Luận án tiến sĩ nghiên cứu biến đồi một số thông số về hình thái chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật

Nghiên cứu biến đổi hình thái chức năng và huyết động thất trái ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật bằng siêu âm Doppler tim.

• Tác giả: Lê Hoàng Oanh
• Người hướng dẫn: PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu biến đổi một số thông số về hình thái, chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT
• 1.1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường
• 1.2. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI CHỨC NĂNG TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI
• 1.3.1. Lâm sàng
• 1.3.2. Điện tim đồ và Holter điện tim đồ 24 giờ
• 1.3.3. Holter huyết áp 24 giờ
• 1.3.4. Siêu âm Doppler động mạch
• 1.3.5. X-quang tim phổi quy ước
• 1.4. ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM
• 1.4.1. Đánh giá hình thái và cấu trúc tim
• 1.4.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
• 1.4.3. Chức năng tâm trương thất trái
• 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NGƯỜI MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Tính cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.5.4. Qui trình làm Siêu âm Doppler tim
• 2.5.5. Các chỉ tiêu chính sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.6. Xử lý số liệu thống kê
• 2.5.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tuổi, các yếu tố nguy cơ ở nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật
• 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm MTBT và TSG
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NHÓM MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT
• 3.2.1. Hình thái và chức năng tim ở nhóm mang thai bình thường
• 3.2.2. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật
• 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở PHỤ NỮ MANG THAI VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.3.1. Nhóm phụ nữ mang thai bình thường kỳ 3 tháng cuối
• 3.3.2. Nhóm phụ nữ mang thai bị tiền sản giật
• 3.3.3. Tương quan hồi quy đa biến giữa hình thái, cấu trúc và chức năng thất trái với một số yếu tố ở phụ nữ mang thai TSG
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật
• 4.1.3. Biến chứng thai ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ MANG THAI BỊ TSG
• 4.2.1. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bình thường
• 4.2.2. Hình thái, cấu trúc chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị TSG
• 4.2.3. Hình thái, cấu trúc và chức năng tim ở phụ nữ mang thai TSG nặng
• 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG
• 4.3.1. Mang thai bình thường
• 4.3.2. Mang thai tiền sản giật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về biến đổi hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai

Nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá biến đổi hình thái chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật. Siêu âm Doppler tim là phương pháp không xâm lấn, an toàn, giúp đánh giá toàn diện cấu trúc và chức năng tim. Phụ nữ mang thai trải qua nhiều thay đổi sinh lý, đặc biệt là hệ tim mạch, để đáp ứng nhu cầu của thai nhi. Tuy nhiên, ở những người bị tiền sản giật, các biến đổi này có thể vượt quá giới hạn sinh lý, dẫn đến các bệnh lý tim mạch nghiêm trọng.

1.1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai bình thường

Trong thai kỳ, thể tích máu tăng lên đáng kể để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi. Hệ thống tim mạch cũng thay đổi, bao gồm tăng cung lượng tim và giảm kháng lực mạch máu ngoại vi. Những thay đổi này là cần thiết để duy trì sự phát triển của thai nhi và chuẩn bị cho quá trình sinh nở.

1.2. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật

Tiền sản giật là một biến chứng thai kỳ nghiêm trọng, đặc trưng bởi tăng huyết áp và protein niệu. Bệnh lý này gây ra những thay đổi bệnh lý trong hệ tim mạch, bao gồm tăng kháng lực mạch máu, giảm cung lượng tim và rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Những biến đổi này có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như suy tim, đột quỵ và tử vong cho cả mẹ và thai nhi.

II. Phương pháp nghiên cứu và đánh giá bằng siêu âm Doppler tim

Nghiên cứu sử dụng siêu âm Doppler tim để đánh giá các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái. Phương pháp này cho phép đo lường chính xác các chỉ số như cung lượng tim, khối lượng cơ thất trái và chức năng tâm trương. Siêu âm Doppler tim là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán sớm các rối loạn tim mạch ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người bị tiền sản giật.

2.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thực hiện trên hai nhóm đối tượng: phụ nữ mang thai bình thường và phụ nữ mang thai bị tiền sản giật. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Thời gian và địa điểm nghiên cứu cũng được xác định rõ ràng.

2.2. Quy trình siêu âm Doppler tim

Quy trình siêu âm Doppler tim bao gồm các bước đo lường chi tiết về hình thái và chức năng thất trái. Các chỉ số như khối lượng cơ thất trái, cung lượng tim và chức năng tâm trương được ghi nhận và phân tích. Phương pháp này giúp phát hiện sớm các biến đổi bệnh lý ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người có nguy cơ cao.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về hình thái, chức năng và huyết động thất trái giữa phụ nữ mang thai bình thường và những người bị tiền sản giật. Siêu âm Doppler tim đã chứng minh hiệu quả trong việc đánh giá và theo dõi các biến đổi này. Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai.

3.1. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bình thường

Ở phụ nữ mang thai bình thường, hình thái tim và chức năng tim thay đổi theo hướng tăng cung lượng tim và giảm kháng lực mạch máu. Những thay đổi này là cần thiết để đáp ứng nhu cầu của thai nhi và chuẩn bị cho quá trình sinh nở.

