Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Hiểu biết chi tiết về giải phẫu hệ thống mạch máu gan có vai trò thiết yếu trong thực hành y khoa, đặc biệt đối với phẫu thuật viên chuyên ngành gan mật tụy, bác sĩ điện quang can thiệp nội mạch và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Sự phát triển của các kỹ thuật ngoại khoa hiện đại như phẫu thuật cắt gan qua nội soi, phẫu thuật cắt gan theo kế hoạch và ghép gan đòi hỏi phải nắm vững giải phẫu mạch máu nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tai biến, biến chứng chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ trong và sau phẫu thuật. Việc thiết lập một bản đồ giải phẫu mạch máu trước khi tiến hành phẫu thuật hoặc can thiệp thủ thuật vùng gan mật là yêu cầu quan trọng trong xây dựng kế hoạch điều trị.

Trong lịch sử y học, chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN) được xem là tiêu chuẩn trong đánh giá giải phẫu mạch máu. Tuy nhiên, CMSHXN là một kỹ thuật can thiệp xâm lấn, tiềm ẩn nguy cơ tai biến và có thể bỏ sót các biến thể giải phẫu do phụ thuộc vào kỹ thuật và góc chiếu của người thực hiện can thiệp. Phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT), đặc biệt là các dòng máy cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò kết hợp với các phần mềm xử lý hình ảnh mạch máu chuyên dụng, cung cấp hình ảnh không gian hai chiều và ba chiều của hệ thống mạch máu gan với độ phân giải cao, thời gian chụp nhanh, không xâm lấn và chi phí thấp hơn CMSHXN.

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu kinh điển về giải phẫu mạch máu gan trước đây chủ yếu thực hiện trên tiêu bản tử thi, tiêu biểu là công trình phẫu tích trên 300 lá gan của tác giả Tôn Thất Tùng trong giai đoạn 1935 – 1939. Trong bối cảnh nguồn tiêu bản tử thi phục vụ nghiên cứu giải phẫu ngày càng khan hiếm, xu hướng nghiên cứu giải phẫu hệ mạch máu gan trên người sống thông qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã phát triển mạnh trên thế giới nhưng số lượng công trình nghiên cứu hệ thống về vấn đề này tại Việt Nam còn hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Thanh Thiên được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Khảo sát dạng phân nhánh giải phẫu và kích thước của hệ mạch máu gan trên hình chụp X quang cắt lớp vi tính.
  2. Khảo sát mối tương quan giữa kích thước của hệ mạch máu gan với các yếu tố tuổi, giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định chụp X quang cắt lớp vi tính mạch máu gan.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại cơ sở y tế chuyên khoa ở Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi nội dung: Tập trung khảo sát hình thái phân nhánh, các dạng biến thể giải phẫu và các số đo kích thước (chiều dài, đường kính) của ba hệ thống mạch máu chính ở gan: hệ động mạch gan, hệ tĩnh mạch cửa và hệ tĩnh mạch gan.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu về phân chia giải phẫu gan

Sự phân chia giải phẫu gan đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển:

  • Phân chia theo giải phẫu cổ điển: Dựa trên hình thể ngoài, chia gan thành bốn thùy: thùy phải, thùy trái (ngăn cách bởi dây chằng liềm), thùy vuông và thùy đuôi ở mặt tạng. Cách chia này không phản ánh đúng sự phân bố thực tế của các thành phần mạch máu và đường mật thuộc cuống Glisson.
  • Phân chia theo Couinaud (1957): Dựa trên nghiên cứu phẫu tích 103 lá gan, Couinaud chia gan thành 5 khu và 8 phân thùy, đánh số bằng chữ số La Mã từ I đến VIII.
  • Phân chia theo Tôn Thất Tùng (1962): Dựa trên sự phân bố của đường mật và các mốc giải phẫu cuống gan, chia gan thành hai nửa gan (phải và trái) ngăn cách bởi khe chính (khe dọc giữa); nửa gan phải chia thành phân thùy trước và phân thùy sau (ngăn cách bởi khe phải); nửa gan trái chia thành phân thùy giữa và phân thùy bên (ngăn cách bởi khe rốn); thùy đuôi được gọi là phân thùy lưng. Các phân thùy được chia thành các hạ phân thùy tương ứng với Couinaud, ngoại trừ hạ phân thùy I (phân thùy lưng) và hạ phân thùy IV (phân thùy giữa).
  • Phân chia theo Trịnh Văn Minh (1988 – 1990): Bổ sung cơ sở giải phẫu bao Glisson quanh bộ ba khoảng cửa, chia gan thành 2 thùy cổ điển, 2 nửa gan, 6 phân thùy (bên phải, giữa phải, giữa trái, bên trái trước, bên trái sau, sau/lưng) và 9 hạ phân thùy (I, II, III, IV, V, VI, VII, VIIIn, VIIIt).

