Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4]. Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai [2], [4].
Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Mỹ” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucsose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch máu [2]. Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại là biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng của bệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đôi khi bệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đi khám các bệnh lý khác [2]. Tình hình bệnh ĐTĐ 1.
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng, quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng vùng, quốc gia, dân tộc. Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]: Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới Khu vực Tỷ lệ ĐTĐ typ 1 Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 Tổng cộng Châu Phi 0,8% 0,7% 1,5% Châu Á 0,14% 1,4% 1,5% Châu Mỹ 0,3% 2,0% 2,3% Châu Đại dương 0,5% 3,1% 3,6% và Châu Âu Khu vực Bắc Mỹ 0,6% 4,7% 5,3% Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như kinh tế, xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt, hoạt động thể lực …[2], [4],[13],[14],[20].2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ năm 1999 Quốc gia Tỷ lệ ĐTĐ Thái Lan 6,7 % Hàn Quốc 4,0 % Trung Quốc 2,0 % Đài Loan 2,1 % Hồng Công 4,0 % Ấn Độ 4,0 % Indonesia 1,3 % Pakistan 3,0 % Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhau phụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào. Ở Mỹ theo khảo sát năm 1993 về sức khỏe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cả hai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệ ĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4].
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam. Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP. Hồ Chí Minh trên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể: Điều tra của Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội cho thấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độ tuổi trên 15 tuổi. Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ở ngoại thành là 0,63% [2], [19].
Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2], [19]. Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19]. Qua 3 cuộc điều tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội của từng vùng. Năm 2001, Được sự giúp đỡ của các chuyên gia hàng đầu của WHO, chúng ta tiến hành điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc tế ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh.
Đối tượng điều tra là lứa tuổi 30-64 đã có kết quả như sau [2], [19]: - Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 % - Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 % - Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện hoặc không được điều trị. Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21]. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999) giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dung nạp glucose [2], [4].3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Máu toàn phần Tiêu chuẩn Huyết tương TM Tĩnh mạch Mao mạch ĐTĐ - Lúc đói ≥6,1 mmol/l ≥6,1 mmol/l ≥7,0 mmol/l - Thời điểm 2 giờ sau NP tăng đường huyết ≥10 mmol/l ≥11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/l Rối loạn dung nạp glucose lúc đói-IGT - Lúc đói (nếu đo) <6,1 mmol/l <6,1 mmol/l <7,0 mmol/l và và và và - Thời điểm 2 giờ sau ≥6,7 mmol/l ≥7,8 mmol/l ≥7,8 mmol/l NP tăng đường huyết Suy giảm dung nạp glucose lúc đói-IFG - Lúc đói (nếu đo) ≥5,6 mmol/l ≥5,6 mmol/l ≥5,6 mmol/l và và và - Thời điểm 2 giờ sau <6,1 mmol/l <6,1 mmol/l <7,0 mmol/l NP tăng đường huyết 1.
Phân loại ĐTĐ Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều loại, Có thể đưa ra một vài loại chính sau [2], [4]: 1. ĐTĐ typ 1: Tế bào Bêta bị hủy thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối 2. ĐTĐ typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối và tuyệt đối hoặc giảm tiết insulin, loại này chia làm 2 loại nhỏ: + ĐTĐ typ 2 không có béo + ĐTĐ typ 2 có béo 3. ĐTĐ đường do những tình trạng và hội chứng nhất định: + ĐTĐ do bệnh lý của tuyến tụy + ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên… + ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó.
+ ĐTĐ do các bệnh lý về gene. + ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác + ĐTD do nguyên nhân nhiễm trùng + ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hiếm gặp) 4. ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Diabetes) Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2 1. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2.
Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổi xuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng. Ngày nay với những hiểu biết ngày càng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnh ĐTĐ trở nên chính xác hơn. Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]: Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2 Tuổi khởi phát bệnh Dưới 30 tuổi Trên 30 tuổi Thể trạng cơ thể Không béo Thường béo Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rầm rộ Từ từ, ít biểu hiện Tiểu nhiều, khát nước Rõ Không rõ Ăn nhiều, sụt cân Rõ Không rõ Chiều hướng toan ceton Thường có Không Biến chứng mạch máu Biến chứng vi mạch Mạch máu lớn Insulin huyết tương Rất thấp hoặc bằng 0 Bình thường hoặc cao Lệ thuộc insulin Có Không Thụ thể insulin Hiếm khi bị tổn thương Thường bị tổn thương Nồng độ glucagon huyết Tăng Bình thường tương Thường xuất hiện ngay Kháng thể kháng tiểu đảo Không có khi khởi bệnh Liên quan đến kháng Có Không nguyên HLA 1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu và đưa ra từ rất sớm.
Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được hiểu rõ ràng hơn. Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ. Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiết insulin, ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường. Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trong máu.
Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn (không có pha sớm, pha muộn) [4]. Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động động của mình như ở những người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu có ở hai cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23].
Sự đề kháng insulin: + Tăng sản xuất Glucose ở gan + Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4]. Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so với nhiều so với những người bình thường. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA).
Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định qua những nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm. Điểm đặc trưng của suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâm thu vẫn còn bình thường hoặc hoặc hoạt động còn bù. Suy chức năng tâm trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thất trái.