MỞ ĐẦU Viêm mũi xoang mạn là bệnh phổ biến ảnh hưởng có ý nghĩa đến chất lượng sống của bệnh nhân. Do tần suất bệnh ngày càng gia tăng, viêm xoang mạn trở thành gánh nặng cho kinh tế xã hội. Viêm mũi xoang mạn thường được chia thành 2 loại: có polyp mũi và không có polyp mũi, vì mức độ nặng, sự đáp ứng với điều trị và sự tái phát khác nhau giữa 2 loại này. Ngoài tiền căn hen suyễn và dị ứng, polyp mũi đã được nhận biết là yếu tố tiên lượng xấu cho kết quả phẫu thuật mũi xoang.
Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của bệnh nhân polyp mũi cao hơn bệnh nhân không có polyp mũi[49]. Nhiều nghiên cứu đã ủng hộ ý kiến là loại viêm mũi xoang mạn có polyp mũi đi kèm với mức độ nặng hơn loại không có polyp mũi trên CT-scan, và sự có mặt hay không của polyp mũi là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng, không liên quan đến độ nặng của triệu chứng lâm sàng hay trên CT-scan. Các kết quả này làm sáng tỏ sự cần thiết phải lưu ý hơn đến polyp mũi trong viêm mũi xoang mạn. Do vậy, ngày càng có nhiều nghiên cứu về polyp mũi[10],[15],[30].
Hiện nay, cũng như các bệnh lý tai mũi họng khác, việc đánh giá phân loại độ nặng polyp mũi được thực hiện nhằm mục tiêu cuối cùng là chọn cách điều trị thích hợp và dự đoán sự tái phát của căn bệnh này. Đã có rất nhiều nghiên cứu trong y văn thế giới theo hướng phân loại độ nặng của bệnh dựa trên triệu chứng cơ năng, nội soi và CT-scan. Hướng nghiên cứu này có thể được xem là nghiên cứu theo “ngành ngang”[10],[30]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cùng một mức độ nặng lâm sàng theo các cách phân loại trên nhưng đáp ứng với điều trị rất khác nhau.
Hiện tượng này dẫn đến các phân loại theo hướng truy tìm nguyên nhân của viêm mũi xoang ở những bệnh nhân cùng mức độ nặng nhưng đáp ứng điều trị khác nhau này. 2 Hướng nghiên cứu này có thể được xem là nghiên cứu theo “ngành dọc”. Các nghiên cứu loại này có thể theo hướng vi sinh và miễn dịch học, trong đó vai trò dị ứng nguyên của vi nấm, vai trò siêu kháng nguyên của Staphylococcus aureus được nhắc đến nhiều, và vai trò của đơn bào dù ít gặp nhưng cũng đã được báo cáo. Nó có thể theo hướng có hay không có độc chất trong môi trường như các hydrocarbon vòng từ khí thải giao thông, công nghiệp, khói thuốc lá,.
Và gần đây, phân loại được nghiên cứu ngày càng nhiều là theo hướng mô bệnh học và sinh học phân tử[15],[30]. Về mô bệnh học, theo các nhà giải phẫu bệnh, polyp mũi có hình ảnh phù nề mô đệm, hình thành các nang chứa dịch, sung huyết, dày hoặc hyaline hóa màng đáy, tăng sản tế bào đài, thấm nhập nhiều loại tế bào viêm. Biểu mô điển hình phủ polyp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, nhưng cũng có những vùng chuyển sản biểu mô lát. Sợi thần kinh ít khi được thấy.
Polyp lâu ngày có mô đệm hóa sợi. Các hình ảnh vi thể có thể thay đổi chút ít, nhưng sự thấm nhập tế bào viêm thì rất thay đổi trong từng cá thể[8],[42]. Do nhiều bệnh nhân có cùng độ nặng lâm sàng, cùng môi trường sống, nhưng kiểu hình tế bào viêm lại khác nhau. Hiện nay, các tác giả đồng thuận rằng kiểu hình tế bào viêm do tế bào Lympho T-reg điều hòa hoạt động các dòng tế bào Lympho khác thông qua hoạt động của gen FOXP3.
