CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH VÀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ CUNG CẤP TẠI BỆNH VIỆN 1. Các nguồn tài chính tài trợ cho hoạt động của bệnh viện Các nguồn tài chính phổ biến trên thế giới tài trợ cho hoạt động của bệnh viện gồm có: • Tài chính cho bệnh viện từ các nguồn thu của NSNN cấp trực tiếp cho hệ thống cung ứng dịch vụ y tế. • Tài chính cho bệnh viện qua hệ thống BHYT xã hội (bắt buộc) – người lao động và chủ sử dụng lao động đóng góp (bắt buộc) trên cơ sở thu nhập của người lao động. BHYT cũng có thể mở rộng cho các nhóm dân số khác trong xã hội như người nghèo, người hưởng bảo trợ xã hội, trẻ em…với sự trợ cấp phí bảo hiểm của nhà nước hoặc các đóng góp khác.
• Tài chính cho bệnh viện thông qua BHYT tư nhân – đây là một dạng BHYT tự nguyện, vì lợi nhuận, do tư nhân điều hành. Tuy nhiên, khác với BHYT xã hội, mức đóng góp BHYT tư nhân dựa trên cơ sở mức độ rủi ro sức khỏe của mỗi cá nhân (ví dụ, người già, người có bệnh mãn tính sẽ phải trả phí bảo hiểm cao hơn, hoặc chi phí cho những bệnh biết trước không được thanh toán, hoặc có thể bị từ chối tham gia). • Tài chính cho bệnh viện từ BHYT cộng đồng – thường bao phủ một cộng đồng nhỏ, quy mô nhỏ, do người dân tự nguyện tham gia, với mức đóng góp và gói quyền lợi dựa vào sự đồng thuận trong cộng đồng. Những mô hình này phần lớn do cộng đồng tự quản.
Vì quy mô nhỏ nên mức độ tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro bị hạn chế. • Tài chính cho bệnh viện thông qua chi trả trực tiếp (từ tiền túi) của hộ gia đình cho đơn vị cung ứng dịch vụ, khi hộ gia đình sử dụng hoặc mua hàng hóa, dịch vụ y tế. • Tài chính cho bệnh viện từ nguồn nước ngoài (vay và viện trợ do nhà nước điều phối). Những nước nghèo có thể phụ thuộc nhiều vào cơ chế này.
Nguồn tài chính này thường được cấp trực tiếp cho bệnh viện để thực hiện các chương trình y tế ưu tiên. Ở Việt Nam, các nguồn và cơ chế cung cấp tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập hiện nay được trình bày tóm tắt ở Hình 1.1, gồm có: cấp từ NSNN, từ quỹ BHYT và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh. Về bản chất, hầu hết các nguồn cấp tài chính này đều do người dân đóng góp. Ngân sách nhà nước được hình thành LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 từ thuế và một phần từ viện trợ quốc tế; quỹ BHYT được hình thành từ phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động và sự đóng góp của người sử dụng lao động; chi trả trực tiếp hay còn gọi là chi từ tiền túi của người dân cho dịch vụ y tế và cho hiệu thuốc.
Các nguồn cấp tài chính cho cơ sở dịch vụ y tế thông qua NSNN và quỹ BHYT được coi là tài chính công (hay chi tiêu công/ chi từ quỹ chung), còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho dịch vụ y tế, hoặc để mua thuốc được coi là nguồn tài chính tư (hay chi tư/ chi riêng của từng cá nhân). Khi nguồn chi tư chiếm hơn 50% tổng chi cho y tế của toàn xã hội, thì đó là dấu hiệu của một cơ chế tài chính mất công bằng quá mức. Bởi vì nếu trên 50% là nguồn chi tư (tức là nguồn chi trả trực tiếp của người bị đau ốm), thì trên thực tế ai ốm đau nhiều sẽ phải chi trả nhiều, không có sự chia sẻ đầy đủ của các nguồn tài chính được tập hợp thành quỹ, hay tài chính công (NSNN và BHYT), trong đó có sự đóng góp đáng kể của những người khỏe mạnh và những người có thu nhập cao. Đây là điểm khác biệt cơ bản của công bằng trong CSSK.
Nếu trong kinh tế công bằng là “phân phối theo mức đóng góp vốn và các nguồn lực khác”, thì công bằng trong lĩnh vực CSSK hoàn toàn không phải như vậy, không có nghĩa là ai đau ốm nhiều thì phải trả nhiều tiền, tức là không thể gắn khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSK cơ bản với khả năng chi trả.1: Nguồn tài chính tài trợ cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế2 2 Hội khoa học kinh tế y tế Việt Nam, “Tài chính bệnh viện ở Việt Nam và một số định hướng đổi mới” (16/03/2011), trích từ website: http://www.vn/print-htm. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Quản lý tài chính bệnh viện 1. Khái niệm về quản lý tài chính bệnh viện Ở Việt Nam, quản lý tài chính bệnh viện là một nội dung của chính sách kinh tế - tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các nguồn lực đầu tư cho ngành y tế để cung cấp các dịch vụ y tế một cách hiệu quả và công bằng.