Các hệ thống phân loại biến thể giải phẫu mạch máu gan

Tài liệu tổng quan hệ thống hóa các nghiên cứu và phân loại biến thể giải phẫu mạch máu gan:

  • Phân loại hệ động mạch gan của Michels (1955): Dựa trên phẫu tích 200 tử thi, tác giả Michels phân chia hệ động mạch gan thành 10 dạng, phân biệt rõ giữa động mạch gan thay thế (nhánh động mạch duy nhất cấp máu cho thùy gan xuất phát từ vị trí bất thường) và động mạch gan phụ (nhánh động mạch bổ sung xuất phát từ vị trí bất thường đi kèm động mạch chính).
Dạng giải phẫu theo Michels Đặc điểm hình thái
Dạng 1 Dạng phổ biến (ĐM gan riêng chia thành ĐM gan trái và ĐM gan phải)
Dạng 2 ĐM gan trái thay thế xuất phát từ ĐM vị trái
Dạng 3 ĐM gan phải thay thế xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 4 ĐM gan trái và ĐM gan phải thay thế đồng thời
Dạng 5 ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái
Dạng 6 ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 7 ĐM gan trái và ĐM gan phải phụ đồng thời
Dạng 8 ĐM gan trái hoặc ĐM gan phải thay thế đi kèm ĐM gan phụ
Dạng 9 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 10 ĐM gan trái và ĐM gan phải xuất phát trực tiếp từ ĐM vị trái
  • Phân loại hệ động mạch gan của Hiatt (1993): Khảo sát trên 1000 trường hợp ghép gan, gom các phân nhóm phụ thành 6 dạng chính, trong đó bổ sung dạng động mạch gan chung xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng (Dạng 6).
Dạng giải phẫu theo Hiatt Đặc điểm hình thái
Dạng 1 Dạng giải phẫu phổ biến
Dạng 2 ĐM gan trái thay thế hoặc ĐM gan trái phụ
Dạng 3 ĐM gan phải thay thế hoặc ĐM gan phải phụ
Dạng 4 ĐM gan trái (thay thế hoặc phụ) kèm ĐM gan phải (thay thế hoặc phụ)
Dạng 5 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Dạng 6 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng
  • Nghiên cứu của Vandamme (1989): Phẫu tích tử thi ghi nhận tỉ lệ biến thể động mạch gan chiếm 46%, trong đó động mạch gan bất thường từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 20% (luôn chạy sau tụy và tĩnh mạch cửa, cấp máu cho động mạch túi mật), động mạch gan trái bất thường từ động mạch vị trái chiếm 30% (chạy trong phần trên của mạc nối nhỏ).
  • Phân loại hệ tĩnh mạch cửa theo Gallego (2002/2004): Hệ thống hóa sự phân nhánh tĩnh mạch cửa thành 5 dạng.
Dạng giải phẫu theo Gallego Đặc điểm phân nhánh
Dạng 1 Dạng phổ biến (thân chính TMC chia đôi thành nhánh TMC phải và TMC trái)
Dạng 2 TMC chia ba nhánh (TMCT, TMC phải trước và TMC phải sau xuất phát đồng thời)
Dạng 3 TMC phải sau là nhánh đầu tiên tách ra trực tiếp từ thân chính TMC
Dạng 4 TMC phải trước xuất phát từ nhánh TMCT
Dạng 5 TMC phân chia thành bốn nhánh riêng biệt
  • Hệ tĩnh mạch gan: Ba tĩnh mạch gan chính (tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan trái) dẫn lưu máu về tĩnh mạch chủ dưới. Dạng phổ biến là tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái hợp nhất tạo thành một thân chung trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Biến thể tĩnh mạch gan phải phụ (chia hai, chia ba hoặc nhiều nhánh phụ dẫn lưu trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới) xuất hiện với tỉ lệ 47 – 52% trong dân số.

