CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1. Nghiên cứu quốc tế Dixon (1846) và Smith (1849) là những người đầu tiên mô tả về u tế bào Schwann của dây thần kinh V ở hạch Gasser [3]. Năm 1918, Frazier lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật thành công u tế bào Schwann của dây thần kinh V [4].
Năm 1952, Cumeo và Rand lần đầu tiên công bố về loạt ca bệnh u tế bào Schwann của dây thần kinh V [6]. Năm 1960, Schisano và Olivecrona [5], sau khi nhìn lại y văn cho tới năm 1956, nhận thấy tỷ lệ tử vong sau một năm phẫu thuật u dây thần kinh V là 41%. Tuy nhiên, những năm gần đây, con số này đã có nhiều thay đổi nhờ sự trợ giúp của phương pháp phẫu thuật vi phẫu và kỹ thuật phẫu thuật nền sọ [1] [7] [8]. Năm 1996, Konovalov và cs đã công bố nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn nhất (111 người) từng được ghi nhận trong y văn [9].
Trong đó, 98 trường hợp được theo dõi điều trị lâu dài, với thời gian trung bình là 13,5 năm, 87% có kết quả điều trị tốt, 12% bị tái phát triệu chứng và 3% tử vong. Nhóm bệnh nhân lớn thứ 2 từng được ghi nhận là nhóm của Goel và cs năm 2003 [10]. Đây cũng là nhóm có kích thước trung bình của khối u lớn nhất. Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u đạt được ở 51 trường hợp (chiếm 70%), có 2 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn hậu phẫu.
Với thời gian theo dõi trung bình là 38 tháng, nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp u tái phát và 71 bệnh nhân có thể tự làm chủ được cuộc sống của mình. Năm 1989, Yasui và cs đã sử dụng kỹ thuật nền sọ trên 8 bệnh nhân u dây thần kinh V có độ tuổi trên 13 tuổi [8]. Tất cả bệnh nhân đều có kết quả điều trị 4 tốt, không có trường hợp vào tử vong, và 2 trường hợp u tái phát. Từ đó đến nay, phẫu thuật u dây TK V đã đạt được nhiều bước tiến to lớn, tỷ lệ cắt hết u hoặc gần toàn bộ đạt 70%.
Khó khăn chủ yếu cản trở việc cắt u toàn bộ là do hạn chế của việc bộc lộ khối u và liên quan giải phẫu với xoang tĩnh mạch hang. Nhưng nhờ sự ứng dụng của kính hiển vi phẫu thuật và sự ra đời của các kỹ thuật phẫu thuật nền sọ, kết quả điều trị phẫu thuật u dây TK V càng ngày càng trở nên tốt hơn và khả năng triệt để cao hơn. Nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam, đề tài u dây thần kinh V còn chưa được quan tâm đúng mức. Cho đến nay, chưa có đề tài nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật u dây thần kinh V, đa số là các nghiên cứu về một số loại u dây thần kinh khác như u dây TK VIII hoặc báo cáo ca bệnh u dây II, … Trong khi đó, những năm gần đây, các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền…), đã phát triển nhanh chóng.
Việc áp dụng những hiểu biết về triệu chứng, mô bệnh học, chẩn đoán và điều trị đã có những bước tiến vượt bậc. Vi phẫu thuật lấy u dây TK V cũng đã được áp dụng ở nước ta trong những năm gần đây, cho kết quả mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật. Tuy nhiên, khó khăn khi dùng phương pháp này là thiếu trang thiết bị như kính vi phẫu, dụng cụ vi phẫu và phẫu thuật viên phải là người có kinh nghiệm sử dụng các kỹ thuật vi phẫu và kỹ thuật phẫu thuật nền sọ. Do vậy, rất cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu về vấn đề này.
GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH V VÀ NỀN SỌ Dây thần kinh V là dây lớn nhất trong 12 đôi dây thần kinh sọ. Về chức năng, nó chi phối cảm giác cho da mặt, phần lớn da đầu, mắt, ổ miệng, mũi, 5 màng não cứng và chi phối vận động cho các cơ nhai, cơ hai bụng và cơ hàm móng. Ngoài ra, nó còn chứa các sợi cảm giác bản thể từ cơ nhai và các cơ mặt. Về mặt giải phẫu, dây thần kinh V được chia làm 5 đoạn: (1) đoạn thân não, (2) đoạn bể dịch (dây TK V nằm trong màng cứng, trong não) từ cầu não tới đỉnh xương đá, (3) đoạn hố Meckel (dây TK V nằm giữa 2 lớp màng cứng), (4) đoạn xoang hang và nền sọ và (5) đoạn ngoài sọ là các nhánh của dây TK V.
Đoạn thân não Bao gồm các nhân vận động và cảm giác của dây TK V, trong đó nhân cảm giác có kích thước lớn hơn rất nhiều so với nhân vận động. Nhân cảm giác được chia làm 3 phần: nhân cầu não là phần lớn nhất, nằm ở mặt bên cầu não, ở phía trước bên so với não thất IV, tiếp nhận cảm giác xúc giác và áp lực ở mặt; nhân gian não, nằm phía trên so với nhân cầu não, ở vùng gian não, tiếp nhận cảm giác sâu của cơ cắn; nhân hành tuỷ, nằm ở phía dưới cầu não, có thể kéo dài đến ngang mức C4. Nhân vận động là một nhân nhỏ, nằm ở phía trước trong so với nhân cảm giác, gần đường giữa. Nhân vận động chi phối vận động cho cơ cắn, bụng trước cơ hai bụng và cơ chân bướm khẩu cái.
Đoạn bể dịch Dây thần kinh V đi ra từ mặt trước bên của cầu não, ngang mức với cuống tiểu não giữa. Dây TK V có 2 phần, gồm rễ cảm giác kích thước lớn và rễ vận động kích thước nhỏ, nằm ở trước trong so với rễ cảm giác. Từ cầu não, rễ cảm giác chạy ra trước 1-2 cm qua bể dịch não tuỷ góc cầu, đến đỉnh xương đá, vào hố Meckel qua lỗ dây TK V, ở đỉnh xương đá, ngay phía dưới so với xoang tĩnh mạch đá trên. Rễ vận động đi ra khỏi cầu não từ phía trên so với rễ cảm giác, sau đó chạy ra trước vào trong.
Đoạn hố Meckel Dây TK V đi vào hố Meckel qua lỗ thông dây TK V ở đỉnh xương đá, mang 6 theo cả lớp màng cứng và màng mềm. Chính nhờ có lớp màng mềm này mà dây TK V ở hố Meckel được bao phủ xung quanh bởi dịch não tuỷ, hay còn gọi là bể dịch tam thoa (trigeminal cistern). Đoạn trong hố Meckel là đoạn phình to của dây thần kinh V hay còn gọi là hạch Gasser. Từ hố Meckel, rễ cảm giác dây thần kinh V chia làm 3 nhánh: nhánh ổ mắt (V1), nhánh hàm trên (V2) và nhánh hàm dưới (V3).
Cả 3 nhánh này đều chạy giữa 2 lớp màng cứng của hố sọ giữa và thoát ra ngoài xương thái dương qua thành bên xoang hang, dây TK V1 chạy qua khe ổ mắt trên, dây TK V2 chạy qua lỗ tròn và dây TK V3 chạy qua lỗ bầu dục. Rễ vận động đi ra trước ở dưới hạch Gasser rồi đi vào theo nhánh hàm dưới (V3). Đoạn xoang hang và nền sọ Nhánh TK V1 và V2 tiếp tục đi ra phía trước, giữa 2 lớp màng cứng của thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, phía dưới dây IV và phía ngoài của dây TK VI, động mạch cảnh trong. Chúng thoát ra ngoài sọ qua khe ổ mắt trên và lỗ tròn.
