Luận án nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 (2015 - 2018)

Luận án tiến sĩ phân tích hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại BVQY 105 giai đoạn 2015-2018, cung cấp cái nhìn sâu sắc về hiệu quả và thách thức.

• Tác giả: Hồ Cảnh Hậu
• Người hướng dẫn: Nguyễn Minh Chính - Học viện Quân y
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về hoạt động đảm bảo thuốc
• 1.2. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện
• 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác đảm bảo thuốc
• 1.4. Hoạt động đảm bảo thuốc tại Việt Nam
• 1.5. Hoạt động của bảo hiểm y tế
• 1.5.1. Khái niệm và phân loại bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam
• 1.5.3. Sự hình thành và phát triển bảo hiểm y tế Bộ Quốc phòng
• 1.6. Tổng quan về Bệnh viện Quân y 105
• 1.6.1. Tổ chức, cơ cấu nhân lực và quy mô giường bệnh của bệnh viện
• 1.6.2. Về đối tượng khám và thu dung điều trị
• 1.6.3. Khoa Dược Bệnh viện Quân y 105
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Biến số nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018
• 3.1.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện để mua sắm
• 3.1.2. Phân tích kết quả mua thuốc từ danh mục thuốc đấu thầu
• 3.1.3. Thực trạng tồn trữ thuốc
• 3.2. Phân tích một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019
• 3.2.1. Phân tích bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế
• 3.2.2. Phân tích một số nguyên nhân bất cập trong sử dụng thuốc
• 3.2.3. Đề xuất giải pháp cho một số bất cập trong sử dụng thuốc năm 2019
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Về thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018
• 4.1.1. Xây dựng cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện để mua sắm
• 4.1.2. Kết quả mua thuốc từ danh mục thuốc đấu thầu
• 4.1.3. Về thực trạng tồn trữ thuốc
• 4.2. Về một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019
• 4.2.1. Bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế
• 4.2.2. Về một số nguyên nhân bất cập trong sử dụng thuốc
• 4.2.3. Về các giải pháp đề xuất cho một số bất cập trong sử dụng thuốc trong năm 2019
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105

Hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 đến 2018 đã được thực hiện với nhiều thách thức và cơ hội. Bệnh viện Quân y 105 là một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong quân đội thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân. Việc đảm bảo thuốc không chỉ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh mà còn đảm bảo chất lượng và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần giải quyết để nâng cao hiệu quả của hoạt động này.

1.1. Tình hình thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105

Tình hình thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 cho thấy sự phát triển trong việc cung cấp thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề như chất lượng thuốc và sự phù hợp của danh mục thuốc với nhu cầu thực tế.

1.2. Vai trò của thuốc trong điều trị bệnh nhân

Thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Việc đảm bảo thuốc chất lượng và đầy đủ là yếu tố quyết định trong công tác chăm sóc sức khỏe.

II. Những thách thức trong hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế

Hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 đối mặt với nhiều thách thức. Các vấn đề như quản lý thuốc, chất lượng thuốc và sự phù hợp của danh mục thuốc với nhu cầu thực tế là những yếu tố cần được cải thiện. Việc thiếu hụt thuốc thiết yếu và sự chậm trễ trong quy trình mua sắm cũng là những vấn đề nghiêm trọng.

2.1. Quản lý thuốc và chất lượng thuốc

Quản lý thuốc tại Bệnh viện Quân y 105 cần được cải thiện để đảm bảo chất lượng thuốc. Việc kiểm soát chất lượng thuốc và quy trình mua sắm là rất quan trọng để tránh tình trạng thuốc kém chất lượng.

2.2. Sự phù hợp của danh mục thuốc với nhu cầu thực tế

Danh mục thuốc cần được điều chỉnh thường xuyên để phù hợp với nhu cầu điều trị thực tế của bệnh nhân. Việc này giúp đảm bảo rằng bệnh nhân luôn có sẵn thuốc cần thiết cho quá trình điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong việc phân tích hoạt động đảm bảo thuốc tại Bệnh viện Quân y 105 bao gồm các phương pháp định tính và định lượng. Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của hoạt động đảm bảo thuốc.

3.1. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ các báo cáo nội bộ, phỏng vấn nhân viên y tế và khảo sát bệnh nhân. Phương pháp này giúp cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình thuốc tại bệnh viện.

3.2. Phân tích dữ liệu

Dữ liệu thu thập được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định các xu hướng và vấn đề trong hoạt động đảm bảo thuốc. Phân tích này giúp đưa ra các giải pháp cải thiện hiệu quả hoạt động.

IV. Kết quả nghiên cứu về hoạt động đảm bảo thuốc

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 đã có những tiến bộ nhất định. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần được giải quyết để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

4.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho thấy tỷ lệ thuốc thiết yếu được sử dụng còn thấp. Cần có các biện pháp để tăng cường sử dụng thuốc thiết yếu trong điều trị.

4.2. Đề xuất giải pháp cải thiện

Đề xuất các giải pháp như cải thiện quy trình mua sắm, nâng cao chất lượng quản lý thuốc và điều chỉnh danh mục thuốc để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của bệnh nhân.

V. Kết luận và hướng phát triển tương lai

Hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 cần được tiếp tục cải thiện để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của bệnh nhân. Việc nâng cao chất lượng thuốc và quản lý thuốc là rất quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe cho cộng đồng.