3.2. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật

Ở phụ nữ bị tiền sản giật, hình thái tim và chức năng tim có sự biến đổi bệnh lý rõ rệt, bao gồm tăng khối lượng cơ thất trái, giảm cung lượng tim và rối loạn chức năng tâm trương. Những biến đổi này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như suy tim và đột quỵ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Ở phụ nữ mang thai, sự biến đổi các chỉ số huyết động học diễn ra như một quá trình thích nghi sinh lý tự nhiên nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển của thai nhi và cơ thể người mẹ. Tuy nhiên, khi các đáp ứng này vượt quá giới hạn sinh lý hoặc phát sinh các rối loạn chức năng nội tiết và chuyển hóa, người mẹ có thể đối mặt với nhiều bệnh lý tim mạch phức tạp. Bệnh lý tim mạch trong thai kỳ đang có chiều hướng gia tăng tại các quốc gia trên thế giới, trong đó tăng huyết áp chiếm khoảng 8% đến 10%. Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế cho mẹ và thai nhi (ước tính gây ra khoảng 50.000 ca tử vong ở mẹ mỗi năm trên toàn cầu và tỷ lệ tử vong thai nhi khoảng 19 đến 60 trên 100.000 trẻ sinh ra). Phụ nữ từng bị tiền sản giật có nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cao gấp 8,1 lần, đột quỵ não cao gấp 5,1 lần, tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 2,5 lần và nguy cơ tử vong thai nhi cao gấp 3,2 lần so với thai phụ bình thường.

Việc theo dõi định kỳ chức năng tim mạch bằng các phương pháp thăm dò không xâm nhập là yêu cầu then chốt. Siêu âm Doppler tim là kỹ thuật không xâm lấn, an toàn cho cả mẹ lẫn thai nhi, có chi phí hợp lý và cho phép đánh giá toàn diện hình thái, cấu trúc và chức năng thất trái. Trong khi y văn quốc tế đã có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim trong thai kỳ, tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu về biến đổi hình thái, cấu trúc, chức năng tim và huyết động nhằm dự báo sớm bệnh lý tim mạch ở thai phụ vẫn còn hạn chế. Do đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Hoàng Oanh được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu thực tiễn này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật.
2. Tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm hai nhóm đối tượng: phụ nữ mang thai bình thường và phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (được phân loại theo mức độ nhẹ và nặng).
• Địa điểm thực hiện: Học viện Quân y (Bộ môn Nội Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết), phối hợp thu thập dữ liệu và thăm dò chức năng tại Khoa A1 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Khoa Phụ sản và Phòng khám sản Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, cùng Phòng Siêu âm Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi chuyên môn: Chuyên ngành Nội Tim mạch, mã số đào tạo 62 72 01 41.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

Văn bản luận án đã tổng hợp có hệ thống các tài liệu kinh điển và nghiên cứu đương đại về sinh lý tim mạch thai kỳ cũng như bệnh học tiền sản giật:

• Khái niệm và lịch sử nghiên cứu: Ghi nhận nghiên cứu sơ khởi của Williams J. (1912) mô tả hội chứng "nhiễm độc thai nghén" với biểu hiện nôn ác tính, vàng da, viêm thận do nhiễm độc và co giật, đặt nền móng cho mối liên hệ giữa tăng huyết áp thai kỳ với bệnh tim mạch mạn tính.
• Biến đổi sinh lý học thai kỳ: Trích dẫn các công trình của August P. và Đinh Quang Minh (1996) về sự biến đổi thể tích tuần hoàn, số lượng hồng cầu, hematocrit, hoạt động của hệ renin-angiotensin-aldosterone và sự gia tăng cung lượng tim (CO) từ 40% đến 43% cùng nhịp tim (tăng 10-15 nhịp/phút).
• Dịch tễ học tiền sản giật: Tổng hợp số liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - 2015), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC - 2011), Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG - 2013), Hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG), và Bộ Y tế Việt Nam (2015) về tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng hội chứng HELLP (chiếm 10-20% ở ca tiền sản giật nặng) và gánh nặng tử vong mẹ.
• Cơ chế bệnh sinh tim mạch và mạch máu: Trích dẫn công trình của Powe C. (2011), George E. (2009), Dennis A. (2005), Scantlebury D. giải thích tình trạng thiếu máu cục bộ bánh rau, tổn thương động mạch xoắn tử cung làm giảm giải phóng NO, PG2, tăng tiết Endothelin-1 (ET-1), tăng nhạy cảm Angiotensin II, dẫn đến co mạch toàn thân, tăng tổng kháng mạch ngoại vi (TVR), phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm trương.
• Thăm dò cận lâm sàng: Dẫn chứng nghiên cứu của Hermida R. về Holter huyết áp 24 giờ; Trần Danh Cường (2011) về Doppler động mạch tử cung và não giữa; Phạm Gia Khải (2001), Trương Thanh Hương (2008), Dennis A. về các thông số siêu âm Doppler qua van hai lá (VE, VA, DT, IVRT), Doppler dòng tĩnh mạch phổi (Vs, Vd, Va), Doppler mô cơ tim (Sm/s', Em/e', Am/a') và chỉ số hiệu suất cơ tim Tei / Tei'.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung đánh giá đồng bộ các chỉ số tái cấu trúc hình thái thất trái (chỉ số khối lượng cơ thất trái LVMI, bề dày thành tim tương đối RWT, phì đại đồng tâm), huyết động học (CO, CI, TVR) và chức năng tâm thu, tâm trương (đặc biệt ứng dụng Doppler mô TDI và chỉ số Tei) trên phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật tại Việt Nam, từ đó xác lập các mối tương quan hồi quy đa biến với những biến số lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa - huyết học và biến chứng thai kỳ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

• Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (theo ACOG 2013 và Bộ Y tế 2015): Xác định khi huyết áp tâm thu $\ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90\text{ mmHg}$ xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ ở người có huyết áp bình thường trước đó, kèm protein niệu $\ge 0,3\text{ g}/24\text{ giờ}$ (hoặc que thử nhanh dương tính).
• Phân loại tiền sản giật nặng: Huyết áp $\ge 160/110\text{ mmHg}$, hoặc protein niệu $\ge 5\text{ g}/24\text{ giờ}$ (hoặc que thử $+++$), hoặc kèm theo các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích: tiểu cầu $< 100\text{ G/L}$, tăng men gan (ALT, AST gấp đôi bình thường), creatinin huyết tương $> 1,3\text{ mg/dL}$, tăng acid uric, đau thượng vị/hạ sườn phải, đau đầu, rối loạn thị giác, phù phổi cấp, thai chậm phát triển trong tử cung.
• Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tâm trương: Căn cứ theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE 2016) kết hợp Doppler xung van hai lá và Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá.

