Luận án tiến sĩ: Hiệu quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với kỹ thuật laser phóng bên

Chuyên khảo Hiệu quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng laser phóng phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng laser phóng bên

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
• 1.1.1. Vài nét về giải phẫu tuyến tiền liệt
• 1.1.2. Giải phẫu liên quan
• 1.1.3. Giải phẫu cấu trúc bên trong
• 1.1.4. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal
• 1.1.5. Động mạch cung cấp cho tuyến tiền liệt
• 1.2. Cơ chế bệnh sinh và dịch tễ học
• 1.3. Các biến chứng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
• 1.4. Các thăm khám chẩn đoán thường dùng trong bệnh TSLTTTL
• 1.4.1. Điểm số triệu chứng
• 1.4.2. Thăm trực tràng
• 1.4.3. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)
• 1.4.4. Siêu âm tuyến tiền liệt và đo thể tích nước tiểu tồn dư
• 1.4.5. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
• 1.4.6. Khảo sát lưu lượng dòng tiểu và niệu động học
• 1.4.7. Các xét nghiệm khác

Tóm tắt

I. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt và vấn đề điều trị

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lý phổ biến ở nam giới cao tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới trên 50 tuổi là 63,8%, và tại Thái Bình là 68,1%. Bệnh gây ra các rối loạn tiểu tiện và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống. Phương pháp điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt truyền thống như phẫu thuật nội soi (TURP) được coi là tiêu chuẩn vàng, nhưng vẫn tồn tại nhiều biến chứng. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp điều trị ít xâm lấn và hiệu quả hơn là cần thiết.

1.1. Công nghệ laser trong điều trị TSLTTTL

Công nghệ laser đã được nghiên cứu và áp dụng từ những năm 1980 để điều trị TSLTTTL. Trong đó, laser phóng bên với bước sóng 980nm được chứng minh là có hiệu quả cao trong việc bay hơi tổ chức tuyến tiền liệt, cầm máu tốt và giảm thiểu biến chứng. Phương pháp này phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh mắc kèm, giảm thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng sống.

II. Đặc điểm giải phẫu và bệnh lý tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt (TTL) có cấu trúc phức tạp, được chia thành các vùng khác nhau như vùng ngoại vi, vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt chủ yếu xảy ra ở vùng chuyển tiếp, gây chèn ép niệu đạo và cản trở lưu thông nước tiểu. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự thay đổi nội tiết tố, đặc biệt là sự chuyển hóa testosterone thành dihydrotestosterone (DHT).

2.1. Phân vùng giải phẫu theo McNeal

Theo McNeal, TTL được chia thành 4 vùng: vùng mô đệm sợi-cơ trước, vùng ngoại vi, vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp. Vùng chuyển tiếp là nơi thường xảy ra tăng sinh tuyến tiền liệt, gây ra các triệu chứng lâm sàng như tắc nghẽn niệu đạo. Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu giúp định hướng chính xác trong điều trị và can thiệp.

III. Hiệu quả điều trị bằng laser phóng bên

Laser phóng bên với bước sóng 980nm đã được chứng minh là phương pháp hiệu quả trong điều trị TSLTTTL. Phương pháp này giúp bay hơi tổ chức tuyến tiền liệt, cầm máu tốt và giảm thiểu biến chứng. Các nghiên cứu cho thấy, hiệu quả điều trị bằng laser phóng bên cao hơn so với các phương pháp truyền thống, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh mắc kèm.

3.1. Ưu điểm của laser phóng bên

Laser phóng bên có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh, giảm thiểu biến chứng và phù hợp cho bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm. Phương pháp này cũng giúp cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh nhân, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng laser phóng bên đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp này so với các phương pháp truyền thống. Laser phóng bên không chỉ mang lại hiệu quả điều trị cao mà còn giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Phương pháp này có tiềm năng lớn trong việc thay thế các phương pháp điều trị xâm lấn truyền thống.

