CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu của dạ dày Dạ dày xuất hiện từ tuần lễ thứ tư của phôi thai, ruột trên phình ra thành một túi hình thoi kèm theo mạc treo phía lưng và mạc treo phía bụng. Do phần trên lớn nhanh hơn phần dưới nên dạ dày bị xoay từ trái sang phải nên mặt lưng trở thành bờ cong lớn và mặt bụng trở thành bờ cong nhỏ [10]. Hình thể giải phẫu và các vùng của dạ dày Dạ dày là cơ quan nằm trong phúc mạc, là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, dạ dày có hình chủ J nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vòm hoành trái [10].
Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, có 2 đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Từ trên xuống dưới, dạ dày chia thành các vùng [10]: - Tâm vị: là điểm cố định trên của dạ dày thông với thực quản qua lỗ tâm vị. Lỗ này không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc nằm ngang mức thân đốt sống ngực 10, dưới lỗ cơ hoành 2cm. - Phình vị lớn hay còn gọi là đáy vị, hình chỏm cầu, ở bên trái tâm vị và ngăn cách với thực quản đoạn bụng bởi khuyết tâm vị.
- Thân vị nối tiếp phía dưới phình vị lớn. Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua góc bờ cong nhỏ. Bờ cong nhỏ: kéo dài từ chỗ nối thực quản-tâm vị cho đến môn vị, dọc theo bờ phải của dạ dày. Có một chỗ khuyết gần với môn vị hơn tâm vị gọi là góc bờ cong nhỏ, chia bờ cong nhỏ thành 2 phần: phần đứng và phần ngang.
Mạc nối gan - vị (hay mạc nối nhỏ) là hai lớp phúc mạc đi từ cuống gan và bờ dưới gan trái đến bờ cong nhỏ dạ dày [10]. Bờ cong lớn: dài gấp 4 lần bờ cong nhỏ, bắt đầu từ điểm nối thực quản- Tâm vị đến môn vị dọc theo bờ trái của dạ dày. Mạc nối lớn đến bám vào bờ cong lớn, trong đó có 3 phần giúp cố định dạ dày với các tạng lân cận đó là dây chằng vị 14 hoành, mạc nối vị lách, mạc chằng vị đại tràng [10]. - Hang vị nối tiếp với thân vị, chạy sang phải và ra sau, hình ống phễu, hẹp dần phía dưới.
- Môn vị: nối dạ dày với tá tràng, ngang với bờ trên đốt sống thắt lưng 1, hơi lệch sang phải so với đường giữa bụng. Mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Hình thể giải phẫu dạ dày *Nguồn: Frank. Netter MD, (2017), Atlas giải phẫu người [44] Hội ung thư dạ dày Nhật Bản chia dạ dày làm ba vùng.
Ba vùng này được xác định bằng cách dùng hai điểm cách đều nhau chia mỗi bờ cong của dạ dày thành ba đoạn bằng nhau rồi nối hai điểm gần nhau của hai bờ cong lại. Ba vùng của dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [62] Như vậy, dạ dày được chia thành các vùng 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới [62]. Cấu tạo mô học của dạ dày Thành dạ dày có 5 lớp, kể từ ngoài vào trong gồm [10]: - Lớp thanh mạc: là mô liên kết mỏng, phủ bên ngoài là tổ chức trung biểu mô. Thuộc lá tạng của phúc mạc, liên tục với mạc nối nhỏ, mạc nối lớn và mạc nối vị- lách.
- Lớp dưới thanh mạc: là một tổ chức mô liên kết lỏng lẻo, rất mỏng, đặc biệt ở 2 mặt trước và mặt sau dạ dày. - Lớp cơ: từ ngoài vào trong gồm 3 lớp cơ trơn: + Cơ dọc: liên tục với thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng. + Cơ vòng: bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt dày ở môn vị, tạo nên cơ thắt môn vị rất chắc. + Cơ chéo: là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo xuống phía dưới về phía bờ cong lớn.
- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết thưa, chứa các tế bào mỡ, dưỡng bào, lymphô bào, mạch máu, bạch huyết. - Lớp niêm mạc: lót mặt trong dạ dày, lớp này lồi lên xếp thành các nếp, phần lớn theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị. Mạch máu của dạ dày 1. Động mạch Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng.
ĐM vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và ĐM trên tá tràng.
ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối phải [10]. Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là [10]: Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải 16 - ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái. Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [67]. Theo Lê Văn Cường [6], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và từ thân chung gan vị (3,2%).
Các động mạch cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [62] - ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái. Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng, 28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [54]. - ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên.
- ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn. 17 Các ĐM vị ngắn Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. ĐM vị sau Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị.
Sự hiện diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 %. Theo Okabayashi [107], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72 trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách. Theo Suzuki [127], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38 trường hợp (47,8%) từ phần giữa và 13/38 trường hợp (34,2%) xuất phát từ phần xa của ĐM lách.
Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d. Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4) Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và cả trong thành dạ dày. Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ trừ một trong các ĐM của nó. Tĩnh mạch Các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan.
- TM vị trái (hay TM vành vị): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc TM lách. Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1. TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [62] Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái Nguồn: Rebibo, 2012 [109] - TM vị phải: là một TM nhỏ đổ trực tiếp vào TM cửa ở rốn gan [115]. - TM vị mạc nối trái: đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của TM lách.
TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau. 19 - TM vị mạc nối phải: đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại tràng (còn gọi là thân Henle: hợp bởi 3 TM là TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM trước dưới tá tụy, TM này hiện diện trong 70% trường hợp) [107]. Thần kinh của dạ dày Dạ dày được chi phối bởi 2 nhánh thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm. Hệ bạch huyết của dạ dày Hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và lớp dưới niêm mạc.
Các mạng mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ dày [42]. Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: dọc theo bờ cong nhỏ nhận hạch bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày. Chuỗi bạch huyết vị mạc nối: nhận bạch huyết của nửa trái thân vị và nữa dưới phần ngang dọc bờ cong lớn. Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách: nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị.
Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật bản-JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo vét trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày [64]. Năm 1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản- JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về phân loại UTDD của Hội được xuất bản.