ĐẶT VẤN ĐỀ Tại các bệnh viện, kết quả xét nghiệm vi sinh đảm bảo chất lƣợng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng và giám sát các bệnh nhiễm khuẩn [1],[2]. Trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn, việc phát minh ra kháng sinh là một cuộc cách mạng. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong điều trị đã tạo điều kiện cho vi khuẩn thích nghi và trở nên kháng thuốc. Phòng xét nghiệm vi sinh phát hiện kịp thời, chính xác tác nhân gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn; Triển khai tốt xét nghiệm vi sinh sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh điều trị và xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp, giảm chi phí; cũng nhƣ đề ra những biện pháp phòng ngừa, ngăn chặn vi khuẩn kháng thuốc lan tràn trong cộng đồng [3],[4].
Vì vậy, việc nâng cao năng lực phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng là một trong những giải pháp quan trọng hạn chế gia tăng kháng kháng sinh tại các bệnh viện. Trên thế giới, kháng kháng sinh đang trở thành vấn đề đáng báo động, xuất hiện nhiều loài vi khuẩn đa kháng làm cho việc điều trị hết sức khó khăn [5]. Các bệnh viện ở Việt Nam cũng đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng của những chủng vi khuẩn đa kháng [6],[7],[8]. Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng lên do chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnh hƣởng đến sức khỏe ngƣời bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xã hội.
Tổ chức Y tế Thế giới đã kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch kịp thời để đối phó với tình trạng kháng kháng sinh [3]. Do đó, việc thực hiện kế hoạch chống kháng thuốc mang tính toàn diện, tổng thể, dài hạn là hết sức cần thiết đối với Việt Nam trong giai đoạn hiện nay. Năm 2013, Bộ Y tế đã phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc, giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020, trong đó nêu rõ mục tiêu tăng cƣờng, hoàn thiện, nâng cao năng lực hệ thống giám sát mức độ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 kháng kháng sinh, mà đặc biệt là vai trò của các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng [3]. Cho tới nay, những điều tra về năng lực của phòng xét nghiệm vi sinh có rất ít.
Một vài điều tra ở phạm vi nhỏ đã chỉ ra thực trạng một số phòng xét nghiệm vi sinh chƣa đáp ứng yêu cầu về nhân lực, có phòng xét nghiệm vi sinh không có bác sĩ, kiến thức vi sinh lâm sàng của nhân viên các phòng xét nghiệm còn hạn chế [9],[10],[11]. Với phần lớn các bệnh viện tuyến tỉnh, nơi mà xét nghiệm vi sinh còn chƣa đƣợc quan tâm đúng mức thì vẫn còn nhiều câu hỏi đƣợc đặt ra: năng lực xét nghiệm vi sinh của các bệnh viện hiện nay ra sao? những yếu tố nào liên quan đến việc triển khai hiệu quả xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện? Nguyên nhân của những bất cập do đâu? Đây là những câu hỏi mà còn chƣa có câu trả lời đầy đủ, rõ ràng. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, nghiên cứu đƣợc thực hiện nhằm đánh giá năng lực xét nghiệm Vi sinh của bệnh viện tuyến tỉnh, thực trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp tại bệnh viện, cũng nhƣ phân tích một số yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh để từ đó giúp các bệnh viện nâng cao chất lƣợng xét nghiệm. Nghiên cứu cũng giúp các bệnh viện trung ƣơng lập kế hoạch hỗ trợ, chuyển giao kỹ thuật xét nghiệm vi sinh cho các bệnh viện tuyến tỉnh thông qua hoạt động đào tạo và chỉ đạo tuyến, góp phần nâng cao chất lƣợng chẩn đoán, điều trị và kiểm soát kháng kháng sinh.
Nghiên cứu “Năng lực xét nghiệm vi sinh và thực trạng kháng kháng sinh tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh năm 2012 - 2015” đƣợc thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Mô tả năng lực xét nghiệm vi sinh của 26 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và thực trạng kháng kháng sinh tại 2 bệnh viện năm 2012 - 2015. Phân tích một số yếu tố liên quan đến năng lực xét nghiệm vi sinh và chỉ định xét nghiệm của bác sĩ lâm sàng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Năng lực xét nghiệm vi sinh và thực trạng kháng kháng sinh 1. Năng lực xét nghiệm vi sinh 1. Vai trò của phòng xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện trong quản lý, kiểm soát bệnh nhiễm khuẩn và kháng kháng sinh Hiện nay, y học thế giới đã có những tiến bộ vƣợt bậc trong chẩn đoán và điều trị bệnh. Tiến bộ này có sự đóng góp lớn của các phòng xét nghiệm.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, các yếu tố để đánh giá trình độ y học của nền y tế các quốc gia gồm 4 yếu tố: xét nghiệm, thuốc, máu và phẫu thuật. Ba loại xét nghiệm đƣợc thực hiện thƣờng xuyên tại các bệnh viện là xét nghiệm vi sinh, hóa sinh và huyết học [5]. Tại các bệnh viện, trên 80% các chẩn đoán đƣợc dựa trên kết quả của phòng xét nghiệm, trên 60% quyết định lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị có liên quan đến phòng xét nghiệm [12]. Vi sinh y học là chuyên ngành nghiên cứu về các vi sinh vật gây bệnh ở ngƣời.