Công thức và chỉ số tính toán

• Diện tích da bề mặt cơ thể (BSA): Tính theo công thức DuBois (1916): $$\text{BSA (m}^2\text{)} = 0,007184 \times [\text{Cân nặng (kg)}]^{0,425} \times [\text{Chiều cao (cm)}]^{0,725}$$
• Khối lượng cơ thất trái (LVM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI): $$\text{LVM (g)} = 0,8 \times {1,04 \times [(\text{LVEDd} + \text{IVSd} + \text{LVPWd})^3 - \text{LVEDd}^3]} + 0,6$$ $$\text{LVMI} = \frac{\text{LVM}}{\text{BSA}}\text{ (g/m}^2\text{)}$$
• Bề dày thành tim tương đối (RWT): $$\text{RWT} = \frac{2 \times \text{LVPWd}}{\text{LVEDd}}$$
• Thể tích thất trái theo Teicholz: $$\text{EDV (mL)} = \frac{7 \times \text{LVEDd}^3}{2,4 + \text{LVEDd}}; \quad \text{ESV (mL)} = \frac{7 \times \text{LVEDs}^3}{2,4 + \text{LVEDs}}$$
• Phân suất tống máu (EF) và tỷ lệ co ngắn sợi cơ (FS): $$\text{EF (%)} = \frac{\text{EDV} - \text{ESV}}{\text{EDV}} \times 100%; \quad \text{FS (%)} = \frac{\text{LVEDd} - \text{LVEDs}}{\text{LVEDd}} \times 100%$$
• Cung lượng tim (CO) và Tổng kháng mạch ngoại vi (TVR): $$\text{CO (L/phút)} = \text{Tần số tim} \times \left(\frac{d}{2}\right)^2 \times \pi \times \text{VTI}_{\text{ĐMC}}$$ $$\text{TVR (dynes/s/cm}^5\text{)} = \frac{\text{HATB (mmHg)}}{\text{CO (L/phút)}} \times 80$$
• Chỉ số Tei (chỉ số hiệu suất cơ tim): Được tính trên Doppler xung qua van hai lá và Doppler mô cơ tim (Tei'): $$\text{Tei} = \frac{\text{IVCT} + \text{IVRT}}{\text{ET}}$$

Phương pháp nghiên cứu và trang thiết bị

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có nhóm đối chứng.
• Trang thiết bị: Sử dụng hệ thống máy siêu âm tim Aloka SSD 4000 và Philips HD7 có tích hợp các đầu dò chuyên dụng cho siêu âm TM, 2D, Doppler màu, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler mô cơ tim (TDI).
• Quy trình thăm dò: Đánh giá tuần tự theo quy trình chuẩn của ASE bao gồm: đo kích thước buồng tim và độ dày thành tim trên M-mode/2D; khảo sát dòng chảy qua van hai lá (sóng E, sóng A, thời gian giảm tốc DT, thời gian giãn đồng thể tích IVRT); khảo sát dòng tĩnh mạch phổi (Vs, Vd, Va); đo vận tốc Doppler mô tại vòng van hai lá (sóng s', sóng e', sóng a', IVCTm, IVRTm); ghi điện tâm đồ đồng thì.
• Xử lý số liệu: Thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phân tích số liệu thống kê y học bằng phần mềm chuyên dụng, kiểm định các biến số định lượng và định tính, xây dựng mô hình phân tích tương quan và hồi quy đa biến. Đảm bảo nghiêm ngặt các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và dịch tễ học về tim mạch thai kỳ:

• Trình bày đặc điểm sinh lý biến đổi thể tích dịch nội - ngoại mạch, tình trạng thiếu máu nhược sắc sinh lý do tăng thể tích huyết tương vượt trội so với khối tế bào hồng cầu, biến đổi hệ đông máu theo hướng tăng đông để ngừa chảy máu khi bong rau, và biến đổi chuyển hóa do các hormon bánh rau gây kháng insulin.
• Phân tích sâu cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật: sự thất bại trong quá trình xâm nhập của nguyên bào nuôi vào các động mạch xoắn tử cung dẫn đến thiếu máu cục bộ bánh rau; giải phóng các yếu tố trung gian gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu toàn thân; mất cân bằng giữa các chất gây co mạch (Endothelin-1, Thromboxane A2) và giãn mạch (Prostacyclin, Nitric Oxide); kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone, dẫn đến co thắt mạch, tăng sức cản ngoại vi, tăng huyết áp, protein niệu và tổn thương đa cơ quan (gan, thận, não, tim).
• Tổng thuật chi tiết các phương pháp thăm dò chức năng tim mạch ở phụ nữ mang thai: lâm sàng, điện tâm đồ, Holter điện tim 24 giờ, Holter huyết áp 24 giờ, siêu âm Doppler mạch máu (động mạch tử cung, động mạch não giữa thai nhi), X-quang tim phổi quy ước (liều bức xạ an toàn $< 50\text{ mGy}$ sau tuần thứ 12) và đặc biệt là toàn bộ kỹ thuật siêu âm tim (M-mode, 2D, Doppler xung, Doppler mô TDI, chỉ số Tei).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu và quy trình thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng mang thai bình thường và nhóm bệnh nhân được chẩn đoán tiền sản giật theo tiêu chuẩn ACOG và Bộ Y tế; tiêu chuẩn phân nhóm tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng. Tiêu chuẩn loại trừ rõ ràng đối với các bệnh tim cấu trúc từ trước, bệnh van tim nặng, bệnh cơ tim tiên phát hoặc bệnh mạn tính nặng ngoài thai kỳ.
• Phương pháp tính cỡ mẫu và các bước triển khai khám lâm sàng, đo huyết áp, xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, tiểu cầu, men gan AST/ALT, creatinin, acid uric, protein niệu 24 giờ, chỉ số ối AFI).
• Quy trình chuẩn thực hiện siêu âm tim trên máy Aloka SSD 4000 và Philips HD7, kỹ thuật lấy nét, đặt cổng Doppler tại vị trí vòng van hai lá thành bên, cách đo đạc và tính toán các chỉ số kích thước, khối lượng cơ tim, thể tích buồng tim, chức năng tâm thu (EF, FS, s'), chức năng tâm trương (E/A, e', E/e', DT, IVRT), huyết động (CO, CI, TVR) và chỉ số hiệu suất thất trái Tei / Tei'.

