Chương 1 Tæng quan tµi liÖu 1.1 S¬ lîc lÞch sö nghiªn cøu m¹ch vµnh: Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành các giai đoạn như sau.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên): Bệnh lý của tim cũng như bệnh lý mạch vành đã được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile. Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn ở việc mô tả có mạch đưa máu ra khỏi tim và có mạch đưa máu về tim[2][3][28].2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu tim nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên chúa giáo.
Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu nói chung trong lịch sử[4][28].3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XIX) Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như + Andre’ Vesale (1514 – 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu động mạch vành nhưng hết sức thô sơ chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt ĐM và TM[27]. Trong nghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, các 4 nhánh và ông đưa ra phán đoán giữa động mạch và tĩnh mạch vành có thể có nối với nhau. + Sumliaski và Langer (1880) phẫu tích xác có sử dụng kính hiển vi đã mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, và sự nối thông giữa ĐMV với các bộ phận lân cận như cơ hoành, phế quản, màng tim [8][4] [23][28].4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay) Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò và điều trị bệnh mạch vành. + Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV.
Kỹ thuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Nó mở ra một kỷ nguyên mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành. Cho tới nay hình ảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chuẩn đoán bệnh lý mạch vành[44]. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành khoảng 0.
Đồng thời hình thu được không đánh giá được mối liên quan giữa nhánh ĐMV với các tổ chức xung quanh do đó không thích hợp cho NC mô tả giải phẫu. + Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) cho ra đời chiếc máy chụp CLVT và được trình bầy đầu tiên năm 1972. Đến năm (1974) Ledley đã hoàn thiện chiếc máy chụp CLVT toàn thân. Nhưng thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máu nói chung và mạch vành nói riêng.
+ Các thế hệ máy chụp CLVT không ngừng cải tiến và nâng cấp. Kỹ thuật này không những cho phép đánh giá chính xác tổn thương hẹp, tắc ĐMV mà còn có khả năng đánh giá nhiều chiều hình thái giải phẫu ĐMV. 5 Vào đầu những 90 chụp cắt lớp xoắn ốc một đầu dò ra đời kỹ thuật này đưa ra hình tim có không gian rộng hơn. Năm 1998 kỹ thuật chụp ĐMV bằng chụp cắt lớp xoắn ốc nhiều đầu dò ra đời.
năm 2001 chụp cắt lớp 64 đầu dò ra đời cho phép chụp dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms. Năm 2004 máy CLVT 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh 3D đã cho những hình ảnh có giá trị cao [12].2 Gi¶i phÉu §éng m¹ch vµnh: Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của cả hệ thống tuần hoàn [1][8][10][30][35][38][39][40][45]. Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM là rất nghèo nàn [1][2][4][25][27][33].
Các vòng nối này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng. Hình thái giải phẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐM vành. Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐM là các nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái.
Tuy nhiên ĐM vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy vòng theo mặt trước và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành [24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ. Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau: + ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải. 6 + Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức năng của ba ĐM này là như nhau + Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20][24][40].
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trái vì đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1] [2][3][25][30][31][33]. Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm.2 Giải phẫu bình thường hệ ĐM vành: 1.1 Nguyên uỷ: ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu.
Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái với các lá van bán nguyệt nên các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐM chủ các lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái. Ngoài ra có thể gặp bất thưòng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi. Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang 7 vành trái [26].
Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim hay đột tử.1: Mô phỏng Lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang vanh, (Ảnh lấy từ Surgical Anatomy - Skandalakis (2004).2: Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC, 8 ( Ảnh lấy từ Elsevier ltd 2005. Standing: Gray’s Anatomy 39e- www.2 Đường đi của ĐMV: + ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rãnh gian thất ( vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái. Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trái.
Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái. Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh này không có. + ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái, thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31]. ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn, trên đường đi thường không tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút xoang- nhĩ.
Khi đến đỉnh Hình 1.3: Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi, rãnh vành ĐM chia thành 9 2-3 nhánh tận ĐM gian thất ( Ảnh lấy từ(Surgical Anatomy - Skandalakis trước, ĐM mũ, có thể có (2004).3 Phân nhánh của Hệ ĐMV: Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầu năng lượng cho cơ tim hoạt động. đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khác nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia các nhánh của hệ ĐMV. + Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiên tại hệ ĐMV phân chia như sau (Graysanatomyonline.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường).
+ 1 ĐM nút xoang nhĩ + 5 ĐM nút nhĩ thất + 2 ĐMV phải + 6 ĐM gian thất sau + 3 ĐM nút nhĩ thất + 8 ĐMV trái 1 0 + 4 ĐM thất phải + 9 ĐM tiểu nhĩ trái + 7 ĐM bờ phải + 10 Nhánh nón trái + 10 ĐM nón trái + 11 ĐM mũ + 12 ĐM bờ trái + 13 ĐM chéo + 14 ĐM gian thất trước + 15 Các nhánh vách + 16 Nhánh nhĩ trái + 17 nhánh thất trái Hình 1.5 Hệ thống ĐMV nhìn sau.