Luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đồi một số thông số về hình thái chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật

Nghiên cứu biến đổi hình thái chức năng và huyết động thất trái ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật bằng siêu âm Doppler tim.

• Tác giả: Lê Hoàng Oanh
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu biến đổi một số thông số về hình thái, chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT
• 1.1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường
• 1.2. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI CHỨC NĂNG TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI
• 1.3.1. Lâm sàng
• 1.3.2. Điện tim đồ và Holter điện tim đồ 24 giờ
• 1.3.3. Holter huyết áp 24 giờ
• 1.3.4. Siêu âm Doppler động mạch
• 1.3.5. X-quang tim phổi quy ước
• 1.4. ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM
• 1.4.1. Đánh giá hình thái và cấu trúc tim
• 1.4.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
• 1.4.3. Chức năng tâm trương thất trái
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Tính cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.4. Qui trình làm Siêu âm Doppler tim
• 2.5.5. Các chỉ tiêu chính sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.6. Xử lý số liệu thống kê
• 2.5.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tuổi, các yếu tố nguy cơ ở nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật
• 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm MTBT và TSG
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NHÓM MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT
• 3.2.1. Hình thái và chức năng tim ở nhóm mang thai bình thường
• 3.2.2. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật
• 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở PHỤ NỮ MANG THAI VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.3.1. Nhóm phụ nữ mang thai bình thường kỳ 3 tháng cuối
• 3.3.2. Nhóm phụ nữ mang thai bị tiền sản giật
• 3.3.3. Tương quan hồi quy đa biến giữa hình thái, cấu trúc và chức năng thất trái với một số yếu tố ở phụ nữ mang thai TSG
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật
• 4.1.3. Biến chứng thai ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ MANG THAI BỊ TSG
• 4.2.1. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bình thường
• 4.2.2. Hình thái, cấu trúc chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị TSG
• 4.2.3. Hình thái, cấu trúc và chức năng tim ở phụ nữ mang thai TSG nặng
• 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG
• 4.3.1. Mang thai bình thường
• 4.3.2. Mang thai tiền sản giật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về biến đổi hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai

Nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá biến đổi hình thái chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật. Siêu âm Doppler tim là phương pháp không xâm lấn, an toàn, giúp đánh giá toàn diện cấu trúc và chức năng tim. Phụ nữ mang thai trải qua nhiều thay đổi sinh lý, đặc biệt là hệ tim mạch, để đáp ứng nhu cầu của thai nhi. Tuy nhiên, ở những người bị tiền sản giật, các biến đổi này có thể vượt quá giới hạn sinh lý, dẫn đến các bệnh lý tim mạch nghiêm trọng.

1.1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai bình thường

Trong thai kỳ, thể tích máu tăng lên đáng kể để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi. Hệ thống tim mạch cũng thay đổi, bao gồm tăng cung lượng tim và giảm kháng lực mạch máu ngoại vi. Những thay đổi này là cần thiết để duy trì sự phát triển của thai nhi và chuẩn bị cho quá trình sinh nở.

1.2. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật

Tiền sản giật là một biến chứng thai kỳ nghiêm trọng, đặc trưng bởi tăng huyết áp và protein niệu. Bệnh lý này gây ra những thay đổi bệnh lý trong hệ tim mạch, bao gồm tăng kháng lực mạch máu, giảm cung lượng tim và rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Những biến đổi này có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như suy tim, đột quỵ và tử vong cho cả mẹ và thai nhi.

II. Phương pháp nghiên cứu và đánh giá bằng siêu âm Doppler tim

Nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler tim để đánh giá các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái. Phương pháp này cho phép đo lường chính xác các chỉ số như cung lượng tim, khối lượng cơ thất trái và chức năng tâm trương. Siêu âm Doppler tim là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán sớm các rối loạn tim mạch ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người bị tiền sản giật.

2.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thực hiện trên hai nhóm đối tượng: phụ nữ mang thai bình thường và phụ nữ mang thai bị tiền sản giật. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Thời gian và địa điểm nghiên cứu cũng được xác định rõ ràng.