Như vậy, biểu hiện của gen FOXP3 cần được nghiên cứu trong mối liên quan với kiểu hình tế bào viêm trong mô polyp mũi[30]. Có một hiện tượng tương tự nữa là nhiều bệnh nhân polyp mũi có cùng độ nặng lâm sàng, cùng môi trường sống, nhưng đáp ứng với điều trị Steroids lại khác nhau. Steroids là một trong các thuốc chủ yếu trong điều trị các bệnh lý viêm. Một số nghiên cứu đã kết luận Steroids hoạt động thông qua thụ thể Glucocorticoids, được điều hòa bởi gen hGRα.
Gen hGRα có liên quan đến 3 các cytokines do các tế bào Lympho phóng thích, mà các cytokines được điều hòa chủ yếu bởi gen FOXP3[54]. Như vậy, sự liên quan giữa kiểu hình tế bào viêm, được quy định chủ yếu bởi gen FOXP3 và hoạt động của thụ thể Glucocorticoids hGRα, được quy định bởi gen hGRα, trong mô polyp mũi là vấn đề cần được nghiên cứu[54]. Nghiên cứu sự liên quan giữa kiểu hình tế bào viêm và gen FOXP3, gen hGRα giúp chúng ta biết kiểu hình tế bào viêm của polyp mũi có liên quan đến sự đề kháng Steroids hay không và nếu có thì loại kiểu hình nào đề kháng điều trị, từ đó sẽ giúp thầy thuốc tai mũi họng chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp và tiên lượng sự tái phát của polyp mũi. Ngoài ra, cũng như ở nhiều vùng trên thế giới, polyp mũi phổ biến ở các nước châu Á, nhưng số liệu về kiểu hình tế bào viêm (bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, các loại tế bào Lympho) và kiểu gen của polyp mũi,.
Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về kiểu hình tế bào viêm và kiểu gen như vậy trong bệnh polyp mũi. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Xác định được kiểu hình tế bào viêm và tế bào Lympho trong mô polyp, từ đó phân nhóm bệnh nhân theo kiểu hình tế bào viêm. Xác định được mức độ biểu hiện gen điều hòa tế bào viêm FOXP3, gen thụ thể Glucocorticoid hGRα trong mô polyp.
Mô tả được liên quan của các phân nhóm bệnh với các đặc điểm chung của mẫu khảo sát và độ nặng lâm sàng. Đánh giá kết quả đáp ứng với điều trị Steroids theo phân nhóm bệnh. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trong thực hành lâm sàng tai mũi họng, việc đánh giá phân loại độ nặng polyp mũi được thực hiện nhằm mục tiêu cuối cùng là chọn cách điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh. Đã có rất nhiều nghiên cứu trong y văn thế giới về phân loại độ nặng của bệnh dựa trên triệu chứng cơ năng, nội soi và CT- scan.
Theo EPOS 2012, công cụ phổ biến nhất để xếp độ nặng của triệu chứng cơ năng là bảng điểm SNOT-22, nội soi là bảng xếp loại Lund- Kennedy, CT-scan là bảng xếp loại Lund-Mackay[10],[30]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cùng một mức độ nặng theo các cách xếp loại trên nhưng đáp ứng với điều trị rất khác nhau. Hiện tượng này dẫn đến các phân loại theo hướng truy tìm nguyên nhân của viêm mũi xoang ở những bệnh nhân cùng mức độ nhưng đáp ứng điều trị khác nhau này. Các phân loại này có thể theo hướng vi sinh và miễn dịch học, trong đó vai trò dị ứng nguyên của vi nấm, vai trò siêu kháng nguyên của Staphylococcus aureus được nhắc đến nhiều, và vai trò của đơn bào dù ít gặp nhưng cũng đã được báo cáo.
Nó có thể theo hướng có hay không có độc chất trong môi trường như các hydrocarbon vòng từ khí thải giao thông, công nghiệp, khói thuốc lá,. Và gần đây phân loại được nghiên cứu ngày càng nhiều là theo hướng mô bệnh học và sinh học phân tử[15],[30]. Trong chương phân loại polyp mũi của quyển “Polyp mũi - Sinh bệnh học, Điều trị nội khoa và phẫu thuật”, 2010, Berrylin J. đã tóm tắt tất cả các phân loại polyp mũi.
