Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI QUÁT TIỀN MÃN KINH 1. Khái niệm tiền mãn kinh Tuổi mãn kinh là tuổi chấm dứt vĩnh viễn kinh nguyệt, tuy nhiên sự tắt kinh ít khi xảy ra đột ngột ở một thời điểm rõ ràng, mà thường chỉ xảy ra sau một khoảng thời gian từ 2 đến 5 năm với những rối loạn kinh nguyệt. Giai đoạn này thường được gọi là giai đoạn tiền mãn kinh.
Đây là giai đoạn đặc trưng của suy giảm hoặc thiếu progesteron [10]. Cơ chế tiền mãn kinh Giai đoạn tiền mãn kinh kéo dài khoảng 2 - 5 năm trước khi kinh nguyệt dừng hẳn. Nguồn gốc của mọi thay đổi trong thời kỳ này là do sự giảm đáp ứng của buồng trứng với các nội tiết tố hướng sinh dục (gonadotropin), dẫn đến những rối loạn trong sự trưởng thành của noãn bào. Điều này sẽ đưa đến những chu kỳ không rụng trứng hoặc rụng trứng khó khăn.
Do đó, đầu tiên là lượng progesteron giảm, rồi đến lượt estrogen cũng giảm. Ngược lại FSH (Follicle Stimulating Hormon) và LH (Luteinizing Hormon) lại tăng tiết, chủ yếu là FSH. Đỉnh LH vắng dần. FSH sẽ lại càng tăng khi chất inhibin ức chế tiết từ tế bào hạt của buồng trứng, có tác dụng ngăn sự tổng hợp và phóng thích FSH giảm đi.
Hậu quả của sự vắng dần những chu kỳ có rụng trứng và cơ chế phản hồi ngược âm (negative feedback mechanism) đưa đến tình trạng cường estrogen tương đối với nhiều biểu hiện lâm sàng [10]. Các hậu quả cường estrogen ở thời kỳ tiền mãn kinh Tăng tính thấm thành mạch khiến người phụ nữ bị đau vú, dễ bị phù. 4 Chất nhờn cổ tử cung trong và loãng suốt chu kỳ (giống như giai đoạn trước rụng trứng). Tăng hoạt động phân bào ở mô vú và nội mạc tử cung, có thể dẫn đến các tổn thương dị dưỡng hoặc tăng sinh nội mạc làm rối loạn kinh nguyệt, thậm chí tiến triển đến ung thư.
Rối loạn kinh nguyệt có dưới dạng chu kỳ ngắn lại hoặc thưa ra, bị rong kinh, rong huyết hoặc cường kinh. Hội chứng tiền mãn kinh xuất hiện hoặc nặng thêm nếu đã có sẵn: tăng cân, chướng bụng, trằn bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính như lo âu, căng thẳng bất an. Việc đo nồng độ nội tiết trong thời kỳ tiền mãn kinh không có ý nghĩa. Vì thời kỳ này tự nó có sẵn một tình trạng nội tiết bất định.
Tuy nhiên, nếu có rối loạn kinh nguyệt, sẽ rất khó phân biệt với một xuất huyết âm đạo bất thường do nguyên nhân thực thể, hoặc đau vú mà lại có khối u ở vú thì cần có những thăm dò đặc biệt để loại từ một nguyên nhân thực thể, nhất là nguyên nhân ác tính [10]. KHÁI QUÁT VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1. Định nghĩa Hội chứng chuyển hóa (HCCH) bao gồm một tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch và rối loạn chuyển hóa. Các yếu tố thường xuyên xuất hiện trong HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose.
Béo phì, ngày nay nhấn mạnh đến béo phì vùng bụng. Rối loạn chuyển hóa lipid theo kiểu gây xơ vữa động mạch. HCCH là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng được quan tâm nhất trong thiên niên kỷ XXI này. Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), HCCH 5 là tập hợp những yếu tố nguy cơ của hai đại dịch lớn đó là bệnh tim mạch và ĐTĐ typ 2, ảnh hưởng đến chất lượng sống con người và tốn kém đáng kể ngân sách về y tế toàn dân của nhiều nước trên thế giới [51].