Nhóm thông số	Kỹ thuật siêu âm	Các biến số và chỉ số chính
Hình thái và cấu trúc thất trái	Siêu âm TM (M-mode) & 2D	LVEDd, LVEDs, IVSd, LPWd, EDV, ESV, LVM, LVMI, RWT, tràn dịch màng ngoài tim, hở van hai lá (HoHL)
Chức năng tâm thu thất trái	M-mode, 2D & Doppler mô cơ tim	EF (Teicholz, Simpson), FS, Khoảng cách E-VLT, Sóng tâm thu cơ tim (s' / Vs')
Huyết động học	Doppler dòng tống máu thất trái	Thể tích nhát bóp (SV), Cung lượng tim (CO), Chỉ số tim (CI), Tổng kháng mạch ngoại vi (TVR, TVRI)
Chức năng tâm trương thất trái	Doppler xung van hai lá, tĩnh mạch phổi & TDI	Sóng VE, VA, tỷ lệ E/A, thời gian DT, IVRT, Doppler mô: sóng e' (Ve'), sóng a' (Va'), tỷ lệ E/e'
Hiệu suất tổng thể thất trái	Doppler xung & Doppler mô	Chỉ số Tei (Doppler xung qua van hai lá) và chỉ số Tei' (Doppler mô)

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ các bảng và biểu đồ nghiên cứu:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng (Bảng 3.1 - 3.9; Biểu đồ 3.1 - 3.5): Phân tích so sánh giữa nhóm mang thai bình thường và nhóm tiền sản giật về tuổi, tiền sử sinh đẻ, cân nặng, BMI, BSA, mức độ phù, chỉ số ối AFI, tần số tim, huyết áp (HATT, HATTr), các chỉ số huyết học (tiểu cầu), sinh hóa (AST, ALT, creatinin, acid uric, protein niệu) và biến đổi điện tâm đồ. Tỷ lệ tăng huyết áp nặng, protein niệu nặng và tỷ lệ biến chứng thai chung (sinh non $\le 34$ tuần, thai nhẹ cân $\le 2500\text{ g}$) được thống kê chi tiết ở nhóm tiền sản giật.
• Biến đổi hình thái, chức năng tim và huyết động ở nhóm mang thai bình thường (Bảng 3.10 - 3.15; Biểu đồ 3.6 - 3.8; Hình 3.1 - 3.3): Khảo sát sự thay đổi sinh lý trong thai kỳ bình thường, bao gồm sự tăng dần chỉ số LVMI, tăng CO và CI, giảm TVR trong 3 tháng giữa và tăng nhẹ lại ở 3 tháng cuối; đánh giá tỷ lệ hở van hai lá sinh lý nhẹ, biến đổi chức năng tâm trương và các chỉ số Tei, Tei'.
• Biến đổi hình thái, chức năng tim và huyết động ở nhóm tiền sản giật (Bảng 3.16 - 3.22; Biểu đồ 3.9 - 3.14; Hình 3.4):
  • Cấu trúc thất trái: Tỷ lệ phì đại thất trái, tái cấu trúc đồng tâm (tăng RWT và LVMI) chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tiền sản giật so với nhóm mang thai bình thường. Ghi nhận sự xuất hiện của tràn dịch màng ngoài tim và tăng tỷ lệ hở van hai lá.
  • Huyết động và chức năng tâm thu: Tăng rõ rệt tổng kháng mạch ngoại vi ($\text{TVR} \ge 1400\text{ dynes/s/cm}^5$), giảm cung lượng tim ở các trường hợp nặng. Giảm vận tốc sóng tâm thu Doppler mô ($\text{Vs}' < 7,5\text{ cm/s}$) mặc dù EF trên siêu âm 2D có thể còn trong giới hạn bình thường.
  • Chức năng tâm trương: Tỷ lệ suy giảm chức năng tâm trương tăng cao thể hiện qua giảm vận tốc sóng $\text{Ve}' < 10\text{ cm/s}$, tăng tỷ lệ E/e', kéo dài IVRT và DT. Chỉ số Tei và Tei' tăng đáng kể, phản ánh rối loạn kết hợp cả chức năng tâm thu và tâm trương.
  • So sánh nhóm tiền sản giật nặng và tiền sản giật nhẹ cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ dày thành tim, rối loạn huyết động và mức độ suy giảm chức năng tâm trương.
• Mối liên quan và phân tích hồi quy đa biến (Bảng 3.23 - 3.39; Biểu đồ 3.15 - 3.22):
  • Ở nhóm thai phụ bình thường: Biến đổi cấu trúc và chức năng thất trái có liên quan với tuổi thai phụ, chỉ số $\text{BMI} \ge 25\text{ kg/m}^2$, tình trạng phù và thiếu máu.
  • Ở nhóm tiền sản giật: Biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái, sức cản mạch TVR và suy giảm chức năng tâm trương (giảm Ve', tăng E/e') có tương quan thuận rõ rệt với phân độ tăng huyết áp, mức độ protein niệu, tăng men gan, giảm tiểu cầu ($\le 100\text{ G/L}$), tăng nồng độ creatinin và tăng acid uric máu. Đồng thời, suy chức năng tim mạch có mối liên quan chặt chẽ với các kết cục thai nghén bất lợi như sinh non trước 34 tuần và thai chậm phát triển trong tử cung (cân nặng khi sinh $\le 2500\text{ g}$).
  • Phân tích hồi quy đa biến xác lập các mô hình liên quan độc lập giữa tái cấu trúc cơ tim, suy giảm chức năng tâm trương với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng nặng của hội chứng tiền sản giật.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện giải các kết quả nghiên cứu dựa trên cơ chế bệnh sinh:

• Luận giải sự khác biệt về biến đổi thích nghi sinh lý ở người mang thai bình thường (tăng thể tích tuần hoàn dẫn đến tăng tiền gánh sinh lý, tăng nhẹ CO, giảm TVR) đối lập với rối loạn huyết động bệnh lý ở thai phụ tiền sản giật (co mạch toàn thể, tăng hậu gánh nghiêm trọng làm tăng TVR, giảm thể tích nội mạch, tăng tải áp lực lên thất trái).
• Phân tích nguyên nhân dẫn đến tái cấu trúc thất trái kiểu phì đại đồng tâm: hậu quả của tình trạng tăng áp lực kéo dài kết hợp với sự tăng hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone và các cytokin gây xơ hóa mô kẽ cơ tim, làm dày thành thất trái và giảm độ chun giãn tâm trương.
• Bàn luận sâu về giá trị ưu việt của Doppler mô cơ tim (sóng s', sóng e', tỷ lệ E/e') và chỉ số Tei trong việc phát hiện sớm rối loạn chức năng cơ tim tiềm tàng trước khi có sự suy giảm rõ rệt của phân suất tống máu EF trên siêu âm 2D thông thường.
• Đối chiếu mối liên quan giữa biến đổi hình thái, huyết động thất trái với mức độ nặng của protein niệu, tổn thương chức năng gan, thận, rối loạn đông máu và các biến chứng chu sinh (sinh non, thai chậm phát triển), khẳng định tính chất hệ thống của hội chứng tiền sản giật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về các thông số hình thái học, cấu trúc buồng tim, huyết động học và chức năng tâm thu, tâm trương thất trái ở phụ nữ Việt Nam trong thai kỳ bình thường cũng như trong bệnh lý tiền sản giật.
• Làm sáng tỏ đặc điểm tái cấu trúc cơ tim (chủ yếu là phì đại đồng tâm, tăng RWT và LVMI) và cơ chế rối loạn huyết động đặc trưng (tăng sức cản mạch hệ thống TVR, giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng) ở bệnh nhân tiền sản giật.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật Doppler mô cơ tim (TDI) và chỉ số hiệu suất cơ tim Tei / Tei' trong việc phát hiện sớm tổn thương cơ tim vi thể và suy giảm chức năng tâm trương, vốn không thể bộc lộ đầy đủ nếu chỉ dựa vào phân suất tống máu EF quy ước.

Giá trị thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Đề xuất đưa quy trình siêu âm Doppler tim thường quy vào quy trình quản lý, theo dõi thai nghén nguy cơ cao, đặc biệt ở nhóm thai phụ có tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật.
• Cung cấp các bằng chứng định lượng về mối liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim bất thường với các xét nghiệm cận lâm sàng nặng (protein niệu cao, men gan tăng, tiểu cầu giảm, creatinin và acid uric tăng) và các biến chứng sản khoa bất lợi (sinh non $\le 34$ tuần, trẻ sơ sinh nhẹ cân $\le 2500\text{ g}$).
• Hỗ trợ các nhà lâm sàng nội khoa tim mạch và sản khoa phối hợp phân tầng nguy cơ tim mạch sớm, tối ưu hóa phác đồ điều trị hạ áp, theo dõi huyết động và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ thích hợp nhằm bảo vệ tính mạng cho mẹ và thai nhi.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu tập trung chủ yếu vào đối tượng thai phụ tại một số trung tâm y tế lớn ở khu vực Hà Nội (Học viện Quân y, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, Bệnh viện Bạch Mai), do đó việc tổng quát hóa số liệu cho các vùng miền khác cần có thêm nghiên cứu đa trung tâm trên diện rộng.
• Phạm vi nghiên cứu chủ yếu tập trung vào giai đoạn mang thai và trước khi sinh; việc theo dõi tiến triển dài hạn sự hồi phục của cấu trúc thất trái và huyết động sau sinh ở các mốc thời gian xa hơn (sau 6 tháng, 12 tháng hoặc nhiều năm) chưa được trình bày đầy đủ trong phạm vi luận án này.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng các nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal follow-up) thuần tập để đánh giá sự biến đổi hình thái, chức năng thất trái sau khi kết thúc thai kỳ ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật, nhằm đánh giá nguy cơ phát triển bệnh tim mạch mạn tính (tăng huyết áp thực sự, suy tim, bệnh mạch vành) trong tương lai.
• Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch mới như siêu âm tim đánh dấu mô (Speckle Tracking Echocardiography - STE) để đánh giá sức căng cơ tim (strain, strain rate) và siêu âm tim 3D thời gian thực nhằm khảo sát chi tiết hơn các biến đổi cơ học thất trái ở thai phụ tiền sản giật.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Thăm dò chức năng: Tham khảo chi tiết các thông số giải phẫu, huyết động học chuẩn và giá trị cắt của các chỉ số siêu âm Doppler mô, chỉ số Tei áp dụng riêng cho đối tượng phụ nữ mang thai.
• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa: Nắm bắt cơ chế huyết động bệnh sinh, nhận diện sớm các dấu hiệu tổn thương tim mạch ở bệnh nhân tiền sản giật để phối hợp hội chẩn liên chuyên khoa và đưa ra quyết định can thiệp sản khoa an toàn.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Cung cấp phương pháp luận chuẩn xác về thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp thăm dò chức năng tim mạch, cách thức xử lý số liệu thống kê hồi quy đa biến và tổng quan tài liệu y văn chuyên sâu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) lại ưu việt hơn phân suất tống máu (EF) trong đánh giá tim phụ nữ tiền sản giật?

