ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL), là một bệnh thường gặp ở nam giới cao tuổi. Bệnh ngày càng được quan tâm do tuổi thọ ngày càng tăng cao, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi đạt tới 86% ở lứa tuổi 81- 90[1],[2]. Ở Việt nam theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Thọ và cộng sự tiến hành trên 3 vùng Bắc, Trung, Nam năm 2001, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 63,8% ở nam giới trên 50 tuổi tỷ lệ bệnh tăng theo nhóm tuổi cao[3]. Theo báo cáo của Vũ Sơn và cộng sự năm 2010, tỷ lệ mắc TSLTTTL tại 10 xã ở Thái Bình 68,1% ở nam giới trên 50 tuổi[4].
TSLTTTL gây ra rối loạn tiểu tiện và các biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng sống của bệnh nhân.Tại châu Âu và Mỹ, TSLTTTL là bệnh có số lượng phẫu thuật nhiều thứ hai ở nam giới lớn tuổi[1]. Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị các rối loạn tiểu tiện do TSLTTTL gây ra, trong đó phẫu thuật nội soi (trasurethral resection prostate- TURP) được coi là điều trị ―tiêu chuẩn vàng‖ trong can thiệp ngoại khoa, giảm thiểu nhiều tai biến nguy hiểm; tuy nhiên vẫn có một số biến chứng, khó chịu cho bệnh nhân và một số bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm có thể gây khó khăn cho quá trình can thiệp[1],[5],[6]. Nhằm tìm các phương pháp can thiệp có hiệu quả mà hạn chế được các biến chứng và khó chịu cho bệnh nhân các nhà khoa học đã cố gắng tìm các phương pháp can thiệp ít xâm lấn,tuy nhiên một số biện pháp cũng chỉ giải quyết tạm thời hoặc một phần tình trạng tắc nghẽn đường tiểu và có một số phương pháp thất bại ngay sau một thời gian nghiên cứu và cần thêm những kỹ thuật khác hiệu quả hơn, có thể thay thế cho phẫu thuật nội soi TURP[1],[6],[7]. Từ những năm 80 của thế kỷ 20 nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng các thiết bị sử dụng tia laserđể điều trị 2 TSLTTTL[1],[7],[8].
Các kỹ thuậtsử dụng năng lượng laser áp dụng trong điều trị TSLTTTL khác nhau về: nguồn phát tia, bước sóng, công suất phát tia laser, hoặc khác nhau về nguyên lý dẫn truyền tia laser đến vị trí can thiệp. Trong số những kỹ thuật laser được coi là thành công thì có kỹ thuật laser phóng bên gây bay hơi tổ chức tuyến tiền liệt với các nguồn phát tia laser và bước sóng khác nhau tạo hiệu ứng điều trị khác nhau; có loại bước sóng có khả năng gây bay hơi tổ chức rất tốt nhưng khả năng cầm máu kém như dải bước sóng trên 1385nm, có loại bước sóng có khả năng cầm máu rất tốt nhưng khả năng cắt đốt lại kém như dải bước sóng dưới 532nm[8],[9]. Câu hỏi đặt ra cho các nhà khoa học là với bước sóng nào thì có thểkết hợp tốt hai khả năng cầm máu và cắt đốt tổ chức; qua thực nghiệm các tác giả đã chứng minh được tại giải bước sóng xung quanh 980nm có thể đạt hai yêu cầu trên[9],[10]. Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật laser phóng bên gây bay hơi với nguồn phát diode và bước sóng 980nm có hiệu quả tốt trong điều trị TSLTTTL trên các mặt sau: là can thiệp ít xâm lấn, cầm máu rất tốt, cho kết quả tốt, hạn chế được nhiều tai biến và biến chứng nặng, giảm thiểu thời gian nằm viện, phù hợp cho những bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh mắc kèm[11],[12],[13],[14],[15].
Với những ưu điểm đó, bệnh viện Lão khoa Trung ương quyết định lựa chọn kỹ thuật laser phóng bên diode 980nm gây bay hơi áp dụng cho điều trị bệnh TSLTTTL. Để có thể ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị TSLTTTL tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật laser phóng bên” với các mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng kỹ thuật laser phóng bên. Đánh giá kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật laser phóng bên.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1. Vài nét về giải phẫu tuyến tiền liệt. Ở người trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) nặng khoảng 20g, có dạng hình tháp đảo ngược hay hình quả lê, đỉnh ở dưới và nền ở trên liên tục với cổ bàng quang.
Cao trung bình 30 mm, rộng 40 mm, dày 25mm. Vị trí và hình thể ngoài: TTL nằm ngay sau dưới khớp mu; trên hoành chậu hông; trước bóng trực tràng; dưới bàng quang, ôm bọc quanh niệu đạo sau. TTL được chia làm 3 thùy: thùy phải và thùy trái được ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặt sau, thùy thứ ba gọi là thùy giữa hoặc eo TTL nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh[16],[17]. Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu trúc trong khung chậu(Nguồn: Frank H.
Atlas giải phẫu người (Atlas of human anatomy), Nhà xuất bản Y học, Hà nội,346. Giải phẫu liên quan 4 -Mặt trước phẳng và dựng đứng, có các thớ cơ thắt vân dàn mỏng tỏa ra ở 2/3 dưới. Đám rối tĩnh mạch Santorini nằm giữa mặt này và mặt sau khớp mu. -Mặt sau nghiêng, áp vào mặt trước trực tràng qua cân Denonvillier (cân tiền liệt phúc mạc).