4.1. Ứng dụng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, laser phóng bên đã được áp dụng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương và cho thấy hiệu quả tích cực. Việc nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi phương pháp này sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị TSLTTTL và giảm gánh nặng y tế cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt Bằng Kỹ Thuật Laser Phóng Bên Diode 980nm

---

Tóm tắt nghiên cứu (200-250 từ)

• Research question chính: Kỹ thuật bốc hơi tổ chức bằng laser phóng bên nguồn phát Diode bước sóng 980nm có mang lại hiệu quả lâm sàng, cải thiện lưu lượng dòng tiểu và đảm bảo độ an toàn vượt trội trên bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL), đặc biệt là nhóm người cao tuổi có nhiều bệnh lý nền kèm theo tại Việt Nam hay không?
• Methodology snapshot: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc tiến cứu trên 121 bệnh nhân TSLTTTL tuổi từ 50 trở lên, có chỉ định can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương (giai đoạn 2010–2013). Bệnh nhân được can thiệp bằng hệ thống Laser Diode 980nm (Ceralas HPD 180W, sợi quang phóng bên góc 70° SF 980 DL/Twister) và đánh giá định kỳ tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng sau phẫu thuật.
• Key findings: Kỹ thuật laser phóng bên 980nm giúp bốc hơi mô tuyến nhanh chóng, giảm đáng kể điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS), nâng cao thang điểm chất lượng sống (QoL), tăng lưu lượng đỉnh dòng tiểu ($Q_{max}$), giảm lượng nước tiểu tồn dư (NTTD) và thu nhỏ thể tích tuyến. Khả năng cầm máu gần như tuyệt đối, không ghi nhận hội chứng nội soi (TUR syndrome), thời gian lưu ống thông niệu đạo và nằm viện được rút ngắn tối đa (1–2 ngày).
• Implications: Khẳng định bước sóng 980nm là lựa chọn thay thế an toàn, hiệu quả cao cho phẫu thuật nội soi kinh điển (TURP), mở ra bước tiến mới trong can thiệp ngoại khoa ít xâm lấn cho bệnh nhân lão khoa và bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao.

---

Bối cảnh và tầm quan trọng (300-350 từ)

• Current state of knowledge (Thực trạng y văn): Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lý tăng sinh phổ biến nhất ở hệ tiết niệu nam giới lớn tuổi. Thống kê dịch tễ tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 63,8% đến 68,1% ở nam giới trên 50 tuổi và vượt ngưỡng 86% - 88% ở độ tuổi từ 80–90. Bệnh gây hội chứng tắc nghẽn và kích thích đường tiểu dưới (LUTS), dẫn đến bí tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi bàng quang, suy giảm chức năng thận và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống.
• Research gap identified (Khoảng trống nghiên cứu): Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TURP) được xem là "tiêu chuẩn vàng". Tuy nhiên, TURP tiềm ẩn nhiều nguy cơ: chảy máu trong và sau mổ, thủng vỏ bao tuyến, hội chứng nội soi do hấp thu dịch rửa không điện giải, thời gian nằm viện dài và đặc biệt nguy hiểm cho người già có bệnh lý tim mạch, đái tháo đường hay đang dùng thuốc chống đông. Các kỹ thuật laser thế hệ trước như Nd:YAG hay laser nội tuyến (ILC) có nhược điểm cải thiện chậm, lưu sonde kéo dài; trong khi laser KTP 532nm cầm máu tốt nhưng tốc độ bốc hơi mô hạn chế; laser bóc nhân (HoLEP/ThuLEP) đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và trang thiết bị nghiền mô tốn kém.
• Timeliness & Potential impact (Tính thời sự và tác động): Việc tìm kiếm một dải bước sóng vừa có khả năng bốc hơi mô mạnh mẽ (hấp thụ bởi nước), vừa cầm máu xuất sắc (hấp thụ bởi Oxyhemoglobin) đã dẫn đến sự ra đời của công nghệ Laser Diode 980nm. Đây là công trình tiên phong tại Việt Nam ứng dụng và kiểm chứng một cách hệ thống kỹ thuật laser phóng bên 980nm tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, mang lại giải pháp điều trị ngoại khoa ít xâm lấn tối ưu, hạn chế tối đa biến chứng và giảm gánh nặng chi phí y tế cho xã hội trong bối cảnh tốc độ già hóa dân số đang gia tăng nhanh chóng.