5.1. Tầm quan trọng của cải cách trong quản lý thuốc

Cải cách trong quản lý thuốc sẽ giúp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo rằng bệnh nhân luôn có sẵn thuốc cần thiết cho điều trị.

5.2. Định hướng phát triển trong tương lai

Định hướng phát triển trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện quy trình mua sắm thuốc, nâng cao chất lượng thuốc và đảm bảo sự phù hợp của danh mục thuốc với nhu cầu thực tế.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công tác đảm bảo thuốc trong bệnh viện là một bộ phận trọng yếu của hệ thống y tế, đóng vai trò quyết định đến kết quả điều trị của người bệnh thông qua mô hình bệnh tật, chỉ định kê đơn của thầy thuốc và khả năng chi trả của người bệnh cũng như của quỹ bảo hiểm. Thuốc thường xuyên chiếm từ 40% đến 60% tổng ngân sách dành cho y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh. Mặc dù công tác cung ứng thuốc tại Việt Nam đã có nhiều chuyển biến, thực tiễn quản lý vẫn bộc lộ nhiều bất cập xuất phát từ sự thiếu đồng bộ giữa các khâu lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và sử dụng.

Từ năm 2015, thực hiện Nghị định số 70/2015/NĐ-CP của Chính phủ, một số cơ sở y tế có giường bệnh trong Quân đội bắt đầu thí điểm tiếp nhận khám và điều trị cho người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT). Bệnh viện Quân y 105 (trực thuộc Tổng cục Hậu cần - Bộ Quốc phòng) là một trong những đơn vị đầu tiên được Cục Quân y giao thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Bên cạnh nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho quân nhân và thân nhân, bệnh viện đảm nhận thêm việc khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn đóng quân (thị xã Sơn Tây, Hà Nội và vùng lân cận). Quá trình chuyển đổi mô hình dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng về lưu lượng bệnh nhân và quy mô giường bệnh, kéo theo nhiều khó khăn trong quản trị dược: số lượng thuốc mua và sử dụng thực tế chưa tương thích với kết quả trúng thầu; tỷ lệ chi tiêu cho nhóm thuốc không thiết yếu còn cao; kế hoạch dự trù và quản lý danh mục thuốc chưa được định lượng bằng các công cụ kinh tế dược chuyên sâu (như phân tích ABC/VEN); thiếu phác đồ điều trị chuẩn (đặc biệt là hướng dẫn sử dụng kháng sinh); đồng thời xuất hiện tình trạng một số khoản mục chi phí thuốc bị cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) từ chối quyết toán.

Xuất phát từ bối cảnh trên, luận án tiến sĩ dược học của tác giả Hồ Cảnh Hậu với đề tài "Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018" (chuyên ngành Tổ chức Quản lý dược, mã số: 9720212) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Minh Chính và TS. Hoàng Hải tại Học viện Quân y (bảo vệ năm 2021). Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.
2. Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án:

• Đối tượng nghiên cứu định lượng: Danh mục thuốc bệnh viện; Danh mục thuốc đấu thầu và trúng thầu; Danh mục thuốc được mua; Danh mục thuốc tồn trữ; Danh mục thuốc sử dụng; Bệnh án điều trị nội trú có kê đơn sử dụng thuốc.
• Đối tượng nghiên cứu định tính: Cán bộ y tế (Lãnh đạo bệnh viện, thành viên Hội đồng Thuốc và điều trị, bác sĩ điều trị trực tiếp kê đơn, lãnh đạo và dược sĩ Khoa Dược, Tổ chuyên gia đấu thầu); Nhà phân phối thuốc (Lãnh đạo doanh nghiệp dược phẩm, cán bộ xây dựng hồ sơ dự thầu).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 105 (Khoa Dược, Ban Tài chính, Ban Kế hoạch tổng hợp, các khoa lâm sàng và cận lâm sàng); phối hợp khảo sát số liệu tại Cục Quân y (Phòng Dược) và Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và hồi cứu dữ liệu thực trạng cung ứng, đấu thầu, tồn trữ và thanh quyết toán BHYT giai đoạn 2015 - 2018; thu thập mẫu bệnh án nội trú trong năm 2017; khảo sát phỏng vấn định tính trong giai đoạn 2017 - 2018; triển khai thử nghiệm các giải pháp can thiệp (phần mềm chấm thầu BV-105 và xây dựng phác đồ kháng sinh) trong giai đoạn 2018 - 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp các công trình nghiên cứu trong nước về can thiệp tối ưu hóa quy trình cung ứng thuốc bệnh viện, tiêu biểu như luận án tiến sĩ của Nguyễn Trung Hà (2012), Huỳnh Hiền Trung (2012) và Hoàng Thị Minh Hiền (2012). Các công trình này đều chỉ rõ hiệu quả khi can thiệp vào các mắt xích lựa chọn, mua sắm và giám sát sử dụng thuốc tại các bệnh viện công lập.