Phân suất tống máu (EF) đo trên siêu âm 2D/M-mode chủ yếu phản ánh chức năng co bóp hướng kính của thất trái và chịu ảnh hưởng lớn bởi điều kiện tiền gánh và hậu gánh. Ở thai phụ tiền sản giật, hậu gánh tăng cao nhưng EF thường vẫn nằm trong giới hạn bình thường ở giai đoạn đầu. Trong khi đó, Doppler mô cơ tim (TDI) đo trực tiếp vận tốc vận động của các sợi cơ tim theo trục dọc tại vòng van hai lá (sóng s' và sóng e'), giúp phát hiện sớm tình trạng giảm sức co bóp cơ tim vi thể và suy giảm chức năng tâm trương ngay cả khi EF chưa thay đổi.

2. Sự khác biệt căn bản về huyết động học giữa phụ nữ mang thai bình thường và phụ nữ bị tiền sản giật là gì?

Ở phụ nữ mang thai bình thường, thể tích tuần hoàn nội mạch tăng lên, cung lượng tim (CO) tăng từ 40% đến 43%, nhịp tim tăng 10-15 nhịp/phút, trong khi các mạch máu giãn ra làm tổng kháng mạch ngoại vi (TVR) giảm xuống. Ngược lại, ở thai phụ bị tiền sản giật, do tổn thương nội mô và co thắt mạch toàn thân, tổng kháng mạch ngoại vi tăng cao ($\text{TVR} \ge 1400\text{ dynes/s/cm}^5$), thể tích nội mạch giảm, áp lực mao mạch phổi bít tăng và cung lượng tim có xu hướng giảm ở các thể nặng.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng theo ACOG (2013) và Bộ Y tế (2015) được xác định như thế nào trong nghiên cứu?

Tiền sản giật nặng được chẩn đoán khi thai phụ có huyết áp $\ge 160/110\text{ mmHg}$ và/hoặc protein niệu $\ge 5\text{ g}/24\text{ giờ}$ (que thử $+++$), hoặc kèm theo ít nhất một trong các biểu hiện tổn thương cơ quan: đau đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị/hạ sườn phải, men gan AST/ALT tăng gấp đôi bình thường, giảm tiểu cầu $< 100\text{ G/L}$, creatinin máu $> 1,3\text{ mg/dL}$, tăng acid uric, phù phổi cấp hoặc thai chậm phát triển trong tử cung.

4. Chỉ số Tei có ý nghĩa gì trong việc đánh giá chức năng tim ở thai phụ?

Chỉ số Tei (chỉ số hiệu suất cơ tim) được tính bằng tổng thời gian co đồng thể tích (IVCT) và giãn đồng thể tích (IVRT) chia cho thời gian tống máu (ET). Chỉ số này cho phép đánh giá đồng thời và toàn diện cả chức năng tâm thu và tâm trương thất trái trong một chỉ số duy nhất mà không bị phụ thuộc quá nhiều vào hình dạng hình học của buồng thất trái hay nhịp tim, giúp phát hiện sớm suy giảm hiệu suất hoạt động toàn bộ của cơ tim ở thai phụ tiền sản giật.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Hoàng Oanh là một công trình nghiên cứu chuyên sâu, hoàn chỉnh về chuyên ngành Nội Tim mạch, giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu khoa học đã đề ra. Tác giả đã mô tả chi tiết các biến đổi hình thái, huyết động và chức năng thất trái ở phụ nữ mang thai bình thường và bệnh nhân tiền sản giật, đồng thời xác lập các mối tương quan có ý nghĩa giữa biến đổi cấu trúc cơ tim với mức độ nặng của các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm và biến chứng thai kỳ. Luận án khẳng định giá trị chẩn đoán và tiên lượng quan trọng của kỹ thuật siêu âm Doppler tim và Doppler mô cơ tim trong việc theo dõi, phân tầng nguy cơ và quản lý toàn diện bệnh lý tim mạch thai kỳ trong thực hành y khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT 1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường 1. Hệ thống huyết học * Thay đổi về thể tích máu Khi có thai, lượng dịch trong và ngoài mạch máu của người mẹ mang thai tăng lên nhằm hai mục đích: Thứ nhất tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi các khí hô hấp, các chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa giữa mẹ và thai nhi.