---

Methodology và approach (350-400 từ)

• Research design (Thiết kế nghiên cứu): Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả theo dõi dọc tiến cứu (prospective longitudinal study), thực hiện tại Phòng khám Tuyến tiền liệt và Phòng Laser can thiệp thuộc Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 4/2010 đến tháng 11/2013.
• Data collection & Sample selection (Thu thập dữ liệu và chọn mẫu):
  • Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức thống kê y học cho nghiên cứu theo dõi dọc ($n \ge 71$ bệnh nhân với độ tin cậy 95%, sai số $d = 0,07$).
  • Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu chủ đích toàn bộ bệnh nhân được chỉ định can thiệp laser phóng bên Diode 980nm. Tổng cộng có 184 ca được thực hiện, trong đó 121 bệnh nhân tuân thủ đầy đủ lịch tái khám định kỳ tại các mốc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng được đưa vào phân tích chi tiết.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Nam giới $>50$ tuổi, thể tích tuyến tiền liệt $\ge 25\text{ cm}^3$, có triệu chứng rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình đến nặng ($\text{IPSS} \ge 8$, $\text{QoL} \ge 3$, $Q_{max} < 15\text{ ml/s}$), bệnh ở giai đoạn 2 hoặc 3, hoặc có biến chứng (bí tiểu tái diễn, sỏi/túi thừa nhỏ đã xử lý, đái máu tái phát) và bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo (ASA 2–4).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Nhiễm trùng tiết niệu cấp, ung thư tuyến tiền liệt (loại trừ qua thăm trực tràng, PSA và sinh thiết khi có nghi ngờ), hẹp niệu đạo phức tạp, sỏi bàng quang lớn hoặc rối loạn đông máu nặng chưa kiểm soát.
• Analysis techniques & Equipment (Trang thiết bị và kỹ thuật đo lường):
  • Hệ thống phát tia: Máy Laser Diode Ceralas HPD 180 (Biolitec - CHLB Đức), bước sóng 980nm, công suất điều chỉnh 80–180W, tích hợp chùm tia định vị 635nm.
  • Dẫn truyền: Sợi quang phóng bên SF 980 DL góc mở $70^\circ$ và sợi cải tiến Twister góc uốn $21^\circ$, đưa qua máy soi bàng quang niệu đạo Olympus 22.5 Fr với kênh thao tác 9 Fr. Dịch tưới rửa là dung dịch NaCl 0,9% đẳng trương.
  • Chỉ số đánh giá: Bảng điểm quốc tế IPSS, chất lượng sống QoL, chức năng cương dương IIEF-5, niệu dòng đồ (máy Urospec đo lưu lượng đỉnh $Q_{max}$), siêu âm đầu dò trực tràng và thành bụng (Siemens Sonoline) đo thể tích tuyến và nước tiểu tồn dư (NTTD), nồng độ PSA máu và ghi nhận toàn bộ tai biến/biến chứng.

---

Phát hiện chính (400-450 từ)