Phòng xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện thuộc vi sinh y học nhƣng có chức năng chính là giúp các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán, điều trị và dự phòng các bệnh nhiễm khuẩn nên phòng xét nghiệm vi sinh tại các bệnh viện còn đƣợc gọi là phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng. Kết quả xét nghiệm vi sinh đảm bảo chất lƣợng là bằng chứng “vàng” cho chẩn đoán, điều trị, dự phòng bệnh nhiễm khuẩn [1]. Bệnh nhiễm khuẩn chiếm khoảng 5 - 10% bệnh nhân nhập viện trên toàn thế giới, hơn 90.000 ngƣời chết mỗi năm tại Hoa Kỳ [13]. Do đó, mỗi cơ sở y tế phải có một chƣơng trình giám sát và phòng ngừa.
Phòng ngừa nhiễm khuẩn đòi hỏi khả năng phát hiện ra chúng, đó là lý do các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn [13]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Vai trò của phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng bao gồm: Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn Phòng xét nghiệm vi sinh phát hiện các vi khuẩn, virus, vi nấm, ký sinh trùng gây bệnh ở ngƣời bằng các kỹ thuật trực tiếp phát hiện kháng nguyên vi sinh vật nhƣ soi tƣơi, nhuộm soi, nuôi cấy, định danh, sinh học phân tử (PCR) hoặc gián tiếp phát hiện kháng thể nhƣ phản ứng miễn dịch học [14]. Điều trị bệnh Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trở nên khó khăn hơn khi ngày càng gia tăng tình trạng kháng thuốc [15]. Bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc gặp ở cả môi trƣờng bệnh viện và cộng đồng [15].
Phòng xét nghiệm vi sinh chẩn đoán tác nhân gây nhiễm khuẩn và đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn giúp điều trị hiệu quả thông qua việc bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp, cung cấp các số liệu giám sát mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn để các bác sĩ lâm sàng xây dựng các phác đồ điều trị và có chiến lƣợc sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu quả [14]. Phòng bệnh Phòng xét nghiệm vi sinh là nơi phát hiện tác nhân gây nhiễm trùng và nguồn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, phát hiện tác nhân gây dịch và đại dịch tả, sốt xuất huyết, cúm…, cung cấp số liệu về dịch tễ học, xác định nguồn thông thƣờng của bệnh nhiễm khuẩn để đề xuất các biện pháp vệ sinh phòng bệnh có hiệu quả, góp phần đáng kể trong công tác phòng chống bệnh dịch [13]. Giám sát nhiễm khuẩn và kháng thuốc Vai trò quan trọng nhất của phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng là phát hiện kịp thời và chính xác tác nhân gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh [13]. Phòng xét nghiệm vi sinh cung cấp số liệu dịch tễ học về vi sinh vật gây bệnh, vi sinh vật kháng thuốc, phát hiện gen kháng thuốc của vi khuẩn, vi nấm, virus.
Từ đó giúp phân tích xu hƣớng đề kháng kháng sinh để có chiến LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 lƣợc hạn chế sự gia tăng kháng thuốc và xây dựng các phác đồ điều trị hiệu quả cho từng giai đoạn, từng khu vực [14],[16]. Cơ hội nghiên cứu Phòng xét nghiệm vi sinh là nơi phân lập, định danh và lƣu giữ các vi sinh vật gây bệnh. Các vi sinh vật này là nguồn ngân hàng gen vi sinh vật gây bệnh rất hữu ích để phục vụ cho nghiên cứu mới về chẩn đoán và điều trị [16]. Quản lý chất lượng xét nghiệm vi sinh trên thế giới Trên thế giới, vấn đề kiểm tra chất lƣợng xét nghiệm đƣợc quan tâm hàng đầu và có các tiêu chuẩn rõ ràng về phòng xét nghiệm, chất lƣợng xét nghiệm cũng nhƣ kỹ thuật thực hiện các xét nghiệm [17].
Việc kiểm soát và quản lý chất lƣợng phòng xét nghiệm y học đƣợc thực hiện thông qua một hệ thống giám sát, phân tích, kiểm tra và tái kiểm tra quy trình kỹ thuật định kỳ, liên tục. Mục đích quan trọng nhất của việc kiểm soát và quản lý chất lƣợng phòng xét nghiệm y học là đạt đƣợc chất lƣợng tốt nhất có thể. Các chỉ số sẽ cho biết về chất lƣợng đã đạt đƣợc của các phòng xét nghiệm. Sự cải thiện chất lƣợng của các phòng xét nghiệm đƣợc tổ chức kiểm chuẩn đánh giá thông qua biên độ giao động của các chỉ số, các kết quả xét nghiệm và việc chuẩn hóa các quy trình xét nghiệm (theo Nguyễn Thị Tuyến - 2010) [10].
Năm 1918, Mỹ lần đầu tiên thiết lập các tiêu chuẩn quốc gia để làm cơ sở cấp giấy chứng nhận cho các kỹ thuật viên làm việc trong các phòng xét nghiệm y học, trong đó có xét nghiệm vi sinh. Sau đó, là các quy định về chất lƣợng và các vấn đề liên quan tới chất lƣợng xét nghiệm bao gồm cả chất lƣợng nhân sự. Việc đánh giá chất lƣợng các phòng xét nghiệm lâm sàng đã đƣợc đặt ra từ cuối năm 1950. Trong vi sinh lâm sàng, việc đánh giá này đƣợc tiến hành chậm hơn vào cuối những năm 1960 (theo Nguyễn Thị Tuyến - 2010) [10].
Các quy định về chất lƣợng phòng xét nghiệm y học đƣợc đƣa vào Luật y tế ở Hoa Kỳ năm 1966. Năm 1967, chƣơng trình cải tiến phòng xét nghiệm y học lâm sàng đã thiết lập các tiêu chuẩn tối thiểu về nhân sự, độ chính xác LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.