Thứ hai làm giảm tác động của việc mất máu tế bào hồng cầu trong lúc sinh của người mẹ [25], [26], [27]. * Thay đổi các thành phần của máu: - Dòng hồng cầu: khi có thai, do tăng nhiều thể tích huyết tương nhưng không tăng nhiều tế bào hồng cầu làm giá trị máu số lượng hồng cầu, huyết sắc tố giảm [25], [26], [28]. Hematocrit hơi giảm, sự thay đổi về hồng cầu, HST và hemotocrit khiến người mẹ mang thai bị thiếu máu nhược sắc [25], [26], [29]. Biến đổi thể tích máu và tế bào hồng cầu ở phụ nữ mang thai bình thường (Nguồn: August P,.

- Dòng tiểu cầu: ít có sự thay đổi tiểu cầu ở phụ nữ MTBT, một số thấy tiểu cầu tăng trong suốt thai kỳ. Hiện tượng tăng này chưa có cơ chế rõ ràng, nhưng có thể có liên quan đến việc phòng ngừa chảy máu khi mang thai [29], [31], [32]. * Huyết tương: - Hệ thống đông máu: hệ thống đông máu của mẹ có xu hướng tăng lên khiến máu mẹ có hiện tượng tăng đông, điều này giúp chống lại nguy cơ chảy máu khi bong rau [31], [33], [34]. - Protein máu: Protein máu tăng từ 60 đến 70g/lit, nhưng do hiện tượng máu loãng ra đã che lấp sự tăng thực tế đó.

Albumin giảm rõ rệt khiến tỉ số albumin/globulin giảm [28], [33], [35]. - Ion: canxi và sắt huyết thanh giảm. - Urê máu giảm nhẹ do quá trình khử amin giảm. - Đường máu có thể tăng nhẹ do khi có thai có sự gia tăng kháng insulin (do tăng các steroid, corticoid… do rau thai sản xuất ra) [25], [36], [37].

Hệ tim mạch * Thay đổi về tim: Trước những yêu cầu gia tăng về việc cung cấp máu để tăng chuyển hóa, tăng vận chuyển chất ở phụ nữ mang thai khiến máu về tim nhiều làm kích thước tim to lên, một phần là do giãn, một phần do phì đại, chủ yếu là to tâm thất. Thể tích của tim gia tăng trung bình khoảng từ 670ml đến 750ml, kèm theo đó là sự thay đổi về các chỉ số khác của tim [38], [39], [40]. 5 - Nhịp tim: tăng khoảng 10-15 nhịp/phút. Nhịp tim tăng do tác dụng của các hormone tuyến giáp [28], [31], [41].

- Thể tích nhát bóp (Stroke volume: SV): tăng khoảng 30% do thể tích máu tăng [28]. - Cung lượng tim (Cardiac output: CO): được tính bằng tích của tần số tim và thể tích nhát bóp. Người phụ nữ có thai CO tăng (khoảng 40-43%), sự tăng này là do tăng cả tần số tim và thể tích nhát bóp [19], [24], [43]. Thay đổi cung lượng tim, khối lượng máu, số lượng hồng cầu trong thai kỳ (Nguồn: Đinh Quang Minh - 1996) [44] - Thay đổi về mạch: Nhu cầu về sự cấp máu tăng lên do sự đòi hỏi của nhiều bộ phận trong cơ thể được đáp ứng bằng sự gia tăng thể tích máu.

Cơ chế về sự đáp ứng đó tuy chưa rõ nhưng có giả thuyết cho rằng: ở phụ nữ mang thai có hiện tượng các mạch máu ngoại vi giãn, mạch máu tử cung cũng giãn, tuần hoàn tại bánh rau áp lực thấp do hiệu ứng van giảm xuống làm áp lực tâm trương thấp [28], [31]. Lưu lượng máu qua thận tăng, sẽ kích thích hoạt động của hệ 6 renin-angiotensin-aldosteron. Mặt khác, các hormon steroid do bánh rau bài tiết khiến thận tăng tái hấp thu muối và nước làm ứ dịch trong cơ thể [37]. Thay đổi hệ renin-angiotensin-Aldosterol thận (Nguồn: August P,.

Ngược lại, với huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ thể tăng lên do những thay đổi cục bộ về mạch máu. Nguyên nhân là do áp lực của tử cung đang phát triển đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng gây hội chứng tụt huyết áp (gặp khoảng 10%) [28], [45]. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật 1. Dịch tễ tiền sản giật Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization: WHO- 2015) thống kê thấy hằng năm có khoảng 303.000 phụ nữ mang thai chết 216/100.000 trường hợp sinh đẻ, tập trung 99% ở những nước đang phát triển, khu vực châu Phi vùng Sahara cao nhất với 546 người mẹ chết/100.000 trường hợp sinh đẻ [10]; trong đó chết liên quan đến tăng huyết áp (THA) chiếm 14%-16%, phụ nữ mang thai có liên quan THA chiếm khoảng 10% [6], 7 [10], [14].

Trong đó, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (TSG) ở các nước phát triển từ 5-8%; Hội chứng HELLP (Haemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets) là một yếu tố nguy cơ cao liên quan đến tàn phế và tử vong cho người mẹ và thai nhi chiếm khoảng từ 10-20% ở người phụ nữ bị TSG mức độ nặng [4], [10], [46]. Bản đồ thống kê phụ nữ mang thai chết/100.000 trường hợp sinh đẻ trên toàn thế giới - 2015 (Nguồn: WHO - 2015) [10] Theo hội Tim mạch châu Âu-2011 (ESC: Eropean Society of Cardiology) thấy tỉ lệ người phụ nữ mang thai có THA chiếm khoảng 6-8%. Tỉ lệ bị bệnh tim bẩm sinh của trẻ so sinh sinh ra khi người mẹ bị bệnh tim mạch tương đối cao 75-82%, bệnh van hai lá do thấp ở đứa trẻ sinh ra ở người phụ nữ bị bệnh tim mạch chiếm khoảng 56-89% [18]. Ở Canada: có khoảng 9,2% phụ nữ mang thai liên quan đến THA [12].

