Đặc điểm kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21 hydroxylase tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu đặc điểm kiểu gen, kiểu hình bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21 hydroxylase tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tìm hiểu về bệnh lý di truyền này.

• Tác giả: Dương Thị Hồng Vân
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Chí Dũng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Kiểu Gen Và Kiểu Hình Của Bệnh Nhân Tăng Sản Thượng Thận Bẩm Sinh Do Thiếu 21-Hydroxylase Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. BỆNH TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH THỂ THIẾU 21-HYDROXYLASE
• 2.1. Định nghĩa và bệnh nguyên
• 2.2. Di truyền
• 2.3. Đột biến CYP21A2
• 2.4. Biểu hiện lâm sàng của TSTTBS thiếu 21-OH
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp nghiên cứu
• 3.5.1. Thiết kế và chọn mẫu nghiên cứu
• 3.5.2. Chỉ số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
• 3.5.3. Xử lý số liệu thống kê
• 3.5.4. Đạo đức nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Kết quả nghiên cứu mục tiêu 1
• 4.2.1. Kiểu hình của trẻ mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh
• 4.2.2. Kiểu gen của trẻ TSTTBS
• 4.2.3. Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình
• 4.3. Kết quả nghiên cứu mục tiêu 2
• 4.3.1. Đặc điểm kiểu hình ở những trẻ thể MM
• 5. BÀN LUẬN
• 5.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu, kiểu hình, kiểu gen, mối tương quan kiểu hình kiểu gen
• 5.2. Kiểu hình qua SLSS và không SLSS
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tăng Sản Thượng Thận Bẩm Sinh Nghiên Cứu CAH 55 ký tự

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS), hay CAH, là một nhóm các rối loạn di truyền ảnh hưởng đến tuyến thượng thận. Đặc trưng của bệnh là sự thiếu hụt các enzyme cần thiết cho quá trình sản xuất hormone tuyến thượng thận như cortisol và aldosterone. Nghiên cứu này tập trung vào thể bệnh phổ biến nhất, gây ra bởi thiếu 21-hydroxylase, chiếm hơn 95% các trường hợp TSTTBS. Tần suất mắc bệnh trên toàn cầu ước tính khoảng 1/14.000 trẻ sơ sinh sống. Việc triển khai chương trình tầm soát sơ sinh (SLSS) đã giúp phát hiện bệnh sớm hơn, giảm nguy cơ suy thượng thận cấp và tử vong, đồng thời hỗ trợ xác định giới tính ở trẻ gái có virilization.

1.1. Định Nghĩa và Bệnh Nguyên Tăng Sản Thượng Thận Bẩm Sinh

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, ảnh hưởng đến quá trình sinh tổng hợp cortisol. Sự thiếu hụt cortisol gây ra tăng tiết hormone ACTH từ tuyến yên, dẫn đến tăng sản vỏ thượng thận, tăng các chất chuyển hóa trung gian và tăng androgen, gây ra các triệu chứng lâm sàng. TSTTBS bao gồm 7 bệnh di truyền lặn NST thường do đột biến gen sản xuất các enzym tham gia vào quá trình tổng hợp cortisol. Sự kích thích sản xuất cortisol do điều hòa ACTH của tuyến yên dẫn tới tăng bất thường các hormon khác dẫn tới các biểu hiện đa dạng trên lâm sàng.

1.2. Tầm Quan Trọng của Sàng Lọc Sơ Sinh SLSS TSTTBS

Chương trình sàng lọc sơ sinh (SLSS) đóng vai trò then chốt trong việc phát hiện sớm TSTTBS. Việc phát hiện sớm giúp giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng như suy thượng thận cấp, mất nước, mất muối và nguy cơ tử vong, đặc biệt ở trẻ gái có biểu hiện mơ hồ giới tính. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sơ bộ là 1:9008 trẻ đẻ sống thông qua sàng lọc 27024 trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, việc liên kết giữa gia đình, cơ sở SLSS và cơ sở chẩn đoán xác định vẫn còn nhiều thách thức.

II. Thách Thức Chẩn Đoán TSTTBS Nghiên Cứu Kiểu Gen Kiểu Hình 59 ký tự

Mặc dù chương trình SLSS đã có những tiến bộ đáng kể, nhiều trẻ nhập viện vẫn trong tình trạng suy thượng thận nặng, gây khó khăn cho việc điều trị và tăng nguy cơ tử vong. Một trong những thách thức chính là sự thiếu hụt các nghiên cứu đánh giá lâm sàng và hóa sinh ở bệnh nhân được phát hiện qua SLSS, cũng như vai trò của xét nghiệm phân tử trong việc dự đoán kiểu hình. Do đó, nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đột biến gen CYP21A2, kiểu gen và mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình ở bệnh nhân TSTTBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.1. Thực Trạng Nghiên Cứu Kiểu Gen và Kiểu Hình TSTTBS Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu sâu về mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình ở bệnh nhân TSTTBS, đặc biệt là những bệnh nhân được phát hiện thông qua chương trình SLSS. Điều này gây khó khăn cho việc dự đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thông tin chi tiết về đột biến gen CYP21A2 và mối liên quan với biểu hiện lâm sàng của bệnh.

