Tổng quan luận án

Bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính là một tổn thương viêm và phá hủy tổ chức vùng quanh cuống răng có nguồn gốc chủ yếu từ nhiễm trùng tủy hoại tử hoặc sang chấn. Trong thực hành nha khoa, tỷ lệ mắc viêm quanh cuống chiếm khoảng 22,8% do các trường hợp viêm tủy không được điều trị kịp thời hoặc điều trị tủy thất bại chuyển sang mạn tính. Mặc dù các phương pháp tạo hình và bơm rửa cơ học có thể làm giảm đáng kể lượng vi khuẩn, hệ thống ống tủy với giải phẫu phức tạp (ống tủy phụ, vùng delta, ống ngà) khiến các dụng cụ nội nha không thể làm sạch hoàn toàn vi khuẩn và độc tố sinh học. Sự tồn lưu của vi khuẩn kỵ khí và màng sinh học (biofilm) trong ống tủy là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị nội nha. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào đánh giá lâm sàng hoặc phẫu thuật cắt cuống; việc kết hợp đồng thời kỹ thuật vi sinh học phân tử hiện đại để định loại chính xác thành phần vi khuẩn và đánh giá định lượng hiệu quả sát khuẩn của natri hypoclorit (NaOCl) kết hợp calcium hydroxide ($\text{Ca(OH)}_2$) trong điều trị nội nha không phẫu thuật vẫn là một khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Thị An Huy với đề tài "Hiệu quả sát khuẩn ống tủy bằng natri hypoclorit, calcium hydroxide và định loại vi khuẩn trong điều trị viêm quanh cuống răng mạn tính" (Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt, Mã số: 62720601, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2018) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Mạnh Hà và PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung nhằm giải quyết ba mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh viêm quanh cuống mạn tính ở răng một chân.
  2. Xác định loại vi khuẩn có trong ống tủy và hiệu quả sát khuẩn ống tủy của natri hypoclorit và calcium hydroxide.
  3. Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha răng một chân viêm quanh cuống mạn tính.
  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân có răng một chân được chẩn đoán viêm quanh cuống răng mạn tính trên lâm sàng và hình ảnh X-quang, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu lâm sàng và thu thập bệnh phẩm được tiến hành tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng. Nghiên cứu vi sinh học được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
  • Phạm vi thời gian: Toàn bộ quá trình thu thập số liệu, can thiệp điều trị và theo dõi đánh giá diễn ra từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 12 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến bệnh sinh, hệ vi khuẩn nội nha và các giải pháp điều trị nội nha bảo tồn:

  • Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học: Dẫn xuất từ các nghiên cứu kinh điển của Miller (1894), Kakehashi và cộng sự (1965), Muller và cộng sự xác định vi khuẩn và sản phẩm chuyển hóa của chúng là căn nguyên trực tiếp gây hoại tử tủy và phá hủy xương quanh cuống. Theo Nair (2006), tổn thương quanh cuống được phân chia thành nang cuống răng thực sự (vỏ xơ kín biệt lập) và nang túi cuống răng (lòng nang thông với ống tủy); trong đó nang túi có khả năng lành thương hoàn toàn bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật. Về mô bệnh học, Çalışkan và cộng sự (2015) ghi nhận 72% tổn thương là u hạt, 21,5% là nang, 4,3% là áp xe và 2,2% là mô sẹo; Fabiana Vieira Vier (2000) ghi nhận tỷ lệ nang chiếm 24,5%.
  • Hệ vi sinh vật trong ống tủy: Hobson (1965) thiết lập mối tương quan giữa số lượng vi khuẩn, độc lực và sức đề kháng của vật chủ. Các nghiên cứu của Siqueira, Sundqvist, Baumgartner chỉ ra rằng hệ vi khuẩn trong viêm tủy nguyên phát chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối và kỵ khí tùy tiện (như Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Streptococcus spp.), trong khi các trường hợp thất bại điều trị nội nha có tỷ lệ cao vi khuẩn Gram dương kháng thuốc như Enterococcus faecalis và Actinomyces israelii.
  • Hiệu quả của dung dịch bơm rửa và thuốc đặt sát khuẩn: Byström và Sundqvist (1981, 1983) chứng minh tạo hình và bơm rửa cơ học làm giảm số lượng vi khuẩn từ 100 đến 1000 lần, song vi khuẩn vẫn tiếp tục nhân lên giữa các lần hẹn nếu không đặt thuốc sát khuẩn. Harrison và Hand (1981) khẳng định $\text{NaOCl}$ nồng độ 2,5% có khả năng tiêu hủy mô hoại tử và diệt khuẩn phổ rộng. Về thuốc sát khuẩn đặt ống tủy, Siqueira, Soares (2007) và Manzur (2007) đánh giá $\text{Ca(OH)}_2$ là chất sát khuẩn tiêu chuẩn nhờ môi trường kiềm cao ($\text{pH} = 12,5 - 12,8$), làm biến tính protein và phá hủy DNA vi khuẩn, đồng thời kích thích lắng đọng mô vôi hóa.
  • Hiệu quả điều trị nội nha không phẫu thuật: Các nghiên cứu của Tuomas (2005) ghi nhận tỷ lệ lành thương đạt 85%; Sathorn và cộng sự (2005) đạt 79%; tại Việt Nam, Nguyễn Mạnh Hà (2005) đạt 75% sau 6 tháng; Bùi Thanh Tùng (2010) ghi nhận điều trị nhiều lần hẹn có đặt $\text{Ca(OH)}_2$ đạt tỷ lệ thành công 82,3%; Thái Văn Nguyên và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ lành thương đạt 80,8%.

Khoảng trống nghiên cứu: Trước thời điểm luận án, các nghiên cứu trong nước về điều trị nội nha không phẫu thuật sử dụng $\text{Ca(OH)}_2$ chủ yếu dừng lại ở việc đánh giá triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang, thiếu sự phối hợp giữa nuôi cấy kỵ khí tiêu chuẩn và kỹ thuật sinh học phân tử (PCR khuếch đại gen 16S rRNA) để định loại chính xác các loài vi khuẩn kỵ khí khó nuôi cấy cũng như kiểm chứng mức độ sạch khuẩn của lòng ống tủy tại từng giai đoạn điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Giải phẫu học hệ thống ống tủy: Dựa trên phân loại 8 dạng hình thái ống tủy của Vertucci, giải phẫu vùng cuống răng với điểm thắt chóp (apical foramen) và lỗ cuống răng (foramen). Chiều dài làm việc được xác định tới điểm thắt chóp, cách chóp răng giải phẫu khoảng 0,5 - 1 mm nhằm bảo tồn cân bằng sinh lý mô cuống.
  • Sinh lý bệnh học và miễn dịch học quanh cuống: Phản ứng viêm quá sản tạo mô hạt hoặc nang dưới tác động của kháng nguyên vi khuẩn, phức hợp miễn dịch và sự hiện diện của kháng thể $\text{IgG}$, $\text{IgE}$ tại tổ chức hạt quanh cuống.
  • Cơ chế tác động dược lý: Gốc axit $\text{HOCl}$ từ dung dịch $\text{NaOCl}$ oxy hóa nhóm sulphydryl (-SH) của enzyme vi khuẩn; ion $\text{OH}^-$ từ $\text{Ca(OH)}_2$ phân ly tạo môi trường kiềm cao ($\text{pH} > 12$) ức chế enzyme màng tế bào vi khuẩn, thủy phân lipid và kích thích tế bào tạo xương (osteoblast), tế bào tạo xê măng (cementoblast).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc kết hợp nghiên cứu thực nghiệm vi sinh học trong phòng xét nghiệm.
  • Tiêu chuẩn chọn mẫu:
    • Bệnh nhân có răng một chân được chẩn đoán viêm quanh cuống mạn tính.
    • Tổn thương tiêu xương vùng cuống trên phim X-quang có kích thước đường kính ngang $\le 10\text{ mm}$.
    • Bệnh nhân có đủ điều kiện sức khỏe và hợp tác tuân thủ liệu trình điều trị.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Răng bị nứt dọc hoặc thân răng vỡ lớn hơn 1/2.
    • Chân răng dị dạng, ống tủy bị canxi hóa tắc nghẽn.
    • Răng có hiện tượng nội tiêu, ngoại tiêu, răng chưa đóng cuống.
    • Răng có kèm theo tổn thương viêm quanh răng mức độ nặng.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Răng 1 chân viêm quanh cuống mạn tính
- Đường kính tổn thương trên X-quang <= 10 mm
- Đủ sức khỏe, đồng thuận hợp tác điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nứt dọc hoặc vỡ > 1/2 thân răng
- Chân răng dị dạng / Ống tủy canxi hóa
- Nội tiêu, ngoại tiêu, chưa đóng cuống
- Bệnh viêm quanh răng tiến triển nặng

