Chương 1 TỔNG QUAN LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc giải phẫu hệ thống ống tủy và vùng cuống răng 1. Hệ thống ống tủy Men răng Thân răng Tủy răng Lợi Cổ răng Ngà răng Chân răng Ống tủy Dây chằng Xê măng Lỗ cuống răng Hình 1. Hình ảnh giải phẫu răng một chân [13] Theo thiết đồ cắt dọc của răng từ ngoài vào trong, lớp ngoài cùng là men răng ở phần thân răng, xê măng ở vùng chân răng.
Tiếp theo là lớp ngà và trong cùng là tủy răng. Tủy răng nằm trong buồng tủy, phía trên là trần buồng tủy, phía dưới là sàn buồng tủy. Tủy buồng nằm trong thân răng, tủy chân nằm ở chân răng. Tủy buồng thông với tủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống răng.
Những chân răng dẹt ở giữa, do quá trình tạo ngà thứ phát đã dính với nhau, nên khi điều trị chúng ta thấy chân răng có hai ống tủy [14],[15]. Buồng tủy của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy, ở trần tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm ở mặt nhai. Mỗi một chân răng thường có một ống tủy. Song ngoài ống tủy chính, có thể thấy nhiều ống tủy LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Số ống tủy răng nói trong hình thái học và thực tế đôi khi có khác. Ngay cả răng nanh OT thường to, có thể có hai ống tủy. Tỷ lệ răng nanh hàm trên có hai OT là 1,1% [15]. Răng nanh hàm dưới có thể có hai ống tủy, tỷ lệ này là 4,6%.
Nguyên nhân có thể do ống tủy dẹt, hơi hẹp ở giữa, nên khi ngà thứ phát phát triển sẽ dần làm kín lỗ hẹp đó, ống tủy sẽ trở thành hai. Theo nghiên cứu của một số tác giả thì ở cuống răng, hai OT thường chập làm một [14]. Ở ống tủy chỗ cách cuống từ 2,5 đến 3mm thường có nhiều OT phụ, canxi hóa [15]. Hệ thống ống tủy chân răng rất phức tạp: Theo Vertucci phân chia hệ thống ống tủy chân thành 8 dạng Dạng I: Có 1 ống tủy đi từ buồng tủy tới lỗ cuống răng.
Dạng II: Ống tủy được chia thành 2 đi từ buồng tủy rồi hòa làm một ở đoạn gần lỗ cuống răng. Có 1 ống tủy và 1 lỗ chóp. Dạng III: Bắt đầu là 1 ống tủy đi từ buồng tủy, tách làm 2 gần lỗ chóp và chập thành một tại điểm thắt chóp. Dạng IV: Hai ống tủy chạy riêng biệt độc lập từ buồng tủy tới lỗ cuống răng.
Dạng V: Bắt đầu là 1 ống tủy đi từ buồng tủy tới chóp răng nhưng chia làm 2 trước điểm thắt chóp. Dạng VI: Bắt đầu là 2 ống tủy đi từ buồng tủy tới điểm giữa chân răng chập thành một rồi đi xuống chóp răng nhưng chia làm 2 trước điểm thắt chóp. Dạng VII: Bắt đầu là 1 ống tủy đi từ buồng tủy rồi tách làm 2 tới tới điểm giữa chân răng chập thành một rồi đi xuống chóp răng nhưng chia làm 2 trước điểm thắt chóp. Dạng III: Bắt đầu là 3 ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy rồi xuống chóp răng.
Hai ống tủy chạy riêng biệt độc lập từ buồng tủy tới lỗ cuống răng ống tủy đi từ buồng tủy chạy xuống dưới rồi chia thành 2 nhánh riêng biệt ở đoạn cuống răng. Có 2 ống tủy và 2 lỗ chóp. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại hệ thống ống tủy theo Vertucci [16] 1.