2.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Mô Tả Đột Biến Gen và Liên Quan Kiểu Gen Kiểu Hình

Nghiên cứu tập trung vào hai mục tiêu chính: (1) Mô tả đột biến gen CYP21A2, kiểu gen và mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình ở bệnh nhân TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase. (2) Nhận xét mức độ nặng kiểu hình của bệnh nhân được phát hiện qua SLSS so với những bệnh nhân không được sàng lọc.

III. CYP21A2 Gen Chủ Chốt Trong Nghiên Cứu Tăng Sản Thượng Thận 58 ký tự

Gen CYP21A2 đóng vai trò trung tâm trong việc tổng hợp enzyme 21-hydroxylase, enzyme then chốt trong quá trình sản xuất cortisol và aldosterone. Đột biến gen CYP21A2 là nguyên nhân chính gây ra TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase. Gen này nằm gần vùng HLA trên nhiễm sắc thể số 6 và có cấu trúc phức tạp với nhiều biến thể và gen giả (CYP21A1P). Việc phân tích kiểu gen CYP21A2 đòi hỏi kỹ thuật PCR đặc hiệu để đảm bảo kết quả chính xác.

3.1. Cấu Trúc Phức Tạp của Gen CYP21A2 Ảnh Hưởng Đến Đột Biến

Gen CYP21A2 có cấu trúc phức tạp và nằm gần vùng HLA trên nhiễm sắc thể số 6. Cấu trúc này dễ bị rối loạn do nhân đôi, mất đoạn và sắp xếp lại gen, dẫn đến việc không tổng hợp được enzyme 21-OH hoặc enzyme được tổng hợp không có hoạt tính, gây ra bệnh lý. Cần phân tích cẩn thận để đảm bảo PCR đặc hiệu cho gen với khả năng tránh bỏ sót allele và định nghĩa chính xác về thể khảm gen, giả gen và sao chép gen.

3.2. Các Dạng Đột Biến Gen CYP21A2 và Ảnh Hưởng Đến Mức Độ Bệnh

Các đột biến ở gen CYP21A2 gây bệnh TSTTBS được chia thành 3 nhóm: nhóm do hoán vị nhỏ của giả gen CY21A1P sang gen chức năng CYP21A2; nhóm do các đột biến tự phát sinh tại gen chức năng CYP21A2 và nhóm do đơn vị RCCX ở dạng kết hợp. Mức độ nặng của bệnh có mối tương quan với đột biến allele gen CYP21A2. Các đột biến gây thiếu 21-OH là tiêu chuẩn chính để dự báo mức độ nặng của bệnh.

IV. Mối Tương Quan Kiểu Gen Kiểu Hình Trong TSTTBS Cách Tiếp Cận 57 ký tự

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan chặt chẽ giữa kiểu gen và kiểu hình trong TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase. Kiểu hình cũng liên quan chặt chẽ với hoạt độ enzyme. Tuy nhiên, việc dự đoán kiểu hình dựa trên kiểu gen có thể không hoàn toàn chính xác, đặc biệt là ở những kiểu gen yếu hơn. Nghiên cứu này sẽ đánh giá mức độ phù hợp giữa kiểu gen và kiểu hình ở bệnh nhân tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

4.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Mối Tương Quan Kiểu Gen Kiểu Hình

Mức độ nặng của bệnh có mối tương quan với đột biến allele gen CYP21A2. TSTTBS thiếu 21-OH thể cổ điển thường do 2 allele đột biến nặng và thể không cổ điển là thường do hai allele đột biến nhẹ hoặc kết hợp một allele đột biến nặng và một allele đột biến nhẹ. Tuy nhiên, việc dự đoán kiểu hình CYP21A2 được kết luận hợp lý ở những kiểu gen nặng, nhưng không đáng tin cậy ở những kiểu gen yếu hơn.

