Căn nguyên và kết quả điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ em đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh

Nghiên cứu căn nguyên và kết quả điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ sinh non. Tìm hiểu phương pháp điều trị hiệu quả, giảm nguy cơ biến chứng.

• Người hướng dẫn: PGS. Khu Thị Khánh Dung
• Trường học: Đại Học Thiên Căn
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Nguyên Nhân Và Kết Quả Điều Trị Nhiễm Trùng Hô Hấp Dưới Nguy Kịch Ở Trẻ Em Đẻ Non Ngoài Giai Đoạn Sơ Sinh
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Nghiên Cứu Đại Học Tổng Quan Nhiễm Trùng Hô Hấp Dưới 52 ký tự

Nghiên cứu về nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHD) ở trẻ sinh non là một lĩnh vực quan trọng trong y học sơ sinh và nhi khoa. Trẻ sinh non, do hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ và cấu trúc phổi còn non yếu, đặc biệt dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. NTHD không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe ngắn hạn mà còn có thể để lại di chứng lâu dài, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Các nghiên cứu đại học tập trung vào việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả, và đặc biệt là các biện pháp phòng ngừa bệnh. Luận văn thạc sĩ này, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, đóng góp vào sự hiểu biết sâu sắc hơn về vấn đề này tại Việt Nam.

1.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu nhiễm trùng hô hấp dưới

Nghiên cứu về nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHD) ở trẻ sinh non là vô cùng quan trọng vì nhóm đối tượng này có nguy cơ mắc bệnh cao hơn và bệnh thường diễn tiến nghiêm trọng hơn so với trẻ đủ tháng. Các nghiên cứu giúp chúng ta hiểu rõ hơn về dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, và các tác nhân gây bệnh phổ biến ở trẻ sinh non. Điều này giúp các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời và hiệu quả.

1.2. Đặc điểm sinh lý trẻ sinh non dễ mắc nhiễm trùng hô hấp

Trẻ sinh non có nhiều đặc điểm sinh lý khiến chúng dễ bị nhiễm trùng hô hấp. Phổi của trẻ sinh non chưa phát triển hoàn thiện, dẫn đến sự thiếu hụt surfactant, gây khó khăn trong việc trao đổi khí. Hệ miễn dịch của trẻ cũng chưa trưởng thành, khiến chúng dễ bị tấn công bởi các vi khuẩn và virus. Ngoài ra, trẻ sinh non thường phải trải qua các thủ thuật xâm lấn, như đặt ống nội khí quản, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

1.3. Mục tiêu và phạm vi của nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ sinh non ngoài giai đoạn sơ sinh. Phạm vi nghiên cứu bao gồm các trẻ nhập viện tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong một khoảng thời gian nhất định, từ đó thu thập dữ liệu về các yếu tố liên quan đến bệnh, các phương pháp điều trị được sử dụng, và kết quả điều trị.

II. Thách Thức Xác Định Nguyên Nhân NTHD Nguy Kịch 58 ký tự

Xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHD) nguy kịch ở trẻ sinh non là một thách thức lớn. Có nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau, từ virus (như RSV) đến vi khuẩn (như Streptococcus pneumoniae). Việc chẩn đoán chính xác tác nhân gây bệnh đòi hỏi các xét nghiệm chuyên sâu, như cấy máu, PCR hô hấp, và chẩn đoán hình ảnh (X-quang phổi, CT scan phổi). Hơn nữa, tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, khiến việc lựa chọn kháng sinh phù hợp trở nên khó khăn hơn. Bên cạnh đó, các bệnh lý nền và yếu tố nguy cơ khác ở trẻ sinh non cũng ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị.

2.1. Các tác nhân gây bệnh thường gặp ở trẻ sinh non

Các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ sinh non rất đa dạng. Virus như RSV (Respiratory Syncytial Virus) là một trong những tác nhân phổ biến nhất, đặc biệt là trong mùa đông. Các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Staphylococcus aureus cũng thường gây bệnh. Ngoài ra, một số nấm và ký sinh trùng cũng có thể gây nhiễm trùng hô hấp, đặc biệt là ở trẻ có hệ miễn dịch suy yếu.

2.2. Vai trò của xét nghiệm chẩn đoán trong xác định nguyên nhân

Việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các xét nghiệm chẩn đoán như cấy máu, PCR hô hấp, và chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong quá trình này. Cấy máu giúp xác định vi khuẩn trong máu, trong khi PCR hô hấp giúp phát hiện các virus và vi khuẩn gây bệnh trong dịch hô hấp. Chẩn đoán hình ảnh, như X-quang phổi và CT scan phổi, giúp đánh giá mức độ tổn thương phổi.

2.3. Thực trạng đề kháng kháng sinh và ảnh hưởng đến điều trị

Tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng hô hấp ở trẻ sinh non. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến sự phát triển của các vi khuẩn kháng thuốc, khiến việc điều trị trở nên khó khăn và tốn kém hơn. Cần có các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả và sử dụng kháng sinh một cách thận trọng để giảm thiểu nguy cơ đề kháng kháng sinh.

III. Cách Tiếp Cận Phác Đồ Điều Trị NTHD Nguy Kịch 55 ký tự

Việc điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHD) nguy kịch ở trẻ sinh non đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện, bao gồm sử dụng kháng sinh phù hợp, hỗ trợ hô hấp (như oxy liệu pháp, thông khí nhân tạo), và chăm sóc hỗ trợ (như dinh dưỡng, kiểm soát dịch). Việc tuân thủ các phác đồ điều trị chuẩn và cập nhật là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Ngoài ra, việc can thiệp sớm và chăm sóc hỗ trợ tích cực cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu biến chứng và cải thiện tiên lượng cho trẻ.

3.1. Lựa chọn kháng sinh phù hợp theo tác nhân gây bệnh

Lựa chọn kháng sinh phù hợp là yếu tố then chốt trong điều trị nhiễm trùng hô hấp ở trẻ sinh non. Kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên tác nhân gây bệnh được xác định từ các xét nghiệm chẩn đoán. Trong trường hợp không xác định được tác nhân gây bệnh, kháng sinh phổ rộng có thể được sử dụng ban đầu, sau đó điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm.

3.2. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp cho trẻ suy hô hấp

Hỗ trợ hô hấp là một phần quan trọng trong điều trị nhiễm trùng hô hấp nguy kịch ở trẻ sinh non. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp bao gồm oxy liệu pháp, thông khí nhân tạo không xâm lấn (NIPPV), và thông khí nhân tạo xâm lấn (invasive mechanical ventilation). Lựa chọn phương pháp hỗ trợ hô hấp phù hợp phụ thuộc vào mức độ suy hô hấp của trẻ.

3.3. Chăm sóc hỗ trợ toàn diện và dinh dưỡng hợp lý

Chăm sóc hỗ trợ toàn diện, bao gồm đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, kiểm soát dịch, và duy trì thân nhiệt ổn định, đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng cho trẻ sinh non bị nhiễm trùng hô hấp. Dinh dưỡng hợp lý giúp tăng cường hệ miễn dịch và thúc đẩy quá trình phục hồi.

IV. Ứng Dụng Kết Quả Điều Trị Thực Tế và Tiên Lượng 59 ký tự

Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHD) nguy kịch ở trẻ sinh non là rất quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc. Các chỉ số như tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, và tỷ lệ tái nhập viện có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, cung cấp dữ liệu thực tế về kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của trẻ. Dữ liệu này có thể được sử dụng để cải thiện các phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc cho trẻ sinh non.

4.1. Phân tích tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ tử vong là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm trùng hô hấp ở trẻ sinh non. Phân tích các yếu tố liên quan đến tử vong, như mức độ suy hô hấp, tác nhân gây bệnh, và các bệnh lý nền, giúp các bác sĩ có thể xác định các yếu tố nguy cơ và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

4.2. Ảnh hưởng của nhiễm trùng hô hấp đến thời gian nằm viện

Nhiễm trùng hô hấp dưới thường kéo dài thời gian nằm viện của trẻ sinh non, làm tăng chi phí điều trị và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả có thể giúp giảm thiểu thời gian nằm viện và cải thiện hiệu quả kinh tế.

4.3. Tỷ lệ tái nhập viện và các yếu tố dự báo

Tỷ lệ tái nhập viện là một chỉ số quan trọng để đánh giá chất lượng chăm sóc sau khi xuất viện. Nghiên cứu về các yếu tố dự báo tái nhập viện, như bệnh lý nền, dinh dưỡng, và chăm sóc tại nhà, giúp các bác sĩ có thể đưa ra các khuyến cáo phù hợp và giảm thiểu nguy cơ tái nhập viện.

V. Kết Luận Tối Ưu Điều Trị NTHD Trẻ Sinh Non 52 ký tự

Nhiễm trùng hô hấp dưới (NTHD) nguy kịch ở trẻ sinh non là một vấn đề y tế nghiêm trọng, đòi hỏi sự quan tâm và can thiệp kịp thời. Nghiên cứu này đã cung cấp những thông tin quan trọng về nguyên nhân, điều trị, và tiên lượng của bệnh. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện các phác đồ điều trị, nâng cao chất lượng chăm sóc, và giảm thiểu biến chứng cho trẻ sinh non. Cần có thêm các nghiên cứu tiếp theo để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh và phát triển các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn.

5.1. Tóm tắt những phát hiện chính của nghiên cứu

Nghiên cứu này đã xác định các tác nhân gây bệnh phổ biến, các yếu tố nguy cơ, và các biện pháp điều trị hiệu quả cho nhiễm trùng hô hấp ở trẻ sinh non. Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm, lựa chọn kháng sinh phù hợp, và chăm sóc hỗ trợ toàn diện.

5.2. Hàm ý lâm sàng và đề xuất cho thực hành y khoa

Kết quả nghiên cứu có hàm ý lâm sàng quan trọng, giúp các bác sĩ có thể đưa ra các quyết định điều trị dựa trên bằng chứng và cải thiện chất lượng chăm sóc cho trẻ sinh non bị nhiễm trùng hô hấp. Cần có các hướng dẫn chẩn đoán và phác đồ điều trị chuẩn để đảm bảo tất cả trẻ em đều được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc tốt nhất.

5.3. Hướng nghiên cứu tiếp theo và tương lai của lĩnh vực

Cần có thêm các nghiên cứu tiếp theo để tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm trùng hô hấp ở trẻ sinh non, như vai trò của miễn dịch, ảnh hưởng của dinh dưỡng, và hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa mới. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị tiên tiến và phòng ngừa hiệu quả hơn để giảm thiểu gánh nặng bệnh tật cho trẻ sinh non.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và biến chứng nặng nề ở trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh. Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ mắc nhiễm trùng hô hấp dưới ở nhóm trẻ này chiếm khoảng 15-20%, với tỷ lệ tử vong lên đến 30% nếu không được điều trị kịp thời và đúng phương pháp. Vấn đề nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá đại học thiên căn nguyên và kết quả điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc và giảm thiểu tỷ lệ tử vong.

Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu là xác định các yếu tố đại học thiên căn liên quan đến nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị hiện tại và đề xuất giải pháp cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội, trong khoảng thời gian từ năm 2021 đến 2023, với cỡ mẫu khoảng 150 trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh được chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch.

Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp số liệu cụ thể về đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hiệu quả điều trị, từ đó góp phần xây dựng phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm thiểu biến chứng, tử vong ở nhóm trẻ này. Các chỉ số như tỷ lệ hồi phục, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong được sử dụng làm metrics đánh giá hiệu quả nghiên cứu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về sinh lý bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới và mô hình chăm sóc tích hợp đa ngành trong điều trị trẻ đẻ non. Lý thuyết sinh lý bệnh giúp giải thích cơ chế tổn thương phổi do vi khuẩn và virus, đồng thời xác định các yếu tố đại học thiên căn như suy hô hấp, rối loạn miễn dịch và các bệnh lý phối hợp. Mô hình chăm sóc tích hợp nhấn mạnh vai trò phối hợp giữa bác sĩ nhi khoa, điều dưỡng và chuyên gia dinh dưỡng nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch: tình trạng viêm nhiễm nặng ở phổi và đường hô hấp dưới, gây suy hô hấp cấp.
• Trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh: trẻ sinh non nhưng đã vượt qua giai đoạn sơ sinh (trên 28 ngày tuổi).
• Đại học thiên căn: các yếu tố bẩm sinh hoặc mắc phải ảnh hưởng đến khả năng mắc bệnh và đáp ứng điều trị.
• Kết quả điều trị: các chỉ số lâm sàng như tỷ lệ hồi phục, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong.
• Phác đồ điều trị tích hợp: sự kết hợp giữa thuốc kháng sinh, hỗ trợ hô hấp và chăm sóc dinh dưỡng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 150 bệnh nhân trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh được chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2021 đến 2023. Cỡ mẫu được chọn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán và khả năng thu thập dữ liệu đầy đủ, đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy.

Nguồn dữ liệu bao gồm hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm vi sinh, hình ảnh chẩn đoán và báo cáo điều trị. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê SPSS với các phương pháp phân tích mô tả, phân tích tỉ lệ, kiểm định chi bình phương và hồi quy logistic để xác định các yếu tố đại học thiên căn ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Timeline nghiên cứu được chia thành ba giai đoạn: thu thập dữ liệu (6 tháng), phân tích và xử lý số liệu (4 tháng), viết báo cáo và hoàn thiện luận văn (2 tháng). Việc lựa chọn phương pháp phân tích hồi quy logistic nhằm đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố đại học thiên căn và kết quả điều trị, giúp đề xuất các giải pháp can thiệp hiệu quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh chiếm khoảng 18% trong tổng số trẻ đẻ non nhập viện tại trung tâm sơ sinh. Trong đó, nhóm trẻ có đại học thiên căn như suy hô hấp, bệnh phổi mạn tính chiếm 65%, cao hơn đáng kể so với nhóm không có (p<0.05).

2. Hiệu quả điều trị đạt được với tỷ lệ hồi phục là 72%, thời gian nằm viện trung bình 21 ngày, và tỷ lệ tử vong 15%. So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử vong giảm khoảng 5%, cho thấy sự cải thiện nhờ áp dụng phác đồ điều trị tích hợp.

3. Các yếu tố đại học thiên căn như suy hô hấp cấp, rối loạn miễn dịch và bệnh phổi mạn tính có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Trẻ có suy hô hấp cấp có nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần (OR=3.2; 95% CI: 1.8-5.6), thời gian nằm viện kéo dài hơn 30% so với nhóm không suy hô hấp.

4. Phác đồ điều trị kết hợp kháng sinh phổ rộng, hỗ trợ hô hấp và chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt giúp cải thiện tỷ lệ hồi phục. Tỷ lệ hồi phục ở nhóm được chăm sóc tích hợp đạt 80%, so với 60% ở nhóm điều trị truyền thống (p<0.01).

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch cao ở trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh là do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, kèm theo các bệnh lý bẩm sinh như suy hô hấp và bệnh phổi mạn tính. Kết quả nghiên cứu phù hợp với báo cáo của ngành y tế và các nghiên cứu quốc tế về đặc điểm lâm sàng của nhóm trẻ này.

Việc áp dụng phác đồ điều trị tích hợp đa ngành đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện, thể hiện qua số liệu so sánh tỷ lệ hồi phục và tử vong. Các biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ hồi phục theo từng nhóm điều trị và biểu đồ đường mô tả thời gian nằm viện trung bình sẽ minh họa rõ nét hiệu quả của phương pháp điều trị mới.

So sánh với một số nghiên cứu gần đây, kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt nhờ vào việc chú trọng chăm sóc toàn diện, đặc biệt là hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng. Điều này khẳng định tầm quan trọng của việc xác định và can thiệp kịp thời các yếu tố đại học thiên căn để nâng cao hiệu quả điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo chuyên môn cho đội ngũ y bác sĩ và điều dưỡng về nhận diện và xử trí kịp thời các yếu tố đại học thiên căn ở trẻ đẻ non. Mục tiêu nâng cao tỷ lệ phát hiện sớm lên 90% trong vòng 12 tháng, do Bệnh viện Nhi Trung ương chủ trì.

2. Xây dựng và áp dụng phác đồ điều trị tích hợp đa ngành bao gồm kháng sinh, hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng đặc biệt. Mục tiêu tăng tỷ lệ hồi phục lên 85% trong 18 tháng, phối hợp giữa khoa Nhi và khoa Hồi sức tích cực.

3. Phát triển hệ thống theo dõi và đánh giá kết quả điều trị qua phần mềm quản lý bệnh án điện tử. Mục tiêu giảm thời gian nằm viện trung bình xuống còn 18 ngày trong 24 tháng, do phòng Công nghệ thông tin và khoa Nhi phối hợp thực hiện.

4. Tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục cho gia đình về chăm sóc trẻ đẻ non và phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp dưới. Mục tiêu giảm tỷ lệ tái nhập viện do nhiễm trùng hô hấp xuống dưới 10% trong 12 tháng, do phòng Công tác xã hội và khoa Nhi triển khai.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhi khoa và chuyên gia y tế: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và phác đồ điều trị hiệu quả, giúp nâng cao kỹ năng chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ đẻ non.

2. Nhân viên điều dưỡng và kỹ thuật viên y tế: Tham khảo các quy trình chăm sóc tích hợp, hỗ trợ hô hấp và dinh dưỡng đặc biệt, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm biến chứng.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình đào tạo, đầu tư trang thiết bị và phát triển hệ thống quản lý bệnh án điện tử nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

4. Gia đình và người chăm sóc trẻ đẻ non: Hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và cách chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp dưới, góp phần giảm thiểu nguy cơ tái phát và cải thiện sức khỏe trẻ.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch là gì và tại sao trẻ đẻ non dễ mắc?
   Nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch là viêm nhiễm nặng ở phổi và đường hô hấp dưới gây suy hô hấp cấp. Trẻ đẻ non có hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, dễ bị vi khuẩn và virus tấn công, dẫn đến nguy cơ cao mắc bệnh.

2. Các yếu tố đại học thiên căn nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị?
   Các yếu tố như suy hô hấp cấp, rối loạn miễn dịch, bệnh phổi mạn tính làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Nghiên cứu cho thấy trẻ có suy hô hấp cấp có nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần.

3. Phác đồ điều trị tích hợp gồm những gì?
   Phác đồ bao gồm sử dụng kháng sinh phổ rộng, hỗ trợ hô hấp (thở oxy, thở máy nếu cần) và chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt nhằm tăng cường sức đề kháng và cải thiện chức năng phổi.

4. Làm thế nào để giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ này?
   Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ, áp dụng phác đồ điều trị tích hợp, tăng cường chăm sóc toàn diện và giáo dục gia đình là các biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ tử vong.

5. Nghiên cứu có thể áp dụng ở những cơ sở y tế nào?
   Phác đồ và kết quả nghiên cứu phù hợp với các bệnh viện nhi khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh có khoa sơ sinh và hồi sức tích cực, giúp nâng cao chất lượng điều trị trẻ đẻ non nhiễm trùng hô hấp.

Kết luận

• Nhiễm trùng hô hấp dưới nguy kịch ở trẻ đẻ non ngoài giai đoạn sơ sinh chiếm tỷ lệ khoảng 18%, với các yếu tố đại học thiên căn như suy hô hấp và bệnh phổi mạn tính ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.
• Tỷ lệ hồi phục đạt 72%, tỷ lệ tử vong 15%, thời gian nằm viện trung bình 21 ngày, cải thiện so với các nghiên cứu trước nhờ phác đồ điều trị tích hợp.
• Phác đồ điều trị kết hợp kháng sinh, hỗ trợ hô hấp và chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt là giải pháp hiệu quả nâng cao tỷ lệ hồi phục và giảm tử vong.
• Đề xuất tăng cường đào tạo, xây dựng phác đồ chuẩn, phát triển hệ thống quản lý và tuyên truyền giáo dục nhằm cải thiện kết quả điều trị trong 12-24 tháng tới.
• Khuyến khích các bác sĩ, điều dưỡng, nhà quản lý và gia đình trẻ đẻ non tham khảo để áp dụng và nâng cao chất lượng chăm sóc, giảm thiểu biến chứng và tử vong.

Hành động tiếp theo là triển khai áp dụng phác đồ điều trị tích hợp tại các cơ sở y tế và theo dõi đánh giá kết quả định kỳ. Để biết thêm chi tiết và hỗ trợ chuyên môn, quý độc giả vui lòng liên hệ Bệnh viện Nhi Trung ương hoặc truy cập các tài liệu nghiên cứu liên quan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN CĂN NGUYÊN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI NGUY KỊCH Ở TRẺ EM ĐẺ NON NGOÀI GIAI ĐOẠN SƠ SINH Chuyên ngành : Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN CĂN NGUYÊN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI NGUY KỊCH Ở TRẺ EM ĐẺ NON NGOÀI GIAI ĐOẠN SƠ SINH Chuyên ngành : Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 Lời cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. Khu Thị Khánh Dung, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, cho tôi những lời khuyên quý báu và luôn hết lòng tận tâm chỉ bảo tôi trong suốt thời gian qua. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ và điều dưỡng Trung tâm sơ sinh, các cán bộ nhân viên của Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thiện luận văn.

Cuối cùng, tôi chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh cổ vũ, khích lệ, là nguồn động lực to lớn và chỗ dựa tinh thần vững chắc giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ trong quá trình học tập và nghiên cứu. LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Khu Thị Khánh Dung 2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.0340 &>?@ &A240B'4*4)BA)34CA-)4BDEFGHI<GJKKLK M+(0 NO N('.1,)+2*,-3,-1*4A BBC5DBEFG HIJKFL HJKMJ HKBN OP5 QRSR,TU1,V?W7XYZ[5 QRQR,T\. /0$1!2343!5%$!$678$!697!:;//<!'=$6!>?@ABCD@+,A,E (FGHCIJCD@ABKLLMNO P QL@ABRSTUV?@@G'CWVDXKJ.>biCjkD)*JL(E ]I!>?(h]I!>?lb!6b$!>biCjkD)*JLPm ]I!>?n3o3!pql@D@rsRt!>bI*^uSsvOAB^wx(CD@OP@l>y zA,$!{d|$6!{b8$!}q~@AD@PP 0

23467829 !"#$%!&'()*%+,
--'. JF#"HS5T$U8P-*V0WXYN.2D_D>8<`N 7gk2_li>8dm.BlnP7q:;"#rZBstmSIT$u5L1   R?/.B#U8?_7l8fPRƒ>ln„q ln  h.!H20`*"""#N"NOP H2aE="658C?"#:"#Z">"#2"VbX3c#!.Ld),?e %-O"#LO*5"8,0"0Z2"f;),""#>gEAhi "jhkklm2"02nkG423'H23@Fo4'=23/M23J8"6 5"70p"q""4gFgM2J/r_0!"#q".!L?"#`"P08 89T@M2234562a2g%s18q">"%3t!087L+"#; 28/uvwxyxz{|}~€‚ƒ„{†‡ˆ‰{„Š‹~ŒŽ„Š~‘Œ’Œ“”y•–— ~‘{|‚‹˜Œ™„Šš‡šx›xyxz›œˆyzˆˆy‡›žxyŸyŸˆx¡¢=£¤`¥ ¦§¨©ª«¬ª­®¯°¯±²³´¯°±µ³°¯¶·¸¹ª«º»¼½ª¾¿À¼½ªÁ©ªÁÂðĿÅƪǪ«ºÈªÉʪ «Æ˼ªÌͪ¾Èª¼Î¼ª¼ÁÏЪÑÁÎÒªÓ·ËÔª«ºÕª«ÖÉÁªÉ×ɪØÙƪÑÁÎÒÚªÛܼÁªÝÆܼªØÁƪ޺Լ½ª ¿ß¯±§ª ৪ØÁϼªá⫪Ñ㫪äÔ¬ª¾·ËÔª«ºÕªÝåªÉæɪçãÔª«èªéÆ꼪äÔÒ¼ª«ÅƪÑ㫪äÔ¬ª ¾·ËÔª«ºÕªÇª¼ÁʹªëܼÁª¼Á켪¼åç§ 0

235678 7 338!""#$"
%&%&%&'()*+,*-+./,01,2+3*,4567' 89:;<;=>?@A=>B;C=;DCEF=GH=ICJ=KL9:>?@M:NOPQ:RS:T:UVWO:UQSO:UX:QYU:ZZ:UV[P: >Y;=KL?\M:]^:UV[;=KC_<=;DH`=>[V:UOaP:MbS:cd:cOPQ:MVeOf:ghViaP:PQjP:kQW:lOYP: MbS:NOPQ:PmP:lSm:hno=>F=KCFJp=;CJqr:URsPh:tu:MvM:lwPQ:xy:MbS:rz:;C?=KJ{V: >?|Ph}:UO~P:NP:hO€U:tu:MSm:QViYU:vkf:Vi:PQOaP}:t‚P:MƒP:PQO~„=KL?|Ph:Q@k: IC;D=†‡A=>B;C=>?@M:PhViaP:PQjPf:ˆO{„=L‰=CŠ;=‹~:;D„`Œ;=;C;=‹H=AŠ=ACY: NOPQ:PmP:NŽ:KCA=>i:N‘:kQvU:URO{P:MbS:MvM:hOJ=’C‡’=>{:kQƒPh:PhXSf:Q“m: ”ˆ•:Z–—˜}:UR9:>9:;<;=>?@M:kQjP:xm™O:š‘S:URaP:UVWJ=KCFJ=;C?=›F„œ=: :žOPQ:M‘M:PmPŸ::Z¡:UV[P: :žOPQ:R¢U:PmPŸ:UX:Z¡:£::]Z:UV[P: :žOPQ:PmP:URVPh:l¤PQŸ:UX:]Z:£:]]:UV[P:¥:Phui: :žOPQ:PmP:rV¦PŸ:UX:]˜:£:]¥:UV[P:¥:Phui: :QSO:h[;=>b:UQvPhŸ:UX:]^:£:]¡:UV[P:¥:Phui: :§CFJ=>b:UQvPhŸ:UX:]¨:£:˜—:UV[P: ©QjP:xm™J=>9:PmP:UQ“m:MjP:PªPh:x«M:NOPQŸ: ¬­‘M:PQz:MjPŸ::—–––hR: ¬®¢U:PQz:MjPŸ:—–––:hR:£:—¯––hR: ¬Q¢k:MjPŸ:—¯––::Z–––:hR: %&%&°&'±)²+,³́' µ¶µ¶·¶µ¹̧º»¼¸¼º»¼¸½¾¸»¿»À̧Á»À̧¼ÃÄ̧ÅÆÅǸ È\M:UÉPQ:MÊ:cQmPh:—¯:UROwV:UR9:>9:PmP:LF=>|O:rËJ=;Ìop=ACJYr:UÍ:xw:CŠ;= —Η–:UWPh:Ne:UR9:›Š=›J;Cp=KÍ:xw:NOPQ:PmP:MƒP:IC„`;C=C?\;D=DJF=KÌ;D=KC_<=KC|O: hOSPf:RaP:UmuP:M[V}:>9:PmP:xu:PhViaP:PQjP:hji:UÏ:t<;D=CH;D=>[V:T:UR9:“r: Ð?\O:¯:UVWJp=CH;D=;Ìo=AÑ=IC<Ph:—:UROw„=KL?|Ph:Q@k:UÏ:tmPh:šm:MvM:lOYP: 0

23456289 553!"#$%&%%'%(%& )3*+,!-.&2356 '%%&g)`Jhi"j5\]Jki\\E[EY56l2J)m56A2nkopk29A53 55)`qop]qq29A53A%rsQtuv2926353*5K4)!"#$%&%%'%` sQsu%'bcddfVH%wQcu%'bcdetxy!"#$%&%%z8M&'%`kJ]i %'bcddfVH%{Q|u%'bcdet(%M&!"#A5355)L+3;)6@>)`}J}i :56kJoi)Y56)3*+,!9\k ~3AL(289"#.&23565645245653)Y 552n2‚55U56)3P+K42L2)3PS29224A566353*%292)Yj5)45 )3I63EY245655)3;56)!"#A56An)2456)3P+63j524)`>[56 V23%&$$%&%%&%-.2’53 )Yj5pp}ko)YA5355)`%'bcdd“I5k]\}23)3P5)!"#A562356"4 poiŒnAL,3;2<#%MTK,3@%'%$56An)289)Y%%&%QU2 <#)"4=)m)39)`c|I5ko)65E!"#A%$G'%VH%M&.2692n)!"# A56)3P+53P)K3oiEY)Yj5k)65)39363I)A56An))[>—>[56 V23K3)!"#665]i\}63j524,3;2)m5639+‹a"#)`%2322n )353*+29)Yj52;2)Y 55)`c{I5ko)6523)3P5J66%%&2fdu$ )YA53Y9"˜2ko)65)mA56An)\q  0

2323434367899789   !"#$%&'()*+,-./0(1234,-/556"7 "89*7%:;""<9=!"7>?,@AB,@CDE,FG-C,H/I-.J,KL#5"M !"#$%NO'4P/0%"Q99"$"89!"#"RS?,TI,TE-C,?U5V5:" *LW)XYZ[\-.,TI,TE-C]^,_\,`L#aNbcJ,KR%"0 ?d-.,4D?,?Cno,Tk?p,`El7*q$9"rsC\tp,-C/-.,]v-,E,-Cko,TI,TE-C,`L5>5#"V%25 w%*<"<x,-.,]v-,ƒ,„,[^\,-no,g~aN†c‡1 Z#%5"7%5Ut,`L#12ˆ(‰„p,CI-,ƒ~„,4PLZ#%%Š*#%% `\{-,TI,TE-C‹,4PL5w%5>5"<x,_/NXXX%(*L`L5>?,-\-,4CD-.,_/ ˆ7Œ56‡1Z#%5#"<2%<9')1Œ=*LbXX%(%<9†‚1Œ*L 567Ž"'†7ŒaN‚cy z{:"z}Hdp,4}-no,g~~~,̀M-,-no,g~p,4‡1Z#%{!"# TI,TE-C,=<5$5V5"65w-.,TI,TE-C,"<9"<N()Yyz‡1Z [\-.,TI,TE-C="65w%’NXXX%*%$"l7}bˆY-no,g~~“,`M -no,XNX12)'YaNˆcy ”•”•–—˜™š›œ˜››ž˜Ÿ›œ˜¡¢£¤¥˜¡¦§˜¨©›œ˜›ª›¤̈«¬˜ž©«©˜­ª®›˜¨¯˜¨©›œ¤ z*#%?D?,-no,.EtE,̀\{-,TI,TE-C,_i,=:< 5S²75%2#yzh1³5:-C,]Ev-,´+t-,`M-,`L-\-,4C/0-.233L2M 8N2ON838P) 23Q2383A23@I2BC23RST=,()> T)=4"!0=&>! 6"!0 3T= 6U38B7&'V&<==N=F!,3=>=E08W*+X=>= 24.!&'bOO23xyz{:|33LB7&'VOB892OO23)!4 2B2U}X G% &'bBb 3 3".!ˆ‰Š‰ †‡"#&'bB&>)&')Ec8# y‰z„ †‡:~q=8#&'b=N= 3 &>)=‹=!% „zŒ 3)33LB7&'V =3=>=&'b #5=!% yy‰Œ &) ?:;>==!< #5E43)M%=!< &?=%s33LB7&'V&9!E0"!033LB7&'V=+=q"#=!< =3=>=E!0 >1*),()&?=U3R€T=E!0^822p3qŽ"# 2pOB_ON1>=E!0&)!`4=>= G% &'b,9 &".8629)DE/) %FGHGI(IJ&KILM&NMOI&PQRSTURVSWXSYZI&[\[]^[_](IL[F(IL[&`P Ja[bPcdefgh^MiMjPkIM&lTUSmnRSopqSrst`ILuvwTsSstxIL[yP[FG[F(IL [&`PLPzI{^PM|zM}~MuTUS€RSH‚ƒS„UpqS†‡SHnVSmpSTs‚ˆSr†G{‰W‚STURVSWXS hŠM[&‹hMiMjZTsSmŒSsŽW‡SrtXTUSrTstSr†GH|[&iILg[&\hM&{‰hŠMjZI& I‘IL]^[_’TUSWSsXTƒ %FGHGI(IMOu“”I[iPI&\•]PZTSWSsXTSr†GH|[&iILgu“”I[iPI&\• ]PZTSW‚S–RSstyILLPwˆSHqSrs—Srs`qSUqT‡SHqQ}I^˜h~[•&”I{(I&PQ}[PkIj~ r†TUSWs™ˆS€‚WSr†GjZTs‡SHšIL[&`P{(urs›WsSTUsqSWœTUSTstSsŽrSr†qžI]^ &(^I[&PZTSWXSrsž[&'([&`PLPzIJ&PkI[N“ZhŠMjZI&LPwhgh~[•&”I{([N“Z [_](ILM|zI&Oh[FGI^˜[F(ILhŸP“”II&\•]PZTSmpSsŽSHŽTUSžƒS„URVSWXSrŽqS I&\•]PZIx[FGr™TUSo”IJ&P[}P[&zPM^ILI&¡ƒS¢qQRSTpVSHt£MM&lILhPI& ¤}z{¥“PZ}[¦sXTS§¨©©©Sr†GHGI(I[bPªI&g]yPJk[¤}wM&([&«V¬STURVSWXSrŽqS I&\•]PZI[I&«[­“”I[F(ILJ&(wIL[&`PLPzI[¦®[&iIL[yP¯[}qSHP]yPMiM 0

234578957  232323! 2"#$7% &'()*+2),-.0/017  2345$2"6 7#787"$9,":2:234;"<=23$$>?)@AB 8C=!2"#$DEFG HI2$"J7KL85L7M)NB,)O9A2#"P?BN7QR %=3 S9KT2UJVV2UTTR232"W2:X7"A2">Y$ZI2[W@\2UT "P?BN):Z]5%=*R"^Z2U_$"`">?aB5bc+77"dRL 7<)A:@e?"f3e?"4DF3g 7hBPYa7Ei2UTTRj232: k"#?2UA$$"J73lkmknol7<E2UT2#"P?BN2UA$Bp$i$,Y @W3q3>2BN)K7QR C5r=75s3?"f3e*t% Kur8 3 &7"Zav24$@\$3YJ"wxGyUT7<2342"W7,$2">ztC Kut7L5 "P?BN7QR { -78L 37,$7WAG|#7Y32\ Kut*=7% 7})N 2#"P?BN;"<Z2UT,Y8WA$5Z~2342"W2">?a7w$)€7@"2">? 8WA$5=SKu58$2"Wa8€‚ƒZa)A:@e?"f3e?"4B,2„"2U:$ ‚"2q"I2">?DjFG†$"J73‚"#72:k"#?7"A2">Y$‡$2";a@3Y"` ">zS8Rtˆ*tLt*‰R78 6$$?">2‚""P?BN7QR .78L 3 7!W2UTTA@W3‚"q3>2BN3gQR CtLtt8dRL89u?">28WA $5ZBJZ?"4&avxa"^Z‚"3d"3Y2&VavxB,BJZZ,$A &EaEvxŠ2UA$@\Cbct2";Z#YDFG 49S\7#7$"J737"MUW2@3>22#"P?BN7!W2UTTA 7WA">2qeuQ9R%=K6a78N29A7#78N")OB‹"^Z 2U_$a"`">?9A"NZ^9Œ7"?"#22Ust8 9u!a23Y"J7#72UT ,YB"A,2A,7\Z2B5 Kut7L58P?BN):9A"‹3)O 9A2UA$@3\22"6‚Ž78 >3G†$"J73ymon(2UJE2UN32UTTA 7QR KL7Q878‘R’5-“%=7"A2">Y‚2f3e7 7hBZI2@\ 5sZZ5ˆ8Lt8 8 =I2[W@\2UT&”vx7"P?BN•2">2E) 2UA$2"6$W$"J7K3– Kut7L58P?BN2UA$2"6‚Ž78 >37< 0

23457895  383 93835535525 3 !3395"5#353555$5%&9'(3)*"+, #5 -.18"234567389:9;74<+, #5%=)*+*9>?3@18"5 93AB25359C5DD/1E 2"5FC3#)*:7+, #5358'455G553H<5IJ+ K3 9C L !3MN::7OPQ5E0/83)L24553H<5IJ4R?53(<+7 5I9S7+4TU3553K2#)V32CW5234578953 "5M355D2KW7X9;Y+Z5M35[@./-$01/-23/$456/7-/89/5&:1-;23< =>?@AB  CD2234562"53,E/8F2:GHI58$J-K,LH3-M-N,OPQRSJ"4 D894TD2UVW#X#DUV#WYZ2894#[Z"2Z4V894<CD 223456225K1-5-\I]5-5^$/_G̀a-b1-c$/d%/-23/e-5& 1f$g(-5hV894-M-NV232345ij05-5h:/-&:I5a-$k -31al/-K,I]51b1/b1-'a-b1g =>Bmn@opB !345622q2,'%I5&:,-45E/8FZV1L5̀/GH/951b1 2]"23 D9rGHI5a-$kgs395I5a-$k2,-N/GH tuvwxuyzyzz{|}x~w{y~€O,-l1‚4ƒ#"4D95I5a-$ka-b1 Otux„†yzyzz{|}{vw{|6‡ˆ}zuv„†€|<ƒC223456289T4k1‰JŠ/-c% 45/-23/$45g ‹Œ)8Fi92Ž962‚$-‰:6/8Š1a-$k2"VqV8$0/6 ‘€|uwv€}y~yzuy’w~“}”„† •€}uvz„yu€|ˆ} ‹Œ)8F/e–/-D23l—/$45˜tuvwxuyzyz{|}x~w{y~€“}™wyx„€†{|} €~š†{w~›w“}œ zyx†|}x~w{y~€“}tux„†yzyzz{|}{vw{|< ‹Œ)8F/8&—/$45˜œ zyx†|}x~w{y~€“}tux„†yzyzz{|}{vw{|“} tuvwxuyzyz{|}x~w{y~€ˆ !39"2D223$%&-5h:/8dL`-I5̀2#,1b1I5 a-$k23"VqV"TD23TD23 922žz€~wuyŸzuwv}Ÿ{~€€6 |w{•yy~|}wv{’€~y|6¡|z„wv€}zy†€6¢†wŸ|€††}x~w{y~€w< £¤BA>pnB¥?¦p§B̈©Bpª«¬B­b1-5hV®23-M-N,E/8F1‰/-r¯3 °2$:31%J/5J1c8555#±"V"#²9"V"#C"2Y9Y" <B 0

 345689 335!"5#$56%$5 &'()*+,-.NO*GIP67*JQ*JRS=TUV.767899  399,>?@,:<9,ABC9D, EF9:,G+H,9D?*,-@46"I& 7J67' !7K7L6M77&7 9N9D,A@O,OM7!7' !7P96:Q@,9:ROS,T:;9,AUV:,>WX9776"6"% 67767(- 79.39"&/39 !7\6" 776"%3969_)70`ab J7cd,-<9,eI79&V,Vf9D, 7!06`aAW<9D,Aghij79=6&kP 7 !76"6"%39 -W8 7'7()b 79.O,o:p9D,q?O,AN9D,9b  6r76"M P7&3X@,stu,-<9,A:CJh3v:W,ec*+,AwV,-= xQ,-  79.9#9, 2-9*" <78=->?@&7""A7 <7978B&7""AC52D 79+9B->? C1231EF5G6GCHI2DJ9:2CK9B"(.9#9, 24N9$ #970'99O9O0&$9@LP"/QLP"RA7BLP" 9S+679BLP"T8)67UVG91349WC;9F/0BXN9$ ?->BYM 989B#<9970'9!"<9.9<7, bcdcecfghijklmnkophqrklmsotkpukpvwkxyzhf{klm|k}rf ~97PY#979&$9B7O9YSM%970'9€FF2C23 -%9M70/ 2‚ƒ12;12G39„ 2†‡Pˆ0Y*FSM70/, 2-‰„X0 8MBX0Š9"((„B+<B"„'9 ‹F)9)+<8=91239X70'9YL9P„B`ŒB 7"B 70)<B9$1SŽ.98‚97"–212E—˜9 89, -%99“ 7K9 2`TL‹9<9M9‡™Bˆ‡89FECHIDH—$9 2-%99“ 7K9&$98$9, ~ &O99$ ~ &G69263š9 -%9/13"B%79$9 B%79 89 01  3454679  !"#$%$& '()(*('(+,-.82+349+2:2;+ <=>?@AB>BCDEF>?@GD>HI>?@J>FKFL>M@NFL>O@P>QRS>CK>BCTFL>B@KD>MU>VI>OWF> MXT>YID>BCTFL>F@Z[\][^_]`ab]`cD>d>BeB>OR>OAO>BCfg>hCf>OIFL>FTF>B@AFL>OIFL>Oi> [\bj]kl]mnop]pqrEF>OAO>CsD>tTuF>@N>@e?>YT>YvFL>?@AB>BCDEF>?@GD>d>\rwr]`xuF> yzV{>@|}>~}R>[\wj]wb]`f>tI>y}S>@N>@e?>HI>Oi>B@E>€x]‚ƒr]wb]€nr]qw]`cDg> „n[\]pn†cFL>?@AB>BCDEF>?@GD>HI>?@J>FKFL>BCRr]‡bw]ˆ]\rwr]`xuF>‰KT>LŠV‹>BuT> @ŒF@{>B@O@>FL@D>yK}>yDF@>Žƒ]p^[\]pq†d[\]€kn]pn†zk]„qx[\]`‘]’]\rwr]`xu[]`a}> O@“>SJ}>QRS>CK>BCTFL>B@KD>MU>HI>V”B>B@cD>LDKF>FL•F>yK}>yDF@g><=>p^[\]pq†dFL> H–F>BDJ?>B—O>yK}>M@D>BCf>qw]`cD>HzD>Bsk]`”>B@O@>@˜?>HzD>F@}>Oa}>O@™k][^[\]Žƒ] O@}SEF>@iK>O“w]kl]pnEg> > š›œ344žŸ¡¢¢£¤¥œ¦¤¢£œ§¨©ª«¬¢«¤­® h@¯T>°:7:±:2:2+²(+³´5+67µ24+349+2:2;+4¶:+·¸6+¹º»¼½¾¼¿ÀÁ¼¿ÃÄÅ2;+Å+67Æ+½Æ+ 202+Ç+·È2;+É4Ê2;+6Ë+ÉÌÁ¼ÍÄÅ2;+6Ë+>ÎÏÐÑg> ÒÓO>B@¯T>y=>?@AB>BCDE[]kok]kl]‡bw[]k“K>B@KD{>y=>?@AB>BCDEF>?@J>FKFL>B}aF> B=>pnÔx]kok]\rwr]`xu[Õ]\rwr]`xu[]mnrÖ]\rwr]`xuF>LDR>B}SJ[Ö]\rwr]`xuF>B@IF@>t|?> s[\Ö]\rwr]`xuF>B@IF@>t|m]p×rÖ]\rwr]`xuF>?@J>FKFLg>ØAO>Oe}>BCÙO>~}KF>BCÓFL>F@eB> 01  34578797 377875777777!"# 7!"$%&'()* + ,-.CD797 53, 3E5#3F37GH>ICHJ'()* +,K.=Aop>eH/&,>  3737q37FE5?h$$n3371@V7#6n7r37575$37q3 65!37"$R!sQQtO uEvv#7?bEvE7F$#75$1$7FE5$5V /=/)/ >77?@ 9L/Ao,/ +(n6"w!9(*:x)&9).HY &9,)Y b3F3V!%ij/9:0$O\!V17 e„$#777!3wV?r!1#?6"7#7lEM$797F7F? V!%d337Oƒ6%|$37d.*01* 78!4LSU*V*W2X8C083 HMN@?Y,1*$%Z'( [\]\^\]_`abc_de_cf_cgh_ijb_klbc_m_kno_po_bqb_ rs3S86C4* .4LSUPR@B3tE9*F0838*K 0uL8vW"GHw+3A?u64:<M!,Vx3y8*8 9zr{4*K858O*u845"3L55!|s *368CW2O?,MH3B}F?Y3t8* Q?G:<M@~94KS2L9:3A9>1*s3=9$%€'( 1*E* 4C3B}F=Y?+?Y,1*W8‚ 082D2 ƒ„6TW852LVs3s3OE!**K K301?Y,1W3 s850†A:<M?X6~4KS2L{V3t9M 9>RR9M9$%‡'(rF678ˆ30*K?‰+Š>R3BB "GH*S8;*ST9yS*K86*8VB3.+//059102393!495 675#&4956789:0;677<=>55?4956759-@A :82)2B0CD0:75EFGHIJ$3KLM+9,5&495675NOHPGOFPQ R59$75559-575STU0VB0)2:W1$<9-5#94 WU:X/Y$Z[\X*'015]^S_`)0a0+!!9_Sb51B/`cde7 5V55e7#STSb51M3c59Qf-7$7%4g.+ /059Q stuvwxyzv{|}~€€‚ƒ„ƒ†v‡ˆxv‰Šuv ‹@757%59&$]5955]5]%791"B/Y5959#S X`Y 85&99+!79c0"ŒS45$$555@75 j779ŽQK9h515$X*'015.9,5759‘5917 ’]“”•E“”•E–“•f]1$—˜0/0549-7NO™PCš'0157 59‘59$$55545›,/0)0+/dU/Y:0XkZ[\œ>7 .,/X*'0155@755>5459"Qž5?594577<A 59%-77•]7?5]e459A59%9h5;!1"B/0=BŸ¡ h59>77Œ55>d¢2B0Ÿ£¤¤¤Y=k/0e79,`c0pc:00a 9+!hdj"EIE¥E¥¦H"#7§51B` 792B0< 9-5Q¨0Xk2B0:m>7.9:;!2<=><?@A>@B@>CAD@E>FG>HIJ>CK23LM#5 M()@A>NO><=><?@A>@AP>A'3PQ#R4-/!S#R4T-.//%# @UBV>WXYZL[!"#[M!\-$'+,-,M1 !2]-@>3^56_`a-('-4X/8M!-6-+4TX@>3b#c d'?>@UB>3Pe(MM!.f4g;!2]-9hi9f+T%h4j;1!29ki jl+@>CAm?n>CKB@E>oA?>3p>qArl;!2j9ijh+8M!-6()$*%shgtc uv!-]T%b#]w(MMx$)('-$%k;1!2<?@A>@B@>yPa-9z+[-4 ]Ta-{4l;15/|@E>3LM#s:{t}>~KB@E>oA?>3pn()$*8$% #./8„-1M!2@G>qp>†‡>APa#,ˆ _%-T%M-_--^$+@n>C‰@E>@E‡>q=>Š)7#_-^‡>NO>yB>@AP>C!% @EPe4!\-$'|q>@‰@E>A+0#4|30#-R4"#‹@>3PQ#14 (-R_'#$Œ##wT%b]\@EV>> ŽŽ ‘!2]-5-^‡>@E‡>q=>†‡-)!\-$'\4_`a?>oAp>oA‰@> T^(’4\C>A=@>CK23LM#c“\-$'\$-.04!6567 89:;<=>?@< AB+CDED56589F56G5!415HI863&&(36JK4569!DEL ,MNO)M))*PBQ15HI),),BRS56T56UVWX7Y8HZ4[\E E]06&(586DEDO^E 84"!86L*_,`O),*Ra, 4"!86L5SDEL657b4[886c!14"!86L5H65d!J4[50e6HT4$H6 %!f86g!h)ijkNOl,(5DED565mI6G586()*,n44(8c5JK4 Jgo8456p5m[567 qrsrtruvwxyuywxyuz{|}~z€‚ƒ„uz|}†‡ˆ‰z{|Š|‹ŒuŽu‘’“xu‡ˆ”•”z–zu —D+,O,˜5H156cJ4[5466'6H65641!25 E˜5636. 594865SD`Q)£E]8cK4569!m[,,ED565JT!n3C564"5 8'"5DED565JT5641!25636.™NK4G4ª5o486$\5!n5g653CE£«¬­®§¯°)£]53ED565± 6G5356( 56#4864(!²W$³´#53Cµ+BE£jQ©¶!3456 ·¸¹$º»´¼7½665¸¾²65#5²º¸8gJ65894]53EDO¿AD565 jQ)*E]I5n4ÀJTJ65"5¸$²º\ROl,E£OG535 6#jQ)*ÁÂÃ\536JK4569!063589m[565]5UVÄX7¥ 64"5 8'068"5²¹¹7¹¹¹D8Lg569!84Å6g54548666.>1?@ABC@98DEF#34568938G1H'33456 8935I)(J934K3)F#19347L3&/M&N'OP@OE'334568938G 1H'3349Q7FR3)44%9'33456893)'@"SATU'UVG &.WX4 gf"ADF‡Z4,3)1934349DhtTƒ„W.WW48A"ADF‡$ŒiUdhtTƒ„W.#&,/'0#123$)&$45#6 75'895'5(863456:;638(6%54< ='#(4<='#%$45$>?@ABC$$DEFC ?$GHIIJ8KLD1M$5$NNOP3P$$M #Q,RS9T,UVW#NX),YZ#WX[\]^_`a;b\4cdefP$ g"U5hiXjPU5k&3Mlg5'>9mef93nop ef4q5'Br9`st99buv9wa_>ef9xyef4q5'g5' >CUz&2=9]^_`wa_6{9|}6t99buv96~5L$ BC$CAd€opef4q5'8‚5L",<gU194%A(L ƒdef93d„82&$U(U'0#[(l'#?8 =2lg8†>6‡ˆwa_|}e;69‰9e4q>'$2< Br9m3‰5('1,U5L",MD&Adet9eBC$%2 <MŠVi‹`Œq#MbŽ934f6;6!",C„ [C(l9\e6{994e"(MQ,6;66t99buv99}u` ‚Mb3;9d;LD13d„8CU?[2L,<gU~& P3P$=3c9r8Œ‘‘s?$2,’6{96e5P3P$ 6b9r}9n\3P$“(LD13d„8”\c9r}edvbe"„ ,.g6c9!rAd9n\3~ŠZ‹8HP3P99e4q$ EY2>9c9meqdd93d„8”‡}dc9r}et99b66$45 6{99466=Œ‘‘sr}e%5CAQ,,A9c9m3>2M P[S9T#†•T#'&&–d9—|b9˜™`Œ[C(l,U5L "et99>%1&P3~e;9r}3P$Šš‹8 IY%Te› \me6œ9eŽd3452Lem646n„M 3;9d;6;66t99buv9GHIIJ5(8MPU56{994 (LD13d„8345.Z)) [\[\]\^_àb^cdbef^ghi^cdjf^^ G-.†)) w)‡/pL81;kL8tU).‘)HBoP)S/xB‘)nS)’Š)S/x2“”Z) w)‡V)(•./)HB-L8µ:28¶·rLM8JKLMZ)) w)&/¥B)IBE.)*m4Z)) ÚÛÜÛÜÛÔÝÞßÔàÐác^Ã̀f^dÍfd^fÅdàf^cÆb^ âã&'()*+),-.IU)HUD)HB-./>7)*<285?@ABC 7)* D)E;F%GHID)J>KE?@AB34,.LH MH7FNOP Q",<C!3HR FSKJHI)AHIT 24Q49CH HUH7)*$,*,<;34VQ9 1,/W2 2XN<Y"W<34:48#/Z[VQ\ ]^_^`^abcdefaghijkgalmna a !$,3H&'(rSSs   !tL"N7uQ0v)wxy  $,3zQ{7-2%v)w   <"4056   4$,/"W./0&12&/03*4& 56789:;6<=:6:8>:6?8@A68BCD6<AE=F6;=G=F6C>:6:H:;68=I:6<J=K67AE=6CLM6<NO6 PQRC6<S:86<8TU6CVC86<S:86<AE=6CLM6WXY6Z?89:;6<S:86<AE=68=IA6C8[:8\K6 5678]=6;=M:6?8^=6_8V<6`I:8D6<8TU6:;abF6<8]=6;=M:6:cd6e=IfghiQGjgPkD6 <8TU6:;abF6lm6no:6:8p_6e=I:6hiQGjgPkq6 567=r:6ls6<8M=6lt:D6<AE=6<8M=6uhvfwghwxygfz{|gPoA6CLM6?}6?=:86CAm=~6l=A6 €g‚ghwƒfzgPoA6<8M=6?}68UHC6?„<6At68†=6̀I:86<‡68ˆ6‰Šg‹I:86V:\F6ŒŽgPghw‘6 C>:6:Hfzg’“jg‰‘fwgh‘”gjyih‘jy‘•ghiQGjgPOg‹Šg‰–i—jhfhghw^6dVb6‰–gPOF6 <8^6U˜b6<J=6:8a6 567=r:6ls6`IfwgPˆ:;6d™CF6š›6<p<6`@g‰‘fwgjƒjgjŠgœ–fgh‘gJC8F6<8o:6 ž‘fwŸ6 iyfzgPkg¡¢£gPQRjg¤ƒjgP›:86̀c:;6<=A6C8A@:6CLM6¥=I:6:;8=:6C¦A6AmC6 ;=M6er6§¦C6?8†T6<NO6Td6ea6_8V<6<N=¨fgjyfgfzQ]=6Z©ª«XX¬656­®®¯°g¤ƒjgP›:86̀c:;6 :8A6CoA6U˜b68UHC68±6<NR68968²_6^6<8]‘gP‘¨gQR<6AV6³´6<Ao:6<AE=6<8M=6Z<AE=6<S:86 <‡6fz{|gPoA6?}6?=:86CAm=656¢µ¶°gPm=6eG=6<NO6l=:86:U:6·6³¸6<Ao:6<AE=6<8M=K6XUHC6^6 d¦C6̧¹6º6»»6:;ab6<AE‘gPm=6eG=6<NO6‰‘fwgfyfg¼g‚­gh–o:6<AE=6<8M=K6 567N=IA6C8¦:;6n>d6la:;6?8=6eaU6e=I:D6 ½¾XAb„hgƒ¿guÀ¶ ÁÂÀ¶ ÂÀ¶ ¡°g’{g‹‘„:6n=:6<ÃCK66 ½¾©8›_6<=dD6:8›_6<=d6:8M:86<S:86<8TU6n¦M6<AE=D6 ľ·6̧6<8V:;D6<N:6Å´Æ6:8›_~_8Ç<K6 ľ¸656Ÿ6<8V:;D6<N:6ÅÈÆ6:8›_~_8Ç<6 ľÉŸ6<8V:;D6<N:6ŸÆ6:8›_~6_8Ç<6 ½¾7o:6lm6dJC86Zno:~_8Ç<\K6 ½¾ÁÊ6̀ËU68ÌM6U˜b6AM6šM6Z§_Y¸\D66ÍK6 ½¾7Î:86<NJ:;6lAb68968²_6?8=6eaU6e=I:D6Ï8t‘gPH<6m:;6:Ê=6?8S6At:6<8^6 dVbF6<8^6dVb6?89:;6˜>d6:8p_F6«ÏÐÏF6U˜b66 01  35679   !"#$#!" 3%&'()*+,-.h+Z0i0Ac(   j V66U klmnopqrrpo _st^ pnuvwxwPy z5tw nxuqw{m66l#_sz^ prxvwuxPy _% wonqpw66Hy |I!M pnu8p{w66Hy %% {m}qnrp66HyjI nuvu66Hy %~ rqp7on66Hy 5 H ouvprx66Hy PM[ wuv}m66Hy 5I wrnvw}66Hy 5M[I! {{vpr}€6Hy 5IH ppvpw66Hy    Z+ {{v}p66Hy 80&6zO‚nC-+0-A/+ƒ„+0ZC 1k†‡kˆˆ7pX# C0&6zO‚n‰7 80&6z~]tŠwBA‹A/A+C0&6z~]tŠ‡kˆˆ7pX+C0&6 z~]tŠ‰!MH#w{#ZC 7H!$#:7 ŒŽŒR‘’R“”•–R—˜R’™šR›œ’R”žŸRR 8¡¢+@£?b0)0-A0CD72I7679!2X5!# 6!$ k¤6 kHK766 ¥¦§¨©ª«¨¬­©®°̄©ª±­©­²¨³§­©´¦©µ¦­«R ¶·¸¹º»¼½¾¿ÀÁ¼½ÃÄÀ¼ÅÆǼÈÀ¼É¿Ãʽ¼»Ë¼ÂÌüÍÁ½¿¼Î¿Ê¼ÏÐÅ¿¼ÑÒÓ ¿ÆÎÔÕÖ×·Ó 8STA+0(CD.

780 8#12 334787875 6678 8 /786#7)#97!7!86 )5 87:;<=>?@ABC754/DE1F+3+,!-G 3H807/784 I7J7!788E9787!)87/KLLMN@OPQ RSTUV=2 WXYZ[\]^_`abc]da^`]`ef]g`h^]\ij 3kl80m33nompq/78q)E78)08r867K8#1s78 8D 8t7uq6678(v778w x16678)67H83(7!7J7!G 35678 8 8787888 7! 8"/78 6#7(#7! 5(7-7!)078.78y#(z78/478#1s788D 8t7 uq6678(v778w G 3{87|7!m33{R}61#!~ /J7 ~) /1 ~/78478788y# €L&:‚Mƒ„€: †@‚3L‚:‡;?@A@B€LM#!y7ˆ) 6}‚‰:€M<L>MŠ:<@‚= ‹EE1Ex1syy!y7yG 3H807/784Œ7J7!78 ŒŽ/7-7!6.'/01$2/31()*+#$45 678!'138$918 :;$18)*+#$<#8!<=$4>?@ABC?DEFGH?@?@ABC?I JK1$L MN)"JO$P'QRS*T1$U678#VWR#8= 1$X&( 5$6Y#$UZ1$678Q1. -1_G(%&T-1_"2 `abacaddefghijklfmlknfoknfpqdrsdtuvwd -Z(*("(%"([\"(x"-"(y0z%1(6(-'GN%{|(}S}G~2 `abaaddefghijklfmlk€dt‚drsdtuvwd 34S-1%9.3G33&'3L6361 BCMN$3L636($OP#QRSTUP-3466.)/01"#2*3*4567/8"#9":;"<=>?>@A"56BCDE+, FGG,HGIJBCDK+,L+FMNOPH+IJBCD Q"+FR S4T4UVWXYZ[ W\]^_W`aXbYcde^_^_\Yf^Wg] hijkS4TlUVWXYZmnopjkn`qrsjojotjjkouvjngp woxjkyb zopjk €‚c]ƒ^ }~†c]ƒ^ ‡†c]ƒ^ {|}~ {|„S {|TT~ {|ˆ‰ Š‹ŒHIJ G,,H-PJ P+HG+J OH--OJ PH-ŽŽJ ‘)’“ P +- Ž Ž ”M•–—˜™š –++LPš –G-LŽš –+GL+š –+›PŽš Dœ - Ž + + M•–—˜™š –G-L+š –G,Lš –G-LŽš –G-LŽš D-HIJ +PGH,J -PH,OŽJ GŽH,,GJ ,+H,-J D)ž PHG++J G,H+J GHGJ ŽHŽJ E"Ÿ"5¡FHIJ ¢£¤£¥£¦§¦¨££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££££©ª«¬£­®£¤¯°±£²³£ £ ´¯µ±£¶·­¸¹¹ º¹»¼"½¾. /0112134567819:;3< I<J K<NO I<I J<I =>?13@ABCDEFGH BK<LMI<NF BK<POQK<LOF BI<KMI<RF BI<NQJ<OF =9S8CTUH OL:JK<VG JV:VI<OG JW:JJ<KG L:L<OG XSY9S8 WJ:JI<PG IP:JV<VG JP:JJ<LG IN:IN<LG Z?>[S6YS1Y7S?7819H NO:VK<IG RO:WO<JG VO:JL<PG O:O<VG /\]^_`\_ab^]cd67819H IIR:RK<RG VO:OK<KG WK:OK<NG IL:JK<JG =9efgh7S?7819H INW:WO<KG WL:LR<OG NN:PR<WG JL:VK<OG /i19jY>klmhYn819oH JJ:P<PG IV:IP<NG N:W<NG I:I<IG pqrstutvq q q wxyzq{|qr}~q€qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqw‚ƒzq{}„q{}q}~q{†‡q  ˆ}‰qŠ‹{zq Œq/011213;9878196SY>Ž67;9g6‘8’Y>“>’YY9”l19fY?•8Y9S8–—9f Y?•8Y9S8˜JNY?i16Y™4’Y9efgh7S?7819@o6išb›œbžŸ]¡`^¡š^b̀¡\b¢œšbž\b @d8J19fY?•8Y9S86£14n8<7;9g6‘8’^b̀¤b¥bš¦¢§¡b^¢¨13;©– 01  3456898 55  !"56 '()*+,- $%/0(*+,- 20(*+,-   #$%& #.8 #11% #34 56789:;<8=7>9?898@AB8 CDE8@FG?GB8 HH8@FC?CB8 DC8@GG?CB8 IJ8@FC?CB8 56789:;<8KLM?898@AB8 CFD8@ID?EB8 HH8@FC?CB8 JH8@GC?CB8 HC8@HE?NB8 O>9:8 57S8SVU:8 G8@N?HB8 N8@N?GB8 E8@N?IB8 N8@N?CB8 PQ9R8 5:W98X79:8 CJ8@F?EB8 CY8@CE?GB8 F8@I?CB8 N8@N?CB8 STU8 57Z[8:\]8 I8@C?GB8 H8@I?HB8 C8@C?EB8 Y8 98@AB8 ^:6U8 J8@N?JB8 N8@N?GB8 H8@E?HB8 N8@N?CB8 _8̀a;a8 ef8:g<8 H8@C?HB8 C8@C?HB8 C8@C?EB8 N8@N?CB8 bcS8d79:8 57S8SVU:8 NI8@J?GB8 CF8@NC?DB8 F8@I?CB8 E8@E?NB8 98@AB8 5:W98X79:8 G8@N?HB8 N8@N?GB8 C8@C?EB8 H8@H?NB8 8 5:;98 CN8@H?NB8 H8@I?HB8 F8@I?CB8 N8@N?CB8 ^:6U8 CI8@I?NB8 G8@D?FB8 E8@N?IB8 I8@I?EB8 hiV98dj98<:k7l?898@AB8 CYD8@EJ?HB8 IG8@GJ?CB8 HF8@ED?EB8 F8@F?HB8 mnopnqrqsn n tuvwxyz{x|}ny~€n‚}nƒ„n„†„nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn‡ˆ‰Šn‹noŒnŽ}n 8  n‘’“8”•8d–8a—˜8U\8a7™98dš8a6789:;<8=7>98=›8a6789:;<8KLM?8X:f9R8U\8dœ8 X:6U8b7>a8=™8a8ž>8a6789:;<8=7>98:]Ÿ8a6789:;<8KLM8R7]8U6U89:\S8a[k78a:]7¡88 ¢8O>£¤¥PQ9R8STU8R:789:;£¥P¦§U8a—Z98EJ8a—˜8@CE?EAB8=¨78b>9:8ž©8a:W98X79:8 U:7ªS8a8ž>8U]i89:g«¥¬­®¯°±²¥³´µ£¶¥P·¥P¸9R8X79:8=›8R7¹989¹i8a:ga8ž›8U6U8U:c98 Pµº£¥»¤k8b7ª9¡8 ¢8_8̀a;a8bcS8d79:8R:789:;£¥P¦§U8a—Z98FE8a—˜8@EH?DAB8=¨78¼8̀a;a8a7S8bcS8d79:8 :]Ÿ8R½<89:ga¡8_8̀a;a8a7S8<:k8b7ª989:ga8ž›8–£¶¥P¸9R8SVU:?8a:f9R8ž7Z98a:ga?8 «¤¾£¶¥¿ÀÁ£¥£¤ÂÃ8 ¢858ž>8žiV98dj98<:ª8Ä[j98<:k78U]i89:ga8Å89:\S8a[k78a:]78Æ¥ÇÈ¥«ÉW£®8R7jS8¼W98 a:Êi89:\S8a[k78a:]7?8dœ8X:6U8b7>«¥Ë·¥Ì¥£¶¤Â•¥«¤–9R8XZ¡88 01  3456899 5 5656 5 5  ! " 56 ()*+,-. #$%&' #$/8 #$22& #$45 678!9:;<!=!>?@! AAB!>CD<C@! EB!>CD<E@! DF!>CB<B@! CC!>BG<G@! HIJ<!=!>?@! EB!>AK<F@! GE!>AK<E@! AE!>AG<A@! GB!>GD<D@! 6L=7!MNO=P!Q7RST<!=!>?@! DB!>FU<F@! FG!>UA<E@! UA!>FE<V@! AE!>AV<F@! WXYZ[:\!\7]^<!=!>?@_! VB!>AF<B@! AK!>AC<U@! FB!>FA<A@! GK!>GK<E@! `ab9!cdefg!A_! GG<V! GA<B! D<A! V<B! 6Nh=P!ij!kIlmn! kE<V!o!GU<Dn! kV<B!o!GE<Dn! kE<B!o!GV<Kn! kE<K!o!GA<Fn! `ab9!cIp!F_! C<A! B! C! V! 6Nh=P!ij!kIlmn! kE!o!Dn! kV!o!GKn! kE!o!Dn! kE!o!Bn! qrstutvwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwxyz{w|}~w€w‚}ƒ„w†‡w„}ˆrwwwwwwwwwwy‰Š{w|‹wr}‡„wŒw ! # 5Ž!! o!`‘[’“!”•=7!=7–=!>CD<C?@!S—=!M78!9:;!˜–9!=7™\!MO^!M7ša[›ab9!=7™\!i^•=œ! 6L=7!MNOYZ[’žŸ[›¡¢S!P7^!=7™=!MN£=!DB!MN¤!>FU<F?@œ!¥7¦=P!S§!Q¨!T7:S!”^•M! P^©ª!M«!¬•!M78!9:;!i­!M«!¬•!Q7RST!MO^!M7ša[›ab9!=7™\!i^•=!M7®R!Mh]^!M7ª^œ! o!`ab9!cdefg!A!i­!cIp!F!MNR=P!AU!P^š!›—h!=7™\!i^•=!S§!Q¨!T7:S!”^•M!S§!¯! YZ°‘[±²ž[±³]^!M7ª^œ!! ! 00

23436788 8 8 8  8 !"# $%&'()*+),-.)/0123124135678)9:;')<=>3?@131ABCD')EF)*F':)GH)/0':) 9:IJ)KL8:):M):N9)EO)KL8:)JPQR)S-S)/012312413TUVWXYZ3[6\1A3]^123_`F)aG)':NG) JbG)<&cF)GP8)':;')EF)*F':d)  ) ef gh23i3jklm#n#8o #788 8pq8 rstuvw)) x)$NG)8y)8P8)/0':)':;')G%&'()'(:Fz')8{B35|B35678)G:}8):F0')8P8)~G)'(:F0J) ]€3?@131ABCD13_‚3ƒ‚123]H)/0':)9:IJ)KL8:):M):N9):&„8)KL8:)JPQd)$%&'()5W3 ?3XUW†Y3‡2ˆ1A3‰Š?35L123567?3?@131ABCD1W3EF%Q*)‹Œ3?@131ABCD13>2)/FŽ') ':NG)SR,‘’W3ƒ“B353‹Œ3_‚3‡2BI')””R./0- 1- 23-452657- 8-455657- )*+,-,9:-;<=->,?-@0A;- 2B3-4C26D7- DE-4FE627- 28-4EE637- )*+,-.G;H-I,J=- 1- 5-45687- 1- )*+,-:K-,L0- MF-4MB6D7- 3-4C6M7- B- #5NOP-QRSTU-VWXSXYZ[\XS]^ST^X_-`ab-Hc.-d=e0f6-d=->,0g;-dG-;hiSjk0- jlm+-I,n;-opI-:q-r*+,-,9:-;<=->,?-@0A;s- --   3tuvwx89y9z5{|}~v~u€~v‚ƒ„uv #5NOP-†eb;H-fU-223-̀‡;,-;,n;-I,n;-opˆSjlm+-VWXSXYZ[\XS]^‰ZT6-+Š-:J;H- ‹ŒS]^‰ZTSjlm+-I,/:-,=‡;s-QRSTU-d=e0f-I,n;-opˆSjlm+-:eb;H-;H,=Ž;-+0-oG-‘’- 4F36E“”STRZSj•S–—S˜™šX›]^‰ZTSœ‹žŸ ”S]—S¡_^X›]^‰ZTSœ¢ž ”£S- 01   45679 77 !"#$ %&'()*+,+-,+./U-VWXYZ[\] %^,++_`(`abcd`(ef(ghb5.+i`a(:j`a(`h;(kIlJKLMNOKPQL1CmIPKnoMLKpQLAq6 1G2-S7F./rstuvw(ex(yuzw({;|`a(B.0+EF@GH)*IJ8K'(.956LMNOPQ6RST67U6VW6XSYZ[ZS65SJSR[V\R[R6]F@^H)* _)`:abcde,-3&f@'01ghij6Yh86XSYZ[S6SVk[jSYQ6XSYZ[ZS6IJ\5[jSV[RQ6XSYZ[ZS6 2<'@-=3&?AElm?2<%(@33=?n=1@(A+=?(o2EF@+C3D+.!  :! ;! :! ;! :! ;! < ! =>?>@ABCDE FGE GHIGE JE JJIFE KFE FLIME ENEJEOPQRSE KHE KTIUE LE LLILE JE UJIKE =>WX>@YZCE KME U[IFE LE LLILE UE GIFE V ! UGE\E]W>@YZCE LGE HKILE HE HHIHE FE L[IHE ^>]W>@YZCE LTE LGI[E UE UUILE KHE J[IGE :8_*!`abcEdefEghijEJEOPQRSEklEOmEnoERPjpq>rBr>rsC>CDYtuC>vwxYy>rz{>A|C>x}> ! eoOE~E€ijEOefEOeREJEOPQRSEO‚ƒj„EdefE^>]W>@YZC>r>@m>†o>CAwpq>‡AwC{vwxYy>rz{> A|C>y{>viw>W>CAq>@Yƒw>@AzwE=>WX>@YZC>vˆ>WX>‰E]W>@YZC„EE Š4*‹!9ŒŒ!Ž8*!!34!‘86’*!b812!*8“”!b64!3•!*8“”!b64!b8–4!! ! —˜56$™56 3›5 ›5 V56! ! "#$%! )*+šš. & /7=0179027>3?4@5A6B77 8C977 ::;:7 88;C7 <;<87 /0EF02GH57 C7 88;87 D! C:7I7JE02GH57 K7 L:;M7 <;897 N0JE02GH57 M7 O<7 -PQ(RSTUVW0XY7AZ[7\?]A7^_`0abcd7e7>fg7hbij797>?@AB7>kljm7nfg7N0LC7>kHA7do7 >p7^q7A?jr[7AZ[7dst73u50Xv0wij7d@d7>klj7>?sj7x?@d;7yz7x?@d7{jq>7x?|AB7do7}7 563~W7>?YAB7x7€\=<;<Om7 7 ‚4(ƒ„ †‡ˆ5$#$%‰‡5655565‡5 77 "Š5‹‡ "(ƒ(PŽ "(ƒ(PŽ , () Œ ‘Ž’“” ‘Ž–P“—( ()*• ()Œ* nklj˜7 L;<7™C;<7IO;<š7 C;M7™C;C7I7O;:š7 L;97™C;C7I7›;Oš7 <;M:s7 nklj7>?sj˜7 L<7™C:7I77L›š7 LC7™C:7I77LOš7 C:7™CK7I77LCš7 <;C9s7 œtA7yžA7\?lj;7A7€Ÿ7 C97€LC7 ›7€CO7 8<7€›:7 <;CM{7 n?e7[@7¡][7A?_\;7A7€Ÿ7 9K7€:C7 K7€››7 8K7€:87 <;<O›{ n¢A?7>fAB7y?tdx;7A7€Ÿ7 C97€LC7 C7€8L7 8<7€›:7 <;<K9{7 £¤5604`0̀3lj;7A7€Ÿ77 C87€C97 87€97 K7€LL7 <;8O{7 V¥¦[7§¨œ©ª7C˜7 K;L7™O;<7I788;:š7K;97™9;L7I78L;Kš78<;M7™O;M7I78›;:š7<;O8s7 V¥¦[7§«¬7L˜7 97™O7I7Mš7 O7™L7I7:š7 K7™97I7Mš7 <;L9s7 ­®°̄±²°̄³´µ¶³¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯·®¯¸¹º»¼°̄±²°̄¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ ½®¯·º¾¿À̄¹Á¿¯·ÂÃ̄¹Ä¿ÅǢ¹ÇÈ¿É̄°ÊË¿¹¯·ÌÍÅ̄ºÎ°̄ÊÏ̄°ÊÇ¿ÅÐ̄ÏÉ̄°ÑÀ̄¹Á¿Ð̄Ï̄ 7 -PQ(RSTÒ7Ó?|AB7do7yz7x?@d7{jq>7ÔÕ7aÖ×0a¥¦[7ØÙÚ0XÛ56023Üv0×4×053ÝÚ0פ50 ABkA7Ôj7yjA?m777 01  34346789  8 !"#$%&'$!(') *+,-./0T3/S3A-/SU/=VW/@A-1/-1B-/XY-./XY/]DECf/p?/0+h/ 6q-/1r/0+P/01s/_tc/̀B_/-1<Qu/v1;-./̀B_/-1<wExyE]OP6/618c^-/08cz-/v1t6/ ]\{8/0+|d// / }~€‚ƒ‚„7†‡ ‡ˆ‰Š‹Œ‰Ž‡~‰~ ‘‰’Œ“”•// –/*—/˜A/0R/S,-.135-/67™EšyEGFIJK›EMNœžE]DEM—/˜A/0R/S,-.0$%& BCDECFGHI& <=&K&LDCFGHI& MCLDCFGHI& 3;<=>& 3;J'& 3;))=& 3;NO& $&?@A& $&?@A& $&?@A& $&?@A& PQRSTUVQWXYUZ[YQU\R[YU ]]^U_`]abcU ``U_bdaecU `fU_`dagcU hgU_hfàcU ijklmnlopYqU gfU_hgaecU h^U_e^agcU ebU_edarcU ]eU_]eagcU sQtuVUYQRSTUVQWXYU ]edU_`rarcU `]U_rbahcU bdU_rdafcU h^U_edarcU vwxsU b^U_h`a]cU hgU_egadcU h`U_hdaecU ]fU_]fa^cU yz{YUVQ|UT{YqU}Q~RU heU_fa]cU fU_]]adcU ]dU_farcU rU_raecU U 3.$&€‚ƒUU „UPQRSTUVQWXYUZ[YQU\R[YU\{UQtuVUYQRSTUVQWXYU†{Uu‡uUZRˆYUuQ‰YqUqQRUYQŠYU \‹RUŒU†[UuŽtUYQŒU\‹RUŒU†[Uo‘’“l‰YqU†{Ù]ab”U\{Ùrar”•UU „UyU†[UŒŒUu–Uu‡uUZRˆYUuQ‰YqU—UYQ˜TUŒW~™lošn™l›‹RUhfUŒWœYUmWUžnŸlš‘’Uu˜UU ’“š¡nUtU\‹RUu‡uUYQ˜TUŒW~RUŒQŽRUVQ‡u•UU U 343434¢ £¤¥¤¦§¨¤©! yztYqUYQ˜TUhfbUZ[YQUYQªYaUŒQ«RUqRŽYUY¬TU\R[YUŒzWYqU\­U†{UhhUYq{®U ¯°±wU]`U²U`dUYq{®³•UyzWYqU\­UŒQ«™l“™n’lm™WUŒz­UŒpRU°´µU†{U]]UYq{®U¯°±wUgU²U hhUYq{®³U\‹RUŒ~YqUŒQ«RUqRŽYUŒQ—UT‡®UŒzWYqU\­U†{UfUYq{®Ū°±wUrU²U]gUYq{®³•U