Các công trình nghiên cứu hình ảnh học mạch máu gan

Tác giả điểm lại các nghiên cứu so sánh giá trị chẩn đoán hình ảnh:

  • Ihab R. Kamel và cộng sự (2000): Đánh giá vai trò của XQCLVT mạch máu ở đối tượng hiến gan, xác định chính xác giải phẫu mạch máu nuôi phân thùy giữa và thể tích gan trước ghép.
  • Koops và cộng sự (2004): Khảo sát 604 bệnh nhân chụp CMSHXN, ghi nhận dạng giải phẫu động mạch gan bình thường chiếm 79,1%, dạng biến thể chiếm 20,9% (ĐM gan phải thay thế từ ĐMMTTT chiếm 8,6%, ĐM gan phụ chiếm 3,3%, ĐM gan chung từ ĐMMTTT chiếm 2,8%).
  • Miyuki Sone và cộng sự (2007): So sánh XQCLVT mạch máu và CMSHXN ở bệnh nhân hóa trị liệu qua ngả động mạch gan, xác định XQCLVT có độ chính xác tương đương CMSHXN trong phát hiện biến thể giải phẫu, đồng thời vượt trội hơn trong đánh giá nguyên ủy và hướng đi của động mạch thân tạng trong không gian 3 chiều.
  • Jin-Hua Huang và cộng sự (2008): Nghiên cứu ứng dụng XQCLVT trong tắc mạch hóa trị (TACE), chứng minh XQCLVT nhạy và đặc hiệu trong đánh giá mạch máu nuôi khối u, thông nối động - tĩnh mạch và huyết khối tĩnh mạch cửa.
  • Silveira (2008): Đo đạc đường kính động mạch gan chung trên 21 tử thi, cho kết quả đường kính trung bình dạng bình thường là 5,0 ± 0,4 mm và dạng biến thể là 5,2 ± 0,5 mm.
  • Song (2009): Khảo sát trên cỡ mẫu lớn gồm 5002 bệnh nhân chụp CMSHXN và XQCLVT mạch máu gan.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Luận án thực hiện nghiên cứu toàn diện cả ba hệ thống mạch máu gan (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan) trên cùng một quần thể bệnh nhân tại Việt Nam bằng kỹ thuật XQCLVT đa dãy đầu dò. Công trình cung cấp bộ chỉ số kích thước mạch máu thực tế và tỉ lệ phân bố các biến thể giải phẫu, đối chiếu với các bảng phân loại quốc tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý kỹ thuật

Nghiên cứu ứng dụng nguyên lý động học mạch máu gan và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (Multidetector Computed Tomography - MDCT):