Tính hiệu quả chú trọng đến trình độ trang thiết bị kỹ thuật, phương pháp phân phối nguồn lực, hiệu lực quản lý hành chính và chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho nhân dân. Tính công bằng đòi hỏi cung cấp dịch vụ y tế bằng nhau cho những người có mức độ bệnh tật như nhau, thỏa mãn nhu cầu khám chữa bệnh của mọi người khi ốm đau theo một mặt bằng chi phí nhất định mà không đòi hỏi khả năng chi trả của người bệnh là điều kiện tiên quyết. Đối với các quốc gia phát triển, việc quản lý tài chính bệnh viện không chỉ quản lý thu chi theo đúng pháp luật mà còn phải biết tìm nguồn tài chính cho bệnh viện và biết vận dụng kinh tế vào y tế để phân tích tài chính trong y tế. Quản lý bệnh viện tốt sẽ đem lại chất lượng điều trị tốt, có lợi cho các bên tham gia bao gồm người bệnh, người làm công tác chuyên môn, nhà đầu tư và trên hết là mang lại lợi ích cho toàn xã hội.
Nguyên tắc quản lý tài chính bệnh viện Quản lý tài chính bệnh viện được thực hiện theo 4 nguyên tắc cơ bản sau: - Nguyên tắc hiệu quả: Là nguyên tắc quan trọng hàng đầu trong quản lý tài chính bệnh viện. Hiệu quả thể hiện trên tất cả các lĩnh vực chính trị, kinh tế và xã hội. Hiệu quả xã hội và hiệu quả kinh tế là hai nội dung quan trọng phải được xem xét đồng thời khi hình thành một quyết định hay một chính sách chi tiêu. - Nguyên tắc thống nhất: Thống nhất quản lý bằng pháp luật là nguyên tắc không thể bỏ qua trong quản lý tài chính bệnh viện.
Thực hiện nguyên tắc này sẽ đảm bảo tính bình đẳng, công bằng, hiệu quả, hạn chế những tiêu cực, nhất là những rủi ro có tính chất chủ quan khi quyết định các khoản chi tiêu. - Nguyên tắc tập trung dân chủ: Tập trung dân chủ đảm bảo cho các nguồn lực của xã hội được sử dụng tập trung và phân phối hợp lý. Các khoản đóng góp của dân thực sự phải do dân quyết định chi tiêu nhằm đáp ứng mục tiêu chung của cộng đồng. - Nguyên tắc công khai, minh bạch: Thực hiện công khai minh bạch trong quản lý tài chính sẽ tạo điều kiện cho cộng đồng có thể giám sát, kiểm soát các quyết định về thu, chi tài chính, hạn chế những thất thoát và bảo đảm tính hiệu quả.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nội dung quản lý tài chính bệnh viện 1. Nguồn thu của bệnh viện Ở Việt Nam, nguồn tài chính chủ yếu tà i t r ợ cho các bệnh viện công lập bao gồm: NSNN, các nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện (từ quỹ BHYT và viện phí trực tiếp của người bệnh, thu từ hoạt động sản xuất kinh doanh, thu từ ng uồ n viện trợ và các khoản thu khác). Trong đó, NSNN, viện phí và BHYT là những nguồn thu chủ yếu.
Nguồn thu từ Ngân Sách Nhà nước cấp: Kinh phí do NSNN cấp gồm: kinh phí bảo đảm cho hoạt động chi thường xuyên để thực hiện các chức năng, nhiệm vụ đối với những đơn vị được cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp giao, trong phạm vi dự toán được cấp có thẩm quyền cho phép sử dụng; kinh phí thực hiện các nhiệm vụ khoa học và công nghệ; kinh phí thực hiện chương trình đào tạo bồi dưỡng cán bộ, viên chức; kinh phí thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia; kinh phí thực hiện các nhiệm vụ do cơ quan nhà nước có thẩm quyền đặt hàng (điều tra, quy hoạch, khảo sát, nhiệm vụ khác); kinh phí thực hiện nhiệm vụ đột xuất được cấp có thẩm quyền giao; kinh phí thực hiện chính sách tinh giản biên chế theo chế độ do nhà nước quy định (nếu có); Vốn đầu tư XDCB, kinh phí mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn TSCĐ phục vụ hoạt động sự nghiệp theo dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong phạm vi dự toán được giao hàng năm; Vốn đối ứng thực hiện các dự án có nguồn vốn nước ngoài được cấp có thẩm quyền phê duyệt; kinh phí khác (nếu có). NSNN phần lớn cấp theo chỉ tiêu giường bệnh kế hoạch, nhiệm vụ được giao và đặc trưng của bệnh viện. Đây là nguồn kinh phí mang tính chất ổn định và bao cấp. Do đó, định mức phân bổ NSNN hợp lý phải được xây dựng dựa trên các tiêu chí phản ánh nhu cầu của các bệnh viện, khả năng phục hồi chi phí, công suất sử dụng giường bệnh và tính đặc thù của bệnh viện.
Nguồn thu viện phí và BHYT: Nguồn tài chính quan trọng của bệnh viện những năm gần đây là các nguồn chi trả cho các dịch vụ do bệnh viện cung cấp, bao gồm chi trả của BHYT và viện phí trực tiếp. Đây là những nguồn thu được nhà nước quy định là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Nó bao gồm một phần thu trực tiếp từ người bệnh, phần còn lại thu từ Quỹ BHYT. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Nguồn thu này không ổn định như nguồn NSNN cấp mà nó phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh, giá viện phí và cách b ệ n h v i ệ n tổ chức quản lý thu như thế nào.
Để thúc đẩy nguồn thu đi lên thì các bệnh viện cần phải có biện pháp mở rộng nguồn thu và tăng cường quản lý kiểm soát việc thu viện phí và BHYT.