Mặt này được một rãnh giữa chạy dọc chia thành hai thùy bên. -Hai mặt bên lồi liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng. -Nền áp với cổ bàng quang, chia làm 2 phần: phần trước hay phần niệu đạo bàng quang liên quan tới cổ bàng quang, có các thớ cơ dọc của bàng quang tỏa xuống. Phần sau – phần sinh dục liên quan tới 2 túi tinh.
-Đỉnh dạng tròn. Tuyến được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi niệu đạo tuyến tiền liệt. Mỗi đầu đoạn niệu đạo này được bao quanh bởi 1 cơ thắt: tại chỗ nối với cổ bàng quang-cơ thắt trơn; phần ở đỉnh TTL-cơ thắt vân[19],[20]. Giải phẫu cấu trúc bên trong: McNeal chia TTL thành 4 vùng khác nhau có ý nghĩa riêng biệt nhau về hình thái, chức năng, cũng như bệnh lý: vùng mô đệm sợi-cơ trước, vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp.
Mỗi vùng tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tuyến tiền liệt, là mốc giải phẫu để xuất phát từ đó mà những vùng khác nhau có thể được xác định, mỗi vùng có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh lý khác nhau. Chìa khóa của cách chia này là vị trí niệu đạo gập góc 35°chia đoạn niệu đạo TTL thành hai nửa bằng nhau là đoạn gần và đoạn xa. Ụ núi là một phần của đoạn niệu đạo xa và là chỗ phình ra tại vị trí niệu đạo gập góc. (1)Vùng mô đệm sợi-cơ trước:Mô đệm xơ-cơ trước là một lớp dày phủ toàn bộ mặt trước của tuyến tiền liệt, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạo gần chỗ thắt hẹp lại của bàng quang.
Chúng đan nhập với những thớ cơ 5 của cơ thắt trong và của lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn. Mô đệm xơ-cơ chiếm tới một phần ba tổng khối lượng của tuyến tiền liệt nhưng không chứa các mô tuyến. (2)Vùng ngoại vi:chiếm khoảng 70% thể tích của TTL bình thường, là vùng TTL bao lấy vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm tại phần đáy tuyến và phần TTL xung quanh đoạn niệu đạo xa. Khoảng 70-75% carcinoma tuyến của TTL xảy ra ở vùng này và đây cũng là vị trí hay có tân sinh trong thượng mô, ngoài ra viêm mạn tính TTL, tuyến teo đét cũng thường gặp tại đây, tăng sản lành tính ít gặp ở vùng này (3)Vùng trung tâm: chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, có dạng hình nón đảo ngược, ôm lấy hai ống dẫn tinh và trải dài từ đáy đến đỉnh của TTL tại vị trí ụ núi.
Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi của ụ núi, gần với lỗ của ống phóng tinh. Khi có tăng sản lành tính tại vùng này thường gây che lấp đường ra và cản trở lưu thông của niệu đạo. Khoảng 10% carcinoma tuyến của TTL xảy ra tại vùng này. (4)Vùng chuyển tiếp:chiếm khoảng 5% thể tích tuyến tiền liệt bình thường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bên niệu đạo.
Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo, gần với góc niệu đạo. Tăng sản TTL chủ yếu xảy ra ở vùng này, vì liên quan mật thiết với niệu đạo nên khi có tăng sản sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cản trở lưu thông. Carcinoma tuyến của TTL tại vùng này chiếm khoảng 15-20%. Vì liên quan trực tiếp đến niệu đạo nên lý giải hiện tượng chèn ép niệu đạo trong bệnh TSLTTTL.
(5)Vỏ bao TTL: không phải là vỏ bao thật, được hình thành do sự dày lên của mô đệm sợi- cơ của vùng ngoại vi. Vỏ bao phủ hầu hết mặt sau bên của TTL. Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm có thể ra đến tận lớp vỏ bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của vùng 6 chuyển tiếp thì lại vùi vào trong vùng mô đệm sợi-cơ phía trước[16],[19],[21],[22]. Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal(Nguồn:Benjamin I.
Chung et al. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitali, Campbell Walsh Urology, tenth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 58. Động mạch cung cấp choTTL (TTL tăng sinh) (Nguồn: Frank H. Atlas giải phẫu người (Atlas of human anatomy), Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 383)[18] 7 Hình 1.
Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu (Nguồn: Benjamin I. Chung et al. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitali. Campbell Walsh Urology, tenth edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 46)[19].
Cơ chế bệnh sinh và dịch tễ học Nguyên nhân gây bệnh cho tới nay chưa rõ ràng, người ta nhận thấy tuổi tác và rối loạn môi trường nội tiết ở người cao tuổi có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh. Các nhà niệu khoa đều thống nhất là testosterone có vai trò quyết định trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL. Testosterone dưới tác dụng của enzyme 5 alpha-reductase chuyển thành dihydrotestosterone (DHT), DHT có tác dụng trực tiếp lên sự phát triển và tăng sinh tuyến tiền liệt. Ngoài ra, sự thay đổi trong tỉ số giữa testosterone và estrogene ở người cao tuổi, testosterone trong máu giảm dần trong khi estrogene lại tăng lên, làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối với androgene, cùng với các yếu tố tăng trưởng (Fibroblast Growth Factor) đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân bệnh sinh của TSLTTTL[23],[24],[25].
Bệnh TSLTTTL phát triển qua các giai đoạn: (1) giai đoạn tổn thương trên vi thể(tương ứng với thuật ngữ: tăng sinh lành tính TTL-Benign prostatic hyperplasia-BPH: được chẩn đoán thông qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.