Về thực trạng sử dụng ngân sách và mua sắm thuốc tại Việt Nam, luận án điểm lại các số liệu:

• Theo Báo cáo ngành dược phẩm năm 2014, tiền thuốc chi tiêu bình quân đầu người tại Việt Nam đạt 33 USD/người. Năm 2010, tổng tiền mua thuốc của 1.018 bệnh viện đạt 15.000 tỷ đồng, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất trong nước chiếm 38,7% (tuyến trung ương đạt 11,9%; tuyến tỉnh đạt 33,9%; tuyến huyện đạt 61,5%).
• Nghiên cứu của Hoàng Hiếu Tri (2014) chỉ ra công nghiệp dược trong nước chủ yếu sản xuất thuốc thành phẩm từ nguyên liệu nhập khẩu (hơn 51% nguyên liệu dược liệu nhập từ Trung Quốc, 18% từ Ấn Độ).
• Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn (2012) trên 63 tỉnh/thành phố ghi nhận: chỉ 23,8% địa phương hoàn thành 1 lần đấu thầu thuốc dưới 3 tháng, 60,3% mất từ 3 đến 6 tháng, và 15,9% kéo dài trên 6 tháng. Đồng thời, tác giả chỉ ra sự chênh lệch giá thuốc lớn giữa các vùng đối với cùng một biệt dược Cefotaxim:

Khu vực	Giá thấp nhất (VNĐ)	Giá cao nhất (VNĐ)	Chênh lệch (VNĐ)	Tỷ lệ chênh lệch
Đồng bằng sông Hồng	11.090	27.315	16.225	146,3%
Trung du và miền núi phía Bắc	12.590	27.280	14.690	116,7%
Bắc Trung Bộ và miền Trung	14.900	18.908	4.008	26,9%
Đồng bằng sông Cửu Long	11.050	12.055	1.005	9,1%

Về khuôn khổ chính sách BHYT, số liệu của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam tăng trưởng liên tục: năm 2014 đạt 65,0 triệu người (71,0% dân số, tỷ lệ chi/thu 76,8%), năm 2015 đạt 68,3 triệu người (76,3%, chi/thu 81,9%), năm 2016 đạt 75,9 triệu người (81,8%, chi/thu 99,4%), năm 2017 đạt 79,9 triệu người (85,4%, chi/thu 107,7%) và năm 2018 đạt 83,5 triệu người (86,8% dân số, chi/thu 101,9%).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện chu trình đảm bảo thuốc BHYT (từ khâu xây dựng danh mục, đấu thầu, mua sắm, tồn kho đến sử dụng lâm sàng và thanh quyết toán) tại một bệnh viện đa khoa hạng I thuộc khối Quân đội trong bối cảnh thực hiện tự chủ và chuyển đổi cơ chế khám chữa bệnh BHYT; đồng thời giải quyết các hạn chế kỹ thuật trong công tác chấm thầu và chuẩn hóa việc kê đơn kháng sinh tại cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng khung phân tích dựa trên các cơ sở lý thuyết và công cụ quản trị dược học tiêu chuẩn:

1. Chu trình đảm bảo thuốc bệnh viện theo MSH (Management Sciences for Health, 2010): Cung ứng thuốc là một chuỗi 4 hoạt động liên kết chặt chẽ: Lựa chọn thuốc $\rightarrow$ Mua thuốc $\rightarrow$ Tồn trữ và cấp phát $\rightarrow$ Sử dụng thuốc.
2. Phương pháp phân tích ABC (Always Better Control): Dựa trên nguyên lý Pareto phân định giá trị tiêu thụ hàng năm của thuốc thành 3 nhóm: Hạng A (chiếm 75 - 80% tổng kinh phí, tương ứng 10 - 20% số khoản mục); Hạng B (chiếm 15 - 20% kinh phí, tương ứng 10 - 20% số khoản mục); Hạng C (chiếm 5 - 10% kinh phí, tương ứng 60 - 80% số khoản mục).
3. Phương pháp phân tích VEN: Phân loại thuốc theo mức độ ưu tiên lâm sàng: Nhóm V (Vital - thuốc tối cần, phục vụ cấp cứu, duy trì sự sống); Nhóm E (Essential - thuốc thiết yếu điều trị các bệnh lý quan trọng); Nhóm N (Non-Essential - thuốc không thiết yếu, điều trị bệnh nhẹ hoặc hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng so với chi phí).
4. Ma trận kết hợp ABC/VEN: Lồng ghép phân loại ABC và VEN thành ma trận 9 ô nhằm xác định các nhóm thuốc cần ưu tiên ngân sách (AV, BV) và nhóm thuốc cần kiểm soát chặt chẽ để tránh lãng phí chi phí (AN, BN).
5. Mô hình quản lý tồn trữ an toàn của MSH: Xác định lượng tồn kho an toàn theo công thức: $\text{Tồn kho an toàn} = CA \times LT$ (trong đó $CA$ là mức tiêu thụ trung bình hàng tháng đã điều chỉnh; $LT$ là thời gian chờ trung bình tính theo tháng). Công thức dự tính ngày giao hàng: $DDE = DDp + (OD \times OD%)$.
6. Khái niệm và phân loại Vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs - Drug Related Problems): Áp dụng mô hình của V. Mil phân loại DRPs thành các nhóm: DRPs trong kê đơn (lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng, tương tác thuốc), DRPs trong cấp phát - thực hiện, DRPs tuân thủ điều trị; phân định DRPs thực sự và DRPs tiềm ẩn; DRPs có thể phòng tránh được (sai sót thuốc - ME) và không thể phòng tránh được (phản ứng có hại - ADR). Tham chiếu 10 yếu tố nguy cơ DRPs theo Lucca J. và cộng sự.
7. Khung pháp lý và phân loại bệnh tật: Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13, Nghị định 63/2014/NĐ-CP, Thông tư 21/2013/TT-BYT (về Hội đồng Thuốc và điều trị), Thông tư 40/2014/TT-BYT và Thông tư 30/2018/TT-BYT (về danh mục thuốc BHYT), Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 của WHO.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa định lượng và định tính theo khung định hướng 3 giai đoạn: Dữ liệu đầu vào $\rightarrow$ Nhận định vấn đề (hợp lý, bất cập, nguyên nhân) $\rightarrow$ Đề xuất và xử lý bất cập.
• Phương pháp định lượng: Thu thập toàn bộ danh mục thuốc bệnh viện, danh mục kế hoạch thầu, kết quả trúng thầu, số liệu nhập - xuất - tồn kho giai đoạn 2015 - 2018; phân tích hồi cứu mẫu bệnh án điều trị nội trú năm 2017 để phát hiện DRPs; thống kê số liệu xuất toán và từ chối thanh toán chi phí thuốc của cơ quan BHXH.
• Phương pháp định tính: Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện, thành viên Hội đồng Thuốc và điều trị, bác sĩ điều trị, dược sĩ và các nhà thầu cung ứng thuốc; khảo sát ý kiến đồng thuận của bác sĩ về phác đồ kháng sinh theo thang đo Likert.
• Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê mô tả, phân tích ma trận ABC/VEN, tính toán tỷ lệ % và so sánh đối chiếu bằng phần mềm chuyên dụng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về chu trình 4 khâu đảm bảo thuốc và chức năng của Hội đồng Thuốc và điều trị theo Thông tư 21/2013/TT-BYT. Tác giả tổng thuật quá trình ban hành Danh mục thuốc thiết yếu (từ lần I năm 1985 đến lần VII năm 2018) và Danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành:

