CHƯƠNG 1 KHÁI QUÁT VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1.1 Khái niệm chế độ bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1 Định nghĩa chế độ bảo hiểm y tế hộ gia đình Bảo hiểm y tế Hoạt động bảo hiểm đã có từ lâu và cho đến nay đã có rất nhiều định nghĩa về bảo hiểm dưới các góc độ khác nhau: Dưới góc độ tài chính, bảo hiểm được định nghĩa “là quá trình lập quỹ dự phòng bằng tiền nhằm phân phối lại những chi phí, mất mát không mong đợi”. Dưới góc độ pháp lý, bảo hiểm là sự cam kết bồi thường hoặc chi trả về mặt kinh tế, trong đó người tham gia bảo hiểm phải có trách nhiệm đóng một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm cho đối tượng được bảo hiểm theo các điều kiện bảo hiểm đã quy định. Ngược lại, người bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm cho đối tượng được bảo hiểm gặp rủi ro, sự cố bảo hiểm” [25; tr. Định nghĩa được cho là chung nhất về bảo hiểm là “Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm trong từng trường hợp xảy ra rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc cho người thứ ba” [24; tr12].
Như vậy, người tham gia bảo hiểm chuyển rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp một khoản phí để hình thành quỹ bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, người bảo hiểm sẽ trích một phần kinh phí từ quỹ bảo hiểm để bù đắp cho những thiệt hại mà người tham gia bảo hiểm gặp phải song phạm vi bảo hiểm chỉ là những rủi ro mà người tham gia bảo hiểm đã đăng ký. Trong đời sống, kinh tế, xã hội, rủi ro có thể đến từ bất cứ đâu, trong mọi lĩnh vực như việc làm, sức khỏe, nhà cửa, công trình xây dựng khác.vì thế các lĩnh vực của bảo hiểm cũng rất phong phú. Đối với con người, ai cũng mong muốn được sống 8 trong no ấm, hạnh phúc song các rủi ro về sức khỏe luôn có thể xảy ra, mang lại những khó khăn về cả tinh thần và tài chính bởi họ thường bị gián đoạn quá trình lao động, phải chi trả các chi phí khám, chữa bệnh mà có thể không xác định được trước.
Những rủi ro về sức khỏe ảnh hưởng lớn đến cá nhân người bị ốm đau, tai nạn và gia đình họ và ở tầm vĩ mô, chính sách, nó ảnh hưởng đến sự ổn định, phát triển của đời sống kinh tế, xã hội mỗi quốc gia. Do đó bảo hiểm y tế ra đời, có bộ phận BHYT mang tính chất của bảo hiểm xã hội, an sinh xã hội quốc gia và có bộ phận BHYT mang tính chất kinh doanh. BHYT mang tính chất của bảo hiểm xã hội có tính chất nhân đạo, an sinh xã hội. Tổ chức Y tế thế giới đưa ra quan niệm “Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người” [34].
BHYT theo nghĩa này được hầu hết các quốc gia trên thế giới thống nhất, lựa chọn là giải pháp thực hiện sứ mệnh bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Chế độ bảo hiểm y tế hộ gia đình: Rủi ro về sức khỏe có thể xảy ra với mọi thành viên trong xã hội, tại bất kỳ thời điểm nào. Bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân với BHYT toàn dân là giải pháp cơ bản, là định hướng, đích phấn đấu của nhiều quốc gia. Theo đó, mọi người dân được bảo đảm sử dụng dịch vụ y tế có chất lượng khi cần và không phải chịu chi phí quá lớn khi sử dụng.
Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội, có đối tượng tham gia rộng rãi, hướng đến bao gồm hầu hết các thành phần dân cư. Mỗi thành phần dân cư có những đặc điểm khác nhau về thu nhập, điều kiện sống do đó pháp luật quy định đối tượng tham gia BHYT gồm những nhóm khác nhau với các đặc trưng riêng về phương thức đóng BHYT, mức đóng BHYT và chế độ hưởng BHYT… phù hợp với đặc điểm của từng nhóm. Dưới góc độ pháp lý, hộ gia đình là một chủ thể của các quan hệ dân sự. Các thành viên của hộ gia đình có mối quan hệ về huyết thống, quan hệ hôn nhân và quan hệ về nuôi dưỡng.
Chế độ BHYT hộ gia đình là một khái niệm không mới, có thể nói nó là một khái niệm đương nhiên trong thực thi chính sách BHYT từ nhiều năm nay ở nhiều quốc gia. BHYT có thể coi hộ gia đình là một nhóm đối tượng và có những 9 quy định riêng phù hợp với đặc điểm của hộ gia đình. Như vậy có thể nói, chế độ BHYT hộ gia đình là chế độ BHYT áp dụng cho hộ gia đình, bao gồm những quy định về việc đóng BHYT, chế độ hưởng BHYT… đối với hộ gia đình.2 Đặc điểm của chế độ bảo hiểm y tế hộ gia đình Chế độ bảo hiểm y tế hộ gia đình có những đặc điểm chung của BHYT nói chung và có những đặc điểm riêng do đặc thù của đối tượng hộ gia đình. Chế độ BHYT hộ gia đình có những đặc điểm riêng như sau: Thứ nhất, chế độ BHYT hộ gia đình có đối tượng là hộ gia đình, khái niệm hộ gia đình được quy định chặt chẽ theo điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi nước.