1. Cải thiện ngoạn mục các chỉ số lâm sàng và cơ năng:
   • Thang điểm triệu chứng IPSS: Giảm rõ rệt ngay từ tháng thứ 1 sau mổ (giảm từ mức nặng $\sim 23 - 26$ điểm xuống mức nhẹ/trung bình $10,14 \pm 5,3$ điểm) và tiếp tục duy trì đà giảm ổn định ở mốc 3 tháng ($7,12 \pm 5,27$), 6 tháng ($6,59 \pm 5,59$) và 12 tháng sau can thiệp (mức cải thiện đạt trên 70%).
   • Chất lượng sống (QoL): Điểm QoL cải thiện từ mức than phiền nặng nề ($4,8 \pm 0,96$ điểm trước mổ) xuống còn $2,34 \pm 1,04$ điểm ở tháng thứ 6 và duy trì tốt sau 1 năm, phản ánh sự phục hồi tâm lý và sinh hoạt thường nhật của bệnh nhân.
2. Khôi phục lưu lượng dòng tiểu và giải áp đường niệu:
   • Lưu lượng đỉnh dòng tiểu ($Q_{max}$): Tăng vọt từ mức tắc nghẽn nặng ($< 10\text{ ml/s}$) lên mức bình thường thông thoáng ($> 15 - 18\text{ ml/s}$), mức tăng trưởng đạt từ 100% đến 150% so với trước điều trị.
   • Thể tích nước tiểu tồn dư (NTTD): Lượng nước tiểu đọng sau khi đi tiểu giảm mạnh từ mức nguy cơ biến chứng ($> 50 - 120\text{ ml}$) xuống dưới ngưỡng an toàn sinh lý ($< 10 - 20\text{ ml}$) tại thời điểm 6–12 tháng.
3. Hiệu quả thu nhỏ thể tích tuyến tiền liệt:
   • Cơ chế bốc hơi trực tiếp mô tuyến dưới năng lượng nhiệt độ cao ($> 300^\circ\text{C}$) kết hợp với lớp quang đông thứ cấp ($60 - 100^\circ\text{C}$) làm mô tuyến hoại tử teo dần, giúp thể tích tuyến giảm trung bình từ 25% đến 40% sau 6–12 tháng theo dõi qua siêu âm.
4. Độ an toàn ngoại khoa và kiểm soát cầm máu ưu việt:
   • Nhờ khả năng hấp thụ chọn lọc đồng thời trên nước và Oxyhemoglobin của bước sóng 980nm, quá trình can thiệp gần như không chảy máu. Tỷ lệ mất máu thấp hơn hàng chục lần so với TURP ($0,21\text{ g/phút}$ so với $20,14\text{ g/phút}$).
   • Sử dụng nước muối sinh lý NaCl 0,9% làm dịch rửa giúp loại bỏ hoàn toàn nguy cơ Hội chứng nội soi (TUR syndrome).
   • Thời gian lưu sonde tiểu rút ngắn chỉ còn 1–2 ngày (so với 4–7 ngày của TURP), thời gian nằm viện trung bình dưới 3 ngày.
5. Bảo tồn chức năng cương dương và hạn chế biến chứng:
   • Điểm đánh giá chức năng cương dương IIEF-5 không ghi nhận sự suy giảm có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ xuất tinh ngược dòng và tiểu không tự chủ thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mổ mở và TURP kinh điển.

---

Đóng góp khoa học (250-300 từ)

• Theoretical contributions (Đóng góp lý thuyết & cơ chế): Công trình làm sáng tỏ cơ chế tương tác quang - nhiệt của chùm tia Laser Diode 980nm trong môi trường sinh học. Kết quả chứng minh bước sóng 980nm tạo ra độ sâu quang đông tối ưu (0,5–2mm) tạo "hàng rào sinh học" mỏng ngăn ngừa chảy máu và nhiễm trùng mà không gây tổn thương lan rộng đến các cấu trúc lân cận như cơ thắt vân niệu đạo hay bao ngoài tuyến.
• Methodological innovations (Đổi mới phương pháp): Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật bốc hơi mô bằng laser phóng bên (Side-firing) góc $70^\circ$ và $21^\circ$ tại Việt Nam; sử dụng máy nội soi cỡ nhỏ (22.5 Fr) giúp giảm thiểu sang chấn niệu đạo, hạn chế nguy cơ hẹp niệu đạo muộn sau can thiệp.
• Practical & Policy applications (Ứng dụng thực tiễn & chính sách y tế):
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm vững chắc để Bệnh viện Lão khoa Trung ương và các cơ sở chuyên khoa tiết niệu trên cả nước bổ sung kỹ thuật Laser Diode 980nm vào phác đồ điều trị thường quy cho bệnh nhân TSLTTTL.
  • Mở ra cơ hội điều trị ngoại khoa an toàn cho nhóm bệnh nhân "nguy cơ cao" (bệnh nhân già yếu $\ge 70-80$ tuổi, phân loại ASA 3–4, có bệnh tim mạch mạn tính hoặc đang dùng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu) – những đối tượng trước đây thường bị từ chối phẫu thuật TURP.

---

Đối tượng quan tâm (200-250 từ)

• Bác sĩ Chuyên khoa Tiết niệu & Phẫu thuật viên Nam khoa: Tham khảo các thông số kỹ thuật, quy trình thao tác và chỉ định lâm sàng của laser phóng bên 980nm để mở rộng danh mục kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn.
• Bác sĩ Lão khoa & Chuyên gia Tim mạch - Gây mê hồi sức: Tìm thấy giải pháp phối hợp liên chuyên khoa an toàn, giúp giải quyết triệt để tình trạng bí tiểu, nhiễm khuẩn niệu ở người già mà không cần ngừng thuốc chống đông kéo dài hay đối mặt với biến cố tim mạch quanh phẫu thuật.
• Nhà nghiên cứu Y sinh & Kỹ thuật Laser Y học: Khai thác dữ liệu thực nghiệm về tương tác mô học, công suất phát tia và thiết kế sợi quang dẫn truyền để cải tiến các thế hệ thiết bị laser phẫu thuật tiếp theo.
• Nhà quản trị y tế & Bệnh nhân: Giúp tối ưu hóa công suất luân chuyển giường bệnh, giảm chi phí điều trị hậu phẫu và mang lại cho bệnh nhân một phương pháp phẫu thuật nhẹ nhàng, nhanh hồi phục.

---

FAQ (250-300 từ)

1. Phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu này là gì?

Phát hiện then chốt là Laser Diode bước sóng 980nm kết hợp hoàn hảo giữa hai khả năng: bốc hơi mô nhanh và cầm máu tức thì, giúp cải thiện trên 70% triệu chứng IPSS và tăng gấp đôi lưu lượng đỉnh dòng tiểu $Q_{max}$ với tỷ lệ biến chứng và mất máu thấp hơn vượt trội so với TURP.

2. Phương pháp laser phóng bên 980nm có gì khác biệt so với dao điện nội soi TURP?

TURP sử dụng dòng điện cắt từng lát mô, dùng nước rửa không điện giải (dễ gây phù não, rối loạn điện giải do hội chứng TUR) và nguy cơ chảy máu cao. Laser phóng bên 980nm bốc hơi mô bằng nhiệt lượng quang học, dùng nước muối sinh lý đẳng trương làm dịch rửa nên triệt tiêu nguy cơ hội chứng TUR và hạn chế tối đa chảy máu.

3. Kết quả của nghiên cứu có thể khái quát hóa (generalize) cho mọi bệnh nhân không?

Kết quả có độ tin cậy cao và áp dụng tốt cho đa số bệnh nhân nam giới TSLTTTL tuổi $>50$, đặc biệt là bệnh nhân có thể tích tuyến vừa và nhỏ ($25 - 80\text{g}$) và bệnh nhân lão khoa có bệnh nền tim mạch. Với các tuyến quá lớn ($>100\text{g}$), cần cân nhắc phối hợp hoặc sử dụng sợi quang Twister công suất cao.

4. Bước đi tiếp theo (next steps) trong hướng nghiên cứu này là gì?

Cần triển khai các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hạn hơn (3–5 năm) để đánh giá tỷ lệ tái phát mô tuyến và so sánh đối đầu trực tiếp giữa Laser Diode 980nm với các kỹ thuật bóc nhân Holmium (HoLEP) và Thulium (ThuLEP).