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của ATP III (theo NCEP) [12] Tăng glucose huyết tương lúc đói >6,1mmol/L (>110mg/dL) Tăng triglycerid huyết tương >1,7mmol/L (>150mg/dL) Giảm HDL-cholesterol: - Nam <1,0mmol/L (<40mg/dL) - Nữ <1,3mmol/L (<50mg/dL) >130/85mmHg hoặc bắt buộc Tăng huyết áp phải dùng thuốc hạ áp Béo phì trung tâm (béo bụng) - Vòng bụng nam >102cm - Vòng bụng nữ > 88cm 1. Nguyên nhân – cơ chế sinh bệnh Theo định nghĩa hiện tại thì HCCH là một tập hợp các bất thường chuyển hóa có liên quan đến kháng insulin và thường xảy ra ở những người thừa cân béo phì. Nguyên nhân chính của HCCH hiện vẫn còn là một thách thức khoa học, nhưng đa số các chuyên gia đều đồng ý kháng insulin và béo trung tâm là những yếu tố bệnh sinh quan trọng [27]. Nhiều tác giả cho rằng HCCH xuất phát từ hậu quả thiếu hụt gen gây kháng insulin, đặc biệt là khi có béo phì.
Hậu quả của việc tăng kháng insulin là làm tăng nồng độ insulin trong máu có thể hoặc không thể kiểm soát được nồng độ glucose máu. Sự quá thừa insulin này góp phần làm tăng sản xuất LDL-C ở gan, gây rối loạn lipid máu và tăng giữ muối ở ống thận làm tăng huyết áp. Ngoài ra, insulin cao có thể kích thích tăng sinh nội mạc mạch máu và tác động lên các receptor của yếu tố tăng trưởng bước đầu gây xơ vữa động mạch [51]. Béo phì là một nguyên nhân quan trọng của ĐTĐ, RLLM và THA.
Tuy nhiên tính đa dạng của béo phì vẫn là một vấn đề còn nhiều khía cạnh chưa được làm rõ. 6 Ngày nay người ta quan tâm đến béo phì trung tâm (béo phì vùng bụng), vì sự tập trung mỡ ở bụng thường đi kèm với tích tụ mỡ ở tạng và có giá trị tiên đoán các đặc điểm của HCCH bất kể giá trị của BMI như thế nào. Tuy nhiên cơ chế những mối liên quan nội tại này vẫn còn nhiều bí ẩn và cần phải tìm hiểu thêm [27]. Hậu quả của hội chứng chuyển hóa HCCH làm tăng nguy cơ bị bệnh lý tim mạch cũng như làm tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân này.
Các thành phần của HCCH đều là các yếu tố nguy cơ tim mạch, do đó HCCH được dự báo làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch cũng như các biến chứng nặng đe dọa đến tính mạng người bệnh. Các thành phần của HCCH thường xuất hiện cùng với nhau, mỗi yếu tố nguy cơ đơn lẻ lại có tác động qua lại với nhau làm thúc đẩy nguy cơ chung của HCCH tăng lên một cách đáng kể. HCCH làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2 lần so với người không mắc HCCH. Khi kết hợp với nhau các thành phần của HCCH có thể có tác dụng cộng hưởng với nhau, chúng sẽ thúc đẩy tình trạng sinh xơ vữa rất mạnh dẫn đến hình thành và phát triển các mảng vữa xơ trong lòng mạch, từ đó gây nên những biến cố tim mạch, như béo phì làm tăng đề kháng insulin, ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp.
Cả ĐTĐ typ 2 và THA đều được biết là các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV và quá trình xơ vữa động mạch nói chung. Mặc dù HCCH chỉ mới được đề cập trong thời gian gần đây nhưng căn cứ theo những hậu quả và di chứng của nó đủ cho thấy vấn đề HCCH trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Một bệnh nhân mắc HCCH sẽ phải gánh chịu các bệnh lý về tim mạch và nội tiết như: THA, ĐTĐ. Có ý kiến cho rằng HCCH đã chứa sẵn các yếu tố nguy cơ tim mạch như: THA, rối loạn chuyển hóa lipid theo kiểu xơ xữa động mạch.
