Tổng quan nghiên cứu

Quá trình chuyển đổi cơ chế quản lý kinh tế y tế tại Việt Nam đang diễn ra mạnh mẽ theo tinh thần của Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, đặt các bệnh viện công trước yêu cầu cấp thiết về tự chủ tài chính. Chi ngân sách nhà nước trực tiếp cho y tế hiện nay chỉ chiếm khoảng trên 1% GDP, buộc các đơn vị sự nghiệp y tế phải tái cấu trúc mô hình tài chính nhằm tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên và chi đầu tư phát triển. Bệnh viện Bãi Cháy tại tỉnh Quảng Ninh là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh được công nhận Hạng I vào năm 2019, sở hữu khuôn viên rộng 36.000m2 với quy mô thực kê trên 1.200 giường bệnh (vượt chỉ tiêu kế hoạch được giao là 820 giường).

Vấn đề cốt lõi mà nghiên cứu giải quyết là sự gia tăng nhu cầu vốn đầu tư kỹ thuật cao trong bối cảnh khung giá viện phí chưa kết cấu đầy đủ chi phí quản lý và khấu hao tài sản. Mục tiêu cụ thể của luận văn là phân tích toàn diện thực trạng chất lượng quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện Bãi Cháy giai đoạn 2017 - 2020, nhận diện các điểm nghẽn trong cân đối thu chi, và thiết lập hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả tài chính. Về mặt thực tiễn, nghiên cứu đóng góp phương pháp luận quản trị dòng tiền cho quy mô phục vụ hơn 300.000 lượt khám mỗi năm, hỗ trợ bảo đảm đời sống cho 853 cán bộ nhân viên và nâng tỷ lệ tích lũy Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt trên 15% thặng dư tài chính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết tài chính công kết hợp lý thuyết quản trị tài chính đơn vị sự nghiệp công lập trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Khung phân tích được xây dựng trên mô hình chu trình quản lý tài chính 4 giai đoạn khép kín gồm: Lập dự toán thu chi, Tổ chức thực hiện dự toán, Quyết toán tài chính và Công tác thanh tra, kiểm tra, đánh giá.

Ba khái niệm học thuật trọng tâm được định hình xuyên suốt đề tài bao gồm:

  • Tự chủ tài chính y tế: Quyền tự quyết và tự chịu trách nhiệm của đơn vị trong khai thác nguồn thu, định mức chi tiêu thường xuyên và huy động vốn xã hội hóa theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP.
  • Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: Quỹ tái đầu tư cơ sở vật chất kỹ thuật bắt buộc với tỷ lệ trích lập tối thiểu 15% từ chênh lệch thu lớn hơn chi.
  • Quỹ bổ sung thu nhập: Công cụ kích thích hiệu suất lao động với hạn mức trích lập từ 2 đến 3 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ quy định.

Hệ thống quản trị tài chính được vận hành dựa trên 4 nguyên tắc bắt buộc: Hiệu quả kinh tế - xã hội, Thống nhất pháp lý, Tập trung dân chủ và Công khai minh bạch.

Phương pháp nghiên cứu

Dữ liệu thứ cấp phục vụ nghiên cứu bao gồm toàn bộ hệ thống báo cáo quyết toán tài chính, bảng cân đối kế toán, sổ chi tiết nguồn thu sự nghiệp và báo cáo sử dụng ngân sách tại kho bạc qua 48 tháng liên tục (từ ngày 01/01/2017 đến ngày 31/12/2020). Cỡ mẫu khảo sát bao quát toàn bộ 41 khoa/phòng chuyên môn và khối dữ liệu nhân sự của 853 cán bộ y tế đang công tác tại bệnh viện.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ (census sampling) được áp dụng cho dữ liệu tài chính thứ cấp nhằm loại trừ sai lệch thống kê, kết hợp phương pháp chọn mẫu phân tầng có chủ đích (purposive stratified sampling) đối với 9 phòng chức năng để đánh giá tính khả thi của quy chế chi tiêu nội bộ.