Đoạn ngoài màng cứng (ngoài sọ) Thần kinh ổ mắt (V1) Hình 1. 1: Đường đi và phân nhánh của dây TK V1 [11] 7 Đây là nhánh nhỏ nhất của dây thần kinh V, chỉ gồm các sợi cảm giác, chi phối cho màng não cứng, nhãn cầu, một phần niêm mạc mũi và da phần trên của mặt, bao gồm mũi, mi trên và trán. Nó tách ra từ phần trong của hạch Gasser, chạy ra trước, dọc theo thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang, dưới dây thần kinh III, IV. Ngay trước khi tới khe ổ mắt trên (SOF: superior orbital fissure), thần kinh ổ mắt tách thành 3 nhánh chính: thần kinh lệ, thần kinh trán và thần kinh mũi mi.
Trước khi tận cùng, thần kinh V1 nhận các sợi từ đám rối giao cảm quanh động mạch cảnh trong và tiếp nối với thần kinh III, IV, VI. Thần kinh V1 tách ra 1 nhánh bên là nhánh màng não quặt ngược hay nhánh lều cho lều tiểu não. Thần kinh ổ mắt phân chia thành các nhánh: (1) thần kinh lệ (2) thần kinh trán (3) thần kinh trên ổ mắt (4) thần kinh trên ròng rọc (5) thần kinh mũi mi (6) thần kinh sàng trước (7) thần kinh sàng sau và (8) thần kinh dưới ròng rọc. Thần kinh hàm trên (V2) Hình 1.
2: Đường đi và phân nhánh của dây TK V2 [11] TK hàm trên là nhánh cảm giác đơn thuần, chi phối cho màng não, răng lợi hàm trên, niêm mạc thành sau mũi, tỵ hầu, khẩu cái và da của vùng giữa mặt. 8 Nó phân chia thành các nhánh: (1) thần kinh dưới ổ mắt chi phối cho da và kết mạc mi dưới, môi trên và cánh mũi, (2) nhánh màng não đi theo động mạch màng não giữa cảm giác cho màng não (3) thần kinh gò má chi phối cho da vùng gò má (4) thần kinh huyệt răng trên (5) nhánh vào hạch chân bướm khẩu cái. Từ hạch chân bướm khẩu cái đi ra các nhánh: nhánh ổ mắt, nhánh mũi sau trên bên và giữa, thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn, thần kinh khẩu cái nhỏ, thần kinh hầu. Thần kinh hàm dưới (V3) Hình 1.
3: Đường đi và phân nhánh của dây TK V3 [11] Đây là nhánh lớn nhất của dây TK V, là dây hỗn hợp. Nó thu nhận cảm giác từ răng lợi hàm dưới, da ở vùng thái dương, một phần của loa tai, gồm ống tai ngoài và màng nhĩ, môi dưới, phần dưới của mặt, niêm mạc của 2/3 trước của lưỡi và sàn ổ miệng. Các nhánh vận động chi phối cho các cơ nhai. Nó phân chia thành các nhánh: (1) nhánh màng não quặt ngược lại qua lỗ gai cùng động mạch màng não giữa cảm giác cho màng não, (2) thần kinh cơ chân bướm trong 9 chi phối vận động cơ chân bướm trong, cơ căng màng nhĩ, màn khẩu cái, (3) thần kinh má cảm giác cho da trên phần trước cơ mút và niêm mạc má (4) thần kinh cơ cắn chi phối vận động cơ cắn và cảm giác của khớp thái dương hàm (5) thần kinh thái dương sâu chi phối vận động cơ thái dương (6) thần kinh cơ chân bướm ngoài chi phối vận động cơ chân bướm (7) thần kinh tai thái dương (8) thần kinh lưỡi cảm giác cho niêm mạc của 2/3 trước lưỡi, sàn miệng và lợi lưỡi hàm dưới (9) thần kinh huyệt răng dưới.