Nghiên cứu chi tiết kết quả phẫu thuật u dây thần kinh v trong luận án tiến sĩ

Luận án tiến sĩ phân tích kết quả phẫu thuật u dây thần kinh V, đánh giá hiệu quả và biến chứng trong điều trị bệnh lý thần kinh phức tạp.

• Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật u dây thần kinh V
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
• 1.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
• 1.3. GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH V VÀ NỀN SỌ
• 1.3.1. Đoạn thân não
• 1.3.2. Đoạn bể dịch
• 1.3.3. Đoạn hố Meckel
• 1.3.4. Đoạn xoang hang và nền sọ
• 1.3.5. Đoạn ngoài màng cứng (ngoài sọ)
• 1.3.5.1. Thần kinh ổ mắt (V1)
• 1.3.5.2. Thần kinh hàm trên (V2)
• 1.3.5.3. Thần kinh hàm dưới (V3)
• 1.4. BỆNH HỌC U DÂY THẦN KINH V
• 1.4.1. Dịch tễ học
• 1.4.2. Bệnh sinh
• 1.4.3. Mô bệnh học
• 1.4.3.1. U tế bào Schwann (Schwannoma)
• 1.4.3.2. U xơ thần kinh (Neurofibroma)
• 1.4.3.3. U vỏ bao thần kinh (Perineurinoma)
• 1.4.3.4. U vỏ bao TK ác tính (MPNSTs)
• 1.4.3.5. U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)
• 1.5. Lâm sàng
• 1.5.1. Triệu chứng cơ năng dây TK V
• 1.5.2. Triệu chứng thực thể

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

U dây thần kinh V là khối u có nguồn gốc từ dây thần kinh V, chủ yếu là u tế bào Schwann. Tỷ lệ mắc u dây thần kinh V chỉ chiếm 0,8-8% tổng số u dây thần kinh sọ. Bệnh thường gặp ở người trung niên, đặc biệt là nữ giới. U dây thần kinh V thường lành tính, phát triển chậm và có thể điều trị khỏi nếu phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn. Tuy nhiên, phẫu thuật u dây thần kinh V là một thách thức lớn do vị trí phức tạp của nó ở nền sọ và sự liên quan với nhiều dây thần kinh sọ khác. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dây thần kinh V.

1.1. Đặc điểm lâm sàng

U dây thần kinh V thường xuất hiện với các triệu chứng như tê bì, đau rát mặt, và yếu hàm. Triệu chứng đau có thể kéo dài và không đáp ứng tốt với thuốc điều trị thông thường. Theo nghiên cứu, khoảng 10% bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng. Các triệu chứng này có thể gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán u dây thần kinh V. MRI giúp xác định vị trí, kích thước và mối quan hệ của khối u với các cấu trúc xung quanh. Hình ảnh cho thấy khối u thường có hình dạng tròn hoặc bầu dục, với tín hiệu cao trên T2-weighted images. Việc phân tích hình ảnh MRI giúp các bác sĩ đưa ra quyết định phẫu thuật chính xác hơn.

II. NGHIÊN CỨU QUỐC TẾ

Nghiên cứu về u dây thần kinh V đã có từ lâu, với những đóng góp quan trọng từ các nhà nghiên cứu như Dixon và Smith. Năm 1918, Frazier đã báo cáo ca phẫu thuật thành công đầu tiên. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật vẫn cao, lên tới 41% vào năm 1960. Những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu và các phương pháp điều trị mới đã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cắt bỏ triệt để khối u đã tăng lên 70%.

2.1. Tiến bộ trong phẫu thuật

Sự phát triển của kính vi phẫu và các kỹ thuật phẫu thuật nền sọ đã giúp cải thiện tỷ lệ thành công trong phẫu thuật u dây thần kinh V. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng đã giảm đáng kể. Việc áp dụng các kỹ thuật mới này không chỉ giúp cắt bỏ khối u mà còn bảo tồn chức năng thần kinh, mang lại chất lượng sống tốt hơn cho bệnh nhân.

2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về u dây thần kinh V còn hạn chế. Mặc dù đã có một số nghiên cứu về các loại u dây thần kinh khác, nhưng chưa có nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật u dây thần kinh V. Việc áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã giúp cải thiện kết quả điều trị, nhưng vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để hiểu rõ hơn về đặc điểm và phương pháp điều trị hiệu quả cho loại u này.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật u dây thần kinh V có thể đạt được tỷ lệ thành công cao nếu được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Các yếu tố như kích thước khối u, vị trí và mối quan hệ với các cấu trúc xung quanh đều ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng hoặc tái phát.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị phẫu thuật u dây thần kinh V cho thấy tỷ lệ cắt bỏ triệt để đạt khoảng 70%. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn còn tồn tại, đặc biệt là ở những bệnh nhân có khối u lớn hoặc nằm ở vị trí khó tiếp cận. Việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát và can thiệp kịp thời.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin quý giá về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị u dây thần kinh V mà còn mở ra hướng nghiên cứu mới cho các bác sĩ và nhà nghiên cứu trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh. Việc áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại có thể giúp cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu phẫu thuật u dây thần kinh số V (Trigeminal Schwannoma) đại diện cho một trong những lĩnh vực phức tạp và thách thức nhất của chuyên ngành Ngoại Thần kinh và Phẫu thuật Nền sọ. Về mặt dịch tễ học và giải phẫu bệnh, "u dây thần kinh V chỉ chiếm tỷ lệ 0,8-8% tổng số u dây thần kinh sọ, tương ứng với 0,07-0,36% các loại u trong sọ nói chung" [1] [2]. Mặc dù đa phần là tổn thương lành tính (WHO độ I), u phát triển dọc theo đường đi giải phẫu hiểm trở kéo dài từ thân não, hố sọ sau, hố Meckel, thành bên xoang hang tới các hố ngoài sọ (hố dưới thái dương, hố chân bướm hàm). Vị trí khối u liên quan mật thiết với các cấu trúc sống còn như cầu não, động mạch cảnh trong, đa giác Willis, xoang tĩnh mạch đá trên và hệ thống dây thần kinh sọ (II, III, IV, VI, VII, VIII).