Tuy có thể khác biệt về một vài nội dung nhưng khái niệm này ở các nước đều có một điểm chung, một nội hàm khá thống nhất là người có tên trong sổ hộ khẩu. Hộ gia đình có thể là hộ mà quan hệ giữa các thành viên trong gia đình là quan hệ hôn nhân chính thức và các con của họ kể các con nuôi được pháp luật công nhận nhưng cũng có thể là người sống chung với chủ hộ được cơ quan quản lý nhân khẩu địa phương xác nhận. Chương trình Obama Care của Mỹ còn quy định về người ăn theo được hưởng BHYT hộ gia đình, đó là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa của con cái đang theo học các trường Đại học, Cao đẳng…). Người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT như một lao động chính của một hộ gia đình [26, tr.
Hộ gia đình có thể là nhiều người nhưng có thể chỉ có một người duy nhất. Thứ hai, mức đóng BHYT của từng thành viên trong hộ gia đình có thể là như nhau hoặc khác nhau, tùy thuộc quy định pháp luật của mỗi quốc gia. Một số quốc gia Tây Âu thực hiện thu tiền BHYT theo đầu hộ gia đình mà không phụ thuộc số lượng người của hộ gia đình, ví dụ như 9,5%/theo đầu hộ đăng ký với cơ quan hành chính địa phương. Nhiều quốc gia khác cũng tính mức phí chung cho hộ gia đình ví dụ như Đức là 9,6%, Pháp 13,6% , Đài Loan 6%… Đây là chính sách buộc người độc thân, là những người thường có thu nhập trung bình cao hơn, có trách nhiệm nhiều hơn đối với xã hội.
Nhiều nước áp dụng mức đóng góp của người ăn theo như nhau nhưng có trần cho một gia đình như Israel hoặc như Mỹ. Các nước này quy định các 10 doanh nghiệp có từ 50 lao động trở lên đều phải thực hiện BHYT cho người lao động theo hộ gia đình [25, tr. Song cũng có những quốc gia lại quy định mức đóng BHYT phụ thuộc vào số lượng người của hộ gia đình. Mức đóng BHYT có thể được giảm dần tương ứng với số lượng nhân khẩu của hộ, hộ càng đông nhân khẩu thì mức đóng càng được giảm nhằm khuyến khích họ tham gia BHYT.
Thứ ba, phần lớn các nước khi thực hiện chế độ BHYT theo hộ gia đình đều có sự hỗ trợ lớn từ Chính phủ hoặc từ chủ sử dụng lao động cho các thành viên khác của hộ gia đình tham gia BHYT. Chính sách BHYT là một nội dung của an sinh xã hội và là một trong các trụ cột của an sinh xã hội, các nước đều hướng tới thực hiện BHYT toàn dân, để mọi người dân đều được chăm sóc về y tế. Mở rộng bao phủ BHYT trong khu vực phi chính thức luôn là một thách thức đối với các quốc gia, đặc biệt với những nước mà khối lao động phi chính thức còn chiếm tỷ lệ lớn trong dân số. Trong đó, việc thực hiện được BHYT toàn dân hay không ở một số quốc gia lại phụ thuộc nhiều vào nhóm hộ gia đình.
Đây là nhóm đối tượng khá đa dạng về mức sống, thu nhập và trình độ nhận thức do tùy thuộc vào thành phần xã hội và địa bàn sinh sống. Trong hộ gia đình thường có người lao động và những người ăn theo mà đôi khi việc lo cơm gạo, những chi tiêu thiết yếu hàng ngày cho những người ăn theo đã là gánh nặng đối với những người lao động trụ cột trong gia đình. Vì thế các quốc gia đều quy định hỗ trợ cho hộ gia đình để họ có thể tham gia BHYT. Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ cho hộ gia đình trong việc đóng phí BHYT hoặc chủ sử dụng lao động hỗ trợ cho người ăn theo của người động để họ tham gia BHYT như vợ của người lao động không có việc làm, con cái, cha mẹ phụ thuộc nuôi dưỡng… Mức độ hỗ trợ tùy thuộc vào điều kiện của mỗi quốc gia.
Tại Cộng hòa Séc, Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ cho toàn bộ người ăn theo trong hộ gia đình là trẻ em dưới 06 tuổi, vợ ở nhà không đi làm, người khuyết tật, người già chưa có BHYT. Chương trình Obama Care của nước Mỹ quy định, người ăn theo là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa của con cái đang theo học các trường Đại học, Cao đẳng…) còn người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT như một lao động chính của một 11 hộ gia đình [30].2 Quy định pháp luật hiện hành về chế độ bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.