Quy trình kỹ thuật lâm sàng và vi sinh học

  1. Quy trình điều trị nội nha:
    • Cô lập răng tuyệt đối bằng đê cao su (rubber dam), sát trùng bề mặt răng bằng dung dịch Povidone Iodine 1% hoặc cồn I-ốt 1%.
    • Mở tủy, xác định chiều dài làm việc bằng sự phối hợp giữa máy định vị chóp, phim X-quang và cảm giác tay.
    • Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống (Crown-down) sử dụng hệ thống trâm xoay Nikel-Titanium (Ni-Ti), mở rộng 1/3 chóp tối thiểu đến kích thước file số 25.
    • Bơm rửa bằng dung dịch $\text{NaOCl}$ 2,5% kết hợp chất tạo chelat EDTA.
    • Đặt thuốc sát khuẩn buồng tủy và ống tủy bằng bột $\text{Ca(OH)}_2$ nguyên chất pha nước cất hoặc dạng paste giữa các lần hẹn (thời gian lưu thuốc 1 tuần).
    • Trám bít ống tủy kín khít 3 chiều không gian bằng Gutta-percha và xi măng gắn theo kỹ thuật lèn ngang lạnh; phục hồi kín thân răng.
  2. Kỹ thuật vi sinh học và thu thập mẫu:
    • Mẫu bệnh phẩm vi khuẩn được thu thập bằng côn giấy vô trùng đưa vào ống tủy đến chiều dài làm việc tại 3 thời điểm: (1) Thời điểm trước khi tạo hình ống tủy; (2) Thời điểm ngay sau khi tạo hình và bơm rửa bằng $\text{NaOCl}$ 2,5%; (3) Thời điểm sau khi đặt $\text{Ca(OH)}_2$ 1 tuần.
    • Bệnh phẩm được vận chuyển nhanh về Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
    • Tiến hành nuôi cấy phân lập trên môi trường thạch máu kỵ khí và hiếu khí.
    • Tách chiết acid nucleic của vi khuẩn trong tủ an toàn sinh học cấp độ II.
    • Thực hiện kỹ thuật sinh học phân tử: Phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR) khuếch đại gen mã hóa 16S rRNA của vi khuẩn, điện di kiểm tra sản phẩm PCR và giải trình tự gen để đối chiếu cơ sở dữ liệu GenBank nhằm định danh chính xác loài vi khuẩn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật các kiến thức nền tảng về giải phẫu hệ thống ống tủy và vùng cuống răng. Tác giả mô tả chi tiết 8 dạng ống tủy theo phân loại của Vertucci, chỉ ra các biến thể giải phẫu như tỷ lệ răng nanh hàm trên có hai ống tủy là 1,1% và răng nanh hàm dưới có hai ống tủy là 4,6%. Phân tích cấu trúc lỗ cuống răng, vai trò của lớp xê măng ngà và vị trí thắt chóp sinh lý.

