ĐẶT VẤN ĐỀ “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc” [1]. Theo xu thế phát triển của xã hội thì chăm sóc sức khỏe (CSSK) của con người luôn là chính sách trọng tâm của Đảng và Nhà nước. Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời và nhanh chóng trở thành một chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính đoàn kết, tương trợ, chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Trong công tác CSSK, thuốc là một trong những yếu tố quyết định đến kết quả điều trị của bệnh nhân (BN) thông qua mô hình bệnh tật, thầy thuốc kê đơn và khả năng chi trả.
Vì vậy, công tác đảm bảo thuốc có vai trò quan trọng, phải luôn đáp ứng kịp thời, đầy đủ nhu cầu khám và điều trị cho BN, đồng thời đảm bảo tiêu chí “Hợp lý, an toàn, hiệu quả” và đúng qui định của Luật đấu thầu. Thuốc luôn chiếm từ 40 – 60% ngân sách dành cho y tế, mặc dù công tác đảm thuốc có nhiều tiến bộ trong thời gian qua song vẫn còn nhiều bất cập. Một trong những nguyên nhân được xác định là công tác quản lý chưa phù hợp [2]. Vì vậy, để hạn chế những bất cập trong công tác đảm bảo thuốc thì các nhà quản lý cần làm tốt cả 4 khâu (trong quy trình): Lựa chọn, mua, tồn trữ và cấp phát, sử dụng.
Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệt khi can thiệp vào các khâu trên như luận án của Nguyễn Trung Hà (2012) [3], Huỳnh Hiền Trung (2012) [4], Hoàng Thị Minh Hiền (2012) [5]. Từ năm 2015, một số cơ sở y tế (CSYT) có giường bệnh trong Quân đội đã thí điểm nhận BN có thẻ BHYT để khám và điều trị theo Nghị định số 70/2015/NĐ-CP [6]. Bệnh viện Quân y 105 (BVQy 105) là một trong những đơn vị quân đội đầu tiên được Cục Quân y thí điểm thực hiện chính sách BHYT toàn dân. Vì vậy, ngoài nhiệm vụ CSSK cho bộ đội và thân nhân, bệnh 2 viện còn CSSK cho nhân dân trong khu vực.
Hiện nay, bệnh viện đã và đang phát triển khoa học kỹ thuật toàn diện, đáp ứng được mọi nhiệm vụ được giao và là cơ sở tin cậy cho BN có nhu cầu khám và điều trị. Tuy nhiên, trong công tác đảm bảo thuốc vẫn còn một số tồn tại như: Số lượng thuốc mua và sử dụng chưa phù hợp với kết quả trúng thầu, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu cao, quá trình xây kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT) chưa được định lượng thông qua phân tích ABC/VEN, chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn… Vì vậy, luận án được thực hiện: “Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018” để phân tích những bất cập trong sử dụng thuốc và nguyên nhân của những bất cập đó, từ đó đề xuất một số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác đảm bảo thuốc cho BN có thẻ BHYT. Luận án gồm có 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích được thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.
Phân tích được một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019. Kết quả nghiên cứu là cơ sở lý luận khoa học để các nhà quản lý nâng cao chất lượng hoạt động đảm bảo, sử dụng và thanh toán thuốc BHYT tại BVQy 105 nói riêng và các bệnh viện trong Quân đội nói chung. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1.
Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bảo đảm thuốc hay c n gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: H n 1 1 Quy tr nh đảm bảo thuốc trong bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một quy tr nh đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB). Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong quy tr nh đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng tr nh tự logic.
4 1111 ự c n t uốc Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy tr nh đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng. Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền.
Thông thường, hạng A 5 chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%. + Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện.
Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị c n chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. - Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; - Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT. Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành. Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể” [10]. 6 Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đ i hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12]. Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13].
Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I. Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16].
Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân. Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18]. Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu.
Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây: Bảng 1. Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17/2005/QĐ-BYT [15] 325 03/2005/QĐ-BYT [21] 646 2008 05/2008/QĐ-BYT [22] 750 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 01/2014/TTHN-BYT [23] 1.143 2018 19/2018/TT-BYT [20] 510 SKM của DMT thiết yếu tăng dần từ 325 (năm 2005) lên 510 khoản 7 (năm 2018), của DMT chủ yếu tăng từ 646 (năm 2005) lên 1. Như vậy, DMT thiết yếu ngày càng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước.
