Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu tạo giải phẫu tử cung 1. Tử cung Tử cung, một tạng rỗng gồm cơ trơn, là bộ phận của cơ quan sinh dục nữ. Đó là nơi chứa thai, nuôi dưỡng thai và là nơi sản sinh ra kinh nguyệt hàng tháng ở người phụ nữ trong thời kỳ hoạt động sinh dục.
Tử cung nằm giữa bàng quang, trực tràng và được nối tiếp với âm đạo [15].1 Thiết đồ đứng dọc giữa chậu hông nữ mô tả tử cung và các tạng ( Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2019 [8] ) 4 1. Vị trí, kích thước: Tử cung nằm trong chậu hông, ngay trên đường giữa, sau bàng quang, trước trực tràng, trên hoành chậu hông. Kích thước trung bình: cao khoảng 6 – 7 cm, rộng khoảng 4 – 4,5 cm và dày khoảng 2cm. Tư thế bình thường của tử cung là gấp ra và ngả ra trước.
Tư thế này có thể thay đổi tùy theo cá nhân, tùy theo bệnh tật, tùy theo bàng quang, trực tràng đầy hay vơi [15], [54]. Hình thể ngoài và liên quan của tử cung Tử cung hình nón cụt, ở trên rộng và dẹt, ở dưới hẹp và tròn, gồm 3 phần là thân, cổ và eo. Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm, có hình thang, rộng ở trên là đáy, có sừng bên. Thân gồm 2 mặt, 1 đáy và 2 bờ bên [8], [15]: - Mặt bàng quang: Nhìn xuống dưới ra trước, có phúc mạc phủ, liên quan với bàng quang qua túi cùng bàng quang - tử cung.
- Mặt ruột: Nhìn lên trên ra sau, có phúc mạc phủ, liên quan với trực tràng, đại tràng Sigma, quai cuối của hồi tràng qua túi cùng trực tràng (túi cùng Douglas). - Đáy là bờ trên của thân, có phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt bàng quang sang mặt ruột. Đáy liên quan với các quai ruột non, đại tràng Sigma. - Hai bên tử cung và đáy có dây chằng rộng bám.
Dọc bờ bên giữa 2 lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung. Eo tử cung Là đoạn thắt nhỏ dài 0,5 cm nằm giữa thân và cổ tử cung. Phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang - tử cung [8]. Cổ tử cung Dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm.
Âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một đường chếch xuống dưới ra trước chia cổ tử cung thành 2 phần [15], [54]: - Phần trên âm đạo: Mặt trước dính vào mặt sau dưới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách. Mặt sau có phúc mạc phủ, liên quan với trực tràng 5 qua túi cùng trực tràng - tử cung. Hai bên cổ gần eo, trong đáy của dây chằng rộng, động mạch tử cung bắt chéo ngay phía trước niệu quản, vị trí bắt chéo cách bờ ngoài tử cung 0,8 - 1,5 cm. - Phần âm đạo của cổ tử cung như một mỏm cá mè thò vào âm đạo.
Đỉnh mỏm có lỗ ngoài cổ tử cung. Các thành âm đạo xoay xung quanh cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo 1. Các phương tiện giữ tử cung Tử cung được giữ tại chỗ nhờ các yếu tố [15]: - Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung. - Tư thế tử cung.
- Các dây chằng giữ tử cung gồm: Dây chằng rộng. Dây chằng tròn. Dây chẳng tử cung – cùng. Dây chằng ngang cổ tử cung.
Dây chằng mu – bàng quang – sinh dục. Mạch máu và thần kinh 1. Động mạch Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch hạ vị dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông tới tử cung theo 3 đoạn [54]: - Đoạn thành bên chậu hông. - Đoạn đáy dây chằng rộng: Động mạch bắt chéo trước niệu quản.
- Đoạn bờ bên tử cung: Khi chạy tới sát cổ tử cung thì động mạch quặt ngược lên trên theo bờ bên tử cung giữa 2 lá của dây chằng rộng. Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo, khi tới góc bên tử cung thì chia 4 nhánh tận. 6 Trên đường đi động mạch tử cung cho nhiều nhánh bên đến niệu quản, bàng quang, âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung. Tĩnh mạch Có 2 đường, đổ vào tĩnh mạch hạ vị [54]: - Đường nông: Chạy kèm động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản.
- Đường sâu: Bắt chéo sau niệu quản. Thần kinh Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung - âm đạo. Đám rối này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung - cùng đến tử cung ở chỗ eo tử cung [15], [54]. Định nghĩa U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung, còn được gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung [7].
Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh snh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [40], [56]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên: - Thuyết về nội tiết: vai trò riêng lẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor 1) [56]. - Thuyết về di truyền: Người ta tìm thấy các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10 ,11,14 trong tế bào khối u [7]. Phân loại u xơ tử cung Tùy theo vị trí giải phẫu và cấu trúc của cơ tử cung thì u xơ cơ tử cung được chia thành [2],[7]: 7 -Thân tử cung - Cổ tử cung - Eo tử cung So với thành tử cung [2],[7]: - U xơ dưới thanh mạc: có thể có cuống - U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ.