Gần đây các nghiên cứu, báo cáo nguy cơ tim mạch tăng từ 2 - 4 lần ở các bệnh nhân 7 có HCCH theo tiêu chí của WHO, ngay cả khi không có ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose. Nguy cơ tim mạch càng gia tăng nếu bệnh nhân mắc HCCH có ĐTĐ, không dừng lại ở các biến chứng về tim mạch như tai biến mạch máu não, đột qụy. những bệnh nhân mắc HCCH sẽ có nguy cơ rất cao gặp phải các biến chứng đa cơ quan do bệnh lý ĐTĐ gây ra [27]. CÁC THÀNH TỐ CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1.1 Định nghĩa Béo phì đơn giản là sự tăng bất thường hay quá nhiều mỡ trong mô mỡ, từ đó có thể gây ra những vấn đề về sức khỏe [12].
Sự phân bố mỡ ở các vị trí giải phẫu khác nhau đóng vai trò trong nguy cơ gây ra các nhóm bệnh lý khác nhau do béo phì. Chẩn đoán béo phì Có nhiều phương pháp để chẩn đoán béo phì nhưng người ta thường dùng nhất là dựa vào chỉ số khối cơ thể là BMI (Body Mass Index) Trọng lượng cơ thể tính bằng kg BMI = ──────────────────────── Bình phương chiều cao tính bằng m² Xác định chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn đánh giá béo phì của ASEAN áp dụng cho người Châu Á trưởng thành. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì theo chỉ số BMI của ASEAN áp dụng cho người Châu Á trưởng thành [56] Phân loại BMI (kg/m2) Gầy < 18,5 Bình thường 18,5 – 22,9 Có nguy cơ ≥ 23 – 24,9 Béo phì độ 1 25 - 29,9 Béo phì độ 2 ≥ 30 8 Đo vòng eo cũng là thông số hữu ích, trong chẩn đoán béo phì, chỉ số quan trọng là béo phì trung tâm chính là tỷ số vòng eo/vòng mông (VE/VM) được dùng hiện nay. Theo WHO những đối tượng có tỷ số VE/VM >0,85 ở nữ là béo phì bất kể BMI bằng bao nhiêu.
Chỉ số BMI đánh giá khối lượng mỡ chung trong cơ thể, còn hai chỉ số kia đánh giá tình trạng béo trung tâm hay còn gọi là béo tạng, béo vùng bụng hay béo phì dạng nam. Người ta nhận thấy có một sự tương quan giữa béo phì dạng nam và phân bố mỡ trong phủ tạng. Thừa năng lượng đưa vào cơ thể dễ dẫn đến béo phì, ngoài ra béo phì còn do các yếu tố như: di truyền, do thuốc, lối sống tĩnh tại. Trong những năm gần đây béo phì đã tăng cao.
Ở Việt Nam, tình trạng thừa cân béo phì ngày càng gia tăng. Kết quả nghiên cứu trên 17.245 người năm 2005 cho thấy tỷ lệ thừa cân, béo phì ở người trưởng thành từ 25-64 tuổi (BMI ≥23kg/m²) là 16,3% trong đó béo phì (BMI ≥25kg/m²) là 6,6%. Chính sự béo phì ngày càng gia tăng nên gia tăng tần suất mắc và tử vong do BMV. Công trình nghiên cứu năm 2002 hợp tác giữa bệnh viện Nội tiết trung ương với trường Đại học Kinki- Nhật Bản cho thấy tỷ lệ thừa cân béo phì ở khu vực Hà Nội đã lên tới 33% (20-74 tuổi), khu vực nội thành chiếm 42,8%, ngoại thành chiếm 25,1%.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ATP III (NCEP), phân độ béo phì trung tâm [28]. Phân độ béo phì trung tâm (vòng eo) [28] Béo phì trung tâm (vòng eo) Nam Nữ Có > 90 cm > 80 cm Không < 90 cm < 80 cm 9 1. Rối loạn glucose máu Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ và tế bào gan không sử dụng insulin một cách thích hợp, do gia tăng đường máu, nhu cầu insulin tăng, tụy sản xuất insulin nhiều hơn.