Năm ban hành	Văn bản ban hành DMT thiết yếu	Số khoản mục (SKM)	Văn bản ban hành DMT chủ yếu	Số khoản mục (SKM)
2005	Quyết định 17/2005/QĐ-BYT	325	Quyết định 03/2005/QĐ-BYT	646
2008	-	-	Quyết định 05/2008/QĐ-BYT	750
2013	Thông tư 45/2013/TT-BYT	466	-	-
2014	-	-	Thông tư 01/2014/TTHN-BYT	1.143

Chương này trình bày các quy định pháp luật về đấu thầu thuốc qua các thời kỳ (Thông tư liên tịch 01/2012, các Thông tư 36/2013, 37/2013, 31/2014, Thông tư 09/2016 và 11/2016). Từ năm 2016 đến 2018, các cơ sở y tế thực hiện việc mua sắm thuốc thông qua 4 đầu mối: Đấu thầu tập trung cấp Quốc gia, Đấu thầu tập trung cấp Địa phương (Sở Y tế), Đấu thầu tập trung do BHXH Việt Nam thực hiện và Bệnh viện tự tổ chức đấu thầu.

Phần so sánh các Thông tư quy định danh mục thuốc BHYT cho thấy sự thay đổi về phạm vi và điều kiện thanh toán:

Danh mục theo Thông tư	Chỉ tiêu	Tuyến Hạng I	Tuyến Hạng II	Tuyến Hạng III - IV	Tuyến khác	Thuốc thanh toán phạm vi hẹp	Thuốc thanh toán theo tỷ lệ
01/2014/TTHN-BYT	Hoạt chất / SKM	900 / 1.143	887 / 1.130	639 / 805	211 / 297	0 / 0	0 / 0
40/2014/TT-BYT	Hoạt chất / SKM	845 / 1.064	900 / 997	695 / 767	307 / 374	33 / 40	18 / 18
30/2018/TT-BYT	Hoạt chất / SKM	897 / 1.030	855 / 981	648 / 770	271 / 312	140 / 140	44 / 44

Về Bệnh viện Quân y 105: Bệnh viện đa khoa hạng I gồm 16 khoa lâm sàng (8 nội, 8 ngoại), 9 khoa cận lâm sàng và 7 phòng ban quản lý chức năng. Quy mô giường bệnh kế hoạch tăng từ 250 giường (năm 2015) lên 600 giường (năm 2018). Nhân lực năm 2018 có 664 cán bộ:

Trình độ chuyên môn	Năm 2015 (SL - %)	Năm 2016 (SL - %)	Năm 2017 (SL - %)	Năm 2018 (SL - %)
Sau đại học	67 (10,29%)	71 (10,86%)	79 (12,12%)	81 (12,20%)
Đại học	74 (11,37%)	76 (11,62%)	106 (16,26%)	111 (16,72%)
Cao đẳng	30 (4,61%)	31 (4,74%)	35 (5,37%)	35 (5,27%)
Trung cấp	421 (64,67%)	418 (63,91%)	385 (59,05%)	402 (60,54%)
Sơ cấp	59 (9,06%)	58 (8,87%)	47 (7,21%)	35 (5,27%)
Tổng cộng	651 (100%)	654 (100%)	652 (100%)	664 (100%)