Chương này trình bày toàn diện bệnh học viêm quanh cuống mạn tính: từ các nguyên nhân do nhiễm khuẩn, sang chấn cơ học, sang chấn khớp cắn đến kích thích hóa học từ vật liệu nội nha. Các triệu chứng lâm sàng được tổng hợp: răng đổi màu chiếm 91,4% khi không có lỗ rò; tiền sử sưng đau xuất hiện ở 86,7% - 88% trường hợp; tỷ lệ có lỗ rò chiếm 61,9%. Phân tích hình ảnh thấu quang X-quang giúp phân biệt u hạt (thường có hình liềm, ranh giới không rõ, kích thước $< 10\text{ mm}$) và nang cuống răng (thường hình tròn hoặc bầu dục, viền cản quang rõ, kích thước $\ge 200\text{ mm}^2$).

Tác giả đi sâu vào hệ vi sinh vật nội nha, sự chuyển dịch từ vi khuẩn hiếu khí sang vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối trong tủy hoại tử, cấu trúc màng biofilm ở 1/3 chóp chân răng và đặc tính của các loài vi khuẩn chủ yếu (Streptococcus, Enterococcus faecalis, Veillonella, Actinomyces, Fusobacterium). Tổng quan so sánh cơ chế và hoạt tính của các dung dịch bơm rửa ($\text{NaOCl}$, Chlorhexidine, Nước muối sinh lý, $\text{H}_2\text{O}_2$, dung dịch I-ốt, EDTA) và các loại thuốc đặt ống tủy ($\text{Ca(OH)}_2$, Formaldehyde, dẫn xuất Phenol, Kháng sinh), từ đó khẳng định vai trò của phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật bảo tồn răng kết hợp $\text{NaOCl}$ và $\text{Ca(OH)}_2$.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp kết hợp cận lâm sàng vi sinh. Tác giả xác lập rõ ràng tiêu chuẩn lựa chọn (răng một chân, tổn thương cuống $\le 10\text{ mm}$, đủ sức khỏe) và tiêu chuẩn loại trừ (chân răng nứt dọc, gãy vỡ $> 1/2$, ống tủy canxi hóa, răng chưa đóng chóp, bệnh nha chu nặng). Địa điểm nghiên cứu được thực hiện tại 3 cơ sở khám chữa bệnh răng hàm mặt lớn và 1 trung tâm xét nghiệm vi sinh chuyên sâu (Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương) trong giai đoạn từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2016.

Quy trình nghiên cứu được chuẩn hóa thành 5 bước nghiêm ngặt:

  1. Khám lâm sàng, ghi nhận bệnh sử và chụp X-quang chẩn đoán.
  2. Vô trùng, đặt đê cao su, mở tủy và lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh lần 1.
  3. Tạo hình ống tủy bằng trâm quay Ni-Ti theo kỹ thuật Crown-down, bơm rửa bằng $\text{NaOCl}$ 2,5% phối hợp EDTA, làm khô và lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh lần 2.
  4. Băng thuốc $\text{Ca(OH)}_2$ trong lòng ống tủy 1 tuần, sau đó mở buồng tủy lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh lần 3.
  5. Trám bít ống tủy bằng kỹ thuật lèn ngang lạnh với Gutta-percha và xi măng nội nha khi ống tủy khô sạch, không còn triệu chứng lâm sàng.