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) trong y văn xuất phát từ lịch sử điều trị đầy biến động: "Schisano và Olivecrona sau khi tổng kết y văn nhận thấy tỷ lệ tử vong năm đầu tiên sau mổ lên tới 41%" [5] ở giai đoạn phẫu thuật mở kinh điển đầu thế kỷ 20 do biến chứng sang chấn thân não và tổn thương mạch máu lớn. Tại Việt Nam, trước nghiên cứu này, chưa có một công trình khoa học toàn diện nào đánh giá có hệ thống về hình ảnh học cộng hưởng từ độ phân giải cao, phân loại giải phẫu nền sọ và kết quả phẫu thuật vi phẫu u dây thần kinh V.

Luận án được xây dựng nhằm giải quyết 2 câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. $Q_1$: Đặc điểm lâm sàng, đặc trưng hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) 1.5 Tesla và hình thái mô bệnh học theo phân loại WHO 2016 của u dây thần kinh V tại Việt Nam biểu hiện như thế nào theo từng vị trí giải phẫu?
2. $Q_2$: Việc cá thể hóa các đường mổ nền sọ (vi phẫu thái dương nền ngoài màng cứng, thái dương nền qua đỉnh xương đá, dưới chẩm sau sigma và nội soi qua xoang hàm - hố chân bướm) mang lại tỷ lệ cắt bỏ khối u (theo chỉ số Wanibuchi) và mức độ bảo tồn chức năng thần kinh ra sao?

Hai giả thuyết nghiên cứu được kiểm định:

1. $H_1$: Hình ảnh CHT đa chuỗi xung (đặc biệt là 3D CISS/DRIVE) kết hợp phân loại Ramina cho phép xác định chính xác ranh giới khối u với các khoang màng cứng và cấu trúc mạch máu - thần kinh lân cận.
2. $H_2$: Ứng dụng kỹ thuật mài xương nền sọ có kiểm soát (tam giác Kawase, xương chân bướm) kết hợp bóc tách trong bao dưới kính vi phẫu làm tăng tỷ lệ lấy u toàn bộ/gần toàn bộ ($\ge 90%$) lên trên 70% đồng thời giảm thiểu tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp mô hình giải phẫu khoang màng cứng 5 phân đoạn, phân loại vị trí Ramina (Loại A-F), tiêu chuẩn mô bệnh học WHO 2016 và thang điểm đánh giá chức năng thần kinh chuẩn hóa (House-Brackmann, Karnofsky). Quy mô nghiên cứu được tiến hành trên $N=30$ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2016–2020. Nghiên cứu mang tính tiên phong, đặt nền móng chuẩn hóa quy trình chẩn đoán - can thiệp phẫu thuật bệnh lý u dây thần kinh V tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử y văn thế giới ghi nhận Dixon (1846) và Smith (1849) là những tác giả đầu tiên mô tả tổn thương u tế bào Schwann xuất phát từ hạch Gasser [3]. Đến năm 1918, Frazier lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật thành công một trường hợp u tế bào Schwann dây V [4], tiếp nối bởi công bố loạt ca bệnh của Cuneo và Rand (1952) [6]. Giai đoạn trước thập niên 1980, phẫu thuật mở sọ kinh điển đối mặt với tỷ lệ tử vong chu phẫu cao và tỷ lệ lấy hết u chỉ dao động từ 33-75% [5] [7] [13].

Cuộc cách mạng kỹ thuật nền sọ và vi phẫu thuật cuối thế kỷ 20 đã thay đổi hoàn toàn cục diện điều trị:

• Konovalov và cộng sự (1996): Báo cáo loạt ca lớn nhất lịch sử y văn với 111 bệnh nhân u dây thần kinh V [9]. Với thời gian theo dõi trung bình 13,5 năm, nghiên cứu đạt tỷ lệ điều trị tốt 87%, tỷ lệ tái phát 12% và tỷ lệ tử vong giảm mạnh xuống còn 3%. Tác giả nhấn mạnh vai trò của đường mổ trước xoang sigma (presigmoid) và đường thái dương nền qua cung tiếp gò má.
• Goel và cộng sự (2003): Thực hiện nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân có kích thước u trung bình lớn nhất ($N=73$), đạt tỷ lệ cắt toàn bộ u ở 51 trường hợp (70%), 2 trường hợp tử vong hậu phẫu và 71 bệnh nhân tự chủ hoàn toàn sinh hoạt [10].
• Day và Fukushima (1998): Chứng minh rằng việc áp dụng triệt để các đường mổ nền sọ giúp nâng tỷ lệ lấy toàn bộ khối u lên 93%, với đa số bệnh nhân đạt điểm chất lượng cuộc sống Karnofsky trên 90% [2].

Tranh luận học thuật quốc tế tập trung vào hai trường phái đối nghịch:

1. Trường phái phẫu thuật triệt căn tối đa (Radical Resection): Đại diện bởi Al-Mefty [1], Dolenc [20], Fukushima [2] chủ trương mài xương nền sọ rộng rãi (đỉnh xương đá, trần ổ mắt, cung tiếp gò má) nhằm bộc lộ toàn diện và cắt trọn vẹn cả u lẫn vỏ bao, chấp nhận nguy cơ tổn thương thần kinh sọ thoáng qua.
2. Trường phái bảo tồn chức năng kết hợp xạ phẫu (Functional Preservation & Radiosurgery): Đại diện bởi Kano (2009) [68], Sheehan (2007) [67], Hasegawa (2007) [60] và Pollack, ủng hộ việc phẫu thuật giảm áp an toàn lấy $\ge 90%$ u (near-total resection) để bảo vệ thân não, xoang hang và bó mạch thần kinh mặt - thính giác, sau đó kiểm soát phần u tồn dư bằng xạ phẫu Gamma Knife liều 13-18 Gy (cho tỷ lệ kiểm soát u đạt 86-100%).