Khu vực châu Mỹ La tinh và Caribe tỉ lệ phụ nữ mang thai có THA chiếm tương đối cao 15,7% ; thống kê cũng cho thấy tỉ lệ người mẹ mang thai chết do THA chiếm cao nhất trong các loại nguyên nhân (25,7%) [10], [14]. Ở Anh: số người bị TSG khoảng 49/100.000 bà mẹ mang thai, khoảng 70% được theo dõi và chăm sóc trước khi sinh. Trong đó, 5% số phụ nữ bị TSG mức độ nặng hoặc nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu. Tỉ lệ tử vong của đứa trẻ của người mẹ bị TSG chiếm khá cao 5% [28], [47].

Ở phụ nữ sản giật có khoảng 35% liên quan đến các biến chứng trong thời kỳ mang thai [48]. 8 Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG-2013) thấy tỉ lệ TSG ở Hoa kỳ tăng lên 25%, trong đó TSG là nguyên nhân chính liên quan đến tàn phế và tử vong cho người mẹ mang thai; ước tính có khoảng 50.000 phụ nữ TSG bị tử vong trên toàn thế giới [4]. Thống kê của WHO và Bộ Y tế ước tính phụ nữ mang thai tử vong 220/100.000 trường hợp sinh đẻ (1992); 54/100.000 trường hợp sinh đẻ (năm 2015) thì nguyên nhân do các bệnh tim mạch, tiền sản giật và sản giật chiếm 35% [49]. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tổng quát về phụ nữ mang thai bị TSG và các biến chứng của TSG đối với thai nhi cũng như của người mẹ bị TSG.

Do đó, hiểu biết về sinh lý người mẹ mang thai bình thường (MTBT) và cơ chế bệnh sinh người mẹ mang thai bị TSG là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng; chăm sóc, bảo vệ bà mẹ và trẻ em trong tương lai [4], [6], [10], [48], [49]. Khái niệm về tiền sản giật Năm 1912, Williams J. đã mô tả sự “Nhiễm độc thai nghén” ở người phụ nữ mang thai với các biểu hiện: nôn ác tính, vàng da cấp do gan, viêm do nhiễm độc thận, chứng co giật. đã công bố bệnh lý THA nhiễm độc thai nghén ở người phụ nữ mang thai được gọi chung là TSG, tác giả thấy có mối liên quan giữa những người này với bệnh tim mạch mạn tính [28], [40], [50].

Ngày nay, có nhiều định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ở người phụ nữ mang thai bị TSG như: tiêu chuẩn của WHO, tiêu chuẩn của ACOG, tiêu chuẩn của Học viện chuyên ngành sản phụ khoa Hoàng Gia Anh (RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam, chương trình giáo dục THA ở phụ nữ có thai Quốc tế (NHBPEP: the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) [6], [48], [51]. - TSG: thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu kết hợp với huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg xảy ra từ tuần thứ 20 của người mẹ mang thai có huyết áp bình thường trước đó. 9 - Hội chứng HELLP: bao gồm tan huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu ở người phụ nữ mang thai bị TSG nặng. - TSG nặng: người phụ nữ mang thai bị TSG có THA (HATT/HATTr ≥ 160/110 mmHg) và/hoặc triệu chứng của TSG và/hoặc có các dấu hiệu rối loạn trên xét nghiệm sinh hóa và/hoặc rối loạn huyết học.

* Chẩn đoán tiền sản giật: Tiền sản giật là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra, thường xảy ra trong ba tháng cuối của thai kỳ. Gồm hai triệu chứng chính là tăng huyết áp và protein niệu [4], [40], [52]. - Chẩn đoán mức độ bị TSG theo Bộ Y tế (2015) và ACOG (2013): * Tiền sản giật mức độ nhẹ:  Huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau tuần thứ 20 của thai kỳ.  Protein niệu ≥ 300mg/24h hay que thử nhanh (+).

* Tiền sản giật mức độ nặng:  Huyết áp ≥ 160/110 mmHg.  Protein niệu ≥ 5g/24h hay que thử nhanh (+++) hai mẫu thử ngẫu nhiên. Các triệu chứng đi kèm: + Thiểu niệu, nước tiểu < 500ml/24h. + Creatinin/huyết tương >1,3 mg/dL.

+ Tiểu cầu <1000,000/mm3. + Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường). + Axit Uric tăng cao. + Thai chậm phát triển trong tử cung.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ. + Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải - Chẩn đoán TSG của ACOG (2013): - HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr) ≥ 90mmHg sảy ra sau tuần thai thứ 20 của thai phụ có huyết áp bình thường trước đó hoặc THA mạn tính trong suốt thời kỳ mang thai [4], [38], [40]. 10 - Có protein niệu ≥ 0,3g/24 giờ. * Chẩn đoán mức độ bị TSG theo AGOG - 2013: Triệu chứng TSG nhẹ TSG nặng - HATT (140-159 - HATT ≥ 160 mmHg) và/hoặc mmHg và/hoặc Cơn THA - HATTr (90-109 - HATTr ≥ 110 mmHg).

mmHg Kết hợp với một hoặc nhiều các triệu chứng dưới đây: 1. Rối loạn thần kinh trung ương Co giật. Không Có Đau đầu. Không Có Rối loạn nhìn (lóa mắt).

Không Có Phù gai thị. Không Có Chứng rung giật.