4.2. Biểu Hiện Lâm Sàng của TSTTBS Các Thể Bệnh và Triệu Chứng Đặc Trưng

Tùy vào mức độ thiếu hụt hoạt độ enzyme, bệnh nhân sẽ biểu hiện mức độ nặng như ngay từ thời kỳ bào thai là nam hóa ở thai nhi gái và dẫn đến hậu quả mơ hồ giới tính sau sinh; mức độ mất muối, mất nước nặng và dẫn đến tử vong, thường ở thời điểm tuần thứ hai và thứ ba sau sinh. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh gồm hai nhóm triệu chứng: suy thượng thận cấp và bất thường bộ phận sinh dục. Trên lâm sàng bệnh TSTTBS được phân chia ra những kiểu hình như sau: thể cổ điển và thể không cổ điển.

V. Nghiên Cứu tại Bệnh Viện Nhi TW Kết Quả Kiểu Gen Kiểu Hình 57 ký tự

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương tập trung vào việc phân tích kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase. Kết quả sẽ cung cấp thông tin chi tiết về các đột biến gen CYP21A2 phổ biến trong quần thể bệnh nhân Việt Nam, mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình, và hiệu quả của chương trình SLSS. Từ đó, góp phần cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh.

5.1. Phân Tích Đột Biến Gen CYP21A2 Phổ Biến ở Bệnh Nhân Việt Nam

Nghiên cứu của Vũ Chí Dũng (2017) trên bệnh nhân Việt Nam, phát hiện được 99% (202/204) bệnh nhân có đột biến gen CYP21A2. Trong nhóm các đột biến phổ biến bao gồm: các đột biến xóa đoạn lớn của gen và các đột biến điểm khác nhau. Mức độ nặng của bệnh có mối tương quan với đột biến allele gen CYP21A2. TSTTBS thiếu 21-OH thể cổ điển thường do 2 allele đột biến nặng và thể không cổ điển là thường do hai allele đột biến nhẹ hoặc kết hợp một allele đột biến nặng và một allele đột biến nhẹ.

5.2. Đánh Giá Hiệu Quả Chương Trình Sàng Lọc Sơ Sinh SLSS

Nghiên cứu sẽ so sánh đặc điểm lâm sàng và hóa sinh của bệnh nhân được phát hiện thông qua chương trình SLSS với những bệnh nhân không được sàng lọc. Mục tiêu là đánh giá hiệu quả của chương trình SLSS trong việc phát hiện sớm bệnh và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng.

VI. Hướng Tương Lai Hoàn Thiện Chẩn Đoán và Điều Trị TSTTBS 59 ký tự

Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc hoàn thiện chương trình chẩn đoán và điều trị TSTTBS tại Việt Nam. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để xác định rõ hơn mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình, phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TSTTBS.

6.1. Phát Triển Các Phương Pháp Điều Trị Cá Nhân Hóa Dựa Trên Kiểu Gen

Dựa trên kết quả nghiên cứu về mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình, có thể phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân TSTTBS. Việc lựa chọn liều lượng thuốc và phác đồ điều trị phù hợp với kiểu gen của từng bệnh nhân sẽ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

6.2. Nâng Cao Nhận Thức Về TSTTBS Trong Cộng Đồng và Ngành Y Tế

Việc nâng cao nhận thức về TSTTBS trong cộng đồng và ngành y tế là rất quan trọng để đảm bảo chẩn đoán và điều trị sớm cho bệnh nhân. Cần tăng cường công tác truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh TSTTBS, đặc biệt là về tầm quan trọng của chương trình SLSS và các dấu hiệu cảnh báo bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) do thiếu enzym 21-hydroxylase (21-OH) là bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, chiếm hơn 95% các trường hợp TSTTBS với tần suất mắc khoảng 1/14.000 trẻ sơ sinh sống trên thế giới. Bệnh đặc trưng bởi thiếu hụt cortisol và aldosteron, dẫn đến tăng tiết androgen gây ra các biểu hiện lâm sàng đa dạng như suy thượng thận cấp, mất muối, và nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái. Tại Việt Nam, chương trình sàng lọc sơ sinh (SLSS) bệnh TSTTBS được triển khai từ năm 2005 và mở rộng tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2019, với tỷ lệ phát hiện sơ bộ khoảng 1:9.008 trẻ đẻ sống. Tuy nhiên, quy trình liên kết giữa các cơ sở y tế trong SLSS còn nhiều hạn chế, dẫn đến nhiều trẻ được chẩn đoán muộn với các biểu hiện nặng như suy thượng thận cấp và mất muối nghiêm trọng.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm kiểu gen CYP21A2, kiểu hình lâm sàng của bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH, đồng thời so sánh mức độ nặng của bệnh nhân được phát hiện qua SLSS và không qua SLSS tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2017-2022. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoàn thiện chương trình SLSS, nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Bệnh sinh TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase: Thiếu enzym 21-OH làm gián đoạn quá trình tổng hợp cortisol và aldosteron, dẫn đến tăng ACTH và tăng sản vỏ thượng thận, gây tăng androgen và các biểu hiện lâm sàng đặc trưng như suy thượng thận cấp và nam hóa bộ phận sinh dục ngoài.
• Di truyền học Mendel: TSTTBS là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, với quy luật di truyền rõ ràng, tỷ lệ mắc bệnh ở con cái phụ thuộc vào kiểu gen của bố mẹ.
• Mối tương quan kiểu gen - kiểu hình: Các đột biến gen CYP21A2 được phân nhóm theo mức độ ảnh hưởng đến hoạt tính enzym, từ đó dự báo mức độ nặng của bệnh (thể mất muối, nam hóa đơn thuần, không cổ điển).
• Chương trình sàng lọc sơ sinh (SLSS): SLSS sử dụng xét nghiệm định lượng 17-OHP trong máu gót chân để phát hiện sớm bệnh, giảm thiểu các biến chứng nặng và tử vong.