Lỗ cuống răng Lỗ cuống răng là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và ra khỏi buồng tủy để nuôi dưỡng cho răng. Số lượng và vị trí lỗ cuống răng thường không phụ thuộc vào số lượng chân răng và số ống tủy. Ở người trẻ, lỗ cuống răng lúc đầu thường rộng và hình phễu mở rộng về phía chóp. Khi răng phát triển, lỗ cuống thường hẹp dần, mặt trong lỗ chóp thường lót một lớp xê măng dài 0,5 đến 1mm [1].
Lớp xê-măng lót trong lỗ cuống răng khi còn nguyên vẹn có khả năng ngăn cản sự xâm nhập vi khuẩn xuống vùng cuống răng. Lỗ cuống đóng kín sau khi răng mới mọc khoảng từ 2,5-3,5 năm tùy theo răng [17]. Lỗ cuống răng (foramen) rộng theo chiều ngoài trong hơn là gần xa. Nó có thể có hình tròn, oval, bán nguyệt, chóp nhọn.
Khi điều trị tủy nên hàn cách cuống 1mm để không phá vỡ cân bằng sinh lý vùng cuống răng. Cần sửa soạn đến đoạn thắt chóp (apical foramen) vì từ điểm này trở đi không thể hàn kín được. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Lỗ cuống răng [17] A: Chóp răng, B: Điểm thắt chóp, C: Ống tủy, D: Xương răng, E: Ngà răng, F: Lỗ cuống răng 1.
Bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính 1. Khái niệm viêm quanh cuống (VQC) mạn tính * Viêm quanh cuống răng: Được định nghĩa là tổn thương viêm và phá hủy tổ chức quanh cuống răng. Bệnh do nhiều nguyên nhân có nguồn gốc từ tủy răng [1]. * Viêm quanh cuống răng mạn tính Viêm quanh cuống răng mạn tính là thuật ngữ chỉ quá trình viêm nhiễm mạn tính vùng quanh cuống răng.
Muller và cộng sự [2] đã chứng minh rằng phản ứng viêm vùng quanh cuống liên quan trực tiếp tới vi khuẩn trong ống tủy. Dưới tác động của vi khuẩn và đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại tác nhân vi khuẩn, kết quả của phản ứng viêm đã phá hủy tổ chức vùng quanh cuống răng tạo ra nang và u hạt ở vùng cuống răng. Khi xảy ra hiện tượng mất cân bằng giữa vi khuẩn và đáp ứng của cơ thể vì lý do nào đó thì bệnh sẽ chuyển sang thể viêm cấp và triệu chứng lâm sàng sẽ nặng lên. Viêm quanh cuống răng mạn tính là một thể bệnh trong các bệnh viêm quanh cuống [18], [19], [20].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân viêm quanh cuống (VQC) mạn tính Viêm quanh cuống mạn tính chủ yếu là do nhiễm khuẩn như viêm tủy, sang chấn khớp cắn như là hàn cao hoặc làm cầu chụp không đúng quy cách, răng có núm phụ. Do răng bị chấn thương va đập, nang xương hàm…[1]. Do những yếu tố hóa học kích thích tại chỗ như là các thuốc dùng trong nội nha như asenic, formol., hàn ống tủy bằng gutta percha, côn bạc hoặc paste quá cuống [1].
Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn tính Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn nói chung còn mờ nhạt. Khi không có lỗ rò thì biểu hiện lâm sàng chỉ là răng đổi màu, chiếm tới 91,4% [1]. Nếu lỗ sâu thông thương với buồng tủy thì biểu hiện là miệng hôi, do vậy bệnh nhân thường không chú ý đến, không đến viện khám. Nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ trên X-quang.
Khi có rò mủ ở lợi thì bệnh nhân chú ý hơn. Đặc biệt khi có đợt cấp của VQCMT làm người bệnh bị sưng đau, đây là lý do bệnh nhân đến viện. Nghiên cứu của Martin cho thấy 88% trường hợp VQC mạn tính có tiền sử sưng đau [21]. Tỷ lệ răng VQC mạn tính có tiền sử sưng đau chiếm 86,7% (theo Nguyễn Mạnh Hà) [22].