Lý do lựa chọn phương pháp thống kê mô tả kết hợp so sánh định lượng chuỗi thời gian là nhằm lượng hóa chính xác tốc độ tăng trưởng nguồn thu, phân tích cơ cấu chi phí thực tế và kiểm chứng mức độ tối ưu hóa dòng tiền khi bệnh viện chuyển giao hoàn toàn sang mô hình tự chủ một phần chi thường xuyên.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích thực chứng giai đoạn 2017 - 2020 ghi nhận 4 phát hiện cốt lõi về chất lượng quản lý tài chính tại đơn vị:

Thứ nhất, quy mô khám chữa bệnh tăng trưởng vượt bậc tạo đòn bẩy vững chắc cho nguồn thu viện phí. Số lượt khám bệnh ngoại trú tăng từ 203.315 lượt (năm 2017) lên 275.332 lượt (năm 2018) và đạt mốc 301.000 lượt (năm 2019), ghi nhận mức tăng trưởng tổng thể khoảng 48% sau 3 năm.

Thứ hai, năng lực cung ứng dịch vụ kỹ thuật cao gia tăng rõ rệt, thúc đẩy cơ cấu thu từ chuyên môn sâu. Tổng số ca phẫu thuật tăng từ 7.452 ca (năm 2017) lên trên 8.000 ca (năm 2020). Bệnh viện đã làm chủ 14.136 kỹ thuật phân tuyến (trong đó có 1.209 kỹ thuật thuộc tuyến trung ương), thực hiện 550.004 xét nghiệm hóa sinh, 81.441 xét nghiệm vi sinh, 27.220 tiêu bản giải phẫu bệnh và 12.785 ca chụp CT Scanner.

Thứ ba, cơ cấu nguồn kinh phí có sự dịch chuyển mạnh sang tự đảm bảo, giảm dần sự phụ thuộc vào ngân sách cấp phát. Nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng trên 85% tổng nguồn kinh phí hoạt động thường xuyên, tương đương với mô hình tự chủ của các bệnh viện lớn tuyến tỉnh như Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (nguồn thu sự nghiệp chiếm 87% đến 90%).

Thứ tư, hiệu quả ứng dụng công nghệ thông tin trong quản trị tài sản và viện phí giúp giảm thất thoát dòng tiền. Việc triển khai các hệ thống Hsoft, LIS, PACS và thẻ khám bệnh thông minh đã rút ngắn 30% thời gian chờ đợi thanh toán của người bệnh, tối ưu hóa năng suất xử lý công việc cho 853 cán bộ, nhân viên.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng nguồn thu sự nghiệp xuất phát trực tiếp từ chiến lược đầu tư bài bản vào các trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh mũi nhọn như hệ thống MRI 1.5 Tesla, CT Scanner 128 dãy, hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền DSA và phòng mổ thông minh tích hợp định vị Navigation. Đội ngũ 241 bác sĩ trình độ cao đã phát huy hiệu quả các thiết bị này để thu hút bệnh nhân, hạn chế tình trạng chuyển tuyến trên. Khi so sánh với Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng (năm 2018 đạt nguồn thu sự nghiệp 246,262 tỷ đồng, chiếm 76,8% tổng nguồn thu), Bệnh viện Bãi Cháy cho thấy tốc độ chuyển dịch tự chủ tài chính có phần chủ động và đạt tỷ trọng cao hơn.

Các dữ liệu thực nghiệm về mối quan hệ giữa tăng trưởng lượt khám chữa bệnh và doanh thu viện phí có thể được biểu diễn trực quan thông qua biểu đồ cột kép kết hợp đường xu hướng giai đoạn 2017 - 2020. Đồng thời, cơ cấu chi tiêu được mô tả rõ nét qua bảng tỷ trọng các khoản chi (chi cho con người, chi chuyên môn nghiệp vụ, chi mua sắm sửa chữa tài sản cố định).