Năm 2018, bệnh viện có 105 bác sĩ (tỷ lệ bác sĩ/cán bộ y khác là 1/2,94), 9 dược sĩ đại học và 37 cán bộ dược khác (tỷ lệ dược sĩ đại học/bác sĩ là 1/11,67; dược sĩ đại học/cán bộ dược khác là 1/4,11). Khoa Dược gồm Chỉ huy khoa và 6 bộ phận chuyên môn: Nghiệp vụ dược (3 DSĐH, 2 DSCĐ, 2 DSTH), Thống kê dược (2 DSĐH, 3 DSTH, 1 kế toán), Dược lâm sàng và thông tin thuốc (3 DSĐH), Nhà thuốc (1 DSĐH, 2 DSTH), Hệ thống kho (2 DSĐH, 4 DSCĐ, 3 DSTH), Sản xuất - kiểm nghiệm - pha chế (2 DSĐH, 4 DSCĐ, 5 DSTH).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu kết hợp mô tả cắt ngang, hồi cứu định lượng và phân tích định tính chuyên gia.
• Xác định các nhóm biến số định lượng (theo Bảng 2.1 của luận án): biến số về cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện, danh mục đấu thầu, danh mục trúng thầu; biến số về tỷ lệ mua sắm thuốc theo nhóm tác dụng dược lý, nguồn gốc xuất xứ, nhóm kỹ thuật; biến số tồn kho (giá trị tồn kho/sử dụng, số tháng tồn trữ); biến số phân tích ABC/VEN và ma trận ABC/VEN; biến số về lượng thuốc sử dụng ngoài quy định luật định (dưới 80% hoặc trên 120% kế hoạch trúng thầu); biến số về DRPs trong đơn thuốc bệnh án nội trú; biến số về kinh phí thuốc bị từ chối quyết toán BHYT.
• Xác định nội dung nghiên cứu định tính (theo Bảng 2.2 của luận án): nội dung phỏng vấn về quy trình lập danh mục thuốc, công tác tổ chức và chấm thầu, nguyên nhân đứt gãy cung ứng, nguyên nhân xuất hiện DRPs và các yếu tố ảnh hưởng đến thanh toán BHYT.
• Trình bày phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu danh mục thuốc (Bảng 2.3), cỡ mẫu khám chữa bệnh (Bảng 2.4), cỡ mẫu thuốc phân tích ABC (Bảng 2.5), kết quả thu thập bệnh án tại các khoa lâm sàng (Bảng 2.6).
• Quy trình phân tích số liệu: Thiết lập quy trình phân tích ABC qua các bước tính tỷ trọng giá trị tích lũy (Bảng 2.7, Hình 2.3), phân loại mức độ quan trọng theo VEN (Bảng 2.8) và xây dựng cấu trúc ma trận ABC/VEN 9 ô (Bảng 2.9).
• Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, đảm bảo tính bảo mật số liệu của cơ quan và thông tin cá nhân của người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả trình bày theo 2 trục nội dung lớn:

1. Thực trạng công tác đảm bảo thuốc BHYT tại Bệnh viện Quân y 105 (2015 - 2018):

• Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện: Tổng số hoạt chất và số khoản mục có sự điều chỉnh qua từng năm để phù hợp với mô hình bệnh tật (Bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4). Tỷ lệ bệnh nhân khám và điều trị BHYT tăng mạnh (Bảng 3.5, Hình 3.1), công suất sử dụng giường bệnh duy trì ở mức cao (Bảng 3.6, Hình 3.2). Mô hình bệnh tật tập trung vào 10 chương bệnh hàng đầu theo phân loại ICD-10 (Bảng 3.7, Hình 3.3).
• Kết quả mua thuốc từ danh mục trúng thầu: Tỷ lệ thuốc trúng thầu qua các hình thức đấu thầu (Bảng 3.8, Hình 3.4); tỷ lệ thuốc được mua so với trúng thầu phân theo nhóm tác dụng dược lý (Bảng 3.9, 3.10); cơ cấu 10 nhóm thuốc có giá trị mua cao nhất (Bảng 3.11); cơ cấu thuốc trúng thầu theo nguồn gốc trong nước và nhập khẩu (Bảng 3.12); cơ cấu phân bổ theo nhóm kỹ thuật (Bảng 3.13); số lượng nhà thầu và giá trị trúng thầu liên tục (Bảng 3.14); tình hình vi phạm chất lượng thuốc trúng thầu tại bệnh viện (Bảng 3.15).
• Thực trạng tồn trữ: Phân tích tỷ lệ giá trị tồn kho so với giá trị sử dụng hàng tháng (Bảng 3.16); số lượng từng khoản mục tồn kho theo số tháng (Bảng 3.17); số khoản mục thuốc hết tồn kho và khả năng thay thế bằng các thuốc khác trong danh mục (Bảng 3.18).

