Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Người trưởng thành Theo Đại từ điển tiếng Việt thì người trưởng thành được hiểu là “người đã lớn khôn và tự lập được. Theo các nhà tâm lý học thì trưởng thành là khái niệm thuộc về tinh thần là sự trưởng thành về mặt tâm lý xã hội. Về mặt pháp luật, một người 18 tuổi được coi là một công dân thực thụ của một đất nước, có quyền bầu cử, ứng cử, phải chịu trách nhiệm về mọi hành vi và việc làm của mình trước pháp luật. Như vậy, họ là một người trưởng thành.
Thông thường trên thế giới, các nhà tâm lý học lấy mốc bắt đầu tuổi người trưởng thành là 20 tuổi và chia tuổi người trưởng thành ra các giai đoạn: đầu tuổi người trưởng thành (từ 20-40 tuổi), giữa tuổi trưởng thành (từ 40-60 tuổi) và cuối tuổi trưởng thành (từ 60 tuổi trở lên) [1]. Tuy nhiên, trong xã hội Việt Nam, phải đến khoảng 23 tuổi con người mới có thể sống tự lập, có việc làm, có khả năng nuôi sống bản thân và gia đình riêng của mình. Về mặt tâm lý xã hội, từ 23 tuổi trở đi con người mới chính thức trở thành người trưởng thành. Đây là giai đoạn rất dài của cuộc đời con người nên các nhà tâm lý học thường chia ra các giai đoạn khác nhau: Tuổi trưởng thành (từ 23 đến 40 tuổi), tuổi trung niên (từ 40 đến 60 tuổi) và tuổi già (từ 60 tuổi trở lên) [1].
Tuy nhiên, khó có thể xác định được chính xác thời kỳ phát triên của người trưởng thành nếu chỉ dựa trên cơ sở độ tuổi. Vì vậy, khi nói đến độ tuổi sẽ xét đến 3 phương diện khác nhau của độ tuổi, ngoài tuổi theo thời gian được tính từ khi sinh ra, họ thường quan tâm đến tuổi sinh học, tuổi xã hội và tuổi tâm lý của con người [1]. 4 Trong các nghiên cứu về lĩnh vực Răng hàm mặt, theo Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 1999 trên người Việt Nam trưởng thành, đối tượng nghiên cứu được xem là người trưởng thành khi đủ 18 tuổi và nghiên cứu này chia đối tượng nghiên cứu vào các nhóm tuổi 18-34, 35-44 và trên 45 tuổi [11]. Tổng quan về mảnh ghép mô liên kết lấy từ niêm mạc khẩu cái cứng 1.1 Giải phẫu vùng khẩu cái Vùng khẩu cái hình thành nên vòm miệng và ngăn cách khoang miệng với khoang mũi.
Vùng khẩu cái được chia thành khẩu cái cứng không di động nằm ở phía trước và khẩu cái mềm di động được nằm về phía sau. Theo như cách đặt tên giải phẫu, khẩu cái mềm có giàn khung là mô sợi, vùng khẩu cái cứng có giàn khung là xương gồm mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái [2], [6]. Khẩu cái cứng được niêm mạc nhai sừng hóa bao phủ, lớp niêm mạc này dính chặt với xương ở bên dưới và chứa một số nụ vị giác. Ngay chính giữa phía sau hai răng cửa giữa có vùng gồ lên rõ được gọi là gai cửa.
Gai cửa phủ lên lỗ cửa là nơi dây thần kinh mũi-khẩu đi vào khẩu cái. Từ gai cửa kéo dài ra phía sau theo đường giữa có một gờ gọi là đường giữa khẩu cái. Ở vùng này, niêm mạc miệng bám trực tiếp với xương mà không có lớp mô dưới niêm hiện diện. Các vân khẩu cái là những gờ nổi lên ở vùng phía trước khẩu cái cứng tỏa ra phía bên từ gai cửa và phần trước đường giữa khẩu cái.
Ở tiếp nối giữa khẩu cái và ổ răng có một khối mô mềm (mô dưới niêm), động mạch và thần kinh khẩu cái lớn đi trong vùng mô này. Hình dạng và kích thước khẩu cái thay đối tủy theo mỗi cá nhân [6]. A: gai cửa, B: đường giữa khẩu cái, C: vân khẩu cái, D: ổ răng [6]. Mạch máu thần kinh vùng khẩu cái Thần kinh Thần kinh cảm giác.
