

Việc sử dụng chất kích thích diễn ra rất phổ biến trong nhóm NBĐĐG (tỷ lệ dùng rượu bia từ 66% - 100%, ma túy từ 9,7% - 54,5%). Lạm dụng rượu bia và các chất gây nghiện (như heroin, thuốc lắc MDMA, ma túy đá methamphetamine, ketamine, cần sa) làm giảm khả năng kiểm soát nhận thức và thương lượng an toàn tình dục. Các nghiên cứu định lượng chỉ ra rằng uống rượu làm tăng nguy cơ quan hệ hậu môn không bảo vệ ($OR = 1,63$; $95%CI: 1,05 - 2,54$ tại Kenya), và sử dụng ma túy là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng nhiễm HIV/STIs ở NBĐĐG tại Hà Nội với $OR = 3,26$ ($95%CI: 1,13 - 9,42$).

5. Yếu tố nhận dạng tình dục dị tính của NBĐĐG tại Hà Nội có ý nghĩa dịch tễ học như thế nào?

Tại Hà Nội, một tỷ lệ lớn NBĐĐG (lên tới 76,4% theo nghiên cứu năm 2007) tự nhận mình là "đàn ông/dị tính" và chỉ bị hấp dẫn tình cảm/tình dục bởi phụ nữ (73,6%). Nhóm này tham gia bán dâm cho nam giới vì lý do kinh tế nhưng vẫn duy trì quan hệ tình dục thường xuyên với bạn tình nữ (bạn gái, vợ) hoặc phụ nữ bán dâm, trong khi tỷ lệ sử dụng bao cao su với các bạn tình nữ lại rất thấp. Đặc điểm này khiến nhóm NBĐĐG trở thành mắt xích trung gian lan truyền mầm bệnh HIV và STIs giữa mạng lưới nam quan hệ đồng giới và cộng đồng dân cư dị tính.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Phương Hoa là một công trình khoa học chuyên sâu và hệ thống về thực trạng lây nhiễm HIV và các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục trên nhóm nam bán dâm đồng giới tại Hà Nội giai đoạn 2009 - 2010. Thông qua việc kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp dịch tễ học giám sát hành vi và các xét nghiệm y sinh học chuẩn thức, luận án đã lượng hóa được tỷ lệ hiện nhiễm bệnh và xác định các yếu tố nguy cơ cốt lõi bao gồm hành vi tình dục không bảo vệ, việc lạm dụng chất gây nghiện và các rào cản xã hội. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng phục vụ công tác hoạch định chính sách, đồng thời định hướng cho việc xây dựng các mô hình can thiệp y tế công cộng và giảm hại đặc thù nhằm kiểm soát sự lây truyền HIV/STIs trong nhóm nam bán dâm đồng giới tại Việt Nam.