Luận án tiến sĩ dược học nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại bệnh viện quân y 105 từ năm 2015 2018

Luận án tiến sĩ dược học phân tích hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 giai đoạn 2015-2018, đánh giá hiệu quả và đề xuất giải pháp.

• Đề tài: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2015-2018

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC
• 1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện
• 1.1.1.1. Lựa chọn thuốc
• 1.1.1.2. Mua thuốc
• 1.1.1.3. Tồn trữ và cấp phát thuốc
• 1.1.1.4. Sử dụng thuốc

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Chăm sóc sức khỏe là một trong những chính sách trọng tâm của Đảng và Nhà nước. Bảo hiểm y tế (BHYT) đã trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và đoàn kết cộng đồng. Trong công tác chăm sóc sức khỏe, thuốc đóng vai trò quyết định trong kết quả điều trị của bệnh nhân. Đảm bảo thuốc phải đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị, đồng thời tuân thủ các tiêu chí 'Hợp lý, an toàn, hiệu quả'. Tuy nhiên, công tác quản lý thuốc vẫn còn nhiều bất cập, đặc biệt là trong việc lựa chọn, mua, tồn trữ và cấp phát thuốc. Bệnh viện Quân y 105 là một trong những đơn vị đầu tiên thực hiện chính sách BHYT toàn dân, nhưng vẫn gặp phải những khó khăn trong công tác đảm bảo thuốc.

1.1. Vai trò của thuốc trong chăm sóc sức khỏe

Thuốc là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh, chiếm từ 40-60% ngân sách y tế. Việc đảm bảo thuốc phải đáp ứng đúng nhu cầu lâm sàng, đảm bảo chất lượng và hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, công tác quản lý thuốc tại Bệnh viện Quân y 105 vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt là trong việc sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu và xây dựng danh mục thuốc chưa hợp lý.

1.2. Thực trạng đảm bảo thuốc tại Bệnh viện Quân y 105

Từ năm 2015, Bệnh viện Quân y 105 đã thực hiện chính sách BHYT toàn dân, nhưng vẫn gặp phải những khó khăn trong công tác đảm bảo thuốc. Các vấn đề như số lượng thuốc mua không phù hợp, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, và thiếu các phác đồ điều trị chuẩn đã ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này nhằm phân tích những bất cập và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả đảm bảo thuốc.

II. Tổng quan về hoạt động đảm bảo thuốc

Quy trình đảm bảo thuốc bao gồm các khâu lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và cấp phát thuốc. Mỗi khâu đều có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo cung ứng thuốc kịp thời và hiệu quả. Bệnh viện Quân y 105 đã áp dụng các quy trình này nhưng vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt là trong việc quản lý tồn kho và sử dụng thuốc.

2.1. Quy trình lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc. Bệnh viện Quân y 105 đã xây dựng danh mục thuốc dựa trên mô hình bệnh tật và các hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, việc phân tích ABC/VEN chưa được thực hiện đầy đủ, dẫn đến việc lựa chọn thuốc chưa hợp lý.

2.2. Quy trình mua sắm thuốc

Mua sắm thuốc là khâu quan trọng trong quản lý thuốc. Bệnh viện Quân y 105 đã thực hiện đấu thầu theo Luật đấu thầu, nhưng vẫn gặp phải những khó khăn như giá thuốc cao và thiếu minh bạch trong quá trình đấu thầu. Việc mua sắm tập trung cũng chưa đạt hiệu quả cao do số lượng thuốc đấu thầu còn hạn chế.

III. Quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc

Tồn trữ và cấp phát thuốc là hai khâu quan trọng trong quy trình đảm bảo thuốc. Bệnh viện Quân y 105 đã thực hiện các biện pháp quản lý tồn kho nhưng vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt là trong việc xác định mức tồn kho an toàn và quản lý hàng tồn kho.

3.1. Quản lý tồn kho thuốc

Quản lý tồn kho là một quá trình phức tạp nhưng quan trọng trong quy trình đảm bảo thuốc. Bệnh viện Quân y 105 đã áp dụng các biện pháp quản lý tồn kho nhưng vẫn gặp phải những khó khăn như thiếu thuốc hoặc dư thừa thuốc. Việc xác định mức tồn kho an toàn chưa được thực hiện hiệu quả.

3.2. Cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc là khâu cuối cùng trong quy trình đảm bảo thuốc. Bệnh viện Quân y 105 đã thực hiện cấp phát thuốc theo đúng quy định, nhưng vẫn còn những hạn chế như thiếu thuốc hoặc cấp phát không đúng liều lượng. Việc quản lý cấp phát thuốc cần được cải thiện để đảm bảo hiệu quả điều trị.

IV. Sử dụng thuốc hợp lý

Sử dụng thuốc hợp lý là mục tiêu cuối cùng của quy trình đảm bảo thuốc. Bệnh viện Quân y 105 đã thực hiện các biện pháp để đảm bảo sử dụng thuốc đúng liều lượng và thời gian, nhưng vẫn còn những hạn chế như lạm dụng kháng sinh và sử dụng thuốc không theo hướng dẫn.

4.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Quân y 105

Bệnh viện Quân y 105 đã thực hiện các biện pháp để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, nhưng vẫn còn những hạn chế như lạm dụng kháng sinh và sử dụng thuốc không theo hướng dẫn. Việc kiểm soát sử dụng thuốc ngoại trú cũng gặp nhiều khó khăn.

4.2. Giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc

Để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, Bệnh viện Quân y 105 cần thực hiện các biện pháp như xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, tăng cường kiểm soát sử dụng kháng sinh, và đào tạo nhân viên y tế về sử dụng thuốc hợp lý.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Công tác đảm bảo dược phẩm trong hệ thống y tế công lập giữ vai trò cốt tử đối với chất lượng khám chữa bệnh và hiệu quả an sinh xã hội. Như Văn kiện chính sách y tế đã khẳng định: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Tại Việt Nam, tiền thuốc luôn chiếm tỷ trọng áp đảo, dao động từ 40% đến 60% tổng ngân sách y tế và chiếm trên 50% tổng chi phí khám chữa bệnh được Bảo hiểm Y tế (BHYT) thanh toán. Sự chuyển mình mạnh mẽ của chính sách BHYT toàn dân—minh chứng qua tỷ lệ bao phủ tăng từ 71,0% (65,0 triệu người năm 2014) lên 86,8% (83,5 triệu người năm 2018)—đặt ra áp lực chưa từng có lên năng lực quản trị chuỗi cung ứng thuốc tại các cơ sở y tế.

Trong bối cảnh thực hiện Nghị định số 70/2015/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT, Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105)—bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Tổng cục Hậu cần/Bộ Quốc phòng đóng quân tại Sơn Tây, Hà Nội—là một trong những đơn vị quân y đầu tiên được giao thí điểm tiếp nhận khám chữa bệnh BHYT cho mọi đối tượng nhân dân bên cạnh nhiệm vụ phục vụ quân đội. Tuy nhiên, quá trình chuyển đổi mô hình quản trị làm bộc lộ nhiều điểm nghẽn nghiêm trọng: sự lệch pha giữa kế hoạch thầu và thực tế tiêu thụ, tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm không thiết yếu còn cao, danh mục thuốc chưa được lượng hóa dựa trên mô hình bệnh tật thực tế, và tình trạng thiếu hụt phác đồ điều trị chuẩn dẫn tới nguy cơ xuất hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-Related Problems - DRPs).

Nghiên cứu xác định các câu hỏi và giả thuyết khoa học cốt lõi:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Thực trạng cung ứng thuốc BHYT tại cơ sở y tế quân - dân y kết hợp biến động như thế nào qua các khâu Lựa chọn - Mua sắm - Tồn trữ dưới tác động của các quy định đấu thầu đa đầu mối giai đoạn 2015 - 2018?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Những bất cập cốt lõi trong kê đơn, sử dụng thuốc và kiểm soát DRPs xuất phát từ nguyên nhân quản trị, chính sách chi trả hay thực hành lâm sàng?
• Giả thuyết nghiên cứu 1 (H1): Quá trình lập kế hoạch mua sắm và quản lý danh mục thiếu sự tích hợp định lượng giữa phân tích ABC/VEN và mô hình bệnh tật (ICD-10) sẽ dẫn đến sự sai lệch có ý nghĩa thống kê giữa kết quả trúng thầu và thực tế sử dụng thuốc.
• Giả thuyết nghiên cứu 2 (H2): Việc can thiệp chuẩn hóa quy trình chấm thầu bằng công nghệ thông tin và áp dụng phác đồ điều trị kháng sinh mục tiêu sẽ giảm thiểu tỷ lệ lỗi kỹ thuật trong lựa chọn thuốc và tối ưu hóa chi phí thanh quyết toán BHYT.

Khung lý thuyết của luận án được định hình từ Chu trình quản lý dược phẩm của Tổ chức Khoa học Quản lý Y tế (MSH 2010) kết hợp với Khung tiếp cận thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Luận án khảo sát toàn diện hệ thống cung ứng trong giai đoạn 2015 - 2018 (kèm can thiệp giải pháp năm 2019) tại BVQy 105, bao gồm toàn bộ danh mục thuốc bệnh viện (507 - 794 hoạt chất), 81 hồ sơ dự thầu (520 khoản mục), 601 bệnh án nội trú, cùng quy mô điều trị gia tăng từ 250 lên 600 giường kế hoạch (thực kê 646 giường năm 2018), phục vụ 140.447 lượt khám và 23.288 lượt điều trị nội trú.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế và trong nước về quản trị cung ứng dược phẩm phản ánh hai dòng nghiên cứu chính:

Dòng nghiên cứu thứ nhất tập trung vào tối ưu hóa chuỗi cung ứng và kinh tế dược trong mua sắm công. Các nghiên cứu của Nguyễn Trung Hà (2012), Huỳnh Hiền Trung (2012) và Hoàng Thị Minh Hiền (2012) đã chứng minh vai trò then chốt của việc can thiệp vào các mắt xích lựa chọn và tồn trữ thuốc tại các bệnh viện tuyến cuối. Ở cấp độ vĩ mô, Phạm Lương Sơn (2012) chỉ ra sự phân mảnh nghiêm trọng trong giá thuốc trúng thầu giữa các vùng địa lý tại Việt Nam; điển hình như hoạt chất Cefotaxim có cùng biệt dược và nhà sản xuất nhưng mức giá chênh lệch giữa giá cao nhất và thấp nhất lên tới 146,3% tại vùng Đồng bằng sông Hồng và 116,7% tại vùng Trung du và miền núi phía Bắc. Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn trên 63 tỉnh, thành phố cũng nhấn mạnh sự chậm trễ trong quy trình đấu thầu: chỉ có 23,8% địa phương hoàn thành đấu thầu dưới 3 tháng, trong khi 60,3% kéo dài từ 3 đến 6 tháng và 15,9% kéo dài trên 6 tháng.

Dòng nghiên cứu thứ hai tập trung vào an toàn người bệnh và kiểm soát sử dụng thuốc hợp lý. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2002, 2019) ước tính khoảng 50% thuốc trên toàn cầu bị kê đơn, cấp phát hoặc bán không phù hợp, trong khi một phần ba dân số thế giới thiếu khả năng tiếp cận thuốc thiết yếu. Nhóm tác giả Green T. và cộng sự (2012) nhấn mạnh vai trò trung tâm của Hội đồng Thuốc và Điều trị (HĐT&ĐT) trong việc thực thi 12 can thiệp cốt lõi của WHO nhằm ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh và kiểm soát chi phí. Nghiên cứu của van Mil (2004) và Lucca J. và cộng sự (2015) đã hệ thống hóa phân loại DRPs và xác định 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu, bao gồm người bệnh suy giảm nhận thức, đa bệnh lý mắc kèm, sử dụng đồng thời trên 5 loại thuốc, sử dụng thuốc chống đông, phối hợp NSAIDs với thuốc chống đông, và sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp.

Tranh luận học thuật hiện nay xoay quanh hai mâu thuẫn lớn:

1. Mâu thuẫn giữa Mua sắm tập trung và Tính linh hoạt cơ sở: Điều 44 Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 xác định: “Mua sắm tập trung là cách tổ chức đấu thầu rộng rãi để lựa chọn nhà thầu thông qua đơn vị mua sắm tập trung nhằm giảm chi phí, thời gian, đầu mối tổ chức đấu thầu, tăng cường tính chuyên nghiệp trong đấu thầu, góp phần tăng hiệu quả kinh tế” [31]. Tuy nhiên, việc tồn tại đồng thời 4 đầu mối thầu (Quốc gia, BHXH, Sở Y tế địa phương, và Bệnh viện tự tổ chức) khiến số lượng khoản mục còn lại ở cơ sở rất lớn, làm tăng nguy cơ đứt gãy cung ứng và gia tăng gánh nặng hành chính.
2. Mâu thuẫn giữa Kiểm soát quỹ BHYT và Đáp ứng nhu cầu điều trị: Quy định tại Thông tư 40/2014/TT-BYT và Thông tư 30/2018/TT-BYT thắt chặt điều kiện thanh toán các thuốc có giá trị cao, tạo áp lực lớn lên quyền tự chủ kê đơn lâm sàng của bác sĩ và nguy cơ chi trả tiền túi của người bệnh.

Luận án định vị tại giao điểm của kinh tế dược và quản trị bệnh viện quân y trong thời kỳ chuyển đổi cơ chế tự chủ tài chính BHYT. So với nghiên cứu của Kanavos và cộng sự (2019) về hệ thống đấu thầu dược phẩm tại Liên minh Châu Âu (EU) hay mô hình bảo hiểm xã hội y tế tại Cộng hòa Áo (Hofmarcher et al., 2013), công trình này làm sáng tỏ cơ chế thích ứng đặc thù của một bệnh viện quân đội tiếp nhận bảo hiểm dân sự trong bối cảnh các phương thức chi trả y tế đang chuyển dịch từ phí dịch vụ (Fee-for-Service) sang phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh (Case-based payment/DRG) như lộ trình tại Thái Lan và Hàn Quốc.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng Chu trình Cung ứng Dược phẩm MSH (2010) thông qua việc bổ sung cơ chế kiểm soát phản hồi hai chiều (Dual-feedback Closed Loop) giữa khâu Sử dụng và khâu Lựa chọn trong bối cảnh có sự can thiệp sâu của cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH). Nghiên cứu thách thức giả định truyền thống cho rằng việc mở rộng danh mục thầu tuyến trên tự động nâng cao chất lượng điều trị. Thay vào đó, luận án chứng minh rằng sự phình to danh mục mà thiếu công cụ định lượng ABC/VEN gắn với mã ICD-10 sẽ gây lãng phí nguồn lực và gia tăng tỷ lệ xuất toán BHYT.

Mô hình lý thuyết thiết lập các mệnh đề khoa học:

• Mệnh đề 1: Tỷ lệ thuốc nhóm A và nhóm N trong danh mục trúng thầu tỷ lệ nghịch với hiệu quả cân đối quỹ BHYT tại cơ sở nếu thiếu các hướng dẫn điều trị chuẩn.
• Mệnh đề 2: Độ trễ trong quy trình đấu thầu thủ công tỷ lệ thuận với biến thiên tồn kho an toàn, buộc bệnh viện phải gia tăng chỉ định thuốc thay thế ngoài kế hoạch.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng ba lý thuyết nền tảng:

1. Lý thuyết Quản trị Chuỗi cung ứng Dược phẩm MSH (2010): Chuẩn hóa 4 giai đoạn Lựa chọn - Mua sắm - Tồn trữ - Sử dụng.
2. Lý thuyết Đánh giá Đa tiêu chí ABC/VEN: Phân định thuốc hạng A (75 - 80% kinh phí, chiếm 10 - 20% số khoản), hạng B (15 - 20% kinh phí), hạng C (5 - 10% kinh phí) lồng ghép với phân loại sống còn (V - Vital), thiết yếu (E - Essential), và không thiết yếu (N - Non-essential).
3. Lý thuyết An toàn Người bệnh và Phân loại DRPs (van Mil 2004, Lucca et al. 2015): Nhận diện sai sót kê đơn, tương tác thuốc bất lợi và tuân thủ điều trị.

Điều kiện biên (Boundary Conditions) của khung phân tích được xác định rõ: áp dụng cho các bệnh viện đa khoa công lập tuyến 2 và tuyến 3 (hạng I và II) tại Việt Nam, vận hành dưới cơ chế thanh toán BHYT hỗn hợp (vừa quân nhân vừa nhân dân) và chịu sự điều tiết của Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng triết lý nghiên cứu thực chứng kết hợp thực dụng (Pragmatic Positivism), sử dụng thiết kế phương pháp hỗn hợp tuần tự (Sequential Mixed Methods) với nghiên cứu định lượng đóng vai trò trung tâm và nghiên cứu định tính giữ vai trò giải thích, thẩm định cơ chế:

Quy trình nghiên cứu rigorous

Thu thập dữ liệu định lượng:

• Tổng điều tra toàn bộ cơ sở dữ liệu cung ứng dược phẩm tại BVQy 105 giai đoạn 2015 - 2018.
• Cỡ mẫu bệnh án nội trú được xác định dựa trên công thức ước lượng tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,04$, và tỷ lệ ước tính $p = 0,5$, cỡ mẫu lý thuyết tính toán là $n = 600,25$, làm tròn thành 601 bệnh án nội trú năm 2017. Mẫu được phân bổ ngẫu nhiên phân tầng theo tỷ trọng thu dung của từng khoa lâm sàng: $N_i = (a_i / b) \times n$ (với $a_i$ là số bệnh nhân của khoa $i$, $b$ là tổng số thu dung toàn viện).
• Đánh giá thực nghiệm quy trình thầu: Khảo sát 81 bộ hồ sơ dự thầu với 520 khoản mục thuốc.

Thu thập dữ liệu định tính:

• Rà soát 04 biên bản họp toàn thể của HĐT&ĐT năm 2018 đối chiếu với Thông tư số 21/2013/TT-BYT.
• Phỏng vấn sâu 07 lãnh đạo bệnh viện và Trưởng khoa Dược, 05 lãnh đạo doanh nghiệp phân phối dược phẩm.
• Khảo sát ý kiến chuyên gia của Tổ chấm thầu và 81 nhà phân phối tham dự thầu năm 2019.
• Thử nghiệm mức độ đồng thuận của 15 bác sĩ điều trị đối với 5 phác đồ kháng sinh chuẩn hóa dựa trên bản đồ vi sinh 783 chủng vi khuẩn phân lập.

Data và phân tích

Dữ liệu được chuẩn hóa, mã hóa thành 28 nhóm tác dụng dược lý (TDDL) và 5 phân nhóm kỹ thuật (Nhóm 1 đến Nhóm 5 và Biệt dược gốc). Phân tích thống kê suy luận được thực hiện trên phần mềm MedCalc và SPSS, sử dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) để so sánh tỷ lệ cơ cấu thuốc trúng thầu, mua sắm và tồn trữ qua các năm với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Mô hình tính toán mức tồn kho an toàn áp dụng công thức MSH: $$\text{Tồn kho an toàn} = CA \times LT$$ Trong đó $CA$ là mức tiêu thụ bình quân tháng và $LT$ là thời gian chờ hàng (Lead Time), được điều chỉnh bằng công thức xác định ngày giao hàng dự kiến: $$DDE = DDp + (OD \times OD%)$$ (với $DDp$ là ngày giao hàng cam kết, $OD$ là thời gian quá hạn bình quân, $OD%$ là tỷ lệ đơn đặt hàng quá hạn).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Sự bùng nổ quy mô và độ trễ chuyển dịch danh mục: Danh mục thuốc bệnh viện tăng mạnh từ 507 hoạt chất (587 số khoản mục - SKM) năm 2015 lên 794 hoạt chất (859 SKM) năm 2018. Tuy nhiên, danh mục đấu thầu tại chỗ biến động phức tạp (từ 987 SKM năm 2015 giảm xuống 503 SKM năm 2016 do chuyển giao thầu tập trung, sau đó tăng lên 630 SKM năm 2018).
2. Lệch pha giữa Kế hoạch thầu và Thực tế tiêu thụ: Tỷ lệ mua sắm thực tế so với kết quả trúng thầu chỉ đạt từ 360 đến 440 SKM qua các năm (chiếm khoảng 60 - 70% số khoản trúng thầu). Nhiều mặt hàng trúng thầu có mức sử dụng bằng 0 hoặc dưới 80%, trong khi một số thuốc thiết yếu bị vượt trần 120%, vi phạm cam kết với cơ quan BHXH theo Quyết định số 3105/QĐ-BHXH.
3. Mất cân đối cơ cấu kinh phí theo phân tích ABC/VEN: Nhóm A luôn chiếm trên 75% giá trị sử dụng nhưng tập trung một lượng lớn thuốc nhóm N (không thiết yếu) và nhóm điều trị triệu chứng, hỗ trợ. Tỷ lệ thuốc ngoại nhập chiếm tỷ trọng chi phí áp đảo, phản ánh xu hướng chung của toàn ngành khi tuyến trung ương chi tới 88,1% tiền thuốc cho hàng ngoại nhập, dù tại các bệnh viện tuyến huyện tỷ lệ thuốc nội đạt 61,5%.
4. Tỷ lệ hiện diện DRPs đáng kể trong điều trị nội trú: Phân tích 601 bệnh án năm 2017 xác định các bất cập lớn trong kê đơn: thiếu thông tin chỉ định, phối hợp kháng sinh chưa phù hợp với mô hình vi sinh vật kháng thuốc, và nguy cơ tương tác giữa NSAIDs với thuốc chống đông.
5. Rào cản quy trình đấu thầu thủ công: Đấu thầu thủ công bộc lộ nhiều sai sót kỹ thuật, tiêu tốn trung bình 3 đến 6 tháng chấm thầu, làm tăng nguy cơ đứt hàng cục bộ tại kho chính và các kho cấp phát lẻ.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Chứng minh tính tất yếu của việc lồng ghép ma trận ABC/VEN với dữ liệu dịch tễ học ICD-10 trong lý thuyết quản lý dược bệnh viện hiện đại.
• Về mặt phương pháp luận: Thiết lập quy trình chuẩn hóa kiểm toán đơn thuốc và thẩm định hồ sơ thầu bằng thuật toán, có khả năng chuyển giao cho các cơ sở y tế tương đương.
• Về mặt thực tiễn quản trị: Triển khai thử nghiệm thành công Phần mềm hỗ trợ đấu thầu BV-105, giúp phát hiện triệt để các lỗi kỹ thuật trong 81 hồ sơ dự thầu năm 2019, rút ngắn trên 50% thời gian chấm thầu của Hội đồng và Tổ chuyên gia.
• Về mặt lâm sàng: Xây dựng và đạt được sự đồng thuận cao (100% ý kiến đồng thuận từ 15 bác sĩ lâm sàng) đối với 5 Phác đồ sử dụng kháng sinh hợp lý, dựa trên kết quả kháng kháng sinh của 783 chủng vi sinh vật phân lập tại bệnh viện.
• Về mặt chính sách: Cung cấp cơ sở thực tiễn để Bộ Y tế và BHXH Việt Nam điều chỉnh cơ chế điều tiết thầu tập trung, giảm bớt đầu mối trung gian và giải tỏa vướng mắc thanh toán thuốc có điều kiện theo Thông tư 30/2018/TT-BYT.

Limitations và Future Research

Nghiên cứu thẳng thắn thừa nhận các giới hạn học thuật:

• Giới hạn không gian và mẫu: Nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Quân y 105), dù mang tính đại diện cao cho khối bệnh viện quân y hạng I nhưng cần thận trọng khi tổng quát hóa cho các bệnh viện chuyên khoa hoặc tuyến cơ sở.
• Giới hạn thời gian của mẫu bệnh án: Khảo sát chi tiết 601 bệnh án hồi cứu tập trung trong năm 2017; chưa bao quát toàn bộ biến động mô hình điều trị sau khi Thông tư 30/2018/TT-BYT có hiệu lực đầy đủ.
• Phương pháp phân tích kinh tế y tế: Chưa áp dụng mô hình phân tích Chi phí - Hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis - CEA) hoặc Chi phí - Thỏa dụng (Cost-Utility Analysis - CUA) dài hạn cho từng phác đồ can thiệp.

Chương trình nghiên cứu tiếp theo (Future Research Agenda):

1. Mở rộng mô hình nghiên cứu đa trung tâm trên toàn bộ 19 bệnh viện và cơ sở y tế có giường bệnh thuộc Bộ Quốc phòng.
2. Thực hiện nghiên cứu dọc (Longitudinal Study) đánh giá hiệu quả kinh tế y tế sau 3 năm áp dụng Phần mềm BV-105 và 5 phác đồ kháng sinh.
3. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI/Machine Learning) trong việc tự động hóa dự báo nhu cầu thuốc an toàn ($CA \times LT$) theo mùa dịch bệnh và biến động chuỗi cung ứng toàn cầu.
4. Nghiên cứu cơ chế tác động của phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) đối với hành vi kê đơn tại các bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính nhóm 2.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Cung cấp mô hình tham chiếu thực nghiệm toàn diện cho các nghiên cứu sinh chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Y tế Công cộng; dự kiến tạo ra nguồn trích dẫn quan trọng trong lĩnh vực kinh tế dược bệnh viện tại Việt Nam.
• Tối ưu hóa quản trị bệnh viện: Giúp BVQy 105 và các bệnh viện trực thuộc Tổng cục Hậu cần kiểm soát chặt chẽ tỷ lệ mua/trúng thầu trong biên độ quy định 80 - 120%, loại bỏ tình trạng tồn trữ quá mức nhóm thuốc C và giảm thiểu xuất toán BHYT.
• Tác động chính sách an sinh: Đóng góp luận cứ khoa học thực chứng hỗ trợ BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Việt Nam trong việc xây dựng danh mục đàm phán giá và hoàn thiện thể chế đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Giới học thuật: Tiếp cận bộ công cụ phân tích tích hợp ABC/VEN - ICD-10 - DRPs và công thức xác định cỡ mẫu, quy trình mã hóa 28 nhóm dược lý.
• Lãnh đạo Bệnh viện & Hội đồng Thuốc và Điều trị: Sở hữu giải pháp quản trị danh mục thuốc khoa học, cân đối giữa hiệu quả điều trị và an toàn tài chính.
• Dược sĩ Lâm sàng & Bác sĩ Kê đơn: Tiếp cận hệ thống nhận diện 10 yếu tố nguy cơ DRPs và 5 phác đồ kháng sinh chuẩn mực giúp hạn chế sai sót y khoa.
• Nhà hoạch định Chính sách BHYT: Nắm bắt số liệu thực chứng về khoảng cách giữa chính sách đấu thầu và thực tiễn cung ứng để kịp thời điều chỉnh các văn bản quy phạm pháp luật.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Luận án đã mở rộng Chu trình Quản lý Dược phẩm MSH (2010) và Khung Lý thuyết Tiếp cận Dược phẩm WHO bằng cách tích hợp mô hình kiểm soát thể chế đa tầng (Institutional Multi-layer Governance) trong điều kiện bệnh viện quân y chuyển đổi cơ chế tự chủ BHYT. Điểm đột phá là việc xây dựng mối quan hệ tương hỗ định lượng giữa ma trận ABC/VEN và Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10, chứng minh rằng quản trị danh mục không thể chỉ dựa trên giá trị tiêu thụ quá khứ mà phải căn cứ vào dự báo mô hình bệnh tật động.

2. Điểm mới về phương pháp luận nghiên cứu so với các công trình trước đây tại Việt Nam?

So với các nghiên cứu đơn lẻ của Nguyễn Trung Hà (2012) hay Hoàng Thị Minh Hiền (2012) vốn chỉ khảo sát tĩnh từng khâu cung ứng, luận án đã:

• Thiết kế phương pháp hỗn hợp tuần tự kết hợp hồi cứu 601 bệnh án nội trú được tính toán cỡ mẫu chuẩn xác ($n=601$) với khảo sát thực nghiệm 81 hồ sơ dự thầu (520 khoản mục).
• Sử dụng phần mềm MedCalc xử lý kiểm định tương quan $\chi^2$ trên 28 nhóm tác dụng dược lý và 5 phân nhóm kỹ thuật.
• Lồng ghép đánh giá định tính qua 4 biên bản HĐT&ĐT và phỏng vấn sâu đa bên (Lãnh đạo BV, Trưởng khoa Dược, Doanh nghiệp thầu, Bác sĩ điều trị).

3. Phát hiện thực nghiệm nào gây bất ngờ nhất và lời giải thích khoa học là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là tỷ lệ thuốc trúng thầu nhưng không được mua sắm hoặc mua dưới 80% kế hoạch chiếm tỷ trọng rất lớn, song hành với việc chi phí thuốc nhóm N (không thiết yếu) vẫn chiếm tỷ lệ cao trong nhóm A của phân tích ABC. Hiện tượng này được giải thích bởi:

• Cơ chế thầu kéo dài (trên 6 tháng ở nhiều địa phương) khiến khi có kết quả thầu thì mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị của các khoa lâm sàng đã thay đổi.
• Thiếu các hướng dẫn điều trị chuẩn bằng văn bản tại bệnh viện, dẫn đến thói quen kê đơn tự do của thầy thuốc lâm sàng chịu ảnh hưởng từ thông tin giới thiệu thuốc hơn là danh mục thiết yếu.

4. Quy trình nghiên cứu và công cụ có khả năng nhân bản (Replication Protocol) như thế nào?

Luận án cung cấp bộ quy trình nhân bản chuẩn hóa gồm 4 bước:

1. Giao thức làm sạch và mã hóa dữ liệu: Phân loại thuốc theo mã ATC 28 nhóm và phân nhóm kỹ thuật 1 - 5.
2. Thuật toán phân tích ma trận ABC/VEN lồng ghép: Thiết lập điểm cắt giá trị tích lũy (Nhóm A $\ge 75%$, Nhóm B $\ge 15%$, Nhóm C $\le 10%$).
3. Giao thức sàng lọc DRPs trên bệnh án nội trú: Sử dụng bảng kiểm 10 yếu tố nguy cơ theo Lucca et al. (2015).
4. Bộ công cụ phần mềm BV-105: Thuật toán tự động chấm điểm tiêu chuẩn kỹ thuật hồ sơ thầu.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm (10-Year Research Agenda) mở ra từ luận án gồm những gì?

• Giai đoạn 2020 - 2024: Chuẩn hóa hệ thống dữ liệu lớn (Big Data) về sử dụng thuốc và DRPs trên toàn bộ hệ thống quân y; đánh giá tác động của đấu thầu tập trung quốc gia và đàm phán giá biệt dược gốc.
• Giai đoạn 2025 - 2030: Phát triển mô hình kinh tế dược Pharmaco-economics toàn diện (phân tích chi phí - thỏa dụng CUA, chi phí - hiệu quả CEA) tích hợp hệ thống trí tuệ nhân tạo cảnh báo tương tác thuốc thời gian thực (Real-time Clinical Decision Support System - CDSS) tại giường bệnh.

Kết luận

1. Lượng hóa thực trạng cung ứng: Luận án đã phản ánh bức tranh toàn cảnh về hoạt động đảm bảo thuốc BHYT tại BVQy 105 giai đoạn 2015 - 2018, chỉ rõ sự gia tăng danh mục bệnh viện (từ 507 lên 794 hoạt chất) gắn liền với sự mở rộng quy mô từ 250 lên 600 giường kế hoạch (646 giường thực kê).
2. Nhận diện các nút thắt cốt lõi: Phân tích sâu sắc sự lệch pha giữa kết quả đấu thầu và nhu cầu thực tế, sự bất hợp lý trong phân bổ cơ cấu ABC/VEN, và các nguy cơ DRPs tiềm ẩn trong thực hành kê đơn nội trú.
3. Đột phá công nghệ quản trị: Xây dựng và ứng dụng thành công Phần mềm hỗ trợ đấu thầu BV-105, tạo bước nhảy vọt về tính minh bạch, giảm thiểu sai sót kỹ thuật và tối ưu hóa thời gian chấm thầu.
4. Chuẩn hóa can thiệp lâm sàng: Thiết lập thành công 5 Phác đồ sử dụng kháng sinh hợp lý với sự đồng thuận tuyệt đối của đội ngũ bác sĩ điều trị, góp phần ngăn chặn nguy cơ kháng thuốc vi sinh vật.
5. Đóng góp thể chế và chính sách: Cung cấp hệ thống bằng chứng khoa học chuẩn mực phục vụ quá trình hoàn thiện chính sách BHYT toàn dân và đấu thầu mua sắm thuốc trong lực lượng vũ trang nhân dân Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người luôn là chính sách trọng tâm của Đảng và Nhà nước. Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đoàn kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố quyết định đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy thuốc kê đơn và khả năng chi trả.

Vì vậy, công tác đảm bảo thuốc có vai trò quan trọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng qui định của Luật đấu thầu. Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù công tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bất cập. Một trong những nguyên nhân được xác định là công tác quản lý chưa phù hợp [2]. Vì vậy, để hạn chế những bất cập trong công tác đảm bảo thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng.

Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như luận án của Nguyễn Trung Hà (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5]. Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quân đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP [6]. Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong những đơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân y thí điểm thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Vì vậy, ngoài nhiệm vụ CSSK cho bộ đội và thân nhân, bệnh 2 viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực.

Hiện nay, bệnh viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi nhiệm vụ được giao và là cơ sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều trị. Tuy nhiên, trong công tác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sử dụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thông qua phân tích ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018” để phân tích những bất cập trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của những bất cập đó, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT. Luận án gồm có 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.

Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. Kết quả nghiên cứu là cơ sở lý luận khoa học để các nhà quản lý nâng cao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Quân đội nói chung. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1.

Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bảo đảm thuốc hay c n gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: H n 1 1 Quy tr nh đảm bảo thuốc trong bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một quy tr nh đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB). Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong quy tr nh đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng tr nh tự logic.

4 1111 ự c n t uốc Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy tr nh đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng. Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền.

Thông thường, hạng A 5 chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%. + Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện.

Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị c n chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. - Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; - Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT. Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành. Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể” [10]. 6 Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đ i hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12]. Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13].

Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16].

Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18]. Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu.

Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây: Bảng 1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17/2005/QĐ-BYT [15] 325 03/2005/QĐ-BYT [21] 646 2008 05/2008/QĐ-BYT [22] 750 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 01/2014/TTHN-BYT [23] 1.143 2018 19/2018/TT-BYT [20] 510 SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ 325 (năm 2005) lên 510 khoản 7 (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1. Như vậy, DMT thiết yếu ngày càng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước.