Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III kèm nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi" do nghiên cứu sinh Nguyễn Thanh Quân thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Lâm, bảo vệ tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2022, thuộc chuyên ngành Ngoại tiêu hóa (mã số: 62.25).

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến. Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu Globocan năm 2020, ung thư dạ dày đứng thứ năm về tỷ lệ mắc mới trên thế giới (chiếm 5,6%) và đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong (chiếm 7,7%). Trong đó, khu vực châu Á chiếm tới 75,3% số ca mắc mới và 74,8% số ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày có xuất độ mắc đứng hàng thứ tư (sau ung thư gan, phổi, vú) và đứng hàng thứ ba ở cả hai giới nam và nữ. Phần lớn bệnh nhân ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện và chẩn đoán ở giai đoạn tiến xa: theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái, chỉ có khoảng 31% bệnh nhân ung thư còn khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến triển có di căn hạch hoặc di căn xa; Nguyễn Minh Hải ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III chiếm 46,4%; Võ Duy Long ghi nhận tỷ lệ này là 44,7%.

Về mặt điều trị ngoại khoa, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày nạo hạch D2 đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả ung thư học đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn III theo phân loại của Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA), các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp trên thế giới cho thấy phẫu thuật nội soi mang lại các lợi ích về giảm đau, giảm mất máu, phục hồi nhanh và có kết quả ung thư học tương đương mổ mở. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các công trình công bố về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm (I, II) hoặc phân tích gộp chung nhiều giai đoạn; các dữ liệu chuyên sâu về phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2 riêng cho nhóm ung thư dạ dày giai đoạn III còn hạn chế. Đặc biệt tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, chưa có báo cáo chuyên biệt nào về kỹ thuật này.

Xuất phát từ thực tế lâm sàng đó, luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày giai đoạn III trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
  2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III kèm nạo vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn III và được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D2 tại hai bệnh viện tuyến chuyên sâu của khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long gồm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa toàn diện các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam liên quan đến giải phẫu bệnh, nạo vét hạch bạch huyết và ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày:

Các công trình nghiên cứu quốc tế

  • Sự ra đời của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày: Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm được Kitano thực hiện lần đầu tiên vào năm 1994 tại Nhật Bản. Sau đó, Kitano (2002) báo cáo kết quả trên 1.294 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm tại 16 trung tâm ở Nhật Bản, ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở là 1,1%, tỷ lệ biến chứng chung là 14,8%, tỷ lệ tử vong 0%, tỷ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm ở giai đoạn IA đạt 99,8%, giai đoạn IB đạt 98,7% và giai đoạn II đạt 85,7%.
  • Các nghiên cứu phân tích gộp về phẫu thuật nội soi: Peng phân tích gộp 6 thử nghiệm ngẫu nhiên trên 218 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm, ghi nhận nhóm PTNS có thời gian mổ dài hơn mổ mở (WMD = 58,71 phút; 95% CI: 52,69 - 64,74; p < 0,001), lượng máu mất ít hơn (WMD = 121,86 ml; p < 0,001) và tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt (OR = 0,57; p = 0,006). Lee tổng kết trên các bệnh nhân T1 và T2 ghi nhận tỷ lệ biến chứng ở PTNS là 10,5% so với mổ mở là 14,7% (p = 0,137). Chen thực hiện phân tích gộp 15 nghiên cứu (13 nghiên cứu quan sát và 2 thử nghiệm ngẫu nhiên) trên 2.519 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, cho thấy PTNS có lượng máu mất ít hơn (WMD = -139,01 ml; p < 0,001), số lượng hạch nạo vét tương đương mổ mở (WMD = -0,07 hạch; p = 0,88), tỷ lệ biến chứng thấp hơn (RR = 0,74; p = 0,003), tỷ lệ tử vong và tỷ lệ sống còn 1 năm, 3 năm, 5 năm không khác biệt so với mổ mở.
  • Phân tích phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày: Haverkamp phân tích gộp 8 nghiên cứu so sánh 314 ca PTNS với 384 ca mổ mở cắt toàn bộ dạ dày, cho thấy lượng máu mất ở nhóm PTNS thấp hơn rõ rệt (126,9 ml so với 354,5 ml; p < 0,05), thời gian nằm viện ngắn hơn (14,1 ngày so với 18,1 ngày; p = 0,002) và biến chứng sau mổ thấp hơn (9,6% so với 22,3%). Wang phân tích gộp 8 nghiên cứu trên 1.498 bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày ghi nhận lượng máu mất giảm 157,94 ml (p < 0,001) và số ngày nằm viện giảm 2,69 ngày (p < 0,001) ở nhóm nội soi.
  • Tranh luận về mức độ nạo hạch D1 và D2: Thử nghiệm tại Anh (400 bệnh nhân) và Hà Lan (711 bệnh nhân) trong mổ mở cho thấy nạo hạch D2 có tỷ lệ biến chứng (43% - 46%) và tỷ lệ tử vong cao hơn nạo hạch D1, nguyên nhân chủ yếu do việc cắt lách và thân đuôi tụy thường quy thời kỳ trước. Trái lại, các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc chứng minh nạo hạch D2 bảo tồn tụy - lách là phẫu thuật an toàn, tại Bệnh viện Quốc gia Seoul tỷ lệ biến chứng của nạo hạch D2 chỉ là 17,4% và tỷ lệ tử vong là 0,6%. Do đó, nạo hạch D2 đã trở thành tiêu chuẩn điều trị triệt căn ung thư dạ dày tại châu Á và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị của Mỹ và châu Âu.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày được triển khai tại Việt Nam từ năm 2004 - 2005 tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy. Các công trình tiêu biểu gồm: Trịnh Hồng Sơn (2007) báo cáo 19 ca ung thư dạ dày cắt dạ dày nội soi hỗ trợ nạo hạch D2; Triệu Triều Dương (2008) so sánh 31 ca PTNS với 44 ca mổ mở ghi nhận số hạch vét được là 37,2 hạch ở PTNS và 42,4 hạch ở mổ mở, lượng máu mất ít hơn (188 ml so với 392 ml); Đỗ Văn Tráng (2012) báo cáo 70 ca cắt bán phần dưới nạo hạch D2 với số hạch trung bình 15,3 hạch, tỷ lệ sống còn 2, 3, 4 năm lần lượt là 71,7%, 65,8% và 52,6%; Đỗ Trường Sơn (2014) nghiên cứu 216 ca ghi nhận tỷ lệ cắt R0 đạt 98,6%, số hạch vét trung bình 10,9 hạch, tỷ lệ sống còn 1, 3, 5 năm là 81%, 48% và 36%; Võ Duy Long (2017) đánh giá kết quả theo giai đoạn I, II, III với tỷ lệ thành công 94,6%, tỷ lệ tai biến 1,8%, biến chứng 11,6%, thời gian sống còn trung bình 58,9 tháng; Phạm Văn Nam (2019) ghi nhận tỷ lệ tai biến 4,05%, biến chứng 2,7% và thời gian sống còn trung bình 45,51 tháng.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Các công trình quốc tế và trong nước trước đây chủ yếu thực hiện trên nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm (T1, T2) hoặc chưa phân tích chuyên biệt nhóm thương tổn tiến xa T4a, T4b và giai đoạn III. Luận án của tác giả Nguyễn Thanh Quân giải quyết khoảng trống dữ liệu thực hành lâm sàng, tính khả thi kỹ thuật, mức độ triệt căn ung thư học, tai biến - biến chứng và kết quả sống còn sau mổ nội soi nạo hạch D2 chuyên biệt cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III tại vùng Đồng bằng Sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại sử dụng

Luận án áp dụng các cơ sở lý thuyết chuẩn hóa trong giải phẫu học, ung thư học và ngoại khoa tiêu hóa:

  • Giải phẫu phân vùng dạ dày và mạch máu: Phân chia dạ dày thành 3 phần (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới) theo JGCA 2011. Khảo sát giải phẫu các cuống mạch chính xuất phát từ động mạch thân tạng (động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung), vòng mạch bờ cong nhỏ (động mạch vị trái - vị phải), vòng mạch bờ cong lớn (động mạch vị mạc nối trái - vị mạc nối phải) và các nhánh động mạch vị ngắn, động mạch vị sau (tần suất hiện diện từ 62,3% theo Suzuki đến 97,2% theo Okabayashi). Hệ thống dẫn lưu của tĩnh mạch vị trái (3 dạng đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch lách) và thân tĩnh mạch Henle (tần suất hiện diện 70%).
  • Hệ thống phân chia nhóm hạch và mức độ nạo vét hạch: Áp dụng hệ thống phân loại 16 nhóm hạch bạch huyết theo Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA). Quy định mức độ nạo hạch D1, D1+, D2 theo JGCA 3rd (2011):
Phương pháp cắt dạ dày Nạo hạch D1 Nạo hạch D1+ Nạo hạch D2
Cắt toàn bộ dạ dày Nhóm 1 – 7 D1 + nhóm 8a, 9, 11p D1 + nhóm 8a, 9, 11p, 11d, 12a
Cắt bán phần dưới Nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1 + nhóm 8a, 9 D1 + nhóm 8a, 9, 11p, 12a
Cắt bán phần trên Nhóm 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 D1 + nhóm 8a, 9, 11p Không áp dụng
  • Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày: Sử dụng hệ thống TNM của Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) / AJCC phiên bản thứ 7 (2010) và JGCA 3rd (2011). Đánh giá mức độ xâm lấn u theo chiều sâu (T1a, T1b, T2, T3, T4a, T4b), mức độ di căn hạch dựa trên số lượng hạch di căn vi thể (N0: 0 hạch; N1: 1 - 2 hạch; N2: 3 - 6 hạch; N3a: 7 - 15 hạch; N3b: $\ge 16$ hạch) và di căn xa (M0, M1).
Giai đoạn (JGCA 3rd) N0 N1 (1-2 hạch) N2 (3-6 hạch) N3 ( $\ge 7$ hạch)
T1a (M), T1b (SM) IA IB IIA IIB
T2 (MP) IB IIA IIB IIIA
T3 (SS) IIA IIB IIIA IIIB
T4a (SE) IIB IIIA IIIB IIIC
T4b (SI) IIIB IIIB IIIC IIIC
M1 (Bất kỳ T, N) IV IV IV IV
  • Phân loại đại thể và mô bệnh học: Phân loại đại thể 6 thể theo JGCA 2011 (Type 0 đến Type V); phân loại mô bệnh học vi thể theo Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản (1998) phân chia ung thư biểu mô tuyến thành các thể tuyến nhú, tuyến ống (biệt hóa cao, biệt hóa vừa), kém biệt hóa (thể đặc, không đặc), biểu mô tế bào nhẫn và tuyến nhầy.
  • Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn: Cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn và mạc nối nhỏ; nạo vét hạch hệ thống D2 nguyên khối; diện cắt dưới cách môn vị $\approx 2$ cm; diện cắt trên cách u tối thiểu 5 cm (tính từ bờ cong nhỏ); cắt khối cơ quan lân cận khi xâm lấn T4b; thực hiện cắt bao tụy và mạc treo đại tràng ngang (bursectomy) khi tổn thương xâm lấn thanh mạc mặt sau; không cắt lách dự phòng thường quy.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc tiền cứu kết hợp hồi cứu trên các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III được phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2.
  • Kỹ thuật thu thập dữ liệu: Sử dụng bệnh án mẫu thu thập số liệu chuẩn hóa, ghi nhận các biến số về nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, các chỉ số xét nghiệm huyết học, sinh hóa (dấu ấn sinh học CEA), chẩn đoán hình ảnh (nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng ống mềm và sinh thiết, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính - CT scan), diễn biến phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, số hạch nạo vét, diện cắt), giải phẫu bệnh bệnh phẩm mổ và các biến cố hậu phẫu.
  • Xử lý và phân tích thống kê: Phân tích sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier (ước tính tỷ lệ sống còn toàn bộ OS và sống còn không bệnh DFS theo giai đoạn IIIB, IIIC, tình trạng hạch di căn, độ biệt hóa mô học, kích thước khối u, giai đoạn T, nhóm tuổi và tình trạng tai biến biến chứng); phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm; so sánh các biến số định lượng và định tính giữa các phân nhóm (nhóm T4b so với dưới T4b; nhóm cắt toàn bộ dạ dày so với cắt bán phần dưới) bằng các kiểm định thống kê thích hợp.
  • Y đức nghiên cứu: Đảm bảo tính tự nguyện, bảo mật thông tin người bệnh và tuân thủ các quy chuẩn y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở giải phẫu dạ dày, phân bố mạch máu, thần kinh và mạng lưới bạch huyết 16 nhóm hạch. Tác giả tổng thuật chi tiết các phương pháp chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn III:

  • Triệu chứng lâm sàng giai đoạn III mang tính gợi ý rõ rệt hơn giai đoạn sớm với tỷ lệ sờ thấy u thượng vị từ 10,5% đến 38,6%, sụt cân, tiêu phân đen, dấu hiệu di căn hạch Troisier vùng thượng đòn trái và triệu chứng vàng da do xâm lấn cuống gan.
  • Thăm dò cận lâm sàng: Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết đạt độ chính xác chẩn đoán 93% (lên trên 97% khi kết hợp nhuộm màu); siêu âm qua nội soi (EUS) đạt độ chính xác đánh giá mức độ xâm lấn trên 98% ở giai đoạn III; chụp cắt lớp vi tính (CT) có độ nhạy phát hiện di căn hạch từ 15% đến 66,7% (tăng trên 72% với hạch $> 1$ cm) và phát hiện di căn gan với độ nhạy 28,6% - 100%; xét nghiệm định lượng kháng nguyên CEA trong máu có độ nhạy 41% ở ngưỡng $> 20$ ng/ml.
  • Phân loại giải phẫu bệnh: Ghi nhận vị trí ung thư hay gặp nhất tại vùng hang môn vị (54% - 70%), tiếp theo là bờ cong nhỏ (20% - 30%); các mức độ xâm lấn T1 đến T4b theo UICC 2009/2010.
  • Lịch sử và kỹ thuật phẫu thuật: Tổng kết sự phát triển của nạo hạch D2, vai trò của phẫu thuật nội soi, phân tích các thử nghiệm ngẫu nhiên trên thế giới (thử nghiệm của Anh, Hà Lan, KLASS-02 tại Hàn Quốc) và các báo cáo tại Việt Nam (Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện 108, Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh).
  • Hóa trị hỗ trợ sau mổ: Tổng hợp các phác đồ hóa trị cho ung thư dạ dày giai đoạn II và III dựa trên tình trạng thụ thể HER2 (phác đồ chứa S-1, Capecitabine, Cisplatin, Docetaxel, 5-FU và kháng thể đơn dòng Trastuzumab).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng, địa điểm và quy trình thực hiện nghiên cứu:

  • Thiết lập tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
  • Chuẩn hóa kỹ thuật mổ nội soi: Mô tả tư thế bệnh nhân, sơ đồ vị trí đặt 5 trocar, trình tự giải phóng các mạc nối, kỹ thuật nạo vét hạch hệ thống D2 theo từng nhóm giải phẫu (nạo vét hạch cuống gan và bờ cong nhỏ gồm nhóm 12a, 12b, 12p, nhóm 5, nhóm 8a, 8b; nạo vét hạch dọc động mạch lách và rốn lách gồm nhóm 10, 11p, 11d; nạo vét hạch bờ cong lớn gồm nhóm 4sb, 4d, 6).
  • Quy trình phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt bán phần dưới (Billroth I, Billroth II, Roux-en-Y) hoặc cắt toàn bộ dạ dày (nối thực quản - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y hoặc Omega).
  • Quy chuẩn đánh giá bệnh phẩm sau mổ, phân loại giai đoạn mô bệnh học sau phẫu thuật, quy trình theo dõi biến chứng sớm trong 30 ngày, chế độ hóa trị bổ trợ và lịch trình khám định kỳ theo dõi tái phát, di căn và sống còn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được thông qua hệ thống các bảng và biểu đồ thống kê:

  • Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân loại mức độ rủi ro gây mê theo thang điểm ASA; xuất độ các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (sụt cân, đau thượng vị, nôn ói, xuất huyết tiêu hóa) và tiền căn bệnh lý nội khoa kết hợp.
  • Đặc điểm cận lâm sàng và chẩn đoán trước mổ: Kết quả xét nghiệm máu (hồng cầu, hemoglobin, protein, albumin, CEA); đặc điểm vị trí u trên nội soi dạ dày và giải phẫu bệnh sinh thiết trước mổ; hình ảnh siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong đánh giá giai đoạn T, N trước mổ.
  • Đặc điểm giải phẫu bệnh và thương tổn sau mổ: Vị trí thương tổn trong mổ theo JGCA; phân bố giai đoạn T (T2, T3, T4a, T4b), tình trạng hạch N (N0, N1, N2, N3a, N3b) và phân loại giai đoạn bệnh sau mổ theo JGCA 3rd (tỷ lệ các giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC); phân loại mô bệnh học theo độ biệt hóa tế bào và kích thước khối u.
  • Kết quả kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Tỷ lệ thực hiện các phương pháp cắt dạ dày (cắt bán phần dưới, cắt toàn bộ, cắt dạ dày kết hợp cắt cơ quan lân cận); phân tích so sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm T4b và dưới T4b, giữa nhóm cắt toàn bộ và cắt bán phần; so sánh lượng máu mất trong mổ giữa các nhóm; đánh giá số lượng hạch lympho nạo vét được và số lượng hạch di căn giữa nhóm T4b và dưới T4b.
  • Diễn biến hậu phẫu và biến chứng: Thời gian trung tiện sau mổ; thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm T4b và dưới T4b, giữa cắt bán phần và cắt toàn bộ; cơ cấu các loại tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ (chảy máu, rò miệng nối, bục mỏm tá tràng, áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ/trocar); tỷ lệ tử vong sớm sau mổ.
  • Kết quả điều trị sau mổ và sống còn: Tỷ lệ bệnh nhân được tiếp nhận điều trị hóa chất hỗ trợ sau mổ; tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn phúc mạc, di căn gan và các tạng xa; thời gian sống còn toàn bộ (OS) và sống còn không bệnh (DFS); tỷ lệ sống còn tích lũy theo từng năm ở các giai đoạn IIIA, IIIB, IIIC; so sánh đường cong sống còn Kaplan-Meier theo giai đoạn IIIB - IIIC, theo mức độ di căn hạch lympho, độ biệt hóa tế bào, kích thước khối u, giai đoạn T, nhóm tuổi và biến chứng sau mổ; kết quả phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày giai đoạn III tại vùng Đồng bằng Sông Cửu Long, so sánh tỷ lệ phát hiện muộn và vai trò định hướng của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
  • Đánh giá tính khả thi và an toàn của kỹ thuật phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2 đối với ung thư tiến triển; bàn luận về các chỉ số phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, phục hồi nhu động ruột, thời gian nằm viện) so với các nghiên cứu mổ mở và nội soi của Chen, Haverkamp, Wang, Võ Duy Long, Phạm Văn Nam.
  • Bàn luận sâu về kết quả ung thư học: Số lượng hạch lympho thu thập được theo tiêu chuẩn D2, mức độ triệt căn R0, đặc biệt là tính khả thi của phẫu thuật nội soi trên nhóm bệnh nhân T4b có xâm lấn cơ quan lân cận.
  • Đánh giá cơ cấu tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ và các yếu tố nguy cơ liên quan.
  • Phân tích thời gian sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh và các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tiên lượng sống thêm của người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn III.
  • Đúc kết các lưu ý kỹ thuật mổ trong phẫu tích bóc tách hạch quanh các trục mạch máu lớn (động mạch thân tạng, động mạch gan chung, động mạch lách) và chỉ rõ các mặt hạn chế của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các đóng góp khoa học và thực tiễn:

  • Về mặt dữ liệu dịch tễ và lâm sàng: Xác lập bộ dữ liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh học của bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III được điều trị tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long.
  • Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Chứng minh phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D2 là phương pháp khả thi, an toàn và đạt các tiêu chuẩn ung thư học đối với ung thư dạ dày giai đoạn III, bao gồm cả nhóm thương tổn xâm lấn T4a và một số trường hợp T4b chọn lọc. Kỹ thuật nội soi giúp phẫu trường quan sát rõ nét, giảm lượng máu mất trong mổ, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa và thời gian nằm viện của bệnh nhân.
  • Về phương diện ung thư học và nạo vét hạch: Luận án cung cấp các bằng chứng định lượng về số lượng hạch bạch huyết nạo vét được, tỷ lệ di căn hạch ở từng chặng giải phẫu, tỷ lệ đạt diện cắt sạch R0, cũng như đánh giá chi tiết sự khác biệt giữa tổn thương T4b và dưới T4b.
  • Về tiên lượng và kết quả sống còn: Xác định thời gian sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh và phân tích đa biến làm rõ mối liên quan giữa các yếu tố giải phẫu bệnh (giai đoạn T, tình trạng di căn hạch N, độ biệt hóa mô học, kích thước u) với thời gian sống thêm của bệnh nhân sau mổ.
  • Đề xuất và khuyến nghị: Đề xuất quy trình chuẩn bị trước mổ, các mốc giải phẫu kỹ thuật quan trọng trong nạo vét hạch D2 qua nội soi và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kết hợp phẫu thuật triệt căn với điều trị hóa chất hỗ trợ sau mổ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị đa mô thức cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

Luận án được thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III tại hai bệnh viện thuộc khu vực Cần Thơ; kỹ thuật phẫu thuật nội soi nạo hạch D2 ở giai đoạn tiến xa (đặc biệt là nhóm tổn thương T4b có xâm lấn tạng lân cận) đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm cao và trang thiết bị chuyên dụng; việc theo dõi định kỳ dài hạn đối với bệnh nhân sau xuất viện tại khu vực nông thôn còn gặp những khó khăn nhất định.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, tập trung phân tích sâu hơn kết quả phẫu thuật nội soi trên nhóm bệnh nhân T4b có cắt tạng phối hợp.
  • Tiếp tục theo dõi dài hạn để đánh giá tỷ lệ sống còn sau 5 năm, tỷ lệ tái phát - di căn xa và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
  • Đánh giá sâu hơn về hiệu quả của các phác đồ hóa trị hỗ trợ sau mổ và các liệu pháp nhắm trúng đích trên bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn thiết thực:

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ngoại ung bướu: Luận án cung cấp hướng dẫn chi tiết về các mốc giải phẫu mạch máu dạ dày, kỹ thuật bóc tách và nạo vét hạch D2 nguyên khối qua nội soi (đặc biệt là nhóm hạch cuống gan 12a, 12b, 12p, nhóm quanh động mạch gan chung 8a, 8b và nhóm quanh động mạch lách 10, 11), giúp hạn chế tai biến chảy máu và kiểm soát biến chứng sau mổ.
  • Đối với bác sĩ ung thư học: Cung cấp số liệu dịch tễ, đặc điểm giải phẫu bệnh vi thể, phân bố giai đoạn bệnh theo UICC/JGCA và cơ sở thực hiện điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật với hóa trị hỗ trợ.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu ngoại khoa lâm sàng, kỹ thuật thống kê y học phân tích sống còn Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nạo vét hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày theo tiêu chuẩn JGCA 3rd bao gồm những nhóm hạch nào?

Theo phân loại của Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 3rd - 2011), quy định nạo vét hạch D2 phụ thuộc vào phương pháp cắt dạ dày:

  • Đối với cắt bán phần dưới dạ dày: Nạo vét các nhóm hạch D1 (nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7) kết hợp với các nhóm hạch 8a (dọc động mạch gan chung), nhóm 9 (dọc động mạch thân tạng), nhóm 11p (dọc đoạn gần động mạch lách) và nhóm 12a (dọc động mạch gan riêng trong dây chằng gan - tá tràng).
  • Đối với cắt toàn bộ dạ dày: Nạo vét các nhóm hạch D1 (từ nhóm 1 đến nhóm 7) kết hợp với các nhóm hạch 8a, 9, 11p, 11d (dọc đoạn xa động mạch lách) và nhóm 12a.

2. Bảng phân loại giai đoạn ung thư dạ dày JGCA 3rd (2011) quy định giai đoạn III như thế nào?

Theo bảng phân chia giai đoạn của JGCA 3rd (phù hợp với UICC lần thứ 7), giai đoạn III bao gồm các phân nhóm sau:

  • Giai đoạn IIIA: T2N3, T3N2, T4aN1.
  • Giai đoạn IIIB: T3N3, T4aN2, T4bN0, T4bN1.
  • Giai đoạn IIIC: T4aN3, T4bN2, T4bN3. Trong đó, yếu tố di căn hạch N được xác định theo số lượng hạch di căn vi thể (N1: 1 - 2 hạch; N2: 3 - 6 hạch; N3: $\ge 7$ hạch).

3. Cơ sở giải phẫu nào cần lưu ý để tránh biến chứng chảy máu khi nạo vét hạch nhóm 10, 11p và 11d quanh tụy và lách?

Luận án chỉ ra rằng sự hiện diện của động mạch vị sau (xuất phát từ động mạch lách đi lên mặt sau thân vị và phình vị, xuất hiện với tỷ lệ 62,3% theo Suzuki và 97,2% theo Okabayashi) là mốc giải phẫu cực kỳ quan trọng. Việc nhận biết nguyên ủy và đường đi của động mạch vị sau (tại đoạn gần, đoạn giữa hoặc đoạn xa của động mạch lách) giúp phẫu thuật viên chủ động kiểm soát mạch máu, tránh gây tổn thương làm rách chảy máu khi nạo vét các nhóm hạch 10, 11p và 11d dọc bờ trên thân tụy và tại rốn lách.

4. Phương pháp cận lâm sàng nào có độ chính xác cao nhất trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn III?

Theo tổng quan y văn của luận án, nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh thiết là phương pháp chẩn đoán xác định chính xác nhất với độ đúng đạt 93% (và tăng lên trên 97% khi kết hợp nhuộm màu). Về đánh giá độ sâu xâm lấn của khối u thành dạ dày, siêu âm qua nội soi (EUS) có độ chính xác cao nhất, đạt tỷ lệ chính xác trên 98% đối với ung thư dạ dày giai đoạn III, vượt trội hơn so với chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng.

5. Các phân tích gộp quốc tế ghi nhận ưu điểm và khác biệt nào giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển?

Các phân tích gộp của Chen (2.519 bệnh nhân), Veen (815 bệnh nhân), Zhipeng Zhu (hơn 11.000 bệnh nhân) và Haverkamp ghi nhận:

  • Ưu điểm của PTNS: Lượng máu mất trong mổ ít hơn rõ rệt (giảm từ 121 ml đến 157 ml), giảm đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng chung thấp hơn (RR = 0,74), tỷ lệ biến chứng hô hấp/viêm phổi thấp hơn (OR = 0,19), thời gian phục hồi nhu động ruột và thời gian nằm viện ngắn hơn.
  • Chỉ số tương đương về ung thư học: Số lượng hạch bạch huyết nạo vét được và tỷ lệ sống còn 1 năm, 3 năm, 5 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp.
  • Hạn chế của PTNS: Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với mổ mở (trung bình dài hơn từ 39 đến 58 phút tùy kỹ thuật cắt bán phần hay toàn bộ).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thanh Quân đã hoàn thành việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn III bằng phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Công trình khẳng định tính an toàn, tính khả thi kỹ thuật và hiệu quả ung thư học của phẫu thuật nội soi trên nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển giai đoạn III, với các ưu thế rõ rệt về giảm mất máu, giảm biến chứng và phục hồi sau mổ nhanh. Luận án cung cấp các cứ liệu khoa học và thực tiễn có giá trị cao, góp phần hoàn thiện quy trình kỹ thuật ngoại khoa tiêu hóa và điều trị đa mô thức ung thư dạ dày tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long và cả nước.