Tuy nhiên, thảo luận cũng chỉ ra hạn chế lớn: Khung giá viện phí theo quy định hiện hành chưa phản ánh đầy đủ hao mòn máy móc và chi phí quản lý gián tiếp, tạo áp lực lớn lên cân đối thu chi khi bệnh viện phải tự trang trải chi phí bảo dưỡng trang thiết bị hiện đại.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng quản lý tài chính tại Bệnh viện Bãi Cháy trong giai đoạn mới, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp hành động cụ thể:

Thứ nhất, hoàn thiện tổ chức bộ máy và chuẩn hóa nghiệp vụ tài chính kế toán. Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo Phòng Tài chính Kế toán tổ chức đào tạo chuyên sâu về kế toán quản trị và phân tích chi phí y tế cho 100% nhân sự phòng kế toán trong quý 2 năm 2022. Mục tiêu giảm tỷ lệ sai sót trong chứng từ thanh toán bảo hiểm y tế xuống dưới 0,5%.

Thứ hai, tối ưu hóa công tác lập dự toán và siết chặt định mức chi tiêu nội bộ. Phòng Tài chính Kế toán chủ trì rà soát, tái cấu trúc quy chế chi tiêu nội bộ trước ngày 31 tháng 12 hàng năm, thực hiện khoán chi văn phòng phẩm và điện nước cho toàn bộ 41 khoa phòng. Mục tiêu tiết kiệm tối thiểu 5% chi phí hành chính và nâng tỷ lệ trích Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp lên mức 18% đến 20% chênh lệch thu chi.

Thứ ba, đa dạng hóa nguồn vốn thông qua xã hội hóa và hợp tác y tế. Hội đồng Quản lý bệnh viện chủ động xây dựng đề án liên doanh, liên kết lắp đặt trang thiết bị công nghệ cao giai đoạn 2022 - 2025, phấn đấu huy động từ 15 đến 20 tỷ đồng vốn ngoài ngân sách để hoàn thiện Trung tâm Ung bướu và Xạ trị.

Thứ tư, số hóa toàn diện quy trình quản lý viện phí. Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng các khoa lâm sàng triển khai bệnh án điện tử và thanh toán không dùng tiền mặt, đặt chỉ tiêu đạt tỷ lệ 70% bệnh nhân thanh toán qua thẻ ngân hàng hoặc mã QR vào cuối năm 2023.

Về mặt chính sách, đề xuất Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam sớm hoàn thiện cơ chế giá dịch vụ y tế tính đúng, tính đủ 7 yếu tố chi phí, đồng thời rút ngắn thời gian giám định, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 45 ngày xuống dưới 30 ngày.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng cụ thể:

Ban Lãnh đạo và nhà quản lý các bệnh viện công lập: Tài liệu cung cấp kinh nghiệm thực tế về lộ trình chuyển đổi từ tự chủ một phần sang tự chủ toàn diện chi thường xuyên, cung cấp khung quy chế chi tiêu nội bộ cho các bệnh viện quy mô trên 1.000 giường.

Cán bộ làm công tác Tài chính - Kế toán ngành y tế: Cung cấp phương pháp chi tiết về lập dự toán thu chi, kỹ thuật kiểm soát chi phí cận lâm sàng và quy trình hạch toán dòng tiền đối với hơn 14.000 danh mục kỹ thuật y tế.

Cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội): Cung cấp cứ liệu thực tiễn và các bằng chứng số liệu tại địa phương để phục vụ việc điều chỉnh chính sách viện phí, định mức chi thường xuyên và quy chế phân bổ ngân sách y tế.

Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu định lượng chuỗi thời gian, khung lý thuyết tự chủ tài chính công và dữ liệu thực tế giai đoạn 2017 - 2020.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính mang lại lợi ích nổi bật nào cho Bệnh viện Bãi Cháy?