2. Bất cập trong sử dụng thuốc BHYT, nguyên nhân và giải pháp can thiệp năm 2019:

• Bất cập trong cơ cấu kinh phí: Phân tích ABC cho thấy nhóm A chiếm tỷ trọng lớn về kinh phí nhưng số lượng khoản mục nhỏ (Bảng 3.19, Hình 3.5); phân tích VEN cho thấy tỷ lệ thuốc nhóm N còn chiếm tỷ trọng đáng kể về giá trị (Bảng 3.20, Hình 3.6). Ma trận ABC/VEN xác định giá trị và cơ cấu số khoản mục thuộc các nhóm phối hợp (Bảng 3.21, 3.22, 3.23), trong đó nhóm AN và BN làm gia tăng chi phí điều trị.
• Bất cập trong thực hiện hợp đồng thầu: Tồn tại sự chênh lệch lớn giữa lượng sử dụng thực tế và lượng kế hoạch trúng thầu (Bảng 3.24, Hình 3.7). Tỷ lệ lớn các khoản thuốc có số lượng mua - sử dụng nằm ngoài quy định luật định (dưới 80% hoặc vượt trên 120% số lượng trúng thầu) (Bảng 3.25, Hình 3.8, Bảng 3.26).
• Bất cập trong kê đơn và chỉ định: Phân tích mẫu bệnh án nội trú ghi nhận số thuốc trung bình/đơn và số lượng DRPs (Bảng 3.27, 3.28, Hình 3.9); cơ cấu DRPs theo hệ thống phân loại và theo nhóm thuốc kê đơn (Bảng 3.29, Hình 3.10).
• Nguyên nhân bất cập: Sự phân tán hoạt chất của nhóm A sang các nhóm B và C (Bảng 3.30); cơ cấu 5 nhóm thuốc giá trị cao nhất nhóm A (Bảng 3.31, Hình 3.11); phân loại tồn kho theo VEN (Bảng 3.32); chênh lệch giữa danh mục kế hoạch và trúng thầu, nguyên nhân không mua được thuốc theo thầu (Bảng 3.33, 3.34, 3.35, Hình 3.12); khoảng cách thời gian giữa 2 kỳ tổ chức thầu (Bảng 3.36); hoạt động thực tế của Hội đồng Thuốc và điều trị năm 2018 (Bảng 3.37); tình hình sử dụng kháng sinh có dấu (*) và thuốc thanh toán theo tỷ lệ (Bảng 3.38, 3.39); phân tích tỷ lệ tiền thuốc bị từ chối quyết toán và các nguyên nhân bị xuất toán (Bảng 3.40, 3.41).
• Kết quả giải pháp can thiệp năm 2019: Áp dụng phần mềm chấm thầu BV-105 giúp tối ưu hóa thời gian và quy trình so với phương pháp thủ công, nhận được đánh giá tích cực từ các nhà thầu (Bảng 3.42, 3.43). Khảo sát dữ liệu vi sinh về tình hình vi khuẩn kháng thuốc (Bảng 3.44) làm cơ sở xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh; kết quả lấy ý kiến bác sĩ điều trị đạt điểm đồng thuận cao theo thang Likert đối với các tiêu chí trong phác đồ (Bảng 3.45, 3.46).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung bàn luận và so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn và thực tiễn quản lý:

1. Về thực trạng công tác đảm bảo thuốc BHYT (2015 - 2018):

• Bàn luận về tính phù hợp trong việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện gắn với mô hình bệnh tật và năng lực điều trị của bệnh viện đa khoa hạng I.
• Đánh giá kết quả mua sắm thuốc qua các hình thức đấu thầu, sự phụ thuộc vào các gói thầu tập trung và các yếu tố ảnh hưởng đến giá trúng thầu. Luận án phân tích sự chênh lệch giá giữa biệt dược gốc và thuốc generic sản xuất trong nước qua bảng số liệu thực tế năm 2017 (Bảng 4.1).
• Bàn luận về các tiêu chí đánh giá của Tổ chuyên gia qua các năm (Bảng 4.2) và những hạn chế về phương tiện kỹ thuật trong quá trình chấm thầu thủ công.
• Bàn luận về thực trạng tồn trữ: Phân tích sự cần thiết của việc duy trì mức tồn kho an toàn và giải quyết tình trạng đứt hàng cục bộ đối với một số hoạt chất thiết yếu.

2. Về các bất cập trong sử dụng thuốc BHYT và giải pháp can thiệp năm 2019:

• Đánh giá sâu về cơ cấu ma trận ABC/VEN: Sự phân bổ kinh phí chưa tối ưu khi các thuốc nhóm N (không thiết yếu) vẫn chiếm tỷ lệ ngân sách cao; hiện tượng cùng một hoạt chất nhưng có nhiều nồng độ, hàm lượng khác nhau phân tán trong cả 3 nhóm A, B, C.
• Phân tích nguyên nhân việc vi phạm biên độ sử dụng thuốc theo luật định (tỷ lệ <80% và >120% kế hoạch thầu), xuất phát từ dự báo nhu cầu chưa chính xác và biến động mô hình bệnh tật.
• Bàn luận về các DRPs trong kê đơn: Tỷ lệ chỉ định phối hợp thuốc chưa hợp lý, liều dùng chưa tối ưu và việc sử dụng kháng sinh có dấu (*) chưa tuân thủ quy trình hội chẩn.
• Đánh giá thực trạng quyết toán chi phí thuốc BHYT: So sánh tỷ lệ chấp nhận và từ chối thanh toán của BVQy 105 với một số bệnh viện trong Quân đội (Bảng 4.3); phân tích các nguyên nhân hành chính và chuyên môn dẫn đến xuất toán.
• Bàn luận về hiệu quả thực tế của 2 giải pháp can thiệp: Phần mềm chấm thầu BV-105 giúp giảm thiểu sai sót tác nghiệp của Tổ chuyên gia; Phác đồ kháng sinh chuẩn giúp định hướng kê đơn an toàn, giảm chi phí không cần thiết và hạn chế nguy cơ bị cơ quan BHXH xuất toán.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các đóng góp khoa học và thực tiễn cụ thể:

1. Về mặt lý luận và phương pháp:

   • Cung cấp cơ sở khoa học và phương pháp luận toàn diện để đánh giá chuỗi cung ứng thuốc BHYT tại một bệnh viện quân đội tuyến I thông qua việc tích hợp chu trình 4 khâu của MSH với các công cụ kinh tế dược (phân tích ABC, VEN, ma trận ABC/VEN) và khung phân loại DRPs.
   • Thiết lập khung chỉ báo đánh giá việc tuân thủ quy định pháp luật về tỷ lệ thực hiện kết quả đấu thầu (khung 80% - 120%) và quản trị mức tồn trữ an toàn trong điều kiện vận hành đồng thời 4 đầu mối mua sắm thuốc.