5. Ứng dụng thực tế lớn nhất của kỹ thuật này là gì?

Cho phép can thiệp ngoại khoa an toàn cho các bệnh nhân cao tuổi, người có thể trạng suy nhược, bệnh lý phổi mạn tính (COPD), suy tim hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu mà không phải chấp nhận rủi ro lớn từ phẫu thuật mở hay cắt đốt nội soi kinh điển.

---

Kết luận (150 từ)

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật laser phóng bên Diode 980nm tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã khẳng định tính ưu việt toàn diện về mặt lâm sàng, niệu động học và độ an toàn ngoại khoa trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Phương pháp không chỉ giải phóng nhanh chóng tình trạng bế tắc đường tiểu dưới, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh mà còn thiết lập một tiêu chuẩn can thiệp ít xâm lấn lý tưởng cho đối tượng bệnh nhân lão khoa có nguy cơ phẫu thuật cao.

Các cơ sở y tế và trung tâm phẫu thuật tiết niệu nên chủ động cập nhật, đào tạo và chuyển giao kỹ thuật laser phóng bên 980nm nhằm chuẩn hóa quy trình điều trị, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL), là một bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi. Bệnh ngày càng được quan tâm do tuổi thọ ngày càng tăng cao, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi đạt tới 86% ở lứa tuổi 81- 90[1],[2]. Ở Việt nam theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Thọ và cộng sự tiến hành trên 3 vùng Bắc, Trung, Nam năm 2001, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 63,8% ở nam giới trên 50 tuổi tỷ lệ bệnh tăng theo nhóm tuổi cao[3]. Theo báo cáo của Vũ Sơn và cộng sự năm 2010, tỷ lệ mắc TSLTTTL tại 10 xã ở Thái Bình 68,1% ở nam giới trên 50 tuổi[4].

TSLTTTL gây ra rối loạn tiểu tiện và các biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng sống của bệnh nhân.Tại châu Âu và Mỹ, TSLTTTL là bệnh có số lượng phẫu thuật nhiều thứ hai ở nam giới lớn tuổi[1]. Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị các rối loạn tiểu tiện do TSLTTTL gây ra, trong đó phẫu thuật nội soi (trasurethral resection prostate- TURP) được coi là điều trị ―tiêu chuẩn vàng‖ trong can thiệp ngoại khoa, giảm thiểu nhiều tai biến nguy hiểm; tuy nhiên vẫn có một số biến chứng, khó chịu cho bệnh nhân và một số bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm có thể gây khó khăn cho quá trình can thiệp[1],[5],[6]. Nhằm tìm các phương pháp can thiệp có hiệu quả mà hạn chế được các biến chứng và khó chịu cho bệnh nhân các nhà khoa học đã cố gắng tìm các phương pháp can thiệp ít xâm lấn,tuy nhiên một số biện pháp cũng chỉ giải quyết tạm thời hoặc một phần tình trạng tắc nghẽn đường tiểu và có một số phương pháp thất bại ngay sau một thời gian nghiên cứu và cần thêm những kỹ thuật khác hiệu quả hơn, có thể thay thế cho phẫu thuật nội soi TURP[1],[6],[7]. Từ những năm 80 của thế kỷ 20 nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng các thiết bị sử dụng tia laserđể điều trị 2 TSLTTTL[1],[7],[8].