2.2. Quy trình siêu âm Doppler tim

Quy trình siêu âm Doppler tim bao gồm các bước đo lường chi tiết về hình thái và chức năng thất trái. Các chỉ số như khối lượng cơ thất trái, cung lượng tim và chức năng tâm trương được ghi nhận và phân tích. Phương pháp này giúp phát hiện sớm các biến đổi bệnh lý ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người có nguy cơ cao.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về hình thái, chức năng và huyết động thất trái giữa phụ nữ mang thai bình thường và những người bị tiền sản giật. Siêu âm Doppler tim đã chứng minh hiệu quả trong việc đánh giá và theo dõi các biến đổi này. Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai.

3.1. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bình thường

Ở phụ nữ mang thai bình thường, hình thái tim và chức năng tim thay đổi theo hướng tăng cung lượng tim và giảm kháng lực mạch máu. Những thay đổi này là cần thiết để đáp ứng nhu cầu của thai nhi và chuẩn bị cho quá trình sinh nở.

3.2. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật

Ở phụ nữ bị tiền sản giật, hình thái tim và chức năng tim có sự biến đổi bệnh lý rõ rệt, bao gồm tăng khối lượng cơ thất trái, giảm cung lượng tim và rối loạn chức năng tâm trương. Những biến đổi này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như suy tim và đột quỵ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT 1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường 1. Hệ thống huyết học * Thay đổi về thể tích máu Khi có thai, lượng dịch trong và ngoài mạch máu của người mẹ mang thai tăng lên nhằm hai mục đích: Thứ nhất tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi các khí hô hấp, các chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa giữa mẹ và thai nhi.

Thứ hai làm giảm tác động của việc mất máu tế bào hồng cầu trong lúc sinh của người mẹ [25], [26], [27]. * Thay đổi các thành phần của máu: - Dòng hồng cầu: khi có thai, do tăng nhiều thể tích huyết tương nhưng không tăng nhiều tế bào hồng cầu làm giá trị máu số lượng hồng cầu, huyết sắc tố giảm [25], [26], [28]. Hematocrit hơi giảm, sự thay đổi về hồng cầu, HST và hemotocrit khiến người mẹ mang thai bị thiếu máu nhược sắc [25], [26], [29]. Biến đổi thể tích máu và tế bào hồng cầu ở phụ nữ mang thai bình thường (Nguồn: August P,.

- Dòng tiểu cầu: ít có sự thay đổi tiểu cầu ở phụ nữ MTBT, một số thấy tiểu cầu tăng trong suốt thai kỳ. Hiện tượng tăng này chưa có cơ chế rõ ràng, nhưng có thể có liên quan đến việc phòng ngừa chảy máu khi mang thai [29], [31], [32]. * Huyết tương: - Hệ thống đông máu: hệ thống đông máu của mẹ có xu hướng tăng lên khiến máu mẹ có hiện tượng tăng đông, điều này giúp chống lại nguy cơ chảy máu khi bong rau [31], [33], [34]. - Protein máu: Protein máu tăng từ 60 đến 70g/lit, nhưng do hiện tượng máu loãng ra đã che lấp sự tăng thực tế đó.

Albumin giảm rõ rệt khiến tỉ số albumin/globulin giảm [28], [33], [35]. - Ion: canxi và sắt huyết thanh giảm. - Urê máu giảm nhẹ do quá trình khử amin giảm. - Đường máu có thể tăng nhẹ do khi có thai có sự gia tăng kháng insulin (do tăng các steroid, corticoid… do rau thai sản xuất ra) [25], [36], [37].

Hệ tim mạch * Thay đổi về tim: Trước những yêu cầu gia tăng về việc cung cấp máu để tăng chuyển hóa, tăng vận chuyển chất ở phụ nữ mang thai khiến máu về tim nhiều làm kích thước tim to lên, một phần là do giãn, một phần do phì đại, chủ yếu là to tâm thất. Thể tích của tim gia tăng trung bình khoảng từ 670ml đến 750ml, kèm theo đó là sự thay đổi về các chỉ số khác của tim [38], [39], [40]. 5 - Nhịp tim: tăng khoảng 10-15 nhịp/phút. Nhịp tim tăng do tác dụng của các hormone tuyến giáp [28], [31], [41].

- Thể tích nhát bóp (Stroke volume: SV): tăng khoảng 30% do thể tích máu tăng [28]. - Cung lượng tim (Cardiac output: CO): được tính bằng tích của tần số tim và thể tích nhát bóp. Người phụ nữ có thai CO tăng (khoảng 40-43%), sự tăng này là do tăng cả tần số tim và thể tích nhát bóp [19], [24], [43]. Thay đổi cung lượng tim, khối lượng máu, số lượng hồng cầu trong thai kỳ (Nguồn: Đinh Quang Minh - 1996) [44] - Thay đổi về mạch: Nhu cầu về sự cấp máu tăng lên do sự đòi hỏi của nhiều bộ phận trong cơ thể được đáp ứng bằng sự gia tăng thể tích máu.

Cơ chế về sự đáp ứng đó tuy chưa rõ nhưng có giả thuyết cho rằng: ở phụ nữ mang thai có hiện tượng các mạch máu ngoại vi giãn, mạch máu tử cung cũng giãn, tuần hoàn tại bánh rau áp lực thấp do hiệu ứng van giảm xuống làm áp lực tâm trương thấp [28], [31]. Lưu lượng máu qua thận tăng, sẽ kích thích hoạt động của hệ 6 renin-angiotensin-aldosteron. Mặt khác, các hormon steroid do bánh rau bài tiết khiến thận tăng tái hấp thu muối và nước làm ứ dịch trong cơ thể [37]. Thay đổi hệ renin-angiotensin-Aldosterol thận (Nguồn: August P,.

Ngược lại, với huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể tăng lên do những thay đổi cục bộ về mạch máu. Nguyên nhân là do áp lực của tử cung đang phát triển đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng gây hội chứng tụt huyết áp (gặp khoảng 10%) [28], [45]. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật 1. Dịch tễ tiền sản giật Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization: WHO- 2015) thống kê thấy hằng năm có khoảng 303.000 phụ nữ mang thai chết 216/100.000 trường hợp sinh đẻ, tập trung 99% ở những nước đang phát triển, khu vực châu Phi vùng Sahara cao nhất với 546 người mẹ chết/100.000 trường hợp sinh đẻ [10]; trong đó chết liên quan đến tăng huyết áp (THA) chiếm 14%-16%, phụ nữ mang thai có liên quan THA chiếm khoảng 10% [6], 7 [10], [14].

Trong đó, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (TSG) ở các nước phát triển từ 5-8%; Hội chứng HELLP (Haemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) là một yếu tố nguy cơ cao liên quan đến tàn phế và tử vong cho người mẹ và thai nhi chiếm khoảng từ 10-20% ở người phụ nữ bị TSG mức độ nặng [4], [10], [46]. Bản đồ thống kê phụ nữ mang thai chết/100.000 trường hợp sinh đẻ trên toàn thế giới - 2015 (Nguồn: WHO - 2015) [10] Theo hội Tim mạch châu Âu-2011 (ESC: Eropean Society of Cardiology) thấy tỉ lệ người phụ nữ mang thai có THA chiếm khoảng 6-8%. Tỉ lệ bị bệnh tim bẩm sinh của trẻ so sinh sinh ra khi người mẹ bị bệnh tim mạch tương đối cao 75-82%, bệnh van hai lá do thấp ở đứa trẻ sinh ra ở người phụ nữ bị bệnh tim mạch chiếm khoảng 56-89% [18]. Ở Canada: có khoảng 9,2% phụ nữ mang thai liên quan đến THA [12].

Khu vực châu Mỹ La tinh và Caribe tỉ lệ phụ nữ mang thai có THA chiếm tương đối cao 15,7% ; thống kê cũng cho thấy tỉ lệ người mẹ mang thai chết do THA chiếm cao nhất trong các loại nguyên nhân (25,7%) [10], [14]. Ở Anh: số người bị TSG khoảng 49/100.000 bà mẹ mang thai, khoảng 70% được theo dõi và chăm sóc trước khi sinh. Trong đó, 5% số phụ nữ bị TSG mức độ nặng hoặc nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu. Tỉ lệ tử vong của đứa trẻ của người mẹ bị TSG chiếm khá cao 5% [28], [47].

Ở phụ nữ sản giật có khoảng 35% liên quan đến các biến chứng trong thời kỳ mang thai [48]. 8 Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG-2013) thấy tỉ lệ TSG ở Hoa kỳ tăng lên 25%, trong đó TSG là nguyên nhân chính liên quan đến tàn phế và tử vong cho người mẹ mang thai; ước tính có khoảng 50.000 phụ nữ TSG bị tử vong trên toàn thế giới [4]. Thống kê của WHO và Bộ Y tế ước tính phụ nữ mang thai tử vong 220/100.000 trường hợp sinh đẻ (1992); 54/100.000 trường hợp sinh đẻ (năm 2015) thì nguyên nhân do các bệnh tim mạch, tiền sản giật và sản giật chiếm 35% [49]. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tổng quát về phụ nữ mang thai bị TSG và các biến chứng của TSG đối với thai nhi cũng như của người mẹ bị TSG.

Do đó, hiểu biết về sinh lý người mẹ mang thai bình thường (MTBT) và cơ chế bệnh sinh người mẹ mang thai bị TSG là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng; chăm sóc, bảo vệ bà mẹ và trẻ em trong tương lai [4], [6], [10], [48], [49]. Khái niệm về tiền sản giật Năm 1912, Williams J. đã mô tả sự “Nhiễm độc thai nghén” ở người phụ nữ mang thai với các biểu hiện: nôn ác tính, vàng da cấp do gan, viêm do nhiễm độc thận, chứng co giật. đã công bố bệnh lý THA nhiễm độc thai nghén ở người phụ nữ mang thai được gọi chung là TSG, tác giả thấy có mối liên quan giữa những người này với bệnh tim mạch mạn tính [28], [40], [50].

Ngày nay, có nhiều định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ở người phụ nữ mang thai bị TSG như: tiêu chuẩn của WHO, tiêu chuẩn của ACOG, tiêu chuẩn của Học viện chuyên ngành sản phụ khoa Hoàng Gia Anh (RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam, chương trình giáo dục THA ở phụ nữ có thai Quốc tế (NHBPEP: the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) [6], [48], [51]. - TSG: thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu kết hợp với huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg xảy ra từ tuần thứ 20 của người mẹ mang thai có huyết áp bình thường trước đó. 9 - Hội chứng HELLP: bao gồm tan huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu ở người phụ nữ mang thai bị TSG nặng. - TSG nặng: người phụ nữ mang thai bị TSG có THA (HATT/HATTr ≥ 160/110 mmHg) và/hoặc triệu chứng của TSG và/hoặc có các dấu hiệu rối loạn trên xét nghiệm sinh hóa và/hoặc rối loạn huyết học.

* Chẩn đoán tiền sản giật: Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra, thường xảy ra trong ba tháng cuối của thai kỳ. Gồm hai triệu chứng chính là tăng huyết áp và protein niệu [4], [40], [52]. - Chẩn đoán mức độ bị TSG theo Bộ Y tế (2015) và ACOG (2013): * Tiền sản giật mức độ nhẹ:  Huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau tuần thứ 20 của thai kỳ.  Protein niệu ≥ 300mg/24h hay que thử nhanh (+).

* Tiền sản giật mức độ nặng:  Huyết áp ≥ 160/110 mmHg.  Protein niệu ≥ 5g/24h hay que thử nhanh (+++) hai mẫu thử ngẫu nhiên. Các triệu chứng đi kèm: + Thiểu niệu, nước tiểu < 500ml/24h. + Creatinin/huyết tương >1,3 mg/dL.

+ Tiểu cầu <1000,000/mm3. + Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường). + Axit Uric tăng cao. + Thai chậm phát triển trong tử cung.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ. + Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải - Chẩn đoán TSG của ACOG (2013): - HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr) ≥ 90mmHg sảy ra sau tuần thai thứ 20 của thai phụ có huyết áp bình thường trước đó hoặc THA mạn tính trong suốt thời kỳ mang thai [4], [38], [40]. 10 - Có protein niệu ≥ 0,3g/24 giờ. * Chẩn đoán mức độ bị TSG theo AGOG - 2013: Triệu chứng TSG nhẹ TSG nặng - HATT (140-159 - HATT ≥ 160 mmHg) và/hoặc mmHg và/hoặc Cơn THA - HATTr (90-109 - HATTr ≥ 110 mmHg).

mmHg Kết hợp với một hoặc nhiều các triệu chứng dưới đây: 1. Rối loạn thần kinh trung ương Co giật. Không Có Đau đầu. Không Có Rối loạn nhìn (lóa mắt).

Không Có Phù gai thị. Không Có Chứng rung giật.