Các khái niệm chính bao gồm: enzym 21-hydroxylase, gen CYP21A2, kiểu gen, kiểu hình, SLSS, suy thượng thận cấp, androgen, và các thể bệnh TSTTBS (mất muối, nam hóa đơn thuần, không cổ điển).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả một loạt ca bệnh (case series), kết hợp hồi cứu và tiến cứu, thực hiện tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/2017 đến tháng 9/2022. Tổng cộng 209 bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH được lựa chọn theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, hóa sinh và phân tử.

• Chọn mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
• Thu thập dữ liệu: Thông tin lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh (17-OHP, cortisol, điện giải đồ, testosterone, ACTH), siêu âm, X-quang tuổi xương, xét nghiệm NST, và giải trình tự gen CYP21A2.
• Phân tích gen: Giải trình tự và MLPA để xác định đột biến gen CYP21A2, so sánh với cơ sở dữ liệu quốc tế.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm STATA 14.0, các biến định lượng được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị, tứ phân vị; biến định tính bằng tần suất, tỷ lệ %. So sánh sử dụng Chi-square, t-test, Wilcoxon rank-sum với mức ý nghĩa p<0,05.
• Timeline: Hồi cứu từ 2017-2022, tiến cứu từ 1/2022 đến 9/2022.

Nghiên cứu tuân thủ đạo đức y học, được Hội đồng đạo đức Bệnh viện Nhi Trung ương và Trường Đại học Y Dược Hà Nội phê duyệt, đảm bảo bảo mật thông tin và sự đồng thuận của gia đình bệnh nhân.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Trong 209 bệnh nhân, thể mất muối chiếm 66,7%, nam hóa đơn thuần 32,9%, không cổ điển 0,5%. Tỷ lệ nam giới cao hơn nữ (57,9% vs 42,1%). Tuổi chẩn đoán trung vị của thể mất muối là 14 ngày, thể nam hóa đơn thuần là 2920 ngày, có sự khác biệt ý nghĩa (p=0,001).

2. Biểu hiện lâm sàng: Sạm da xuất hiện ở 90,5% thể mất muối và 65,2% thể nam hóa đơn thuần. Suy thượng thận cấp chiếm 61,8% ở thể mất muối, tỷ lệ cao hơn ở trẻ trai (69,7%). 100% trẻ gái thể mất muối có âm vật phì đại với mức độ Prader 3-4 phổ biến nhất.

3. Xét nghiệm hóa sinh: Thể mất muối có nồng độ Na+ huyết thanh trung vị 126 mmol/l, thấp hơn thể nam hóa đơn thuần (138 mmol/l), p<0,001. Kali huyết thanh tăng trung vị 5,5 mmol/l ở thể mất muối so với 4 mmol/l ở thể nam hóa đơn thuần, p<0,001. Nồng độ 17-OHP không khác biệt giữa hai thể (khoảng 365 nmol/l).

4. Kiểu gen CYP21A2: Phát hiện 38 loại đột biến khác nhau trong 98 bệnh nhân, với 191 đột biến tổng cộng. Đột biến phổ biến nhất là xoá đoạn lớn (39%), sai nghĩa (37%), và splice intron 2 (15%). Kiểu gen del/del và del/I2G chiếm tỷ lệ cao trong thể mất muối. Giá trị dự báo dương tính (PPV) của kiểu gen nhóm null đạt 96%, nhóm A 75%, nhóm B 94%, thể hiện mối tương quan chặt chẽ kiểu gen - kiểu hình.