Quy trình xét nghiệm vi sinh mô tả chi tiết phương pháp nuôi cấy trong điều kiện kỵ khí/hiếu khí trên đĩa thạch máu và quy trình sinh học phân tử: ly trích DNA, khuếch đại gen 16S rRNA bằng máy luân nhiệt PCR, điện di trên gel agarose và đọc kết quả giải trình tự gen. Tác giả cũng thiết lập các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng (hết đau, hết lỗ rò, răng không lung lay) và X-quang (mức độ thu nhỏ hoặc biến mất của vùng thấu quang) tại các thời điểm 1 tuần, 6 tháng và 1 năm.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được thông qua hệ thống bảng số liệu và biểu đồ chi tiết:

  • Đặc điểm lâm sàng và X-quang ban đầu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính; vị trí răng tổn thương trên cung hàm; phân loại nguyên nhân gây bệnh (sâu răng, sang chấn, miếng hàn cũ sai quy cách); đặc điểm tổn thương trên phim X-quang (hình thể liềm/tròn, ranh giới rõ hay không rõ, sự tương quan giữa hình thái tổn thương với sự xuất hiện của lỗ rò và triệu chứng sưng đau).
  • Kết quả định loại vi khuẩn học: Xác định tỷ lệ khuẩn lạc phát triển trên môi trường nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí; tỷ lệ các nhóm vi khuẩn Gram âm và Gram dương phân lập được ở 51 răng viêm quanh cuống mạn tính. Kỹ thuật PCR và giải trình tự gen 16S rRNA xác định sự có mặt của các chi vi khuẩn chủ yếu: Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Enterococcus, Actinomyces, Dialister, Filifactor, Treponema, Olsenella, Peptostreptococcus. Phân tích mối liên quan giữa sự hiện diện của từng loài vi khuẩn với các biểu hiện lâm sàng (có hở tủy/không hở tủy, có sưng đau/không sưng đau, có lỗ rò/không có lỗ rò).
  • Hiệu quả sát khuẩn của $\text{NaOCl}$ và $\text{Ca(OH)}_2$: Bảng thống kê so sánh số lượng vi khuẩn trung bình ($\text{CFU/ml}$) và số lượng các loài vi khuẩn phân lập được qua 3 thời điểm:
    1. Trước điều trị: Mật độ vi khuẩn cao, dao động từ $10^4$ đến $10^9$ vi khuẩn, xuất hiện nhiều loài kỵ khí phối hợp.
    2. Sau tạo hình và bơm rửa $\text{NaOCl}$ 2,5%: Số lượng và số loài vi khuẩn giảm rõ rệt so với trước điều trị.
    3. Sau đặt $\text{Ca(OH)}_2$ 1 tuần: Tỷ lệ các mẫu đạt âm tính vi khuẩn tăng vọt; hầu hết các vi khuẩn kỵ khí hoại tử bị triệt tiêu hoàn toàn.
  • Đánh giá kết quả điều trị nội nha:
    • Sau 1 tuần: Đánh giá sự thuyên giảm triệu chứng lâm sàng (giảm đau, giảm sưng, dịch tiết ống tủy khô).
    • Sau 6 tháng: Tỷ lệ lành thương trên lâm sàng và X-quang theo nhóm răng chưa chữa tủy và đã chữa tủy cũ, phân loại theo kích thước tổn thương ($< 5\text{ mm}$ và $5 - 10\text{ mm}$), theo tình trạng có/không có lỗ rò, và theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn âm tính/dương tính sau đặt $\text{Ca(OH)}_2$.
    • Sau 1 năm: Tỷ lệ thành công ổn định lâu dài trên lâm sàng (răng ăn nhai bình thường, không tái phát lỗ rò) và tái tạo xương quanh cuống trên X-quang.
Giai đoạn đánh giá Chỉ số lâm sàng Đánh giá vi sinh học / X-quang
Trước điều trị Ghi nhận đau, sưng, lỗ rò, đổi màu răng X-quang thấu quang $\le 10\text{ mm}$; Mật độ VK cao ($10^4 - 10^9$)
Sau bơm rửa $\text{NaOCl}$ 2,5% Làm sạch mùn ngà và mô tủy hoại tử Giảm mạnh số lượng và số loài vi khuẩn
Sau đặt $\text{Ca(OH)}_2$ 1 tuần Giảm sưng đau, lỗ rò bắt đầu đóng, ống tủy khô Tỷ lệ âm tính vi khuẩn cao, triệt tiêu vi khuẩn kỵ khí
Sau 6 tháng theo dõi Hết hoàn toàn triệu chứng lâm sàng X-quang ghi nhận giảm kích thước/biến mất thấu quang
Sau 1 năm theo dõi Phục hồi chức năng ăn nhai hoàn toàn Tái tạo cấu trúc bè xương quanh cuống ổn định

