ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây tử vong trong điều trị tại bệnh viện. Với các hậu quả do sốc nhiễm khuẩn cũng như suy chức năng đa tạng, tỉ lệ tử vong vẫn rất cao ngay cả khi được điều trị tích cực [1]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết do các trực khuẩn gram âm trong đó có các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae với hai đại diện là Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli đang gia tăng và trở thành những tác nhân gây bệnh chính [121]. Đi kèm với sự dịch chuyển đó, tình trạng đề kháng kháng sinh càng làm trầm trọng hơn trong việc lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp.
Báo cáo thường niên của Tổ chức Y tế thế giới đã công bố danh sách các vi khuẩn cần tập trung ưu tiên phát triển kháng sinh đặc trị mới do tình trạng kháng thuốc đã trở nên đáng báo động. Các chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3 hoặc kháng carbapenem được xếp vào ưu tiên hàng đầu [158]. Điều này đặt ra vấn đề phát triển các giải pháp nhằm sử dụng kháng sinh phù hợp để cải thiện kết quả điều trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết cũng như giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc. Trên đối tượng bệnh nhân huyết học, tỷ lệ bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu trung tính được xác định nhiễm khuẩn huyết dao động từ 10% đến 25%[147].
Trên các bệnh nhân này, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm cũng thường chiếm đa số, dao động từ trên 50% đến 74%. Hai tác nhân vi khuẩn E. pneumoniae là hai căn nguyên được phân lập nhiều nhất với tỷ lệ khoảng 30% tổng số vi sinh vật phân lập được từ bệnh phẩm máu [39], [55], [71]. Đối với vấn đề điều trị nhiễm khuẩn huyết do K.
coli, việc trì hoãn sử dụng phác đồ kháng sinh phù hợp có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong, đặc biệt là các trường hợp trì hoãn trên 48 giờ [144]. Kết quả này cho thấy cần có một sự chuyển dịch trong thực hành điều trị, từ việc sử dụng chiến lược lên thang (bắt đầu bằng kháng sinh phổ hẹp sau đó mở rộng phổ theo kết quả kháng sinh đồ) sang chiến lược sử dụng kháng sinh sớm, mạnh và bao phủ từ đầu [144]. Điều này đồng nghĩa với việc bác sỹ cần thay đổi phác đồ phù hợp ngay khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ. Bên cạnh đó, việc dự đoán sớm đặc điểm kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh để từ đó có căn cứ hướng dẫn thay đổi phác đồ 1 kháng sinh trình điều trị một cách phù hợp sẽ đóng vai trò quan trọng trong thực hành trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt này.
Với lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu xây dựng, thẩm định và áp dụng mô hình dự đoán Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với các mục tiêu sau: 1. Xây dựng mô hình dự đoán nguy cơ nhiễm Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli đề kháng cephalosporin thế hệ 3/thế hệ 4 và đề kháng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. Thẩm định mô hình dự đoán nguy cơ nhiễm Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli đề kháng cephalosporin thế hệ 3/thế hệ 4 và đề kháng carbapenem trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Bước đầu áp dụng mô hình dự đoán nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli đề kháng kháng sinh trong điều chỉnh phác đồ kháng sinh bệnh viện.
Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm trên bệnh nhân huyết học 1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân huyết học 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết Thuật ngữ “nhiễm khuẩn huyết” trong các tài liệu y văn tiếng Việt có thể được phiên dịch từ một trong hai thuật ngữ tiếng Anh khác nhau, đó là “sepsis” và “bloodstream infection” (BSI) [1], [3]. Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), thuật ngữ “bloodstream infection” được định nghĩa là sự có mặt của vi sinh vật gây bệnh trong mẫu máu nuôi cấy (sau khi loại trừ khả năng nhiễm tạp vào mẫu cấy) hoặc cấy ra vi sinh vật không gây bệnh điển hình nhưng có kèm theo các triệu chứng của nhiễm trùng như sốt, rét run hoặc tụt huyết áp.
Trong trường hợp vi sinh vật được xác định là vi khuẩn, BSI còn được gọi với thuật ngữ “bacteremia” [108]. Với thuật ngữ “sepsis”, Bản đồng thuận Quốc tế về Sepsis và Septic Shock lần thứ ba (SEPSIS-3) định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể (ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng, có khả năng đe dọa đến tính mạng. Trong khuôn khổ đề tài nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ “nhiễm khuẩn huyết” theo định nghĩa của CDC. Phân loại nhiễm khuẩn huyết Theo nơi nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết gồm hai loại: nhiễm khuẩn huyết khởi phát cộng đồng (community-onset bloodstream infection (CO-BSI)) và nhiễm khuẩn huyết khởi phát bệnh viện (hospital-onset bloodstream infection (HO-BSI)).
HO-BSI là nhiễm khuẩn có mẫu cấy máu dương tính được lấy ≥48 giờ sau nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ sau khi chuyển viện. Nhiễm khuẩn huyết khởi phát cộng đồng là nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ngoại trú hoặc có mẫu cấy máu dương tính được lấy dưới 48 giờ sau khi nhập viện [139]. Theo nguồn nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết được chia thành nhiễm khuẩn huyết tiên phát và nhiễm khuẩn huyết thứ phát. Nhiễm khuẩn huyết tiên phát là nhiễm khuẩn huyết không liên quan tới nhiễm khuẩn tại vị trí khác trên cơ thể.