  • Động học tưới máu gan: Nhu mô gan nhận máu kép từ động mạch gan (cung cấp 20 – 25% lưu lượng máu, 50% nhu cầu oxy) và tĩnh mạch cửa (cung cấp 70 – 80% lưu lượng máu, 50% nhu cầu oxy). Sự phân bố thời gian lưu chuyển thuốc cản quang quyết định các thì ghi hình:
    • Thì động mạch sớm: 20 – 25 giây sau tiêm thuốc, hiển thị động mạch thân tạng và các nhánh động mạch gan.
    • Thì động mạch muộn: 25 – 30 giây sau tiêm thuốc, thuốc làm đầy hệ động mạch gan và bắt đầu vào tĩnh mạch cửa, hiển thị rõ các tổn thương tăng sinh mạch.
    • Thì tĩnh mạch cửa: 45 – 50 giây sau tiêm thuốc, hiển thị rõ cấu trúc hệ tĩnh mạch cửa.
    • Thì tĩnh mạch gan: 50 – 80 giây sau tiêm thuốc, hiển thị hệ thống các tĩnh mạch gan đổ về tĩnh mạch chủ dưới.
  • Kỹ thuật tự động kích hoạt chụp theo dòng chảy (Bolus tracking): Đặt vùng quan tâm (ROI) tại động mạch chủ bụng ngang vị trí xuất phát động mạch thân tạng. Ngưỡng kích hoạt ghi hình được cài đặt bằng cách cộng thêm 50 đơn vị Hounsfield (HU) vào đậm độ nền của động mạch chủ bụng (khoảng 100 HU). Hệ thống tự động theo dõi bắt đầu sau 10 giây chờ tiêm thuốc và máy tự động phát tia ghi hình sau 6 giây kể từ khi đạt ngưỡng. Đậm độ đỉnh của động mạch gan đạt từ 300 – 350 HU.
  • Thuốc tương phản: Sử dụng thuốc cản quang chứa I-ốt không ion hóa tan trong nước, áp lực thẩm thấu thấp, liều lượng tính theo cân nặng: 1,5 – 2,0 ml/kg.
  • Các kỹ thuật tái tạo và dựng hình mạch máu:
    • Tái tạo đa mặt phẳng (Multiplanar Reformation - MPR): Tái tạo cấu trúc trên các mặt phẳng ngang (axial), đứng dọc (sagittal), đứng ngang (coronal) và mặt phẳng chếch vuông góc với trục mạch máu, phục vụ đo đường kính lòng mạch.
    • Tái tạo cấu trúc cong (Curved Planar Reformation - CPR): Trải phẳng các mạch máu có đường đi uốn lượn, ngoằn ngoèo trên một mặt phẳng hai chiều để đo chiều dài mạch máu.
    • Kỹ thuật tạo khối thể tích (Volume Rendering Technique - VRT): Tái tạo không gian ba chiều bằng cách mã hóa các loại mô theo tỉ lệ phần trăm kết hợp với màu sắc và độ trong suốt (mô mềm màu đỏ độ trong suốt 50%, xương màu trắng độ trong suốt 25%), giúp hiển thị tương quan tổng thể hệ mạch máu trong không gian ổ bụng.
    • Kỹ thuật phóng chiếu cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection - MIP): Chọn lọc các phần tử thể tích (voxel) có đậm độ cao nhất trên đường phóng chiếu. Sử dụng lát cắt mỏng (2 – 10 mm) để khảo sát nguyên ủy, sự phân nhánh mạch máu và phục vụ lựa chọn kích thước catheter can thiệp.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
  • Quy trình thu thập và đo lường số liệu:
    1. Thực hiện quy trình chụp XQCLVT mạch máu gan đa pha theo kỹ thuật chuẩn hóa.
    2. Chuyển dữ liệu hình ảnh gốc sang hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS) hoặc các trạm làm việc chuyên dụng.
    3. Áp dụng các thuật toán dựng hình MPR, CPR, VRT và MIP để bộc lộ hệ thống mạch máu gan.
    4. Xác định các mốc giải phẫu: nguyên ủy động mạch gan chung, chỗ chia động mạch gan riêng, động mạch gan phải, động mạch gan trái; thân chính tĩnh mạch cửa và các nhánh phân chia; ba tĩnh mạch gan chính, thân chung tĩnh mạch gan giữa - trái, các tĩnh mạch gan phải phụ.
    5. Đo đạc các thông số kích thước: chiều dài (mm) và đường kính (mm) của từng đoạn mạch tại các vị trí giải phẫu chuẩn.
    6. Phân loại các biến thể giải phẫu hệ động mạch gan theo tiêu chuẩn Michels và Hiatt; phân loại hệ tĩnh mạch cửa theo tiêu chuẩn Gallego; thống kê tần suất xuất hiện thân chung tĩnh mạch gan và tĩnh mạch gan phải phụ.
  • Phương pháp phân tích số liệu: Phân tích thống kê mô tả (tần số, tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất). Phân tích tương quan giữa các thông số kích thước mạch máu với các biến số nhân khẩu học (nhóm tuổi, giới tính) và các dạng biến thể giải phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các nội dung lý thuyết và y văn chuyên ngành:

  • Trình bày đặc điểm hình thái học, vị trí, kích thước, trọng lượng của gan (trọng lượng trung bình lúc chết khoảng 1500 g, khi sống chứa máu khoảng 2300 – 2400 g; kích thước chỗ to nhất: dài 25 – 28 cm, rộng 16 – 20 cm, dày 6 – 8 cm) và cấu trúc bao Glisson.
  • Trình bày chi tiết các mốc phân chia gan theo giải phẫu cổ điển, theo Couinaud (1957), theo Tôn Thất Tùng (1962) và theo Trịnh Văn Minh (1988 – 1990).
  • Hệ thống hóa giải phẫu hệ động mạch gan: nguyên ủy động mạch gan chung từ động mạch thân tạng, đường đi dọc bờ trên đầu tụy, cho nhánh động mạch vị - tá rồi đổi tên thành động mạch gan riêng, tiếp tục chia thành động mạch gan phải và động mạch gan trái; phân tích các quy luật phân nhánh và các biến thể phân loại theo Michels (10 dạng) và Hiatt (6 dạng); định nghĩa động mạch gan thay thế và động mạch gan phụ.
  • Hệ thống hóa giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa: hình thành từ sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách phía sau cổ tụy, chiều dài khoảng 6 cm ở người trưởng thành, chạy trong cuống gan (nằm sau động mạch gan riêng và ống mật chủ); các dạng phân nhánh bình thường và 5 dạng biến thể theo phân loại Gallego.
  • Hệ thống hóa giải phẫu hệ tĩnh mạch gan: đường đi của ba tĩnh mạch gan chính trong các rãnh liên thùy, dẫn lưu máu về tĩnh mạch chủ dưới; đặc điểm thân chung tĩnh mạch gan giữa và trái; các dạng biến thể tĩnh mạch gan phải phụ và các nhánh dẫn lưu phân thùy đổ độc lập vào tĩnh mạch chủ dưới.
  • Phân tích nguyên lý chụp XQCLVT mạch máu gan đa dãy đầu dò, động học các thì tiêm thuốc cản quang, kỹ thuật Bolus tracking, liều lượng thuốc cản quang và nguyên lý các thuật toán tái tạo hình ảnh 2D, 3D (MPR, CPR, VRT, MIP).
  • Tổng hợp y văn các công trình nghiên cứu giải phẫu mạch máu gan trên tử thi, trên CMSHXN, MRI và XQCLVT trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết phương pháp luận và các bước triển khai:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu chụp XQCLVT mạch máu gan.
  • Thông số kỹ thuật của thiết bị chụp XQCLVT đa dãy đầu dò, thông số phát tia, độ dày lát cắt tái tạo, tốc độ tiêm thuốc cản quang và quy trình đặt ngưỡng Bolus tracking.
  • Định nghĩa biến số nghiên cứu: quy chuẩn cách xác định nguyên ủy mạch máu, định nghĩa các dạng phân nhánh động mạch gan theo Michels và ngoài phân loại Michels (động mạch gan chung xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch gan phải thay thế từ động mạch chủ bụng, động mạch gan phải phụ từ động mạch vị - tá, kênh thông nối giữa động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên); định nghĩa các dạng phân nhánh tĩnh mạch cửa theo Gallego; định nghĩa thân chung tĩnh mạch gan và tĩnh mạch gan phải phụ.
  • Kỹ thuật đo lường: quy trình đo chiều dài và đường kính động mạch gan chung, động mạch gan riêng; chiều dài và đường kính thân chính tĩnh mạch cửa, nhánh tĩnh mạch cửa trái, nhánh tĩnh mạch cửa phải; đường kính các tĩnh mạch gan trái, giữa, phải; chiều dài và đường kính thân chung tĩnh mạch gan.
  • Quy trình kiểm soát sai số và kỹ thuật phân tích thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố các dữ liệu định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu:

  • Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới tính (nam, nữ).
  • Đặc điểm giải phẫu hệ động mạch gan:
    • Tỉ lệ các dạng nguyên ủy của động mạch gan chung (từ động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch chủ bụng).
    • Tỉ lệ phân bố các dạng giải phẫu hệ động mạch gan theo phân loại Michels (Dạng 1 đến Dạng 10).
    • Tần suất xuất hiện các dạng động mạch gan nằm ngoài phân loại Michels.
    • Các chỉ số kích thước hệ động mạch gan: chiều dài và đường kính động mạch gan chung; đường kính động mạch gan riêng.
  • Đặc điểm giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa:
    • Tỉ lệ phân bố các dạng phân nhánh tĩnh mạch cửa theo phân loại Gallego (dạng chia đôi điển hình, dạng chia ba nhánh, dạng nhánh phải sau tách sớm, dạng nhánh phải trước tách từ nhánh trái...).
    • Các chỉ số kích thước hệ tĩnh mạch cửa: chiều dài và đường kính thân chính tĩnh mạch cửa (TMCC); chiều dài và đường kính nhánh tĩnh mạch cửa trái (TMCT); chiều dài và đường kính nhánh tĩnh mạch cửa phải (TMCP).
  • Đặc điểm giải phẫu hệ tĩnh mạch gan:
    • Tỉ lệ xuất hiện thân chung tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
    • Tần suất và số lượng các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ (1 nhánh, 2 nhánh phụ).
    • Các chỉ số kích thước: đường kính tĩnh mạch gan trái, đường kính tĩnh mạch gan giữa, đường kính tĩnh mạch gan phải; chiều dài và đường kính thân chung tĩnh mạch gan.
  • Phân tích tương quan kích thước mạch máu:
    • Mối tương quan giữa kích thước động mạch gan chung với tuổi, giới tính và dạng giải phẫu.
    • Tương quan giữa đường kính động mạch gan chung và đường kính động mạch gan riêng.
    • Mối tương quan giữa kích thước các nhánh tĩnh mạch cửa với tuổi, giới tính và dạng phân nhánh giải phẫu; tương quan giữa đường kính thân chính tĩnh mạch cửa và nhánh tĩnh mạch cửa trái.
    • Mối tương quan giữa kích thước các tĩnh mạch gan với tuổi, giới tính; tương quan giữa đường kính tĩnh mạch gan phải chính và sự hiện diện của tĩnh mạch gan phải phụ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành thảo luận, lý giải và so sánh các kết quả với y văn:

  • So sánh phân bố đặc điểm mẫu nghiên cứu về độ tuổi và giới tính với các nghiên cứu trong nước và quốc tế.
  • Bàn luận về nguyên ủy động mạch gan chung, tỉ lệ biến thể giải phẫu hệ động mạch gan, đối chiếu tỉ lệ các dạng Michels và các dạng ngoài Michels với các nghiên cứu của Michels (1955), Hiatt (1993), Koops (2004), Song (2009).
  • Bàn luận về các chỉ số kích thước hệ động mạch gan, đối chiếu kích thước động mạch gan chung với nghiên cứu trên tử thi của Silveira (2008).
  • Bàn luận về tỉ lệ biến thể giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa, so sánh tần suất dạng chia ba (Dạng 2) và dạng nhánh phải sau tách sớm (Dạng 3) theo Gallego với các nghiên cứu hình ảnh học của Lee Wai-K.
  • Bàn luận về tỉ lệ thân chung tĩnh mạch gan và ý nghĩa trong phẫu thuật cắt phân thùy bên gan trái (bảo tồn tĩnh mạch gan giữa để dẫn lưu hạ phân thùy IV); bàn luận về tần suất tĩnh mạch gan phải phụ (chiếm tỉ lệ cao khoảng 47 – 52%) và ý nghĩa đối với phẫu thuật ghép gan (yêu cầu tạo miệng nối tĩnh mạch bổ sung nếu đường kính > 3 mm hoặc khoảng cách đổ vào tĩnh mạch chủ dưới > 4 cm).
  • Phân tích giá trị chẩn đoán của XQCLVT mạch máu kết hợp kỹ thuật Bolus tracking và các phần mềm dựng hình VRT, MIP, CPR so với tiêu chuẩn chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN).
  • Tổng kết các ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận giải phẫu

  • Cung cấp cơ sở dữ liệu giải phẫu học hình thái hoàn chỉnh và có hệ thống về cả ba hệ thống mạch máu gan (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan) trên người sống tại Việt Nam thông qua kỹ thuật XQCLVT đa dãy đầu dò.
  • Xác lập tỉ lệ phân bố các biến thể giải phẫu hệ động mạch gan theo bảng phân loại Michels và hệ tĩnh mạch cửa theo bảng phân loại Gallego, đồng thời mô tả các dạng biến thể động mạch gan ngoài phân loại Michels (như động mạch gan chung xuất phát từ động mạch chủ bụng, kênh thông nối giữa động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên).
  • Cung cấp các số liệu kích thước nhân trắc giải phẫu (chiều dài, đường kính) của các mạch máu gan chính và các nhánh phân thùy, thiết lập mối tương quan giữa kích thước mạch máu với các yếu tố nhân khẩu học (tuổi, giới tính) và dạng phân nhánh giải phẫu.

Đóng góp cho thực tiễn lâm sàng

  • Trong phẫu thuật cắt gan và ghép gan: Dữ liệu giải phẫu giúp phẫu thuật viên thiết lập bản đồ mạch máu chính xác trước mổ. Việc nhận diện trước các biến thể như động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (chạy sau tụy và tĩnh mạch cửa), động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái (chạy trong mạc nối nhỏ), sự phân nhánh sớm của động mạch cấp máu cho phân thùy giữa, sự hiện diện của thân chung tĩnh mạch gan giữa - trái hay các nhánh tĩnh mạch gan phải phụ có đường kính lớn hơn 3 mm giúp lựa chọn kỹ thuật mổ phù hợp, bảo tồn nguồn cấp máu và dẫn lưu, tránh các tai biến thiếu máu hoặc chảy máu mảnh ghép.
  • Trong điện quang can thiệp nội mạch: Hình ảnh XQCLVT dựng hình 3D (VRT, MIP) và số đo đường kính mạch máu hỗ trợ bác sĩ can thiệp định hướng đường đi của ống thông (catheter), xác định chính xác cuống mạch nuôi u trong can thiệp nút mạch hóa chất điều trị ung thư gan (TACE), hóa trị qua ngả động mạch gan hoặc can thiệp thuyên tắc tĩnh mạch cửa.