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang: Bàn luận về mối tương quan giữa tình trạng lâm sàng (tiền sử sưng đau, lỗ rò) với kích thước và ranh giới tổn thương xương trên X-quang, khẳng định tổn thương dạng u hạt hay nang túi đều có thể đáp ứng tốt với can thiệp nội nha bảo tồn.
  • Về thành phần vi khuẩn và cơ chế gây bệnh: Phân tích đặc điểm đa vi khuẩn kỵ khí trong lòng ống tủy răng viêm quanh cuống mạn tính. Thảo luận về vai trò cộng hưởng độc lực giữa Fusobacterium nucleatum và Porphyromonas gingivalis, tính kháng thuốc và khả năng sống sót của Enterococcus faecalis trong môi trường nghèo dinh dưỡng.
  • Về hiệu quả sát khuẩn phối hợp: Biện giải cơ chế hiệp đồng tác dụng: $\text{NaOCl}$ 2,5% đóng vai trò hòa tan mô hoại tử, phá hủy màng biofilm và sát khuẩn tức thì trong lòng ống tủy chính; $\text{Ca(OH)}_2$ đóng vai trò sát khuẩn kéo dài, khuếch tán vào các ống ngà sâu và kích thích tái tạo mô cứng vùng cuống răng. Phân tích nguyên nhân các trường hợp còn dương tính vi khuẩn sau đặt thuốc.
  • Về kết quả điều trị theo thời gian: Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành thương xương cuống răng sau 6 tháng và 1 năm (như tình trạng vô khuẩn trước khi trám bít, kích thước tổn thương ban đầu, tiền sử can thiệp tủy trước đó). Khẳng định việc đạt được tình trạng âm tính vi khuẩn trước khi hàn ống tủy là yếu tố then chốt quyết định tiên lượng lành thương.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Cung cấp dữ liệu khoa học có hệ thống về thành phần các loài vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí thường gặp trong lòng ống tủy răng một chân bị viêm quanh cuống mạn tính tại Việt Nam thông qua sự phối hợp giữa phương pháp nuôi cấy truyền thống và kỹ thuật sinh học phân tử (PCR khuếch đại gen 16S rRNA và giải trình tự gen).
  • Chứng minh và lượng hóa được sự suy giảm có ý nghĩa thống kê của số lượng và số chủng loài vi khuẩn qua từng bước can thiệp: từ giai đoạn tạo hình - bơm rửa bằng $\text{NaOCl}$ 2,5% đến giai đoạn đặt thuốc sát khuẩn $\text{Ca(OH)}_2$ trong 1 tuần.
  • Bổ sung bằng chứng thực nghiệm khẳng định mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ sạch khuẩn của hệ thống ống tủy trước khi trám bít với tỷ lệ lành thương mô cuống trên phim X-quang ở các mốc thời gian 6 tháng và 1 năm.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

  • Xây dựng và hoàn thiện quy trình điều trị nội nha không phẫu thuật chuẩn hóa cho các răng một chân bị viêm quanh cuống mạn tính có tổn thương vùng cuống $\le 10\text{ mm}$, bao gồm:
    • Sử dụng đê cao su cô lập tuyệt đối nhằm ngăn ngừa tái nhiễm khuẩn từ khoang miệng.
    • Sửa soạn cơ học bằng trâm xoay Nikel-Titanium theo kỹ thuật Crown-down kết hợp bơm rửa thể tích lớn bằng $\text{NaOCl}$ 2,5% và EDTA.
    • Bắt buộc đặt thuốc sát khuẩn $\text{Ca(OH)}_2$ trong lòng ống tủy tối thiểu 1 tuần giữa các lần hẹn để loại trừ triệt để vi khuẩn tồn dư.
    • Chỉ tiến hành trám bít ống tủy bằng Gutta-percha theo kỹ thuật lèn ngang lạnh khi ống tủy đã đạt tiêu chuẩn khô sạch hoàn toàn và hết triệu chứng lâm sàng.
  • Giúp giảm thiểu chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng không cần thiết, bảo tồn tối đa cấu trúc mô răng thật và tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Phạm vi nghiên cứu chỉ giới hạn trên nhóm răng một chân; chưa khảo sát trên nhóm răng nhiều chân có giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp hơn (ống tủy cong, ống tủy phụ, vùng phân nhánh).
  • Nghiên cứu chỉ lựa chọn các răng có kích thước tổn thương thấu quang vùng cuống $\le 10\text{ mm}$; các tổn thương nang lớn $> 10\text{ mm}$ chưa nằm trong phạm vi đánh giá của phác đồ này.
  • Loại trừ các trường hợp răng chưa đóng cuống, răng có hiện tượng nội tiêu/ngoại tiêu hoặc răng có giải phẫu chân dị dạng.
  • Thời gian theo dõi dọc ghi nhận trong luận án đến mốc 1 năm; cần thời gian dài hơn để đánh giá sự tái tạo mô xương hoàn chỉnh ở những tổn thương tiêu xương lớn.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng quy trình sát khuẩn $\text{NaOCl}$ và $\text{Ca(OH)}_2$ trên các nhóm răng hàm nhiều chân và các trường hợp điều trị lại nội nha (re-treatment) do thất bại trước đó.
  • Nghiên cứu sâu hơn về các chủng vi khuẩn kháng thuốc dai dẳng như Enterococcus faecalis và Actinomyces spp., thử nghiệm phối hợp $\text{Ca(OH)}_2$ với các chất sát khuẩn khác (như Chlorhexidine 2% hoặc dung dịch I-ốt) nhằm nâng cao hiệu quả diệt khuẩn.
  • Tiếp tục theo dõi đánh giá lâm sàng và X-quang trên nhóm bệnh nhân sau 2 năm đến 5 năm để khẳng định sự lành thương bền vững của mô quanh cuống.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ Răng Hàm Mặt và Bác sĩ chuyên khoa Nội nha: Cung cấp phác đồ điều trị nội nha không phẫu thuật có cơ sở vi sinh học vững chắc, hướng dẫn chi tiết kỹ thuật bơm rửa $\text{NaOCl}$ 2,5% và quy trình đặt thuốc $\text{Ca(OH)}_2$ trong điều trị viêm quanh cuống mạn tính.
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu kết hợp lâm sàng - cận lâm sàng vi sinh, kỹ thuật thu mẫu vi khuẩn ống tủy bằng côn giấy và quy trình ứng dụng PCR gen 16S rRNA trong nghiên cứu nha khoa.
  • Cơ sở đào tạo và giảng viên chuyên ngành Răng Hàm Mặt: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy chuyên sâu về bệnh sinh học cuống răng, vi sinh học nội nha và các giải pháp điều trị bảo tồn mô răng.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao luận án chỉ lựa chọn đối tượng nghiên cứu là các răng một chân có kích thước tổn thương $\le 10\text{ mm}$?
Trả lời: Răng một chân có cấu trúc giải phẫu ống tủy tương đối thuận lợi, giúp kiểm soát tốt quá trình tạo hình, làm sạch và lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh chính xác tới vùng chóp răng. Kích thước tổn thương $\le 10\text{ mm}$ thường là u hạt hoặc nang túi cuống răng, có khả năng lành thương cao khi điều trị nội nha bảo tồn không phẫu thuật; trong khi các tổn thương $> 10\text{ mm}$ thường là nang thực sự hoặc có nguy cơ biến chứng cao cần can thiệp phẫu thuật kết hợp.