Lỗ rò thường gặp trong bệnh lý này là 61,9% [22]. Trong nghiên cứu của Đoàn Thị Yến Bình (2006) [23] dựa trên kết quả giải phẫu nếu miệng lỗ rò lồi thì 91,67% trường hợp là u hạt, nếu miệng lỗ rò lõm thì 75% ca là nang chân răng. Nghiên cứu của Ly Vông Sa A Cao trên 50% trường hợp VQC mạn tính thể u hạt có 24% rò mủ chân răng [24]. Khám răng viêm quanh cuống mạn có thể phát hiện thấy răng lung lay tùy theo mức độ.
Ngoài ra còn thấy răng có lỗ sâu, núm phụ, mòn răng, lõm hình chêm, nứt gãy. Làm nghiệm pháp thử tủy thường cho kết quả là tủy đã chết [1]. Trong quá trình điều trị đường rò được đóng lại, răng bớt lung lay dần, đỡ đau, đây là biểu hiện của tiên lượng tốt [17]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.4: Hình ảnh lâm sàng răng 24 viêm quanh cuống mạn 1.
Đặc điểm X-quang của răng viêm quanh cuống mạn tính Viêm quanh cuống mạn tính thường ít có triệu chứng, X-quang là quan trọng góp phần chẩn đoán xác định răng VQCMT. Trong trường hợp trên lâm sàng không có lỗ dò, X-quang là phương tiện duy nhất để chẩn đoán phân biệt giữa răng bị tủy hoại tử và viêm quanh cuống răng mạn tính. Biểu hiện X-quang của viêm quanh cuống mạn tính là vùng thấu quang ở chân răng, có thể hình tròn, bầu dục hay hình dạng khác. Qua nghiên cứu nhiều tác giả cho thấy u hạt thường ranh giới không rõ chạy dọc theo chân răng.
Vị trí u hạt thường giữa cuống răng hoặc chạy theo chân răng. Hình ảnh điển hình của u hạt là hình liềm. Nghiên cứu của Đoàn Thị Yến Bình cho thấy, nếu trên hình ảnh X-quang tổn thương hình liềm thì 100% là u hạt, nếu hình tròn thì 80% là nang chân răng [23].5: Hình ảnh X-quang răng viêm quanh cuống mạn [17] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Chẩn đoán phân biệt nang và u hạt trên X-quang không hoàn toàn chính xác. Tuy nhiên, dựa vào một vài gợi ý như kích thước; mật độ xương để phân biệt giữa nang và u hạt [25].
Tổn thương u hạt thường nhỏ hơn nang. Có trường hợp u hạt lớn hơn 10 mm. Trường hợp tổn thương nhỏ hơn 10 mm rất khó phân biệt giữa u hạt hay nang cuống răng trên phim X-quang mà phải chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh lý. Tuy nhiên một số đặc điểm gợi ý tổn thương là nang: nang liên quan nhiều răng chết tủy, tổn thương là khoảng 200 mm2 hoặc lớn hơn, tổn thương trên X- quang có giới hạn rõ bởi một đường mỏng cản quang.
Chọc hút tổn thương có dịch vàng [25],[26]. Đối với răng đã điều trị tủy có viêm quanh cuống, trên X-quang cho thấy một phần nguyên nhân thất bại điều trị nội nha của răng đó. Ví dụ như là hỉnh ảnh hàn ống tủy thiếu, hàn thừa, hình ảnh gãy dụng cụ trong ống tủy. X-quang còn cho ta thấy được tiên lượng của quá trình điều trị.
Nếu trên X-quang tổn thương vùng cuống được dự đoán là u hạt thì phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật được các nhà lâm sàng chọn lựa điều trị răng viêm quanh cuống mạn. Nếu nghi ngờ tổn thương là nang thì điều trị cho trường hợp này là điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống răng. Đặc điểm mô bệnh học viêm quanh cuống răng mạn tính Theo Ingle: Viêm quanh cuống mạn tính là viêm mô liên kết quanh cuống do biến chứng của tủy hoại tử. Mô liên kết quanh cuống giãn mạch, thoát dịch rỉ viêm và tăng mật độ của các tế bào viêm mạn tính (tương bào và các tế bào lympho).