2. Về mặt thực tiễn:

   • Đưa ra bức tranh thực trạng có hệ thống về công tác đảm bảo thuốc BHYT tại Bệnh viện Quân y 105 trong 4 năm đầu thí điểm (2015 - 2018); chỉ rõ các bất cập trong cơ cấu danh mục, chênh lệch thực hiện thầu, tồn trữ và các DRPs trong kê đơn nội trú.
   • Xác định rõ các nguyên nhân cốt lõi khiến chi phí thuốc BHYT bị cơ quan BHXH từ chối quyết toán, tạo cơ sở thực chứng để đơn vị chấn chỉnh quy trình quản lý dược và chỉ định lâm sàng.
   • Xây dựng và đưa vào ứng dụng thành công phần mềm chấm thầu BV-105, giúp tin học hóa quy trình lựa chọn nhà thầu, rút ngắn thời gian chấm thầu, tăng độ chính xác và tính khách quan so với phương pháp thủ công.
   • Xây dựng thành công phác đồ sử dụng kháng sinh chuẩn dựa trên kết quả khảo sát vi khuẩn kháng thuốc tại chỗ và đạt được sự đồng thuận cao của đội ngũ bác sĩ điều trị, góp phần nâng cao tính an toàn và hiệu quả kinh tế trong sử dụng thuốc.

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

   • Đề nghị Hội đồng Thuốc và điều trị định kỳ áp dụng ma trận ABC/VEN để rà soát danh mục thuốc hàng năm, cắt giảm các thuốc nhóm AN/BN có chi phí cao nhưng hiệu quả điều trị không tương xứng.
   • Tăng cường hoạt động dược lâm sàng trong giám sát kê đơn, kiểm soát DRPs ngay từ khi ra y lệnh và giám sát chặt chẽ chỉ định kháng sinh có dấu (*).
   • Tiếp tục duy trì và nâng cấp phần mềm chấm thầu BV-105, chuẩn hóa dữ liệu đấu thầu để tích hợp với hệ thống công nghệ thông tin bệnh viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Số liệu khảo sát DRPs trên bệnh án nội trú mới tập trung thu thập chuyên sâu trong năm 2017; các giải pháp can thiệp (phần mềm chấm thầu BV-105 và phác đồ sử dụng kháng sinh) mới được triển khai thử nghiệm và đánh giá bước đầu trong phạm vi năm 2018 - 2019; nghiên cứu chưa bao quát hết nhóm bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi, đánh giá dài hạn tác động kinh tế y tế và tỷ lệ giảm xuất toán BHYT sau khi áp dụng đồng bộ phác đồ kháng sinh và quy trình kiểm soát danh mục theo ma trận ABC/VEN.
  • Mở rộng phân tích DRPs trên đơn thuốc ngoại trú và các chuyên khoa sâu.
  • Hoàn thiện phần mềm BV-105 để kết nối liên thông với hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) và cổng giám định BHYT.

Giá trị tham khảo

• Đối với các nhà quản lý bệnh viện và lãnh đạo Khoa Dược: Luận án cung cấp bộ công cụ thực hành quản trị cung ứng thuốc (từ lập kế hoạch thầu, kiểm soát tỷ lệ thực hiện 80-120%, quản lý tồn kho an toàn đến kiểm soát danh mục bằng ABC/VEN) giúp cân đối ngân sách và hạn chế rủi ro vượt quỹ BHYT.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Tổ chức Quản lý dược: Công trình là tài liệu tham khảo về thiết kế nghiên cứu kết hợp định lượng và định tính trong đánh giá chuỗi cung ứng dược phẩm bệnh viện.
• Đối với cơ quan quản lý (Cục Quân y, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam): Luận án cung cấp dữ liệu thực chứng về những rào cản, khó khăn khi vận hành đa đầu mối đấu thầu và các bất cập trong thanh quyết toán thuốc BHYT tại cơ sở y tế tuyến tỉnh/khu vực.