Thần kinh chi phối vùng khẩu cái chủ yếu là từ hạch chân bướm khẩu cái cùng với thần kinh hàm trên (nhánh V2 của dây thần kinh sinh ba). + Thần kinh mũi khẩu. Thần kinh này bắt nguồn từ hạch chân bướm khẩu cái và chạy theo xương lá mía của vách mũi rồi chui qua lỗ răng cửa vào miệng và đi trong lớp dưới niêm phân phối cho niêm mạc phần trước vòm khẩu cái cứng, bao gồm nướu và niêm mạc mặt trong vùng răng cửa đến răng nanh. + Thần kinh khẩu cái lớn bắt nguồn từ hạch chân bướm khẩu cái và đi xuống trong ống khẩu cái lớn vào khoang miệng ở phía gần răng cối lớn thứ 6 hai.
Thần kinh đi về phía trước trong lớp dưới niêm để chi phối nướu mặt trong và niêm mạc khẩu cái các răng ở phía sau răng nanh. Thần kinh này tách ra các nhánh mũi sau trên trong đến phần sau vách mũi. + Các thần kinh khẩu cái nhỏ, bắt nguồn từ hạch chân bướm khẩu cái và đi xuống dưới trong ống khẩu cái nhỏ vào khoang miệng vùng khẩu cái hướng ra sau lỗ khẩu cái lớn, đi trong lớp dưới niêm để chi phối cảm giác niêm mạc khẩu cái mềm [2], [24].2 Mạch máu và thần kinh chi phối vùng khẩu cái [24]. Mạch máu Mạch máu nuôi dưỡng vùng khẩu cái bắt nguồn từ đoạn thứ ba của động mạch hàm trên (sau khi bắt ngang cơ chân bướm ngoài) và đi song song sát với thần kinh chi phối.
7 + Động mạch khẩu cái lớn. Động mạch khẩu cái xuông bắt nguồn từ đoạn thứ 3 của động mạch hàm trên và đi xuống trong rãnh chân bướm khẩu cái. Động mạch chia làm 2 nhánh đi vào ống khẩu cái lớn và khẩu cái bé. Động mạch khẩu cái lớn đi vào ống khẩu cái lớn và đi vào khẩu cái qua ống khẩu cái lớn.
Động mạch đi về phía trước và nối với nhánh vách mũi của động mạch bướm khẩu cái. + Động mạch khẩu cái xuống, đi qua ống khẩu cái nhỏ và đi vào khẩu cái qua ống khẩu cái nhỏ, hướng ra sau để cấp máu cho khẩu cái mềm. + Động mạch khẩu cái xuống. Vùng khẩu cái mềm cũng được nuôi dưỡng từ nhánh khẩu cái xuống của động mạch mặt [2], [24].
Năm 2012, Benninger và cộng sự trong một nghiên cứu trên xác người đã xác định bó thần kinh-mạch máu khẩu cái nằm cách đường viền nối men-xê măng răng cối lớn thứ nhất trong khoảng 9 đến 16mm, và chỉ ra khoảng an toàn để thực hiện đường rạch vùng khẩu cái tránh làm tổn thương bó thần kinh mạch máu là 68,5 – 75% khoảng cách từ đường nối men-xê măng đến điểm cao nhất khẩu cái [5]. Năm 2016, Cunningham và cộng sự cũng trên một nghiên cứu trên xác người đã đưa ra công thức xác định độ dày niêm mạc khẩu cái bên trên động mạch khẩu cái lớn = (Tổng độ dày mô khẩu cái – 0,967) x 0,9; từ đó xác định được chính xác vị trí động mạch khẩu cái lớn dựa vào độ dày niêm mạc khẩu cái [9]. Trong bài tổng quan của Tavelli và cộng sự năm 2019 trên 26 nghiên cứu, động mạch khẩu cái lớn khi đi về phía răng trước, khoảng cách giữa động mạch khẩu cái lớn và các răng hàm trên giảm dần, ngoại trừ vùng răng cối nhỏ thứ 2 có khuynh hướng tăng hơn (13,8±2,1mm). Khoảng cách nhỏ nhất giữa 8 động mạch khẩu cái lớn và răng nanh có giá trị nhỏ nhất (9,9±2,9mm), trong khi khoảng cách giữa động mạch khẩu cái lớn và răng cối lớn thứ hai có giá trị lớn nhất (13,90±1,00mm).