Tại Việt Nam, các công trình trước đây chủ yếu tập trung vào u dây thần kinh số VIII hoặc u màng não góc cầu tiểu não. Luận án này định vị chính xác khoảng trống học thuật bằng cách xây dựng bộ dữ liệu lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh - vi phẫu thuật u dây V hoàn chỉnh đầu tiên, so sánh trực tiếp hiệu quả giữa các tiếp cận phẫu thuật mở sọ và nội soi nền sọ theo chuẩn mực quốc tế.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Nghiên cứu mở rộng lý thuyết vi giải phẫu nền sọ và động học khối u bao dây thần kinh dựa trên 3 trụ cột lý thuyết:

1. Mô hình giải phẫu khoang màng cứng 5 phân đoạn: Làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh tại "vùng chuyển tiếp myelin của tế bào schwann và tế bào TK đệm ít nhánh (oligodendroglial-schwann myelination junction) của dây TK V, ở cách mặt trước cầu não khoảng 5-7 mm" [23] [25]. Lớp myelin mỏng manh tại đây giải thích hiện tượng đau rát mặt kịch phát do u chèn ép sớm đoạn bể dịch não tủy.
2. Lý thuyết lan tỏa qua các lỗ tự nhiên nền sọ: Khối u tuân theo quy luật phát triển dọc trục thần kinh từ hố sau qua lỗ rễ dây V ở đỉnh xương đá vào hố Meckel tạo hình ảnh "đồng hồ cát" (dumbbell-shaped), hoặc phân nhánh qua lỗ bầu dục, lỗ tròn, khe ổ mắt trên ra ngoài sọ.
3. Mô hình sinh học mô bệnh học: Củng cố phân loại WHO 2016 về 5 dạng u dây thần kinh sọ (Schwannoma, Neurofibroma, Perineurinoma, Ganglioneuroma, MPNSTs), phân tích sâu cấu trúc vi thể lưỡng pha Antoni A (giàu tế bào thoi, thể Verocay) và Antoni B (thoái hóa vi nang, giàu chất nền).

                        [Thân não / Cầu não]
     (Vùng chuyển tiếp Myelin: Oligodendrocyte - Schwann, 5-7mm)
                   (Lỗ ngách rễ V / Đỉnh xương đá)
                   [V1]        [V2]        [V3]
                (Xoang hang / (Lỗ tròn /  (Lỗ bầu dục /
                 Khe ổ mắt)    Hố chân     Hố dưới thái dương /
                               bướm hàm)   Hố chân bướm)

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích tích hợp 3 hệ thống phân loại học thuật:

• Phân loại địa hình Ramina (2008):
  • Loại A: U chủ yếu ở ngoài sọ, một phần nhỏ lan hố sọ giữa.
  • Loại B: U chủ yếu ở hố sọ giữa, một phần nhỏ lan ra ngoài sọ.
  • Loại C: U khu trú hoàn toàn ở hố sọ giữa.
  • Loại D: U khu trú hoàn toàn ở hố sọ sau.
  • Loại E: U hình quả tạ nằm ở cả hố sọ giữa và hố sọ sau.
  • Loại F: U phức tạp lan tỏa cả ngoài sọ, hố giữa và hố sau.
• Chỉ số thể tích cắt u Wanibuchi: $$Q = \left(\frac{\text{cạnh dài nhất của u tồn dư}}{\text{cạnh dài nhất của u trước mổ}}\right)^3 \times 100%$$
  • $Q = 0%$: Lấy hết u toàn bộ.
  • $Q \le 10%$: Lấy u gần hết ($\ge 90%$ thể tích).
  • $Q > 10%$: Lấy u bán phần.
• Phân độ liệt mặt House-Brackmann (Độ I - VI) và phân nhóm kích thước u ($<20\text{ mm}$, $20-29\text{ mm}$, $30-39\text{ mm}$, $\ge 40\text{ mm}$).

Điều kiện biên (Boundary Conditions) được xác định rõ: Khung phân tích áp dụng cho các khối u nguyên phát của bao dây thần kinh sinh ba, loại trừ các tổn thương thứ phát ngoài trục như u màng não dốc nền, u biểu bì (epidermoid), nang màng nhện, u chordoma, huyết khối phình động mạch cảnh trong xoang hang và tổn thương viêm Tolosa-Hunt.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng y học thực nghiệm (Positivism / Evidence-Based Neurosurgery), đề cao tính khách quan của dữ liệu hình ảnh, định lượng kích thước khối u và chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp.
• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, kết hợp hồi cứu 20% ($n=6$, giai đoạn 01/2016 – 10/2016) và tiến cứu 80% ($n=24$, giai đoạn 10/2016 – 01/2020).
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ một quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$), tỷ lệ lưu hành $p = 0{,}07% = 0{,}0007$, sai số tuyệt đối $d = 0{,}01$, cỡ mẫu lý thuyết là $n \approx 27$. Nhóm tác giả lựa chọn cỡ mẫu thực tế $N=30$ bệnh nhân nhằm đảm bảo giá trị thống kê.

                   [Toàn bộ bệnh nhân nghi u nền sọ]
[Tiêu chuẩn lựa chọn (N=30)]                             [Tiêu chuẩn loại trừ]
 - Chẩn đoán xác định u dây V                              - Mô bệnh học không phải u dây TK
 - Điều trị bằng phẫu thuật                                - Chống chỉ định mổ (tim mạch, đông máu)
 - Theo dõi, tái khám định kỳ                              - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ
 - Đồng ý tham gia nghiên cứu
[Hồi cứu: 20% (n=6)]     [Tiến cứu: 80% (n=24)]     [Chẩn đoán hình ảnh 1.5T]
 (01/2016 - 10/2016)      (10/2016 - 01/2020)        - T1W SE (TR 450-600/TE 20)
                                                     - T2W (TR 4000/TE 100)
                                                     - 3D CISS (TR 12.25/TE 5.9, 0.7mm)
                                                     - CLVT cửa sổ xương (tiêu xương 70%)
                     [Chiến lược vi phẫu nền sọ]                              [Đánh giá kết quả & Theo dõi]
                      - Thái dương nền ngoài màng cứng (Ramina B, C)           - Tỷ lệ lấy u theo Wanibuchi (Q)
                      - Thái dương nền qua đỉnh xương đá (Ramina D, E, F)      - Thần kinh sọ (House-Brackmann)
                      - Dưới chẩm sau sigma (Ramina D, E)                      - Biến chứng (Rò DNT, tụ máu)
                      - Nội soi xoang hàm - hố chân bướm (Ramina A, B)         - Phục hồi chức năng & KPS

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được khám lâm sàng thần kinh toàn diện, chụp CHT sọ não có tiêm đối quang từ xác định u dây V, được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và có đầy đủ hồ sơ theo dõi sau mổ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh không thuộc nhóm u nguồn gốc thần kinh (như u màng não, u máu thể hang), có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật (rối loạn đông máu nặng, suy tim hô hấp mất bù), hoặc mất dấu theo dõi.
• Protocol Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng hệ thống CHT 1.5 Tesla:
  • T1W Spin Echo (trước và sau tiêm Gadolinium): $\text{TR} = 450-600\text{ ms}$, $\text{TE} = 20\text{ ms}$, độ dày lát cắt $2\text{ mm}$, khoảng cách $0{,}4-0{,}6\text{ mm}$, ma trận $160 \times 256$, $\text{FOV} = 230\text{ mm}$.
  • T2W Fast Spin Echo: $\text{TR} = 4000\text{ ms}$, $\text{TE} = 100\text{ ms}$, lát cắt $4\text{ mm}$.
  • T2W 3D CISS (Constructive Interference in Steady State): $\text{TR} = 12{,}25\text{ ms}$, $\text{TE} = 5{,}9\text{ ms}$, độ dày lát cắt siêu mỏng $0{,}7\text{ mm}$, $\text{FOV} = 95\text{ mm}$ giúp khảo sát chi tiết rễ thần kinh và bể dịch tam thoa.
  • Cắt lớp vi tính (CLVT): Đánh giá tái tạo xương nền sọ, ghi nhận hiện tượng tiêu mòn bờ xương đỉnh đá, lỗ tròn, lỗ bầu dục (chiếm tới 70% các trường hợp theo y văn).

Kỹ thuật can thiệp vi phẫu nền sọ

Bốn đường tiếp cận phẫu thuật chính được thực hiện:

1. Đường thái dương nền ngoài màng cứng (Subtemporal Extradural Approach): Chỉ định cho u loại C hoặc loại B. Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đầu đối bên $80^\circ$, ngửa $20^\circ$ trên khung Mayfield. Bộc lộ lỗ gai (đốt cắt ĐM màng não giữa), lỗ bầu dục, thần kinh đá nông lớn (GSPN) và lồi cung (Arcuate Eminence), lấy u ngoài màng cứng không cần vén não nhiều.
2. Đường thái dương nền qua đỉnh xương đá (Anterior Transpetrosal / Kawase Approach): Chỉ định cho u loại E (hình quả tạ), loại D hoặc F. Tiến hành mài tam giác Kawase (giới hạn bởi GSPN, Arcuate Eminence, bờ đỉnh xương đá và hố Meckel), cắt xoang đá trên và lều tiểu não, tiếp cận đồng thời hố giữa và hố sau mà không gây tổn thương phức hợp dây VII-VIII.
3. Đường dưới chẩm sau sigma (Retrosigmoid Approach): Chỉ định cho u loại D hoặc E phần hố sau lớn. Mở xương sọ $3 \times 4\text{ cm}$ góc xoang ngang - xoang sigma, mở màng cứng hình chữ Y, hút dịch não tủy giải áp tiểu não và bóc tách u vùng góc cầu tiểu não.
4. Đường nội soi qua xoang hàm - hố chân bướm (Endoscopic Transmaxillary Transpterygoid Approach): Chỉ định cho u ngoài sọ loại A, B nhánh V2, V3. Cắt cuốn dưới, mở thành sau xoang hàm vào hố chân bướm hàm, cắt cơ chân bướm ngoài, mài xương bộc lộ lỗ bầu dục và lấy u trong bao.

Nguyên tắc bóc tách vi phẫu: Triệt để giảm áp thể tích u trong bao (intracapsular debulking), giải phóng bao u khỏi ranh giới màng nhện, không đốt điện cầm máu vùng cầu não và xoang hang (thay bằng Surgicel và Bioglue), tái tạo nền sọ nhiều lớp bằng cân cơ, mỡ tự thân và nẹp titan.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm lâm sàng đa hình thái theo định khu: Triệu chứng tổn thương dây V chiếm tỷ lệ ưu thế nhưng có 10% bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng chức năng dây V ở giai đoạn khởi phát. Đau mặt kịch phát, dị cảm da mặt và giảm phản xạ giác mạc là các dấu hiệu chỉ điểm hàng đầu. Các cơn đau dữ dội trong u dây V có đặc tính kháng thuốc Carbamazepine, khác biệt rõ rệt với đau dây V vô căn (Trigeminal Neuralgia). Khi u lan hố sau hoặc đè ép góc cầu tiểu não, bệnh nhân xuất hiện hội chứng tiểu não (thất điều, nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi dương tính) và tổn thương phối hợp dây VI, VII, VIII.
2. Giá trị vượt trội của CHT 3D CISS trong định vị u: Chuỗi xung CISS lát cắt $0{,}7\text{ mm}$ cho phép phân biệt chính xác u bao dây thần kinh sinh ba (tăng tín hiệu T2, bắt thuốc mạnh không đồng nhất dạng nang hóa) với u màng não đỉnh xương đá (dấu hiệu đuôi màng cứng - dural tail, đáy bám rộng) và u biểu bì epidermoid (tăng tín hiệu trên DWI, không bắt thuốc).
3. Hiệu quả triệt căn của vi phẫu nền sọ: Áp dụng đường mổ cá thể hóa theo phân loại Ramina giúp đạt tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ và gần toàn bộ ($Q \le 10%$) vượt mốc 70%, tương đương với kết quả của Goel ($70%$) và tiếp cận mức của Day & Fukushima ($93%$).
4. Kiểm soát biến chứng chu phẫu: Tỷ lệ rò dịch não tủy sau mổ được kiểm soát chặt chẽ trong ngưỡng y văn ($1{,}4-6{,}1%$) nhờ kỹ thuật vá màng não nhiều lớp kết hợp sáp xương và keo sinh học. Liệt mặt ngoại biên sau mổ phần lớn ở mức độ nhẹ (House-Brackmann độ II-III) và hồi phục chức năng sau 4-6 tháng theo dõi. Không ghi nhận tử vong chu phẫu trong nhóm nghiên cứu tiến cứu.

Bảng tổng hợp so sánh các nghiên cứu phẫu thuật u dây thần kinh V

Tác giả / Nghiên cứu	Năm	Số lượng BN ($N$)	Đường mổ ưu tiên	Tỷ lệ lấy hết u	Tỷ lệ tử vong chu phẫu	Tỷ lệ tái phát
Schisano & Olivecrona [5]	1960	Tổng kết y văn	Mở sọ kinh điển	Thấp ($<50%$)	$41%$ (sau 1 năm)	Cao
Konovalov et al. [9]	1996	111	Presigmoid / Transzygomatic	$87%$ (kết quả tốt)	$3%$	$12%$
Goel et al. [10]	2003	73	Subtemporal interdural	$70%$ (toàn bộ)	$2{,}7%$ (2 ca)	$1{,}4%$ (1 ca)
Day & Fukushima [2]	1998	Loạt ca	Skull base approaches	$93%$ (toàn bộ)	$0%$	Rất thấp
Luận án (Bạch Mai)	2020	30	Cá thể hóa (Kawase/Retrosigmoid/Nội soi)	$>70%$ ($Q \le 10%$)	$0%$ (tiến cứu)	Thấp (theo dõi)

Implications đa chiều

• Ý nghĩa lý thuyết: Xác thực giá trị thực tiễn của mô hình giải phẫu khoang màng cứng nền sọ; chứng minh rằng u Schwannoma dây V lan tỏa nhiều khoang có thể được kiểm soát triệt để bằng một đường mổ duy nhất nếu tận dụng tối đa việc mở rộng các lỗ tự nhiên và mài xương đỉnh đá có chọn lọc.
• Ý nghĩa phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh với chuỗi xung CISS 3D $0{,}7\text{ mm}$ tại các cơ sở ngoại thần kinh tại Việt Nam; thiết lập thuật toán lựa chọn đường mổ dựa trên phân loại Ramina.
• Ứng dụng thực tiễn: Nâng cao tính an toàn phẫu thuật, bảo tồn chức năng nhai (nhánh vận động V3), cảm giác mặt và chức năng vận nhãn, rút ngắn thời gian nằm viện trung bình và cải thiện điểm chất lượng cuộc sống (KPS) cho bệnh nhân.
• Khuyến nghị chính sách y tế: Đẩy mạnh đầu tư trang thiết bị vi phẫu chuyên sâu (kính vi phẫu độ phóng đại cao, hệ thống định vị Navigation, máy khoan mài tốc độ cao, dao mổ siêu âm CUSA) tại các trung tâm ngoại thần kinh tuyến cuối.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu tồn tại một số hạn chế mang tính khách quan:

1. Cỡ mẫu nghiên cứu ($N=30$): Mặc dù đáp ứng yêu cầu tính toán thống kê cho bệnh lý hiếm ($n=27$), quy mô mẫu còn hạn chế khi phân chia sâu vào 6 phân nhóm Ramina (Loại A đến F), làm giảm sức mạnh thống kê của một số phân tích đa biến.
2. Thiết kế nghiên cứu hỗn hợp: Việc gộp $20%$ cỡ mẫu hồi cứu ($n=6$) có thể tạo ra sai số nhất định về tính đồng nhất của dữ liệu theo dõi lâm sàng chi tiết so với $80%$ nhóm tiến cứu ($n=24$).
3. Thời gian theo dõi sau mổ: Thời gian theo dõi hậu phẫu chưa đủ dài (trung bình dưới 5 năm) so với các nghiên cứu đa thập kỷ trên thế giới (như nghiên cứu Konovalov theo dõi trung bình 13,5 năm) để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái phát muộn của u bao dây thần kinh.
4. Thiếu hụt dữ liệu di truyền học phân tử: Chưa tiến hành phân tích đột biến gen đồng hành (như đột biến gen NF2 trên nhiễm sắc thể 22q12) nhằm đánh giá mối liên hệ sinh học giữa thể u đơn độc và thể bệnh u sợi thần kinh đa phát.

Chương trình nghiên cứu tiếp theo (Future Research Agenda):

• Thành lập mạng lưới đăng ký ca bệnh u nền sọ đa trung tâm trên toàn quốc nhằm mở rộng quy mô mẫu lên trên 100 ca.
• Ứng dụng hệ thống theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring - IONM) để giám sát liên tục điện thế gợi vận động của dây V, VII và các dây vận nhãn.
• Nghiên cứu kết hợp vi phẫu nội soi hỗ trợ (Endoscope-assisted Microsurgery) trong các đường mổ mở sọ nhằm kiểm soát các góc khuất quanh hố Meckel và đỉnh xương đá.
• Xây dựng phác đồ phối hợp đa mô thức: Phẫu thuật giảm áp an toàn kết hợp xạ phẫu Gamma Knife định vị lập thể cho các khối u khổng lồ xâm lấn sâu xoang hang.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Công trình là tài liệu tham khảo nền tảng trong nước về phẫu thuật u dây thần kinh V, đóng góp nguồn dữ liệu lâm sàng tin cậy cho cộng đồng phẫu thuật thần kinh Đông Nam Á và quốc tế.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Chuẩn hóa thành công 4 đường mổ nền sọ phức tạp tại Bệnh viện Bạch Mai, chuyển dịch thực hành phẫu thuật thần kinh từ phương pháp mở sọ thông thường sang vi phẫu nền sọ bảo tồn chức năng.
• Tác động xã hội và bệnh nhân: Giúp người bệnh trong nước tiếp cận kỹ thuật điều trị vi phẫu đỉnh cao tương đương các trung tâm y tế quốc tế, giảm thiểu tỷ lệ tàn phế, bảo tồn thẩm mỹ và chức năng vận động vùng mặt, tiết kiệm chi phí điều trị so với việc phải ra nước ngoài can thiệp.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú Ngoại Thần kinh: Nắm vững hệ thống giải phẫu vi thể 5 đoạn của dây V, thuần thục các mốc giải phẫu nền sọ (tam giác Kawase, GSPN, Arcuate Eminence, lỗ gai, lỗ bầu dục) và quy trình thiết kế nghiên cứu lâm sàng chặt chẽ.
• Phẫu thuật viên Thần kinh & Phẫu thuật viên Nền sọ: Sở hữu bộ công cụ ra quyết định chiến lược (Decision-Making Algorithm) trong việc lựa chọn đường mổ tối ưu tương ứng với từng type u theo Ramina.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm bắt tiêu chuẩn chụp CHT độ phân giải cao và các dấu hiệu phân biệt u dây V với các tổn thương phức tạp vùng góc cầu tiểu não và xoang hang.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Có bằng chứng khoa học thực chứng để xây dựng danh mục kỹ thuật cao, phê duyệt đầu tư trang thiết bị vi phẫu và nâng cao năng lực điều trị ngoại thần kinh chuyên sâu.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính tương thích hoàn hảo giữa mô hình giải phẫu khoang màng cứng 5 phân đoạn với phân loại địa hình 6 nhóm của Ramina trên quần thể bệnh nhân Việt Nam. Nghiên cứu làm sáng tỏ cơ chế sinh lý bệnh tại vùng chuyển tiếp myelin (Oligodendroglial-Schwann Junction) cách cầu não 5-7 mm, giải thích tính chất kháng Carbamazepine của các cơn đau mặt do u chèn ép cơ học đoạn bể dịch.

2. Phương pháp nghiên cứu có cải tiến đột phá nào so với các nghiên cứu trước đây? So với các báo cáo đơn lẻ trước đây, luận án thiết lập một protocol chẩn đoán và can thiệp đa chiều: Tích hợp chuỗi xung CHT 3D CISS lát cắt siêu mỏng $0{,}7\text{ mm}$ để khảo sát từng milimét đường đi rễ thần kinh; ứng dụng công thức thể tích Wanibuchi $Q = (d_{\text{post}}/d_{\text{pre}})^3 \times 100%$ để định lượng mức độ lấy u; và cá thể hóa 4 đường mổ nền sọ (đặc biệt là đường Kawase mài đỉnh đá và đường nội soi hố chân bướm) thay thế hoàn toàn đường mở sọ kinh điển nhiều sang chấn.

3. Phát hiện nào mang lại bất ngờ lớn nhất về mặt dữ liệu? Khoảng 10% bệnh nhân u dây thần kinh V kích thước lớn hoàn toàn không có triệu chứng cơ năng tổn thương dây V lúc khởi phát bệnh, mà lại biểu hiện đầu tiên bằng hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc hội chứng tiểu não do khối u phát triển ưu thế vào khoang dưới nhện hố sau. Đồng thời, tỷ lệ tiêu mòn bờ xương nền sọ trên CLVT đạt tới 70%, là dấu hiệu gián tiếp nhưng cực kỳ có giá trị để phân biệt Schwannoma với các khối u màng não xơ cứng.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không? Có. Luận án mô tả chi tiết từng thông số kỹ thuật CHT (TR, TE, FOV, độ dày lát cắt), chuẩn hóa các bước phẫu thuật theo từng mốc giải phẫu bất biến (cung tiếp gò má, lồi cung, dây GSPN, động mạch màng não giữa, cơ chân bướm ngoài) và tiêu chí đánh giá kết quả (thang điểm House-Brackmann, phân loại Wanibuchi, Karnofsky), cho phép các trung tâm phẫu thuật thần kinh khác áp dụng đồng bộ.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo ra sao? Chương trình 10 năm định hướng vào 3 mũi nhọn: (1) Ứng dụng phẫu thuật vi phẫu nội soi hỗ trợ (Endoscope-assisted Microsurgery) và Robot phẫu thuật nền sọ; (2) Thiết lập thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá hiệu quả kết hợp vi phẫu giảm thể tích với xạ phẫu Gamma Knife liều 13-15 Gy cho u xâm lấn xoang hang; (3) Giải trình tự gen khối u phát hiện đột biến NF2 và các con đường tín hiệu phân tử phục vụ điều trị nhắm trúng đích.

Kết luận

1. Nghiên cứu đã mô tả toàn diện bức tranh dịch tễ học và lâm sàng của u dây thần kinh V tại Việt Nam: Bệnh lý hiếm gặp ($0{,}07-0{,}36%$ u nội sọ), ưu thế ở nữ giới tuổi trung niên (40-60 tuổi), với biểu hiện đặc trưng là tê bì mặt, đau mặt kháng Carbamazepine và các dấu hiệu chèn ép thần kinh sọ phối hợp.
2. Xác lập vai trò "tiêu chuẩn vàng" của cộng hưởng từ 1.5 Tesla đa chuỗi xung (đặc biệt là xung 3D CISS lát cắt $0{,}7\text{ mm}$) kết hợp cắt lớp vi tính cửa sổ xương trong chẩn đoán định khu chính xác u dây V theo 6 nhóm phân loại của Ramina và phân biệt với các u nền sọ khác.
3. Chuẩn hóa thành công kỹ thuật can thiệp vi phẫu nền sọ cá thể hóa (đường thái dương nền ngoài màng cứng, đường Kawase qua đỉnh xương đá, đường dưới chẩm sau sigma và phẫu thuật nội soi qua xoang hàm - hố chân bướm), đạt tỷ lệ lấy u triệt căn ($Q \le 10%$) trên 70%.
4. Đảm bảo tính an toàn tối đa của phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong chu phẫu được kiểm soát ở mức tối thiểu ($0%$ tử vong trong nhóm tiến cứu), bảo tồn chức năng các dây thần kinh sọ lân cận và phục hồi tốt chất lượng sống của người bệnh.
5. Tạo bước chuyển biến về mặt mô hình điều trị (Paradigm Shift) cho phẫu thuật nền sọ tại Việt Nam: Chuyển đổi từ phẫu thuật mở sọ kinh điển sang vi phẫu thuật nền sọ ít xâm lấn, mở ra các hướng nghiên cứu kết hợp vi phẫu - nội soi và xạ phẫu đa mô thức hiện đại.
6. Khẳng định năng lực làm chủ kỹ thuật vi phẫu nền sọ độ phức tạp cao của đội ngũ phẫu thuật viên thần kinh Việt Nam, tạo nền tảng vững chắc cho sự hội nhập sâu rộng với nền y học hàn lâm quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1. Nghiên cứu quốc tế Dixon (1846) và Smith (1849) là những người đầu tiên mô tả về u tế bào Schwann của dây thần kinh V ở hạch Gasser [3]. Năm 1918, Frazier lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật thành công u tế bào Schwann của dây thần kinh V [4].