Các kỹ thuậtsử dụng năng lượng laser áp dụng trong điều trị TSLTTTL khác nhau về: nguồn phát tia, bước sóng, công suất phát tia laser, hoặc khác nhau về nguyên lý dẫn truyền tia laser đến vị trí can thiệp. Trong số những kỹ thuật laser được coi là thành công thì có kỹ thuật laser phóng bên gây bay hơi tổ chức tuyến tiền liệt với các nguồn phát tia laser và bước sóng khác nhau tạo hiệu ứng điều trị khác nhau; có loại bước sóng có khả năng gây bay hơi tổ chức rất tốt nhưng khả năng cầm máu kém như dải bước sóng trên 1385nm, có loại bước sóng có khả năng cầm máu rất tốt nhưng khả năng cắt đốt lại kém như dải bước sóng dưới 532nm[8],[9]. Câu hỏi đặt ra cho các nhà khoa học là với bước sóng nào thì có thểkết hợp tốt hai khả năng cầm máu và cắt đốt tổ chức; qua thực nghiệm các tác giả đã chứng minh được tại giải bước sóng xung quanh 980nm có thể đạt hai yêu cầu trên[9],[10]. Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật laser phóng bên gây bay hơi với nguồn phát diode và bước sóng 980nm có hiệu quả tốt trong điều trị TSLTTTL trên các mặt sau: là can thiệp ít xâm lấn, cầm máu rất tốt, cho kết quả tốt, hạn chế được nhiều tai biến và biến chứng nặng, giảm thiểu thời gian nằm viện, phù hợp cho những bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh mắc kèm[11],[12],[13],[14],[15].

Với những ưu điểm đó, bệnh viện Lão khoa Trung ương quyết định lựa chọn kỹ thuật laser phóng bên diode 980nm gây bay hơi áp dụng cho điều trị bệnh TSLTTTL. Để có thể ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị TSLTTTL tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật laser phóng bên” với các mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng kỹ thuật laser phóng bên. Đánh giá kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật laser phóng bên.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Vài nét về giải phẫu tuyến tiền liệt. Ở người trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) nặng khoảng 20g, có dạng hình tháp đảo ngược hay hình quả lê, đỉnh ở dưới và nền ở trên liên tục với cổ bàng quang.

Cao trung bình 30 mm, rộng 40 mm, dày 25mm. Vị trí và hình thể ngoài: TTL nằm ngay sau dưới khớp mu; trên hoành chậu hông; trước bóng trực tràng; dưới bàng quang, ôm bọc quanh niệu đạo sau. TTL được chia làm 3 thùy: thùy phải và thùy trái được ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau, thùy thứ ba gọi là thùy giữa hoặc eo TTL nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh[16],[17]. Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu trúc trong khung chậu(Nguồn: Frank H.

Atlas giải phẫu người (Atlas of human anatomy), Nhà xuất bản Y học, Hà nội,346. Giải phẫu liên quan 4 -Mặt trước phẳng và dựng đứng, có các thớ cơ thắt vân dàn mỏng tỏa ra ở 2/3 dưới. Đám rối tĩnh mạch Santorini nằm giữa mặt này và mặt sau khớp mu. -Mặt sau nghiêng, áp vào mặt trước trực tràng qua cân Denonvillier (cân tiền liệt phúc mạc).

Mặt này được một rãnh giữa chạy dọc chia thành hai thùy bên. -Hai mặt bên lồi liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng. -Nền áp với cổ bàng quang, chia làm 2 phần: phần trước hay phần niệu đạo bàng quang liên quan tới cổ bàng quang, có các thớ cơ dọc của bàng quang tỏa xuống. Phần sau – phần sinh dục liên quan tới 2 túi tinh.

-Đỉnh dạng tròn. Tuyến được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi niệu đạo tuyến tiền liệt. Mỗi đầu đoạn niệu đạo này được bao quanh bởi 1 cơ thắt: tại chỗ nối với cổ bàng quang-cơ thắt trơn; phần ở đỉnh TTL-cơ thắt vân[19],[20]. Giải phẫu cấu trúc bên trong: McNeal chia TTL thành 4 vùng khác nhau có ý nghĩa riêng biệt nhau về hình thái, chức năng, cũng như bệnh lý: vùng mô đệm sợi-cơ trước, vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp.