Nhiễm khuẩn 3 huyết thứ phát là nhiễm khuẩn được cho là bắt nguồn từ một nhiễm khuẩn ở vị trí khác trên cơ thể [108]. Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân huyết học Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân huyết học có sốt giảm bạch cầu trung tính được xác định nhiễm khuẩn huyết dao động từ 10% đến 25%. Trong đó nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm dao động từ trên 50% đến 74% với E. pneumoniae là hai căn nguyên được phân lập nhiều nhất.
Tỷ lệ của hai loại vi khuẩn này trong các nghiên cứu thường chiếm khoảng 30% tổng số vi sinh vật phân lập được từ bệnh phẩm máu [39], [55], [71]. Tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, dữ liệu vi sinh giai đoạn 2016 - 2019 được báo cáo cũng cho thấy kết quả tương tự. Tỷ lệ cấy máu dương tính trên các bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính vào khoảng 6%, nhiễm khuẩn huyết là nhiễm khuẩn phổ biến nhất với tỷ lệ trên 70% bệnh phẩm dương tính là máu. Vi khuẩn gram âm chiếm tới 80% trường hợp, trong đó E.
pneumoniae vẫn là hai căn nguyên phổ biến nhất với hơn 40% tổng số chủng vi khuẩn phân lập [2]. Đặc điểm bệnh nhân huyết học và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân huyết học phần lớn điều trị nội trú dài ngày và có nhiều yếu tố nguy cơ cho vi khuẩn xâm nhập, ở các bệnh nhân lơ xê mi còn có tình trạng giảm bạch cầu chức năng (số lượng bạch cầu tuy nhiều hoặc bình thường nhưng không có khả năng miễn dịch do chủ yếu là tế bào blast) dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn nặng như nhiễm khuẩn huyết [123]. Nguy cơ mắc các nhiễm khuẩn trên bệnh nhân huyết học nói chung phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể được chia thành ba nhóm lớn (1) yếu tố liên quan đến bệnh huyết học, (2) yếu tố liên quan đến bệnh nhân và (3) yếu tố liên quan đến điều trị [43]. Yếu tố liên quan đến bệnh huyết học Bệnh nhân mắc lơ xê mi có tình trạng giảm bạch cầu trung tính và giảm chức năng bạch cầu hạt do sự phát triển tế bào bất thường và tế bào non tăng sinh không kiểm soát trong tuỷ xương [57], [97].
Điều đó làm giảm đáng kể số lượng các tế bào miễn dịch trong máu, bệnh nhân trở nên nhạy cảm hơn với các nhiễm khuẩn xâm lấn [20]. Hơn nữa, các tế bào dòng tủy chưa trưởng thành có thể làm giảm đáp ứng kháng nguyên 4 đặc hiệu của tế bào T [8]. Hệ thống miễn dịch dịch thể cũng bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý huyết học và quá trình điều trị, vì vậy đa số bệnh nhân sẽ bị thiếu hụt immunoglobulin. IgG và IgM là hai loại globulin bị ảnh hưởng nhiều nhất, suy giảm miễn dịch dịch thể cũng có thể xảy ra cả ở các bệnh nhân đã đạt lui bệnh hoàn toàn [14].
Cuối cùng, tỷ lệ và mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tuỷ (AML) và bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) cũng rất khác biệt. Điều trị tấn công trong AML làm cho thời gian giảm BCTT dài hơn, tạo điều kiện cho các biến chứng của nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong [106]. Suy giảm miễn dịch dịch thể cũng gặp trong đa u tủy xương, khi tế bào dòng plasma (tương bào) tăng sinh ác tính tạo ra nhiều globulin đơn dòng trong máu, nhưng hầu hết đều không có chức năng miễn dịch [21]. Các bệnh lý khác như rối loạn sinh tủy hay suy tủy xương cũng làm giảm bạch cầu hạt kéo dài, tăng nguy cơ nhiễm trùng bất kể bệnh nhân đang được điều trị nội trú hay ngoại trú [22], [45].
Yếu tố liên quan bệnh nhân Các đặc tính nền của bệnh nhân cũng rất quan trọng trong đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bạch cầu cấp. Độ tuổi của người bệnh là một trong các nguy cơ của việc dẫn đến biến chứng nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị [79]. Chức năng tự nhiên của hệ thống miễn dịch suy giảm theo tuổi tác, vì cả chức năng tế bào B và tế bào T sẽ giảm khi tuổi ngày càng tăng [73]. Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi thường có thể trạng yếu hơn và mắc các bệnh nền làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn, làm tăng nguy cơ mắc và tử vong [79].
Tuổi và gánh nặng bệnh tật làm tăng nguy cơ nhập ICU, bệnh mắc kèm nặng là một yếu tố tiên lượng quan trọng cho tử vong sớm ở bệnh nhân lơ xê mi cấp, thường là do các biến chứng của nhiễm khuẩn [29]. Trong những năm gần đây, vấn đề dinh dưỡng ngày càng được chú trọng và suy dinh dưỡng được coi là một nguy cơ quan trọng trong biến chứng của nhiễm khuẩn. Vấn đề dinh dưỡng thường liên quan đến quá trình điều trị hóa chất, do buồn nôn và nôn là những tác dụng không mong muốn phổ biến khi điều trị.