Kiến nghị và đề xuất

  • Đề xuất ứng dụng thường quy quy trình chụp XQCLVT mạch máu đa pha kết hợp kỹ thuật Bolus tracking và các phần mềm dựng hình đa bình diện (MPR, CPR, VRT, MIP) trong đánh giá tiền phẫu cho tất cả bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật gan mật phức tạp, đặc biệt là người hiến và người nhận trong ghép gan.
  • Sử dụng bộ dữ liệu kích thước và biến thể giải phẫu của luận án làm tài liệu tham khảo trong giảng dạy bộ môn Giải phẫu người, Ngoại khoa và Chẩn đoán hình ảnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Kỹ thuật chụp XQCLVT mạch máu gan có nhược điểm là bệnh nhân phải chịu phơi nhiễm một mức liều tia X nhất định và có nguy cơ đối với các tác dụng phụ hoặc độc tính trên thận của thuốc cản quang chứa I-ốt.
  • Đối tượng nghiên cứu giới hạn trên nhóm bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu tại cơ sở điều trị, chưa đại diện hoàn toàn cho toàn bộ dân số khỏe mạnh.
  • Khả năng phân loại mô trên hình ảnh dựng khối thể tích (VRT) ở các vùng mô hỗn hợp có thể chịu ảnh hưởng bởi thuật toán phần mềm của từng hãng sản xuất máy chụp cắt lớp.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Ứng dụng và nghiên cứu tối ưu hóa các phác đồ chụp XQCLVT mạch máu liều thấp (sử dụng điện thế đầu đèn thấp 80 kVp hoặc 100 kVp kết hợp giảm liều lượng thuốc cản quang từ 20 – 50%) nhằm giảm thiểu mức độ phơi nhiễm tia xạ và giảm nguy cơ tổn thương thận mà vẫn đảm bảo độ nét hình ảnh chẩn đoán.
  • Mở rộng nghiên cứu kết hợp khảo sát biến thể giải phẫu hệ mạch máu cùng với biến thể hệ thống đường mật trong và ngoài gan trên các hệ thống máy cắt lớp vi tính thế hệ mới.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa, gan mật tụy và ghép tạng: Tham khảo số liệu kích thước mạch máu và tần suất các biến thể giải phẫu động mạch, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan nhằm lập kế hoạch phẫu thuật, phòng ngừa tai biến tổn thương mạch máu trong cắt gan nội soi và tạo miệng nối mạch máu trong phẫu thuật ghép gan.
  • Bác sĩ điện quang can thiệp nội mạch: Sử dụng các thông tin về giải phẫu đường đi, nguyên ủy bất thường của động mạch gan và hệ tĩnh mạch để lập kế hoạch can thiệp đặt catheter, nút mạch hóa chất điều trị ung thư gan (TACE) hoặc can thiệp thuyên tắc mạch.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Ứng dụng quy trình kỹ thuật chụp động học (Bolus tracking), các thông số cài đặt thì chụp và các kỹ thuật xử lý tái tạo hình ảnh 2D, 3D (MPR, CPR, VRT, MIP) trong thực hành chụp và đọc kết quả cắt lớp vi tính mạch máu bụng.
  • Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Sử dụng các tài liệu, sơ đồ phân loại giải phẫu (Michels, Hiatt, Gallego) và số liệu nhân trắc mạch máu gan người Việt Nam làm tài liệu giảng dạy và nghiên cứu chuyên ngành Giải phẫu người, Ngoại khoa và Chẩn đoán hình ảnh.

Câu hỏi thường gặp

1. Bảng phân loại Michels phân chia hệ động mạch gan thành bao nhiêu dạng và dạng phổ biến nhất có đặc điểm gì?

Bảng phân loại của tác giả Michels (1955) công bố dựa trên phẫu tích 200 tử thi, chia hệ động mạch gan thành 10 dạng. Dạng 1 là dạng giải phẫu phổ biến nhất (dạng bình thường), trong đó động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung sau khi tách nhánh động mạch vị - tá, sau đó động mạch gan riêng chia thành hai nhánh tận là động mạch gan phải và động mạch gan trái đi vào rốn gan.

2. Kỹ thuật Bolus tracking trong chụp XQCLVT mạch máu gan hoạt động theo nguyên lý nào?

Kỹ thuật Bolus tracking dùng để xác định chính xác thời điểm ghi hình thì động mạch dựa trên sự thay đổi đậm độ cản quang trong lòng mạch. Kỹ thuật viên đặt một vùng quan tâm (ROI) tròn nhỏ trong lòng động mạch chủ bụng ngang vị trí xuất phát động mạch thân tạng. Ngưỡng ghi hình tự động được cài đặt bằng cách lấy đậm độ nền trước tiêm (khoảng 100 HU) cộng thêm 50 HU. Sau khi tiêm thuốc cản quang 10 giây, máy bắt đầu theo dõi đậm độ và tự động kích hoạt phát tia chụp sau 6 giây kể từ khi đậm độ tại ROI đạt ngưỡng cài đặt. Đậm độ đỉnh của động mạch gan đạt được khoảng 300 – 350 HU.