Các phân loại này có thể được xem là thuộc 2 nhóm. Nhóm phân loại theo “ngành ngang” là nhóm phân loại độ nặng dựa trên các bảng điểm triệu chứng cơ năng, bảng điểm CT scan, bảng kích thước polyp qua nội soi. Nhóm phân loại theo “ngành dọc” là nhóm phân loại theo vi sinh 5 - miễn dịch, theo hóa chất gây độc, theo mô bệnh học và cuối cùng là các gen liên quan[15]. Trong phân loại theo mô bệnh học, sự thấm nhập tế bào viêm trong mô polyp được cho là đặc điểm quan trọng.
Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, nhất là ở các nước phương Tây, viêm mũi xoang có polyp mũi đặc trưng bởi tăng BCAT trong hơn 85% các trường hợp. Sự tăng thấm nhập này liên quan đến tăng hoạt động của hệ tế bào Lympho TH2. Tuy nhiên gần đây, một số nghiên cứu ở người châu Á đã cho thấy có hiện tượng thấm nhập của bạch cầu trung tính cao hơn bạch cầu ái toan trong mô polyp mũi ngưới châu Á. Do vậy, các tác giả EPOS 2012 đã nhìn nhận lại rằng: cần lưu ý là polyp mũi ở người châu Á có thể hoàn toàn khác với người da trắng về kiểu hình tế bào viêm.
Để giải thích sự khác biệt này, nhiều tác giả cho là do biểu hiện rất khác nhau giữa các bệnh nhân của các gen điều hòa tế bào viêm như FOXP3, hGRα[8],[30],[42]. Do đề tài nghiên cứu của chúng tôi theo hướng biểu hiện của các gen điều hòa tế bào viêm trong bệnh polyp mũi, nên phần tổng quan này sẽ trình bày tập trung về các gen điều hòa tế bào viêm. Để dễ theo dõi, trước khi trình bày vể các gen này, chúng tôi sẽ lược qua về đặc điểm mô bệnh học, tế bào viêm và các vấn đề liên quan tế bào viêm trong bệnh polyp mũi. Phân loại theo mô bệnh học thông thường Sự tương quan giữa lâm sàng và mô bệnh học đã được tóm lược tổng quát trong cách phân loại viêm mũi xoang mạn của Viện hàn lâm Tai Mũi họng và Phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ, năm 2004: viêm mũi xoang mạn có polyp mũi và không có polyp mũi.
Trong thể có polyp mũi, tế bào viêm chiếm ưu thế là bạch cầu ái toan và tế bào Lympho. Các kết quả nghiên cứu đã cho thấy thể này thường ít đáp ứng với phẫu thuật và nội khoa. Ngược lại, viêm mũi xoang mạn không có polyp mũi đặc trưng bởi sự hiện diện đáng kể của bạch 6 cầu trung tính và đại thực bào. Thể này thường đi kèm với tắc nghẽn sự dịch chuyển chất nhầy và nhiễm trùng trong chất nhầy.
Về giải phẫu bệnh, thể này có đặc điểm: thấm nhập nhiều bạch cầu trung tính, phù nề mô, dày màng đáy và biểu mô[49]. Theo các nhà giải phẫu bệnh, về đại thể, polyp mũi là một khối mềm, trơn láng, hồng nhạt, hơi trong suốt, và thường mặt ngoài có mạng lưới mao mạch. Về vi thể, polyp mũi có hình ảnh phù nề mô đệm, hình thành các nang chứa dịch, sung huyết, dày hoặc hyaline hóa màng đáy, tăng sản tế bào đài, thấm nhập nhiều loại tế bào viêm. Biểu mô điển hình phủ polyp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, nhưng cũng có những vùng chuyển sản biểu mô lát.
Sợi thần kinh ít khi được thấy. Polyp lâu ngày có mô đệm hóa sợi.