ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là vấn đề bức thiết và mang tính thời sự của cuộc sống hiện đại. Thành công trong điều trị vô sinh không chỉ đem lại hạnh phúc cho những cặp vợ chồng khao khát có con của riêng mình mà còn tạo ra sự ổn định, phồn thịnh cho cộng đồng xã hội. Thụ tinh trong ống nghiệm muốn thành công phải bao gồm 2 yếu tố liên quan đến noãn, tinh trùng. Hiện nay trên thế giới và Việt Nam liên quan đến vô sinh đã có nhiều nghiên cứu về yếu tố nữ, nên trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào nghiên cứu yếu tố tinh trùng.
Ngày nay, các nghiên cứu đều ghi nhận rằng tỉ lệ vô sinh nam khá cao, chiếm 50% nguyên nhân vô sinh trong tổng số 15% các cặp vợ chồng trên toàn thế giới gặp phải các vấn đề sinh sản.1,2 25% các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân là do hạn chế của những xét nghiệm hiện tại.3,4 Đánh giá đúng vai trò của nam giới trong việc tạo ra những thế hệ tương lai khỏe mạnh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, không rối loạn di truyền gen, nhiễm sắc thể, không mắc bệnh bẩm sinh.là vô cùng phức tạp. Tinh trùng ảnh hưởng như thế nào đến kết quả ICSI? Đã có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của hình thái tinh trùng và phân mảnh DNA tinh trùng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm nhưng bất thường về hình thái tinh trùng và phân mảnh DNA tinh trùng ở mức độ nào thì ảnh hưởng đến kết quả ICSI cũng như có mối liên quan gì giữa hình thái tinh trùng và phân mảnh DNA trùng không? hoặc phân mảnh DNA tinh trùng ảnh hưởng đến kết quả có thai trong ICSI như thế nào? là câu hỏi mà chưa có nghiên cứu nào đầy đủ ở Việt Nam nên chúng tôi tập trung nghiên cứu vấn đề này và đây cũng là vấn đề đang gây tranh luận chung của nhiều nhà nghiên cứu.B (2010) thấy không có mối liên quan giữa các nhóm tinh trùng dị dạng theo phân loại của Kuger 1998 với tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ phôi tốt, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ sảy thai, tỉ lệ có thai lâm sàng, tỉ lệ thai sinh sống trong chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm.5 Đôi khi rất khó để tách biệt ảnh hưởng thực sự của chất lượng tinh trùng trong các nghiên cứu lâm sàng, vì sự phân mảnh DNA của tinh trùng còn phụ thuộc vào khả năng sửa chữa của noãn bào trước khi trở thành hợp tử vẫn còn là điều bí ẩn và gây ra nhiều tranh luận trái ngược nhau.6 Một số tác giả cho rằng, mức độ phân mảnh DNA của tinh trùng có liên quan đến kết quả ICSI, chỉ số phân mảnh tinh trùng cao làm giảm tỉ lệ thụ tinh, giảm chất lượng phôi tốt, làm chậm sự phân chia của hợp tử, giảm tỉ lệ làm tổ, giảm tỉ lệ có thai, giảm tỉ lệ thai lâm sàng, tăng tỉ lệ sảy thai.7,8,9 Ngược lại, một số nghiên cứu Meta-analysis khác lại cho rằng, phân mảnh DNA của tinh trùng không liên quan đến kết quả của ICSI.10,11 Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ phân mảnh DNA của tinh trùng như TUNEL, SCD, COMET.Thật khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng để lựa chọn phương pháp xét nghiệm phân mảnh DNA của tinh trùng nào là tốt nhất. Nhưng nhìn chung, xét nghiệm Halosperm đơn giản, phù hợp, độ chính xác tương đối, độ nhậy, độ đặc hiệu cao, chi phí rẻ, dễ thực hiện. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ảnh hƣởng của chất lƣợng tinh trùng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm”, với hai mục tiêu: 1.
Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm hình thái tinh trùng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ICSI. Đánh giá mối liên quan giữa tỉ lệ phân mảnh DNA của tinh trùng với đặc điểm hình thái tinh trùng và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ICSI. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa về vô sinh Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng có quan hệ tình dục thường xuyên, không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào mà không có thai sau 12 tháng chung sống.
Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thời gian này chỉ tính là 6 tháng và chỉ 3 tháng đối với phụ nữ từ 40 tuổi trở lên theo WHO 1999, WHO 2005. Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn về phía người vợ, vô sinh nam là nguyên nhân hoàn toàn về phía người chồng. Vô sinh I (vô sinh nguyên phát) người phụ nữ chưa có thai lần nào, vô sinh II (vô sinh thứ phát) người phụ nữ đã có thai 1 lần dù sảy, đẻ, nạo, hút. Tình hình và nguyên nhân vô sinh nam trên thế giới và trong nƣớc Theo số liệu thống kê năm 2006 cho thấy, khoảng 80 triệu người trên thế giới khó có con và trong đó vô sinh nam chiếm 50%.