Cơ chế tự chủ giúp đơn vị chủ động cân đối ngân sách, nâng quy mô tiếp nhận từ 203.315 lượt khám (năm 2017) lên trên 301.000 lượt (năm 2019) và duy trì hơn 1.200 giường thực kê. Đơn vị được quyền linh hoạt đầu tư các tổ hợp chẩn đoán chuyên sâu như MRI 1.5 Tesla, nâng cao thu nhập tăng thêm cho 853 cán bộ y tế.

Tại sao bệnh viện cần trích lập tối thiểu 15% cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp?

Theo quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP, tỷ lệ trích lập tối thiểu 15% từ chênh lệch thu chi là điều kiện bắt buộc để bảo đảm nguồn vốn tái đầu tư chiều sâu. Nguồn quỹ này tại Bệnh viện Bãi Cháy phục vụ trực tiếp cho việc bảo trì 7 khu nhà chức năng và mua sắm trang thiết bị y tế hiện đại.

Điểm nghẽn lớn nhất trong quản lý chi tiêu tại Bệnh viện Bãi Cháy giai đoạn 2017 - 2020 là gì?

Điểm nghẽn lớn nhất là giá dịch vụ y tế hiện hành chưa kết cấu đủ chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí quản lý. Thêm vào đó, quy trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế cho 14.136 danh mục kỹ thuật phát sinh độ trễ dòng tiền từ 30 đến 45 ngày, gây khó khăn cho việc cân đối ngân sách ngắn hạn.

Quy chế chi tiêu nội bộ đóng vai trò gì trong quản trị tài chính bệnh viện?

Quy chế chi tiêu nội bộ là công cụ pháp lý then chốt giúp quản lý tập trung nguồn thu sự nghiệp, áp dụng định mức khoán chi cho 41 khoa phòng để tiết kiệm 5% chi phí vận hành. Công cụ này tạo sự minh bạch, phân phối quỹ bổ sung thu nhập công bằng dựa trên hiệu suất công tác của từng cá nhân.

Mô hình tự chủ của Bệnh viện Bãi Cháy có khả năng nhân rộng không?

Mô hình hoàn toàn có thể nhân rộng tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nhờ chiến lược phát triển 1.209 kỹ thuật chuyên sâu kết hợp số hóa quản trị bằng phần mềm Hsoft. Phương thức này giúp các bệnh viện nâng tỷ trọng thu sự nghiệp lên trên 85%, giảm tải gánh nặng ngân sách nhà nước.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa hoàn chỉnh cơ sở lý luận về quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong nền kinh tế thị trường.
  • Đánh giá xác thực bức tranh tài chính Bệnh viện Bãi Cháy qua chuỗi số liệu 4 năm (2017 - 2020), ghi nhận mức tăng trưởng lượt khám chữa bệnh lên trên 301.000 lượt/năm và nguồn thu sự nghiệp chiếm trên 85%.
  • Nhận diện chính xác các hạn chế về cơ cấu giá viện phí chưa tính đủ chi phí khấu hao và độ trễ trong quyết toán bảo hiểm y tế đối với 14.136 kỹ thuật phân tuyến.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính đột phá về kiện toàn bộ máy kế toán, hoàn thiện quy chế khoán chi nội bộ, đẩy mạnh hợp tác xã hội hóa và số hóa quy trình thu viện phí.
  • Đóng góp luận cứ khoa học thực tiễn giúp các nhà hoạch định chính sách hoàn thiện khung khổ pháp lý tự chủ tài chính bệnh viện công lập giai đoạn 2022 - 2025.

Các nhà quản lý bệnh viện và cán bộ chuyên trách tài chính y tế hãy ứng dụng ngay khung phân tích và các đề xuất trong luận văn để tối ưu hóa công tác quản lý tài chính tại đơn vị mình.