CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em 1. Đặc điểm giải phẫu Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [17].
Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36.
Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi.
Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1]. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 bảo vệ mình.
* Màng lọc không khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở.
* Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. * Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Khoảng 80% tế bào lát hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút.
Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang. * Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. * Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên.
* Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27]. Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Khả năng miễn dịch của trẻ Sau đẻ trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ.
Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi. Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi.
Khả năng huy động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu. Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 1.
Định nghĩa Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [2]. Phân loại Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy. Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [31].
Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi. Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại: VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP). LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP).
VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP). VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [48]. Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực. Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2].
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [48]. Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP do virus. Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus, lâm sàng có sốt cao, X-quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, Haemophilus influenza, tụ cầu…[31].
Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X-quang có thể có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ), tổn thương có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là VP kẽ. Thuật ngữ VP kẽ còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như VP kẽ vô căn [7]. Theo mức độ nặng của bệnh: theo WHO 2014 [65].
Viêm phổi: Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau: - Thở nhanh: Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút - Rút lõm lồng ngực. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú. Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân + Không thể bú hoặc uống + Nôn tất cả mọi thứ + Li bì hoặc khó đánh thức + Co giật - Dấu hiệu SHH nặng + Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương + Thở rên 1. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.
Thế giới Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của UNICEF và WHO viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi. Trong đó tử vong trong giai đoạn 1-59 tháng là 12,8%, giai đoạn sơ sinh là 2,7% [53]. Tử vong do VP chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển.
Tuy nhiên ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Á, VP chiếm đến 70% các trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc trong nhóm tuổi này được ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển. Điều này ước tính 156 triệu đợt mới mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát triển. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu người).
Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ em, có 7–13% là VPN đe dọa tính mạng và phải nhập viện [59]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia [59] Bảng 1.1: Ước tính tỷ lệ mắc và số ca mắc mới mỗi năm VP ở trẻ dưới 5 tuổi theo khu vực của WHO [59] Tổng số trẻ Ước tính trường Tỷ lệ dự Khu vực của WHO từ 0-4 tuổi hợp mắc mới mỗi kiến (triệu) năm (triệu) Châu Phi 105,62 0,33 35,13 Châu Mỹ 75,78 0,10 7,84 Địa Trung Hải 69,77 0,28 19.69 Châu Âu 51,96 0,06 3,03 Đông Nam Á 168,74 0,36 60,95 Phía tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07 Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76 Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08 Toàn bộ 604,93 0,26 155,84 Tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển là thấp (<1 trên 1000 mỗi năm). Ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng đường hô hấp không chỉ phổ biến hơn mà còn nghiêm trọng hơn. Trên toàn thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 chiếm gần 800.