12 Đến năm 2008, theo ước tính trong 20 người đàn ông sẽ có 1 người bị vô sinh và nguyên nhân chính gây ra vô sinh nam là do stress oxy hóa, chiếm 30-80% nguyên nhân vô sinh nam trên toàn thế giới.13 Tại Việt Nam theo Trần Thị Trung Chiến (2001) và cộng sự thì vô sinh nam là 66,67%.14 Nguyên nhân chính gây vô sinh nam là do giảm sinh tinh do di truyền, do biến chứng của các bệnh, làm suy giảm chức năng sinh tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn tinh.14 Theo nghiên cứu của Aribary (1995), có tới 35,2% vô sinh nam do bất thường tinh dịch đồ. Theo Trần Đức Phấn (2001), các cặp vợ chồng vô sinh có 44% tinh dịch đồ bất thường, còn theo Phạm Như Thảo (2003) tỷ lệ này là 54,4%. Giải phẫu cơ quan sinh dục nam và sinh lý liên quan đến quá trình sinh tinh. Giải phẫu cơ quan sinh dục nam17 1.
Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam 1. Cấu tạo tinh hoàn Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật. Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,1-5,2cm và chiều rộng 2,5 - 3,3cm, thể tích 15ml đến 30ml.18 Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinh tinh, có chức năng sản xuất ra tinh trùng. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết testosteron.18 Các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn.
Mào tinh hoàn Lưới tinh đổ vào khoảng 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh.19 Mào tinh gồm ba phần: đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm ở sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi mào tinh.20 Theo Clavert và cộng sự (1995), mào tinh rất ít có khả năng đề kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm đường tiết niệu và khi bị viêm tắc đường dẫn tinh sẽ dẫn đến vô sinh do không có tinh trùng do tắc nghẽn. Các tuyến phụ của đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch. Ống xa Ống dẫn tinh Đầu mào tinh Lưới tinh tinh Thân mào Ống thẳng tinh tinh Ống sinh Mào tinh tinh Vách giữa các tiểu Đuôi mào thùy tinh Tiểu thùy thùy Bao xơ Hình 1.
Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh21,23 6 1. Ống dẫn tinh và ống phóng tinh Ống này bắt đầu từ đuôi mào tinh đến túi tinh dài khoảng 25 cm, hình ống thẳng dày có lớp cơ bọc xung quanh, ống chạy trong thừng tinh và chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn xa, đoạn cuối. Đoạn tiếp theo của ống dẫn tinh là ống phóng tinh và nằm trong tiền liệt tuyến. Chức năng của ống dẫn tinh và ống phóng tinh là dẫn tinh trùng và tinh dịch từ túi tinh đến niệu đạo tiền liệt tuyến.
Túi tinh Túi tinh nằm ngay phía trên tiền liệt tuyến, phía sau và dưới bàng quang gần với trực tràng có cùng nguồn gốc bào thai với ống dẫn tinh. Túi tinh bài tiết ra phần lớn lượng tinh dịch, chiếm khoảng 60% khối lượng mỗi lần xuất tinh chứa nhiều fructose, prostaglandin và một số protein có tác dụng làm đông vón tinh dịch. Tuyến tiền liệt Tuyến có hình nón lộn ngược nằm ở đáy bàng quang và bao bọc xung quanh niệu đạo gồm 3 thùy là: thùy phải, thùy trái và thùy giữa. Ống phóng tinh cũng đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến.
Tuyến tiền liệt là một tuyến ngoại tiết có nhiệm vụ bài tiết khoảng 1/3 lượng tinh dịch trong đó có chứa nhiều kẽm, acid citric và cholin. Đặc điểm sinh lý liên quan đến quá trình sinh tinh 1. Quá trình hình thành tinh trùng Quá trình sinh tinh diễn ra liên tục từ lúc bắt đầu dậy thì cho đến tận cuối đời và được chia ra bốn giai đoạn: tinh nguyên bào, tinh bào, tinh tử và tinh trùng trưởng thành. Để trở thành tinh trùng, tinh tử trải qua các hiện tượng biến đổi hình thái.
7 Tinh nguyên bào Tinh bào I Tinh bào II Tinh tử Đầu Trung gian Đuôi Tinh trùng Hình 1. Quá trình hình thành tinh trùng22 Tạo túi cực đầu (1): Bộ Golgi biến đổi tạo thành túi cực đầu, các hạt giàu glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Tạo mũ cực đầu (2): đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc, dẹt ra, túi cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu”. Tạo đoạn cổ và dây trục (3-4): nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm gần và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu.
Loại bỏ bào tương (5): bào tương lan dần về phía sau đuôi tinh trùng, để lại một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng. Khối bào tương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương”. Tinh tử trưởng thành (6-7) không còn dính với nhau mà tách ra để đi vào lòng ống sinh tinh. Các giai đoạn biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng23 1.
Giai đoạn trưởng thành tinh trùng. Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày. Tinh trùng chưa trưởng thành không có khả năng tự thụ tinh. Do đó, tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh không có khả năng di động và không thể tự thụ tinh được với noãn.