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để định danh vi khuẩn trong ống tủy?
Trả lời: Tác giả sử dụng phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR) khuếch đại đoạn gen mã hóa 16S rRNA đặc hiệu của vi khuẩn sau khi tách chiết DNA trong tủ an toàn sinh học, kết hợp với kỹ thuật điện di và giải trình tự gen đối chiếu ngân hàng dữ liệu GenBank để định loại chính xác các loài vi khuẩn kỵ khí.

3. Cơ chế tác dụng của natri hypoclorit ($\text{NaOCl}$) 2,5% trong bơm rửa ống tủy là gì?
Trả lời: $\text{NaOCl}$ 2,5% giải phóng gốc axit $\text{HOCl}$ có tác dụng oxy hóa nhóm sulphydryl (-SH) của các enzyme thiết yếu ở vi khuẩn, ức chế chuyển hóa và tiêu diệt vi khuẩn. Ngoài ra, $\text{NaOCl}$ có khả năng hòa tan mô tủy hoại tử, làm sạch cặn bã hữu cơ và phá vỡ cấu trúc màng sinh học (biofilm) trong ống tủy.

4. Tại sao cần phải đặt calcium hydroxide ($\text{Ca(OH)}_2$) trong ống tủy tối thiểu 1 tuần giữa các lần hẹn?
Trả lời: Bơm rửa và tạo hình cơ học chỉ loại bỏ được một phần vi khuẩn và không thể tiếp cận các vùng vi giải phẫu phức tạp (ống ngà, delta cuống). $\text{Ca(OH)}_2$ có độ kiềm cao ($\text{pH} = 12,5 - 12,8$), khi đặt trong ống tủy 1 tuần sẽ phân ly ion giải phóng $\text{OH}^-$ tiêu diệt các vi khuẩn kỵ khí còn sót lại, làm biến tính protein vi khuẩn, trung hòa độc tố và kích thích các tế bào tạo xương, tạo xê măng thúc đẩy quá trình lành thương vùng cuống.

5. Các chi vi khuẩn chính nào được phân lập trong ống tủy răng viêm quanh cuống mạn tính ở nghiên cứu này?
Trả lời: Các chi vi khuẩn chủ yếu được phát hiện bao gồm: Streptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Enterococcus, Actinomyces, Dialister, Filifactor, Treponema, Olsenella, Peptostreptococcus; trong đó chiếm đa số là các loài vi khuẩn kỵ khí Gram âm và Gram dương có độc lực cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Trần Thị An Huy đã giải quyết trọn vẹn các mục tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang, thành phần vi khuẩn học và hiệu quả điều trị nội nha bảo tồn răng một chân bị viêm quanh cuống mạn tính. Công trình đã ứng dụng thành công kỹ thuật PCR gen 16S rRNA kết hợp nuôi cấy để định loại hệ vi khuẩn kỵ khí trong ống tủy, đồng thời chứng minh hiệu quả diệt khuẩn vượt trội của phác đồ phối hợp bơm rửa $\text{NaOCl}$ 2,5% và đặt thuốc sát khuẩn $\text{Ca(OH)}_2$. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật tuân thủ kiểm soát vô khuẩn nghiêm ngặt mang lại tỷ lệ lành thương cao trên lâm sàng và X-quang sau 6 tháng và 1 năm, đóng góp giá trị khoa học và thực tiễn quan trọng cho chuyên ngành Răng Hàm Mặt tại Việt Nam.