Từ đó, nghiên cứu này đề xuất vùng lấy mảnh ghép vùng khẩu cái dựa trên các phát hiện này [37]. Mô học niêm mạc vùng khẩu cái cứng Phân loại niêm mạc miệng Khoang miệng được lót bởi biểu mô gai lát tầng, và được chia thành 3 loại niêm mạc chính, được phân loại dựa trên chức năng: + Niêm mạc nhai che phủ khẩu cái cứng và sống hàm, và được đặt tên như vậy là do đây là vùng niêm mạc chính tiếp xúc với thức ăn khi nhai. Niêm mạc nhai chiếm tỉ lệ 25% niêm mạc miệng. + Niêm mạc đệm che phủ sàn miệng, môi và khẩu cái mềm.
Vùng niêm mạc này không có chức năng khi nhai và do đó ít bị mài mòn. Niêm mạc đệm chiếm tỉ lệ lớn trong niêm mạc miệng, khoảng 60 %. + Niêm mạc đặc hiệu bao phủ bề mặt lưỡi chiếm tỉ lệ 15% [8], [28]. Cấu trúc mô học niêm mạc miệng Về mặt mô học, niêm mạc miệng có 2 thành phần mô chính là biểu mô gai lát tầng, được gọi là biểu mô miệng và lớp mô liên kết nằm bên dưới được gọi là màng mô liên kết.
Màng mô liên kết chứa lớp nhú và lớp lưới nằm sâu hơn. Có cấu trúc được gọi là màng đáy nằm ở giao diện tiếp xúc gữa biểu mô mà mô liên kết cần đến những phương pháp nhuộm đặc biệt để có thể quan sát được dưới kính hiển vi quang học.3 Cấu tạo mô học niêm mạc miệng [28]. Trong lớp nhú, mô liên kết nhô vào hình thành các túi bên trong lớp biểu mô. Hiện tượng này giúp tăng bề mặt tiếp xúc giữa biểu mô và mạch máu, thần kinh nuôi dưỡng.
Lớp lưới chứa đám rối mạch máu và thần kinh được mô liên kết nâng đỡ. Hai lớp này, lớp nhú và lớp lưới, hình thành nên màng mô liên kết [8]. Ở một số vùng (ví dụ như má, môi và một phần khẩu cái cứng), một lớp mô liên kết lỏng lẻo có mô mỡ hoặc mô tuyến chứa các mạch máu lớn và thần 10 kinh nuôi dưỡng niêm mạc giúp ngăn cách niêm mạc miệng với xương hoặc cơ bên dưới. Lớp này được gọi là lớp dưới niêm trong khoang miệng, và thành phần mô học lớp nãy sẽ quyết định độ linh động của bám dính niêm mạc miệng với các cấu trúc giải phẫu nằm bên dưới.
Ở những vùng như nướu và phần lớn khẩu cái cứng, niêm mạc miệng bám dính trực tiếp với màng xương của xương bên dưới, mà không có lớp dưới niêm. Cách sắp xếp này được gọi là màng niêm mạc-màng xương và tạo nên một bám dính chắc chắn, không đàn hồi [28].4 Cấu trúc mô học niêm mạc khẩu cái cứng [28]. 11 Cấu trúc lớp biểu mô niêm mạc nhai Niêm mạc nhai dày hơn các loại niêm mạc không sừng hóa nhờ bổ sung thêm một diện sừng hóa các tế bào biểu mô phẳng, được lớp vỏ sừng bao bọc cho phép chống lại hiện tượng mài mòn, gồm 4 lớp: lớp đáy và lớp gai tương tự với biểu mô không sừng hóa, lớp hạt và lớp sừng.Các chỉ định sử dụng mảnh ghép mô liên kết - Điều trị tụt nướu trên răng và tụt mô mềm đối với implant. - Tăng chiều rộng nướu sừng hóa.
- Bảo tồn sống hàm với implant và cầu răng cố định.