Mỗi vùng tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tuyến tiền liệt, là mốc giải phẫu để xuất phát từ đó mà những vùng khác nhau có thể được xác định, mỗi vùng có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh lý khác nhau. Chìa khóa của cách chia này là vị trí niệu đạo gập góc 35°chia đoạn niệu đạo TTL thành hai nửa bằng nhau là đoạn gần và đoạn xa. Ụ núi là một phần của đoạn niệu đạo xa và là chỗ phình ra tại vị trí niệu đạo gập góc. (1)Vùng mô đệm sợi-cơ trước:Mô đệm xơ-cơ trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của tuyến tiền liệt, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang.

Chúng đan nhập với những thớ cơ 5 của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn. Mô đệm xơ-cơ chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của tuyến tiền liệt nhưng không chứa các mô tuyến. (2)Vùng ngoại vi:chiếm khoảng 70% thể tích của TTL bình thường, là vùng TTL bao lấy vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm tại phần đáy tuyến và phần TTL xung quanh đoạn niệu đạo xa. Khoảng 70-75% carcinoma tuyến của TTL xảy ra ở vùng này và đây cũng là vị trí hay có tân sinh trong thượng mô, ngoài ra viêm mạn tính TTL, tuyến teo đét cũng thường gặp tại đây, tăng sản lành tính ít gặp ở vùng này (3)Vùng trung tâm: chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, có dạng hình nón đảo ngược, ôm lấy hai ống dẫn tinh và trải dài từ đáy đến đỉnh của TTL tại vị trí ụ núi.

Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi của ụ núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Khi có tăng sản lành tính tại vùng này thường gây che lấp đường ra và cản trở lưu thông của niệu đạo. Khoảng 10% carcinoma tuyến của TTL xảy ra tại vùng này. (4)Vùng chuyển tiếp:chiếm khoảng 5% thể tích tuyến tiền liệt bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo.

Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo. Tăng sản TTL chủ yếu xảy ra ở vùng này, vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có tăng sản sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông. Carcinoma tuyến của TTL tại vùng này chiếm khoảng 15-20%. Vì liên quan trực tiếp đến niệu đạo nên lý giải hiện tượng chèn ép niệu đạo trong bệnh TSLTTTL.

(5)Vỏ bao TTL: không phải là vỏ bao thật, được hình thành do sự dày lên của mô đệm sợi- cơ của vùng ngoại vi. Vỏ bao phủ hầu hết mặt sau bên của TTL. Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm có thể ra đến tận lớp vỏ bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của vùng 6 chuyển tiếp thì lại vùi vào trong vùng mô đệm sợi-cơ phía trước[16],[19],[21],[22]. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal(Nguồn:Benjamin I.

Chung et al. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitali, Campbell Walsh Urology, tenth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 58. Động mạch cung cấp choTTL (TTL tăng sinh) (Nguồn: Frank H. Atlas giải phẫu người (Atlas of human anatomy), Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 383)[18] 7 Hình 1.

Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu (Nguồn: Benjamin I. Chung et al. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitali. Campbell Walsh Urology, tenth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 46)[19].

Cơ chế bệnh sinh và dịch tễ học Nguyên nhân gây bệnh cho tới nay chưa rõ ràng, người ta nhận thấy tuổi tác và rối loạn môi trường nội tiết ở người cao tuổi có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh. Các nhà niệu khoa đều thống nhất là testosterone có vai trò quyết định trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL. Testosterone dưới tác dụng của enzyme 5 alpha-reductase chuyển thành dihydrotestosterone (DHT), DHT có tác dụng trực tiếp lên sự phát triển và tăng sinh tuyến tiền liệt. Ngoài ra, sự thay đổi trong tỉ số giữa testosterone và estrogene ở người cao tuổi, testosterone trong máu giảm dần trong khi estrogene lại tăng lên, làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối với androgene, cùng với các yếu tố tăng trưởng (Fibroblast Growth Factor) đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân bệnh sinh của TSLTTTL[23],[24],[25].

Bệnh TSLTTTL phát triển qua các giai đoạn: (1) giai đoạn tổn thương trên vi thể(tương ứng với thuật ngữ: tăng sinh lành tính TTL-Benign prostatic hyperplasia-BPH: được chẩn đoán thông qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.