3. Hệ tĩnh mạch cửa có các dạng biến thể giải phẫu chính nào theo phân loại của Gallego?

Theo phân loại của tác giả Gallego, hệ tĩnh mạch cửa gồm 5 dạng phân nhánh:

  • Dạng 1: Dạng phân nhánh bình thường (thân chính tĩnh mạch cửa chia thành 2 nhánh là nhánh phải và nhánh trái).
  • Dạng 2: Thân chính tĩnh mạch cửa chia ba nhánh tại rốn gan (nhánh trái, nhánh phải trước và nhánh phải sau).
  • Dạng 3: Nhánh tĩnh mạch cửa phải sau tách ra đầu tiên trực tiếp từ thân chính tĩnh mạch cửa.
  • Dạng 4: Nhánh tĩnh mạch cửa phải trước xuất phát từ nhánh tĩnh mạch cửa trái.
  • Dạng 5: Tĩnh mạch cửa chia thành bốn nhánh riêng biệt.

4. Biến thể tĩnh mạch gan phải phụ có đặc điểm gì và cần lưu ý điều gì trong phẫu thuật ghép gan?

Biến thể tĩnh mạch gan phải phụ xuất hiện với tỉ lệ khoảng 47 – 52% trong dân số, gồm một hoặc nhiều nhánh tĩnh mạch dẫn lưu máu từ gan phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới sau gan ở vị trí thấp hơn các tĩnh mạch gan chính. Trong phẫu thuật ghép gan, nếu nhánh tĩnh mạch gan phải phụ có đường kính lớn hơn 3 mm, phẫu thuật viên phải tiến hành xử lý tạo miệng nối mạch máu bổ sung vào tĩnh mạch chủ dưới của người nhận để tránh nguy cơ chảy máu hoặc ứ trệ tuần hoàn, nhồi máu mảnh ghép. Nếu khoảng cách từ nhánh phụ này đến tĩnh mạch gan chính dọc theo tĩnh mạch chủ dưới lớn hơn 4 cm, việc tạo miệng nối mạch máu sẽ gặp nhiều khó khăn kỹ thuật.

5. Kỹ thuật tạo khối thể tích (VRT) và phóng chiếu cường độ tối đa (MIP) khác nhau như thế nào khi dựng hình mạch máu gan?

  • Kỹ thuật tạo khối thể tích (VRT): Là kỹ thuật tái tạo không gian 3 chiều xử lý toàn bộ khối dữ liệu thể tích. Thuật toán gán màu sắc và độ trong suốt cho từng loại mô dựa trên tỉ lệ phần trăm kết hợp, hiển thị rõ nét tương quan không gian giữa hệ mạch máu với các cấu trúc mô mềm và xương xung quanh, được ứng dụng rộng rãi để lập kế hoạch trước phẫu thuật cắt gan và ghép gan.
  • Kỹ thuật phóng chiếu cường độ tối đa (MIP): Là kỹ thuật chọn lọc các phần tử hình (voxel) có giá trị đậm độ cao nhất dọc theo tia phóng chiếu để tạo hình ảnh. MIP trên lát cắt mỏng (2 – 10 mm) thể hiện rõ nguyên ủy và các nhánh mạch máu nhỏ, hỗ trợ định hướng kích thước ống thông (catheter) trong can thiệp nội mạch; tuy nhiên MIP có hạn chế là các cấu trúc có đậm độ vôi hóa cao có thể làm che lấp lòng mạch kế cận.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Thanh Thiên đã thực hiện khảo sát toàn diện và hệ thống về đặc điểm phân nhánh giải phẫu, các dạng biến thể và kích thước của hệ động mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trên hình ảnh chụp X quang cắt lớp vi tính. Công trình đã đối chiếu, kiểm chứng các bảng phân loại giải phẫu quốc tế của Michels, Hiatt và Gallego trên người Việt Nam, đồng thời mô tả chi tiết các biến thể mạch máu ngoài phân loại kinh điển. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu giải phẫu học có giá trị ứng dụng thực tiễn cao, phục vụ hiệu quả cho việc lập kế hoạch tiền phẫu trong phẫu thuật gan mật, phẫu thuật ghép gan và hướng dẫn can thiệp điện quang nội mạch.