Năm 1952, Cumeo và Rand lần đầu tiên công bố về loạt ca bệnh u tế bào Schwann của dây thần kinh V [6]. Năm 1960, Schisano và Olivecrona [5], sau khi nhìn lại y văn cho tới năm 1956, nhận thấy tỷ lệ tử vong sau một năm phẫu thuật u dây thần kinh V là 41%. Tuy nhiên, những năm gần đây, con số này đã có nhiều thay đổi nhờ sự trợ giúp của phương pháp phẫu thuật vi phẫu và kỹ thuật phẫu thuật nền sọ [1] [7] [8]. Năm 1996, Konovalov và cs đã công bố nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn nhất (111 người) từng được ghi nhận trong y văn [9].

Trong đó, 98 trường hợp được theo dõi điều trị lâu dài, với thời gian trung bình là 13,5 năm, 87% có kết quả điều trị tốt, 12% bị tái phát triệu chứng và 3% tử vong. Nhóm bệnh nhân lớn thứ 2 từng được ghi nhận là nhóm của Goel và cs năm 2003 [10]. Đây cũng là nhóm có kích thước trung bình của khối u lớn nhất. Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u đạt được ở 51 trường hợp (chiếm 70%), có 2 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn hậu phẫu.

Với thời gian theo dõi trung bình là 38 tháng, nhóm nghiên cứu có 1 trường hợp u tái phát và 71 bệnh nhân có thể tự làm chủ được cuộc sống của mình. Năm 1989, Yasui và cs đã sử dụng kỹ thuật nền sọ trên 8 bệnh nhân u dây thần kinh V có độ tuổi trên 13 tuổi [8]. Tất cả bệnh nhân đều có kết quả điều trị 4 tốt, không có trường hợp vào tử vong, và 2 trường hợp u tái phát. Từ đó đến nay, phẫu thuật u dây TK V đã đạt được nhiều bước tiến to lớn, tỷ lệ cắt hết u hoặc gần toàn bộ đạt 70%.

Khó khăn chủ yếu cản trở việc cắt u toàn bộ là do hạn chế của việc bộc lộ khối u và liên quan giải phẫu với xoang tĩnh mạch hang. Nhưng nhờ sự ứng dụng của kính hiển vi phẫu thuật và sự ra đời của các kỹ thuật phẫu thuật nền sọ, kết quả điều trị phẫu thuật u dây TK V càng ngày càng trở nên tốt hơn và khả năng triệt để cao hơn. Nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam, đề tài u dây thần kinh V còn chưa được quan tâm đúng mức. Cho đến nay, chưa có đề tài nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật u dây thần kinh V, đa số là các nghiên cứu về một số loại u dây thần kinh khác như u dây TK VIII hoặc báo cáo ca bệnh u dây II, … Trong khi đó, những năm gần đây, các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền…), đã phát triển nhanh chóng.

Việc áp dụng những hiểu biết về triệu chứng, mô bệnh học, chẩn đoán và điều trị đã có những bước tiến vượt bậc. Vi phẫu thuật lấy u dây TK V cũng đã được áp dụng ở nước ta trong những năm gần đây, cho kết quả mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật. Tuy nhiên, khó khăn khi dùng phương pháp này là thiếu trang thiết bị như kính vi phẫu, dụng cụ vi phẫu và phẫu thuật viên phải là người có kinh nghiệm sử dụng các kỹ thuật vi phẫu và kỹ thuật phẫu thuật nền sọ. Do vậy, rất cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu về vấn đề này.

GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH V VÀ NỀN SỌ Dây thần kinh V là dây lớn nhất trong 12 đôi dây thần kinh sọ. Về chức năng, nó chi phối cảm giác cho da mặt, phần lớn da đầu, mắt, ổ miệng, mũi, 5 màng não cứng và chi phối vận động cho các cơ nhai, cơ hai bụng và cơ hàm móng. Ngoài ra, nó còn chứa các sợi cảm giác bản thể từ cơ nhai và các cơ mặt. Về mặt giải phẫu, dây thần kinh V được chia làm 5 đoạn: (1) đoạn thân não, (2) đoạn bể dịch (dây TK V nằm trong màng cứng, trong não) từ cầu não tới đỉnh xương đá, (3) đoạn hố Meckel (dây TK V nằm giữa 2 lớp màng cứng), (4) đoạn xoang hang và nền sọ và (5) đoạn ngoài sọ là các nhánh của dây TK V.

Đoạn thân não Bao gồm các nhân vận động và cảm giác của dây TK V, trong đó nhân cảm giác có kích thước lớn hơn rất nhiều so với nhân vận động. Nhân cảm giác được chia làm 3 phần: nhân cầu não là phần lớn nhất, nằm ở mặt bên cầu não, ở phía trước bên so với não thất IV, tiếp nhận cảm giác xúc giác và áp lực ở mặt; nhân gian não, nằm phía trên so với nhân cầu não, ở vùng gian não, tiếp nhận cảm giác sâu của cơ cắn; nhân hành tuỷ, nằm ở phía dưới cầu não, có thể kéo dài đến ngang mức C4. Nhân vận động là một nhân nhỏ, nằm ở phía trước trong so với nhân cảm giác, gần đường giữa. Nhân vận động chi phối vận động cho cơ cắn, bụng trước cơ hai bụng và cơ chân bướm khẩu cái.

Đoạn bể dịch Dây thần kinh V đi ra từ mặt trước bên của cầu não, ngang mức với cuống tiểu não giữa. Dây TK V có 2 phần, gồm rễ cảm giác kích thước lớn và rễ vận động kích thước nhỏ, nằm ở trước trong so với rễ cảm giác. Từ cầu não, rễ cảm giác chạy ra trước 1-2 cm qua bể dịch não tuỷ góc cầu, đến đỉnh xương đá, vào hố Meckel qua lỗ dây TK V, ở đỉnh xương đá, ngay phía dưới so với xoang tĩnh mạch đá trên. Rễ vận động đi ra khỏi cầu não từ phía trên so với rễ cảm giác, sau đó chạy ra trước vào trong.

Đoạn hố Meckel Dây TK V đi vào hố Meckel qua lỗ thông dây TK V ở đỉnh xương đá, mang 6 theo cả lớp màng cứng và màng mềm. Chính nhờ có lớp màng mềm này mà dây TK V ở hố Meckel được bao phủ xung quanh bởi dịch não tuỷ, hay còn gọi là bể dịch tam thoa (trigeminal cistern). Đoạn trong hố Meckel là đoạn phình to của dây thần kinh V hay còn gọi là hạch Gasser. Từ hố Meckel, rễ cảm giác dây thần kinh V chia làm 3 nhánh: nhánh ổ mắt (V1), nhánh hàm trên (V2) và nhánh hàm dưới (V3).

Cả 3 nhánh này đều chạy giữa 2 lớp màng cứng của hố sọ giữa và thoát ra ngoài xương thái dương qua thành bên xoang hang, dây TK V1 chạy qua khe ổ mắt trên, dây TK V2 chạy qua lỗ tròn và dây TK V3 chạy qua lỗ bầu dục. Rễ vận động đi ra trước ở dưới hạch Gasser rồi đi vào theo nhánh hàm dưới (V3). Đoạn xoang hang và nền sọ Nhánh TK V1 và V2 tiếp tục đi ra phía trước, giữa 2 lớp màng cứng của thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, phía dưới dây IV và phía ngoài của dây TK VI, động mạch cảnh trong. Chúng thoát ra ngoài sọ qua khe ổ mắt trên và lỗ tròn.

Đoạn ngoài màng cứng (ngoài sọ) Thần kinh ổ mắt (V1) Hình 1. 1: Đường đi và phân nhánh của dây TK V1 [11] 7 Đây là nhánh nhỏ nhất của dây thần kinh V, chỉ gồm các sợi cảm giác, chi phối cho màng não cứng, nhãn cầu, một phần niêm mạc mũi và da phần trên của mặt, bao gồm mũi, mi trên và trán. Nó tách ra từ phần trong của hạch Gasser, chạy ra trước, dọc theo thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang, dưới dây thần kinh III, IV. Ngay trước khi tới khe ổ mắt trên (SOF: superior orbital fissure), thần kinh ổ mắt tách thành 3 nhánh chính: thần kinh lệ, thần kinh trán và thần kinh mũi mi.

Trước khi tận cùng, thần kinh V1 nhận các sợi từ đám rối giao cảm quanh động mạch cảnh trong và tiếp nối với thần kinh III, IV, VI. Thần kinh V1 tách ra 1 nhánh bên là nhánh màng não quặt ngược hay nhánh lều cho lều tiểu não. Thần kinh ổ mắt phân chia thành các nhánh: (1) thần kinh lệ (2) thần kinh trán (3) thần kinh trên ổ mắt (4) thần kinh trên ròng rọc (5) thần kinh mũi mi (6) thần kinh sàng trước (7) thần kinh sàng sau và (8) thần kinh dưới ròng rọc. Thần kinh hàm trên (V2) Hình 1.

2: Đường đi và phân nhánh của dây TK V2 [11] TK hàm trên là nhánh cảm giác đơn thuần, chi phối cho màng não, răng lợi hàm trên, niêm mạc thành sau mũi, tỵ hầu, khẩu cái và da của vùng giữa mặt. 8 Nó phân chia thành các nhánh: (1) thần kinh dưới ổ mắt chi phối cho da và kết mạc mi dưới, môi trên và cánh mũi, (2) nhánh màng não đi theo động mạch màng não giữa cảm giác cho màng não (3) thần kinh gò má chi phối cho da vùng gò má (4) thần kinh huyệt răng trên (5) nhánh vào hạch chân bướm khẩu cái. Từ hạch chân bướm khẩu cái đi ra các nhánh: nhánh ổ mắt, nhánh mũi sau trên bên và giữa, thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn, thần kinh khẩu cái nhỏ, thần kinh hầu. Thần kinh hàm dưới (V3) Hình 1.

3: Đường đi và phân nhánh của dây TK V3 [11] Đây là nhánh lớn nhất của dây TK V, là dây hỗn hợp. Nó thu nhận cảm giác từ răng lợi hàm dưới, da ở vùng thái dương, một phần của loa tai, gồm ống tai ngoài và màng nhĩ, môi dưới, phần dưới của mặt, niêm mạc của 2/3 trước của lưỡi và sàn ổ miệng. Các nhánh vận động chi phối cho các cơ nhai. Nó phân chia thành các nhánh: (1) nhánh màng não quặt ngược lại qua lỗ gai cùng động mạch màng não giữa cảm giác cho màng não, (2) thần kinh cơ chân bướm trong 9 chi phối vận động cơ chân bướm trong, cơ căng màng nhĩ, màn khẩu cái, (3) thần kinh má cảm giác cho da trên phần trước cơ mút và niêm mạc má (4) thần kinh cơ cắn chi phối vận động cơ cắn và cảm giác của khớp thái dương hàm (5) thần kinh thái dương sâu chi phối vận động cơ thái dương (6) thần kinh cơ chân bướm ngoài chi phối vận động cơ chân bướm (7) thần kinh tai thái dương (8) thần kinh lưỡi cảm giác cho niêm mạc của 2/3 trước lưỡi, sàn miệng và lợi lưỡi hàm dưới (9) thần kinh huyệt răng dưới.