- U xơ dưới niêm mạc: nổi lên trong buồng tử cung. Đôi khi có cuống gọi là dạng polyp xơ. U xơ tử cung (Nguồn: Diagnostic Imaging: Gynecology, 2nd Edition, 2015 [26]) 8 Phân loại u xơ tử cung theo FIGO Bảng 1. Hệ thống phân loại u xơ tử cung theo FIGO [42] 0 U xơ có cuống SM – U xơ dưới niêm 1 ≤ 50% trong cơ mạc 2 ≥ 50% trong cơ 3 Tiếp xúc với nội mạc, 100% trong cơ 4 Trong cơ tử cung 5 U dưới thanh mạc, ≥ 50% trong cơ O - Khác 6 U dưới thanh mạc , ≤ 50% trong cơ 7 U dưới thanh mạc có cuống 8 Khác (đặc biệt như ở cổ tử cung) Hai số nối với nhau bởi “-“.
Số đầu khối u xơ liên quan tới nội mạc, số thứ hai biểu thị cho khối u xơ H – U xơ tử cung tiếp liên quan đến thanh mạc xúc đồng thời với thanh Ví dụ: mạc và niêm mạc 2-5: u xơ dưới niêm và dưới thanh mạc. Cả hai phía đều có ≥ 50% trong cơ. Triệu chứng lâm sàng Phần lớn u xơ tử cung không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua thăm khám bằng lâm sàng hay xét nghiệm hình ảnh. Tùy theo vị trí của u xơ, mà có những triệu chứng lâm sàng tương ứng.
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường: - Rong kinh, cường kinh là triệu chứng chính (60%), máu kinh thường có máu cục lẫn máu loãng. Cường kinh, rong kinh có thể dẫn đến thiếu máu, giảm năng suất làm việc, giảm chất lượng cuộc sống [2], [7]. 9 - Cơ chế của chảy máu vẫn chưa được giải thích hoàn toàn thỏa đáng. Giải thích được chấp nhận liên quan đến sự giãn nở của tiểu tĩnh mạch.
Các khối u chèn ép với hệ thống tĩnh mạch tử cung và gây tăng áp lực. Điều này làm giãn tĩnh mạch trong cơ tử cung và nội mạc tử cung. Rối loạn điều hòa các yếu tố vận mạch tại chỗ cũng được cho là thúc đẩy sự giãn tĩnh mạch. Khi các tĩnh mạch bị ứ máu vỡ ra lúc hành kinh, máu từ các tĩnh mạch này chảy ra lấn át cơ chế đông máu thông thường gây rong kinh.Vì lý do này, UXTC trong cơ và dưới thanh mạc đều có xu hướng gây rong kinh giống UXTC dưới niêm mạc.
UXTC có sự cường estrogen dẫn đến sự dày bất thường lớp nội mạc, u xơ cũng làm tăng diện tích tiếp xúc nội mạc tử cung đưa đến chảy máu kéo dài. Bên cạnh đó khối u phát triển trong cơ tử cung đưa tới rối loạn co bóp cơ tử cung [2], [3], [7]. Các triệu chứng do sự chèn ép của khối u [7], [22]: - Lên bàng quang là triệu chứng phổ biến, gây đi tiểu nhiều lần, tiểu khó, đôi khi bí tiểu. - Lên niệu quản đưa đến tình trạng thận ứ nước, là triệu chứng nguy hiểm nhưng hiếm gặp.
- Lên trực tràng gây táo bón hoặc đau khi đại tiện. - Nếu khối u thật to chèn ép lên ruột, dạ dày có thể dẫn đến các rối loạn tiêu hóa. - Một số trường hợp u xơ cơ rất to chèn ép mạnh vào tĩnh mạch chủ dưới gây ra phù và nguy cơ huyết khối do hồi lưu tĩnh mạch suy giảm. - Triệu chứng đau: đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào các tạng lân cận.
Nếu đau nhiều phải nghĩ đến biến chứng thoái hóa; thay đổi vị trí của u xơ cơ tử cung hoặc xoắn u xơ cơ tử cung có cuống [50], [60]. + Thoái hóa của u xơ cơ tử cung: thoái hóa có thể do u xơ cơ phát triển nhanh và không được cung cấp máu đầy đủ. Đau vùng hạ vị, sốt nhẹ, tăng 10 bạch cầu. Triệu chứng này đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau NSAID và thường tự giới hạn.
Chẩn đoán xác định nhờ vào MRI. + Xoắn u xơ cơ tử cung có cuống: gây đau cấp và đột ngột. + Sự thay đổi vị trí: u xơ dưới niêm mạc có cuống khi trệ xuống về phía cổ tử cung, đi vào cổ tử cung gây ra triệu chứng đau như đau đẻ. - Thống kinh, giao hợp đau.
- Ảnh hưởng đến sinh sản: u xơ tử cung dưới niêm hoặc những u xơ tử cung trong cơ gây biến dạng lòng tử cung sẽ làm giảm khả năng thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai. Ngoài ra có thể gây liên quan xấu kết cục thai kỳ: nhau bong non, thai chậm tăng trưởng, sinh non.Và đây là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện ra u xơ cơ tử cung (ở phần thai nghén và u xơ) [51], [52], [53].