Câu hỏi thường gặp

• Câu hỏi 1: Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là gì? Trả lời: Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc BHYT tại Bệnh viện Quân y 105 giai đoạn 2015 - 2018; (2) Phân tích một số bất cập trong sử dụng thuốc BHYT giai đoạn 2015 - 2018 và đề xuất một số giải pháp can thiệp trong năm 2019.
• Câu hỏi 2: Bệnh viện Quân y 105 có đặc điểm quy mô và nhân lực dược như thế nào trong thời gian nghiên cứu? Trả lời: Bệnh viện Quân y 105 là bệnh viện đa khoa hạng I đóng tại Sơn Tây, Hà Nội. Giai đoạn 2015 - 2018, số giường bệnh kế hoạch tăng từ 250 lên 600 giường. Năm 2018, bệnh viện có 664 cán bộ (105 bác sĩ, 9 dược sĩ đại học, 37 cán bộ dược khác), tỷ lệ bác sĩ/cán bộ y khác là 1/2,94; tỷ lệ dược sĩ đại học/bác sĩ là 1/11,67; Khoa Dược gồm 6 bộ phận chuyên môn.
• Câu hỏi 3: Những công cụ quản lý và phân tích dược học chính nào được tác giả áp dụng? Trả lời: Luận án áp dụng chu trình đảm bảo thuốc 4 khâu theo MSH, phương pháp phân tích ABC, phân tích VEN, ma trận kết hợp ABC/VEN, công thức xác định mức tồn kho an toàn của MSH, hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) theo V. Mil và bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 của WHO.
• Câu hỏi 4: Những giải pháp can thiệp cụ thể nào đã được luận án xây dựng và thử nghiệm trong năm 2019? Trả lời: Tác giả đã đề xuất và thử nghiệm 2 giải pháp chính: (1) Xây dựng và ứng dụng phần mềm chấm thầu BV-105 nhằm tin học hóa quy trình chấm thầu, giảm thời gian và sai sót so với phương pháp thủ công; (2) Khảo sát tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện và xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh chuẩn, đạt điểm đồng thuận cao của các bác sĩ điều trị qua thang đo Likert.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Hồ Cảnh Hậu đã phân tích toàn diện thực trạng hoạt động đảm bảo thuốc BHYT tại Bệnh viện Quân y 105 giai đoạn 2015 - 2018 theo chu trình 4 khâu: lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và sử dụng. Công trình đã chỉ ra các bất cập định lượng về cơ cấu chi phí thuốc (qua ma trận ABC/VEN), tỷ lệ thực hiện ngoài khung thầu 80 - 120%, sai sót kê đơn DRPs và nguyên nhân thuốc bị từ chối quyết toán BHYT. Việc xây dựng và thử nghiệm thành công phần mềm chấm thầu BV-105 cùng phác đồ kháng sinh chuẩn trong năm 2019 đã cung cấp các giải pháp can thiệp có cơ sở khoa học và giá trị ứng dụng thực tiễn cho công tác quản trị dược bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, x hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người luôn là chính sách trọng tâm của Đảng và Nh nước. Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo v có tính đo n kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố quyết định đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy thuốc k đơn v khả năng chi trả.

Vì vậ , công tác đảm bảo thuốc có vai trò quan trọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám v điều trị cho BN, đồng thời đảm bảo ti u chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng qui định của Luật đấu thầu. Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù công tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bất cập. Một trong những ngu n nhân được xác định là công tác quản lý chưa phù hợp [2]. Vì vậ , để hạn chế những bất cập trong công tác đảm bảo thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng.

Một số nghiên cứu đ cho thấy hiệu quả rõ rệt khi can thiệp v o các khâu tr n như luận án của Nguyễn Trung Hà (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5]. Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quân đội đ thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám v điều trị theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP [6]. Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong những đơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân thí điểm thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Vì vậy, ngoài nhiệm vụ CSSK cho bộ đội và thân nhân, bệnh 14 viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực.

Hiện nay, bệnh viện đ v đang phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi nhiệm vụ được giao v l cơ sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám v điều trị. Tuy nhiên, trong công tác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sử dụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thông qua phân tích ABC VEN, chưa xâ dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018” để phân tích những bất cập trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của những bất cập đó, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT. Luận án gồm có 2 mục ti u sau: 1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.

Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. Kết quả nghi n cứu l cơ sở lý luận khoa học để các nh quản lý nâng cao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng v thanh toán thuốc BHYT tại BVQy 105 nói ri ng v các bệnh viện trong Quân đội nói chung. 15 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1.

Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bảo đảm thuốc ha c n gọi l cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1. Qu trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một qu trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB).

Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong qu trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic. 16 1111 ự c n t uốc Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng. Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc v điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau v các bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ v o các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đ được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ưu ti n thuốc sản xuất trong nước. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC l phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ h ng năm v chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện.

Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền. Thông thường, hạng A 17 chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%. + Phân tích VEN l phương pháp giúp xác định ưu ti n cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện.

Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện. Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị c n chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá th nh cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. - Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; - Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT. Như vậ , DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xâ dựng tr n cơ sở DMT thiết ếu, DMT chủ ếu v DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban h nh.

Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu ti n của một nhóm dân số cụ thể” [10]. 18 Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đ i hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đ công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12].

Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, t i chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13]. Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đ ban h nh DMT thiết yếu lần thứ I. Danh mục n sau đó đ được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 v 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đâ nhất v o năm 2018 [20].

Tr n cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đ ban h nh DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB l m cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16]. Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đ đề ra mục ti u “Bảo đảm cung ứng thường xu n v đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đ xâ dựng chiến lược quốc gia phát triển ng nh Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 v tầm nhìn 2030 [18].

Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đ ban h nh 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17 2005 QĐ-BYT [15] 325 03 2005 QĐ-BYT [21] 646 2008 05 2008 QĐ-BYT [22] 750 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 01/2014/TTHN-BYT [23] 1. Như vậy, DMT thiết yếu ng c ng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước.