Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và tỷ lệ mắc Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/hoặc sự tiết insulin [8]. Sự bùng phát toàn cầu của ĐTĐ týp 2 là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng lớn, với tỷ lệ mắc ở người trưởng thành trên toàn thế giới ước tính là 6,4% vào năm 2010. Cho tới năm 2030, người ta dự đoán rằng gánh nặng của ĐTĐ sẽ ảnh hưởng tới hơn 439 triệu người trưởng thành trên thế giới, tương đương với 7,7% dân số toàn cầu.
Sau 20 năm tiếp theo, các nước đang phát triển sẽ có sự tăng thêm 20% người trưởng thành phải sống cùng bệnh lý ĐTĐ và con số này ở các nước đang phát triển sẽ là 69% [9]. Ở Việt Nam, cũng giống như xu hướng trên toàn thế giới, tỷ lệ ĐTĐ đã tăng từ 2,9% năm 2010 [9] lên 5,4% năm 2012 [10]. Phạm Ngọc Minh và Karen Eggleston, năm 2015, nghiên cứu trên 16282 người từ 30 – 69 tuổi, nhận thấy tỷ lệ ĐTĐ là 6,0%, tức là một trong 17 người trưởng thành (1 trong 15 nam giới và 1 trong 20 phụ nữ) mắc ĐTĐ [11]. Trong một phân tích về sự gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 ở nước ta, các tác giả cho biết tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 trên toàn quốc ước tính khoảng 2,7% năm 2002 và 5,4% năm 2012 và có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa các khu vực, cụ thể ở miền Bắc là 1,4% năm 1994; 3,7% năm 2012, còn ở miền Nam là 3,8% năm 2004; 7,0% năm 2008 và 12,4% năm 2010.
Các yếu tố liên quan đến ĐTĐ gồm tuổi cao, sinh sống ở thành phố, béo phì, ít vận động, yếu tố di truyền và tăng huyết áp [10]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Các xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định ĐTĐ là định lượng glucose máu lúc đói, glucose máu bất kỳ và nghiệm pháp tăng glucose máu với 75 g glucose khan hoặc 1,75 g/kg cân nặng ở trẻ em hoà tan trong 250 ml nước sau khi BN nhịn đói tối thiểu 8 – 14 giờ [3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội ĐTĐ Mỹ 2010 [12]: Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây: 1) Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của tăng glucose máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). 2) Glucose máu lúc đói (nhịn ăn từ 8 – 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l trong 2 buổi sáng khác nhau.
3) Nghiệm pháp dung nạp glucose máu: glucose máu 2 giờ sau uống 75 g glucose khan ≥ 11,1 mmol/l. Nếu không có các triệu chứng của tăng glucose máu thì tiêu chuẩn 2 – 4 phải được làm nhắc lại. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ vẫn được giữ nguyên như trên cho đến hướng dẫn mới nhất năm 2017 của Hội ĐTĐ Mỹ [13]. Phân loại đái tháo đường: Đái tháo đường được phân chia thành các thể sau: - Đái tháo đường týp 1: do sự phá huỷ các tế bào , thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin hoàn toàn.
Cơ chế của ĐTĐ týp 1 do miễn dịch trung gian tế bào hoặc không rõ nguyên nhân. - Đái tháo đường týp 2: do sự mất dần khả năng bài tiết insulin của tế bào , thường trên nền của một tình trạng kháng insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ được chẩn đoán ở quý thứ 2 hoặc 3 của thai kỳ ở phụ nữ không có tiền sử mắc ĐTĐ trước khi mang thai. 5 - Các týp ĐTĐ đặc biệt khác: + Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào : Thể MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth) – ĐTĐ týp 2 khởi phát ở người trẻ tuổi + Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin + Bệnh tụy ngoại tiết: viêm tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy … + ĐTĐ thứ phát sau các bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tế bào tiết glucagon, u tuỷ thượng thận… + Do thuốc hoặc hoá chất: sử dụng corticoid, hormon tuyến giáp … + Nhiễm khuẩn: virus sởi, quai bị, cytomegalo virus + Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: hội chứng Down, Turner, Klinefelter … [13], [14].
Trong các thể bệnh của ĐTĐ, týp 2 thường gặp nhất với tỷ lệ từ 80 – 90% tổng số các bệnh nhân (BN) ĐTĐ. Đặc trưng của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối. Trong phần lớn thời gian bị bệnh, các BN ĐTĐ týp 2 không cần insulin để điều trị thay thế do tuỵ vẫn có khả năng bài tiết một phần insulin. Chính vì thế, BN ĐTĐ týp 2 thường được phát hiện muộn [3].
Trước đây, ĐTĐ týp 1 thường được coi khởi phát ở trẻ em và ĐTĐ týp 2 thường được coi là khởi phát ở người lớn. Tuy nhiên gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ týp 2 gặp khá nhiều ở người trẻ tuổi. Ở Anh, số người mắc ĐTĐ týp 2 dưới 30 tuổi chiếm 5% vào năm 2003 và tăng lên 12% vào năm 2006 [15]. Theo Hội ĐTĐ Mỹ (2017), ĐTĐ týp 1 và 2 có thể gặp ở cả hai quần thể này.
Họ không đưa yếu tố tuổi vào chẩn đoán thể ĐTĐ mà nhấn mạnh vào các cơ chế sinh lý bệnh gây suy giảm chức năng tế bào [16]. Cơ chế của đái tháo đường týp 2 Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của một số yếu tố nguy cơ khác.
- Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối với người bị ĐTĐ, bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). Nếu glucose máu tiếp tục tăng thì bài tiết insulin tăng tới mức tối đa tương đương với mức glucose máu, sau đó nồng độ insulin giảm dần mặc dù glucose máu vẫn tăng. Như vậy, khả năng bài tiết insulin của tụy không có khả năng đáp ứng với mức độ tăng glucose máu.
- Sự đề kháng insulin: Ở BN ĐTĐ týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường. Khi tế bào không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ [8]. Có ít nhất 8 cơ chế được cho là có liên quan đến sự đề kháng và bài tiết insulin, dẫn đến tăng glucose máu ở BN ĐTĐ týp 2: + Giảm hấp thu glucose ở các mô ngoại vi (chủ yếu ở cơ) + Tăng sản xuất glucose ở gan + Tăng mỡ máu, tăng nồng độ các acid béo tự do + Giảm bài tiết insulin từ các tế bào ở tụy + Tăng bài tiết glucagon từ các tế bào ở tụy + Giảm giải phóng incretin ở ruột + Tăng tái hấp thu glucose ở thận + Rối loạn dẫn truyền hệ thần kinh trung ương: sự kháng insulin vùng dưới đồi làm suy giảm khả năng điều hoà insulin [17]. 7 - Các yếu tố nguy cơ cho tiền ĐTĐ và ĐTĐ týp 2 [3]: + Cân nặng: Những người thừa cân hoặc béo phì có tăng các tổ chức mỡ, có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin.
+ Ít vận động: người càng ít vận động, nguy cơ càng cao. Hoạt động thể lực sẽ giúp kiểm soát cân nặng, sử dụng glucose để tạo năng lượng và giúp cho các tế bào trong cơ thể nhạy cảm hơn với insulin. + Tiền sử gia đình: nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 tăng nếu trong gia đình có bố, mẹ hoặc các anh, chị, em ruột bị ĐTĐ týp 2. + Chủng tộc: một số chủng tộc có nguy cơ cao bao gồm người Bồ Đào Nha, nguời da đen, người thổ dân châu Mỹ và người Mỹ gốc Á.
+ Tuổi: tuổi càng cao, nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 càng tăng. Tuy nhiên, tỷ lệ BN mắc ĐTĐ týp 2 đang dần trẻ hoá, có thể gặp ở trẻ em, trẻ vị thành niên và người trẻ tuổi. Những người trên 45 tuổi nên được tầm soát ĐTĐ + ĐTĐ thai kỳ: tiền sử bị ĐTĐ trong thời kỳ mang thai có nguy cơ trở thành ĐTĐ týp 2 sau này. + Hội chứng buồng trứng đa nang (đặc trưng bởi triệu chứng kinh nguyệt không đều, mọc nhiều lông tóc và béo phì) + Tăng huyết áp: huyết áp trên 140/90 mmHg là một trong các nguy cơ của ĐTĐ týp 2 + Bất thường cholesterol và nồng độ triglyceride: giảm high – density lipoprotein (HDL), hay “cholesterol tốt”, tăng trygliceride là các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 1.
Biểu hiện lâm sàng của đái tháo đường týp 2 1. Triệu chứng lâm sàng - Thường khởi phát ở người trên 30 tuổi, bệnh thường diễn biến tiềm tàng trong khoảng thời gian dài - Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ thường ít gặp, trừ giai đoạn mất bù, bao gồm các triệu chứng điển hình: 8 + Đái nhiều, uống nhiều + Gầy nhiều, mệt mỏi nhiều + Ăn nhiều [3] 1. Biến chứng của đái tháo đường A. Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton: Là một biến chứng nặng xảy ra ở ĐTĐ týp 1 nhưng cũng có thể gặp ở mọi týp ĐTĐ khi có điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, stress.
Bệnh xuất hiện khi thiếu insulin nặng, kèm tăng hoạt các hormon đối kháng như catecholamine, glucagon. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Là biến chứng cấp tính của ĐTĐ týp 2 do tình trạng glucose máu tăng rất cao, tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra mất nước nặng. Áp lực thẩm thấu > 320 – 330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron của hệ thần kinh trung ương và gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê. - Hôn mê tăng acid lactic: Thường gặp ở người cao tuổi dùng metformin.
- Hôn mê hạ glucose máu: Thường do dùng quá liều thuốc hạ glucose máu, ăn kiêng quá mức hay bỏ bữa ăn, hoạt động thể lực quá sức, suy gan, suy thận [3], [14]. Biến chứng mạn tính a. Biến chứng vi mạch - Biến chứng mắt: + Bệnh võng mạc mắt: Thường xuất hiện sau 5 năm ở người ĐTĐ týp 1 và ở BN ĐTĐ týp 2 từ khi mới phát hiện. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là nhìn mờ.
Chẩn đoán xác định bằng phương pháp soi đáy mắt có tiêm thuốc cản quang fluorescein. Có 2 thể bệnh võng mạc chính là bệnh võng mạc không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh.