5. So sánh SLSS và không SLSS: Trẻ được phát hiện qua SLSS có tuổi chẩn đoán sớm hơn, mức độ mất muối và suy thượng thận cấp nhẹ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Thời gian trả kết quả SLSS trung vị là 7 ngày, đa số trẻ lấy mẫu sau 48 giờ tuổi.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của SLSS trong phát hiện sớm TSTTBS thiếu 21-OH, giúp giảm thiểu các biến chứng nặng như suy thượng thận cấp và mất muối nghiêm trọng. Mức độ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái tương quan chặt với kiểu gen, đặc biệt các đột biến nặng gây thể mất muối. So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ đột biến và phân bố kiểu hình tương đồng, tuy nhiên tuổi chẩn đoán ở Việt Nam còn muộn hơn do hạn chế trong quy trình SLSS và liên kết điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố kiểu gen, bảng so sánh các chỉ số sinh hóa giữa các thể bệnh, và biểu đồ tuổi chẩn đoán theo nhóm SLSS và không SLSS để minh họa hiệu quả của chương trình sàng lọc. Nghiên cứu cũng chỉ ra một số trường hợp không phù hợp kiểu gen - kiểu hình, gợi ý cần nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố điều hòa biểu hiện gen và ảnh hưởng môi trường.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường triển khai SLSS toàn quốc: Mở rộng chương trình SLSS bệnh TSTTBS tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, đảm bảo lấy mẫu máu gót chân trong vòng 48 giờ sau sinh, giảm thời gian trả kết quả xuống dưới 5 ngày để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

2. Xây dựng quy trình liên kết chặt chẽ: Thiết lập hệ thống phối hợp giữa phòng xét nghiệm, trung tâm chẩn đoán phân tử và các khoa lâm sàng để đảm bảo trẻ có kết quả dương tính được theo dõi và điều trị ngay, giảm thiểu tỷ lệ tử vong do suy thượng thận cấp.

3. Đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn: Tổ chức các khóa đào tạo cho bác sĩ nhi khoa, nhân viên y tế về nhận biết sớm triệu chứng TSTTBS, cách sử dụng kết quả SLSS và phân tích gen CYP21A2 để tư vấn và điều trị phù hợp.

4. Phát triển xét nghiệm phân tử: Đầu tư trang thiết bị và kỹ thuật phân tích gen CYP21A2 tại các trung tâm lớn để hỗ trợ chẩn đoán xác định, dự báo kiểu hình và cá thể hóa phác đồ điều trị.

5. Tuyên truyền nâng cao nhận thức: Tăng cường truyền thông về TSTTBS và lợi ích của SLSS đến cộng đồng, đặc biệt các gia đình có tiền sử bệnh để chủ động tham gia sàng lọc và theo dõi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhi khoa và chuyên gia nội tiết: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu cập nhật về đặc điểm lâm sàng, kiểu gen và hiệu quả SLSS, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị chính xác bệnh TSTTBS.

2. Nhân viên y tế làm công tác sàng lọc sơ sinh: Thông tin về quy trình, kết quả SLSS và các yếu tố ảnh hưởng giúp cải thiện chất lượng sàng lọc và giảm tỷ lệ dương tính giả.

3. Nhà nghiên cứu di truyền y học: Dữ liệu về đa dạng đột biến gen CYP21A2 và mối tương quan kiểu gen - kiểu hình là cơ sở cho các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển kỹ thuật phân tử.

4. Gia đình bệnh nhân và cộng đồng: Hiểu biết về bệnh, tầm quan trọng của sàng lọc và điều trị sớm giúp nâng cao nhận thức, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ mắc TSTTBS.

Câu hỏi thường gặp

1. TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase là gì?
   Là bệnh di truyền lặn gây thiếu enzym 21-OH, làm giảm sản xuất cortisol và aldosteron, tăng androgen, dẫn đến suy thượng thận cấp và nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái.

2. SLSS giúp gì cho bệnh nhân TSTTBS?
   SLSS phát hiện sớm trẻ mắc bệnh qua xét nghiệm 17-OHP máu gót chân, giúp điều trị kịp thời, giảm nguy cơ suy thượng thận cấp, mất muối và tử vong.

3. Kiểu gen CYP21A2 ảnh hưởng thế nào đến bệnh?
   Các đột biến nặng gây mất hoàn toàn hoạt tính enzym dẫn đến thể mất muối nặng, đột biến nhẹ hơn gây thể nam hóa đơn thuần hoặc không cổ điển với biểu hiện nhẹ hơn.

4. Làm sao để chẩn đoán xác định TSTTBS?
   Dựa vào lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh (17-OHP, cortisol, điện giải), và phân tích gen CYP21A2 để xác định đột biến gây bệnh.

5. Điều trị TSTTBS như thế nào?
   Sử dụng glucocorticoid (hydrocortisone) và mineralocorticoid (fludrocortisone) thay thế hormon thiếu hụt, điều chỉnh liều theo tình trạng lâm sàng và xét nghiệm, phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh dục ngoài cho trẻ gái nếu cần.

Kết luận

• TSTTBS do thiếu 21-hydroxylase là bệnh di truyền phổ biến với biểu hiện lâm sàng đa dạng, trong đó thể mất muối chiếm tỷ lệ cao nhất.
• Kiểu gen CYP21A2 đa dạng với mối tương quan chặt chẽ kiểu gen - kiểu hình, giúp dự báo mức độ nặng của bệnh.
• SLSS đóng vai trò quan trọng trong phát hiện sớm, giảm thiểu biến chứng nặng và tử vong, tuy nhiên cần cải thiện quy trình và thời gian trả kết quả.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để hoàn thiện chương trình SLSS và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân TSTTBS tại Việt Nam.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng SLSS toàn quốc, đào tạo chuyên môn, phát triển xét nghiệm phân tử và tăng cường truyền thông cộng đồng.

Hành động ngay hôm nay để nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị TSTTBS, bảo vệ sức khỏe trẻ em Việt Nam!

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự thiếu hụt một trong số các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp các hormon tuyến vỏ thượng thận, như cortisol và aldosterol. TSTTBS gồm nhiều thể khác nhau, trong đó thiếu hụt enzym 21-hydroxylase (21-OH) là thể hay gặp nhất, chiếm hơn 95% các trường hợp TSTTBS [1]. Tần suất mắc bệnh chung trên thế giới là từ 1/14.000 trẻ sơ sinh sống. Ngày nay, nhờ vào chương trình sàng lọc sơ sinh (SLSS) nên bệnh TSTTBS ngày càng được phát hiện sớm hơn, từ đó làm giảm tần suất các cơn suy thượng thận cấp và giảm tỉ lệ tử vong do trẻ được điều trị sớm vì tránh được tình trạng mất muối nặng, còn ở trẻ gái được điều trị và xác định được nguyên nhân mơ hồ giới tính sớm [2].

Tại Việt Nam, chương trình sàng lọc bệnh TSTTBS ở trẻ sơ sinh lần đầu tiên được triển khai tại Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2005 bằng phương pháp định lượng nồng độ 17-OHP trong giọt máu thấm khô. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương chương trình sàng lọc bệnh TSTTBS được thực hiện vào năm 2019 cho thấy sàng lọc 27024 trẻ sơ sinh thì phát hiện được ba trẻ mắc bệnh, như vậy sơ bộ tỷ lệ mới mắc là 1:9008 trẻ đẻ sống [3]. Chương trình sàng lọc TSTTBS đầy đủ bao gồm nhiều bước. Để trẻ được chẩn đoán xác định bệnh TSTTBS sớm cần có sự liên kết chặt chẽ giữa gia đình với các cơ sở y tế thực hiện SLSS và cơ sở y tế có đủ năng lực xét nghiệm khẳng định chẩn đoán.

Tuy nhiên quy trình liên kết này vẫn đang là một vấn đề tồn tại trong chương trình sàng lọc TSTTBS hiện nay. Điều này dẫn đến hậu quả là hầu hết trẻ nhập viện đã có các biểu hiện của suy thượng thận nặng, mất nước, mất muối nặng và nguy cơ tử vong cao [3]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá lâm sàng và hoá sinh của các bệnh nhân nhập viện mà được phát hiện bệnh TSTTBS qua SLSS cũng như vai trò xét nghiệm phân tử trong 2 dự báo kiểu hình ở những trẻ đó. Vì vậy, việc hoàn thiện chương trình SLSS mang tính cấp thiết, để có cái nhìn tổng thể về các biểu hiện lâm sàng, những bất thường hoá sinh và biến đổi gen ở trẻ TSTTBS cho các bác sĩ và giúp ích vào quá trình điều trị sớm cho bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với các mục tiêu sau: 1.

Mô tả đột biến gen CYP21A2, kiểu gen và liên quan kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-hydroxylase. Nhận xét mức độ nặng kiểu hình của các bệnh nhân thiếu 21-hydroxylase phát hiện qua SLSS và không qua SLSS. Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21-hydroxylase 1. Định nghĩa và bệnh nguyên Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) (congenital adrenal hyperplasia - CAH) là một nhóm bệnh ảnh hưởng đến quá trình sinh tổng hợp cortisol, di truyền gen lặn trên NST thường.

Thiếu cortisol gây nên sự tăng tiết hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyến yên và tăng sản vỏ thượng thận, tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc và tăng androgen gây ra các triệu chứng lâm sàng [1], [4]. TSTTBS bao gồm 7 bệnh di truyền lặn NST thường do đột biến gen sản xuất các enzym tham gia vào quá trình tổng hợp cortisol bao gồm 21- hydroxylase (21-OH), 11B-hydroxylase (11BOH), 17a-hydroxylase (17OH; 17, 20-lyase), 3ß-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (3BHSD2), protein điều hòa tổng hợp steroid (StAR), enzym nhánh bên P450 cholesterol (SCC), và enzym P450 oxidoreductase (POR) [5]. Sự kích thích sản xuất cortisol do điều hòa ACTH của tuyến yên và tăng cường sản xuất theo nhánh tắt không bị thiếu enzym dẫn tới tăng bất thường các hormon khác dẫn tới các biểu hiện đa dạng trên lâm sàng. Sự thiếu hụt cortisol sẽ dẫn tới cơn suy thượng thận cấp khi cơ thể bị stress, sốt trong khi thiếu hụt aldosteron dẫn tới triệu chứng mất muối nước.

Sự tăng sản xuất các androgen là nguyên nhân phát triển bộ phận sinh dục ngoài giống nam ở nữ và dậy thì sớm ở nam giới mắc bệnh. Quá trình tạo steroid ở vỏ thượng thận diễn ra ở 3 lớp: zona glomerulosa ngoài cùng (sinh tổng hợp mineralocorticoid), zona fasciculata (sinh tổng hợp glucocorticoid) và zona lưới trong cùng (sinh tổng hợp tiền chất steroid giới tính). Bắt đầu chuyển hoá từ cholesterol thành các hormone steroid hoạt tính, các đồng yếu tố và các protein hỗ trợ. Từng quá trình chuyển hoá sẽ xảy ra ở lớp vỏ thượng thận tương ứng với từng vùng của vỏ thượng thận.

Các đột biến 4 đã được mô tả trong hầu hết các gen mã hóa các protein tham gia chuyển hoá (Hình 1. TSTTBS thiếu hụt enzym 21-hydroxylase (21-OH) là thể TSTTBS phổ biến nhất chiếm khoẳng 90-99%. 21-OH là enzym P450 (CYP21, P450 21) để chuyển hoá progesteron và 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) ra 11- desoxycorticosteron (DOC) và 11-deoxycortisol là các tiền chất để tổng hợp ra aldosteron và cortisol. Khi hai hormon này đều bị thiếu hụt sẽ hình thành thể mất muối nặng trên lâm sàng [3].1: Sơ đồ tổng hợp các hormon của tuyến vỏ thượng thận [3] Cơ chế rối loạn tổng hợp các hormon vỏ thượng thận khi thiếu enzym 21-OH làm giảm hormon cortisol, aldosteron và tăng testosteron.

Các protein phụ cần thiết cho hoạt động của enzym cytochrome P450 được hiển thị bên cạnh mỗi enzym như sau: POR, P450 oxyoreductase, yêu cầu có enzyme CYP trong mạng lưới nội chất; FDXR/FDX1, ferredoxin reductase và ferredoxin, 5 yêu cầu có các enzym CYP của ty thể. Cytochrome B5 (CYP5A) yêu cầu có hoạt động đầy đủ enzyme 17, 20-lyase của CYP17A1. Các bước bị ảnh hưởng bởi thiếu 21-OH, bao gồm cả steroid được tăng tiết trong trường hợp này, được biểu thị bằng các đường màu đỏ và chữ màu đỏ. Những khung hình màu khác có những ý nghĩa sau: màu xám - các bước đầu tiên của quá trình tổng hợp steroid chung cho tất cả các vùng của vỏ thượng thận; màu da cam - các bước trong zona glomerulosa dẫn đến sản xuất aldosteron; màu xanh lam - các bước trong zona fasciculata dẫn đến sản xuất cortisol; màu đỏ - các bước trong zona reticularis và các mô ngoài thượng thận dẫn đến tổng hợp nội tiết tố nam; màu tím - “cửa sau” hoặc con đường thay thế từ 17-OHP đến dihydrotestosterone (để rõ ràng, con đường chuyển hoá từ progesterone không được hiển thị); màu xanh lá cây - chuyển hoá dẫn đến 11- oxoandrogen [1].

Tóm lại, khi không có hoạt tính 21-OH của P450C21, sẽ có ba con đường dẫn đến bài tiết androgen: 1) Con đường từ cholesterol đến DHEA vẫn còn nguyên vẹn. Mặc dù nhiều DHEA bị bất hoạt thành DHEA sulfate, nhưng việc tăng sản xuất DHEA sẽ dẫn đến một số DHEA được chuyển đổi thành testosterone và dihydrotestosterone (DHT). 2) Mặc dù lượng tối thiểu 17-OHP được chuyển đổi thành androstenedione trong tuyến thượng thận bình thường, số lượng lớn 17-OHP được tạo ra trong TSTTBS cho phép một số 17-OHP được chuyển đổi thành androstenedione và sau đó là testosterone. 3) Con đường chuyển hoá phụ phụ thuộc vào sự giảm 5 và 3 của 17-OHP thành 17OH- allopregnanolone.

Steroid này dễ dàng được chuyển hoá thành androstanediol, sau đó có thể bị oxy hóa thành DHT bằng 3 -HSD enzym [7]. Sơ đồ chuyển hoá hormon khi thiếu enzym 21-OH [7] 1. Di truyền TSTTBS là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh chỉ xảy ra ở người mang đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép gen lặn (minh họa là: rr).

Nếu một người mang 1 gen bình thường (minh họa là: R) và 1 gen đột biến (r) gọi là dị hợp tử. Trong mỗi cá thể đều được di truyền 1 allele từ bố và 1 allele từ mẹ, do vậy ở cá thể mang gen gây bệnh dạng đồng hợp tử (rr) thì bố mẹ là hai dị hợp tử (Rr) bắt buộc. Trường hợp đột biến mới xảy ra rất hiếm gặp. Sơ đồ quy luật di truyền gen lặn nằm trên NST thường [3] 7 Đặc điểm của bệnh di truyền theo quy luật lặn là bệnh xảy ra không liên tục qua các thế hệ.

Thường gặp xuất hiện bệnh trong cùng một thế hệ. Tỷ lệ nam và nữ bị bệnh là như nhau [3]. Theo quy luật Mendel có thể theo dõi được khả năng mắc bệnh như sau: − Nếu cha mẹ là hai dị hợp tử (Rr x Rr) thì khả năng con bị bệnh (rr) là 25%, con dị hợp tử (Rr) mang gen lặn là 50%, con bình thường hoàn toàn (RR) là 25%. Trong quần thể trường hợp này hay gặp nhất.

− Nếu cha (hoặc mẹ) là người bình thường (RR) kết hôn với người mang gen dị hợp tử (Rr) thì khả năng sinh ra con bình thường (RR) là 50%, con bị dị hợp tử (Rr) là 50%. − Nếu cha (hoặc mẹ) là người bình thường kết hôn với người bị bệnh (rr) thì khả năng sinh con mang gen dị hợp tử (Rr) là 100%. Đột biến CYP21A2 Gen mã hoá để tổng hợp 21-OH – CYP21A2, là một gen phức tạp nằm gần vùng HLA (human leucocyte antigen – kháng thể nguyên bạch cầu người) trên nhiễm sắc thể số 6, song song với gen giả, CYP21A1P, có độ tương đồng 98% với gen hoạt động, nhưng không hoạt động do một số đột biến. CYP21A2 và CYP21A1P cùng một số gen khác nằm ở cùng Class III tạo thành cấu trúc dạng hai phân tử (bimodular) RCCX-RCCX.

Các thay đổi cấu trúc của gen CYP21A2 do sự rối loạn của nhân đôi, mất đoạn và sắp xếp lại gen trong nhiễm sắc thể 6p21.3 gây nên không tổng hợp được enzym 21-OH, hoặc enzym 21- OH được tổng hợp không có hoạt tính dẫn đến bệnh lý trên lâm sàng. Sơ đồ của mô-đun RCCX nằm trên nhánh ngắn của NST 6 trong khu vực HLA loại III [8]. Sao chép song song ảnh hưởng đến gen CYP21 và C4. Ở người, chỉ có CYP21A2 tạo ra protein chức năng, trong khi đó, CYP21A1P là một gen giả tương đồng bao gồm một số đột biến điểm bất hoạt có thể được một gen nhỏ chuyển sang gen hoạt động.

Cả C4A và C4B đều hoạt động. Tenascin, cũng được sao chép, được mã hóa trong chuỗi bổ sung. Phần dưới cùng của hình ảnh hiển thị các đột biến lặp lại được nhóm theo cách chúng ảnh hưởng đến chức năng của enzimatic: nghiêm trọng (đỏ), nghiêm trọng vừa phải (xanh lá cây) hoặc nhẹ (xanh dương). Các đột biến tái phát trong tất cả các quần thể được khoanh tròn.

Các mũi tên “Fragment A”, “FragmentB” và “FragmentC” đại diện cho các bộ khuếch đại cụ thể cho khuếch đại CYP21A2.