Tổng quan nghiên cứu

Trong hệ thống kinh tế quốc dân, mạng lưới y tế công lập với hơn 1.400 bệnh viện trên toàn quốc đóng vai trò xương sống trong việc bảo đảm an sinh xã hội, đồng thời chiếm trên 70% tổng chi tiêu y tế công. Việc chuyển dịch cơ chế tài chính sang tự chủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và Nghị định số 85/2012/NĐ-CP đang đặt ra những yêu cầu cấp thiết về đổi mới quản trị tại các bệnh viện công lập. Bệnh viện C Thái Nguyên được công nhận là bệnh viện đa khoa hạng I từ ngày 01/02/2015, giữ vị trí nòng cốt trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tỉnh Thái Nguyên và các vùng lân cận. Quy mô của bệnh viện mở rộng từ 510 giường bệnh kế hoạch năm 2015 lên 700 giường kế hoạch với 900 giường thực kê vào năm 2018.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của đề tài tập trung vào việc đánh giá công tác quản lý tài chính khi chuyển đổi từ phương thức bao cấp sang cơ chế tự chủ, nhằm giải quyết bài toán cân đối thu chi, bảo toàn nguồn lực và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp y tế; phân tích thực trạng quản lý các nguồn thu, chi ngân sách nhà nước và thu chi sự nghiệp thường xuyên tại Bệnh viện C Thái Nguyên giai đoạn 2016 - 2018; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác quản lý tài chính đến năm 2020.

Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ hoạt động tài chính tại 31 khoa, phòng của bệnh viện trong giai đoạn 2016 - 2018. Ý nghĩa nghiên cứu được định lượng qua việc nâng cao mức tự đảm bảo kinh phí thường xuyên, tối ưu hóa phân bổ quỹ lương cho hơn 600 cán bộ viên chức và giảm tỷ lệ chi phí bị xuất toán xuống dưới mức 0,5%.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản lý tài chính công và cơ chế tự chủ đối với đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo các quy định pháp luật hiện hành. Mô hình phân loại đơn vị sự nghiệp y tế gồm 4 nhóm tự chủ theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP, trong đó mức tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên được lượng hóa theo công thức: Mức tự đảm bảo (%) bằng tổng nguồn thu sự nghiệp chia cho tổng chi hoạt động thường xuyên nhân với 100.

Khung lý thuyết xác định 4 mối quan hệ tài chính cơ bản trong bệnh viện: Quan hệ với ngân sách nhà nước qua cấp phát và nghĩa vụ thuế; quan hệ với xã hội và người bệnh thông qua viện phí và bảo hiểm y tế; quan hệ nội bộ về phân phối thu nhập tăng thêm theo Quyết định số 73/2011/QĐ-TTg cùng việc trích lập các quỹ chuyên dùng; quan hệ hợp tác quốc tế và xã hội hóa liên doanh liên kết trang thiết bị y tế.

Hệ thống quản lý tài chính được vận hành dựa trên 5 công cụ then chốt: Chính sách pháp luật của Nhà nước; Quy chế chi tiêu nội bộ; Công tác lập và giao kế hoạch dự toán; Hệ thống kế toán, kiểm toán theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC; và Hệ thống thanh tra, kiểm tra tài chính định kỳ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp toàn diện thu thập từ các báo cáo quyết toán tài chính, báo cáo nhân lực và thống kê chuyên môn của Bệnh viện C Thái Nguyên trong giai đoạn 3 năm 2016 - 2018. Dữ liệu bổ trợ bao gồm các văn bản quy phạm pháp luật của Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 31 đơn vị trực thuộc (8 phòng chức năng, 17 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng) cùng 100% chứng từ quyết toán tài chính của bệnh viện trong giai đoạn khảo sát. Phương pháp chọn mẫu mục đích toàn phần được áp dụng nhằm phản ánh đầy đủ thực trạng của một bệnh viện hạng I tuyến tỉnh.

Phương pháp phân tích số liệu kết hợp giữa thống kê mô tả, phân tích so sánh chuỗi thời gian (số tuyệt đối, số tương đối, tốc độ tăng trưởng liên hoàn) và phân tích cơ cấu tỷ trọng thu chi trên phần mềm Microsoft Excel. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm phản ánh chính xác các biến động về dòng tiền, đánh giá mức độ chấp hành dự toán ngân sách và đo lường hiệu quả sử dụng nguồn vốn trong bối cảnh thực hiện lộ trình tính giá dịch vụ y tế mới.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tổ chức bộ máy và nhân lực của bệnh viện có sự tinh gọn rõ rệt. Tổng số lao động chuyển dịch từ 641 người năm 2016 lên 644 người năm 2017 và giảm xuống 614 người năm 2018 (trong đó có 76 lao động hợp đồng). Cơ cấu chuyên môn chất lượng cao năm 2018 gồm 1 Tiến sĩ, 21 Bác sĩ Chuyên khoa II, 25 Bác sĩ Chuyên khoa I, 20 Thạc sĩ, 51 Bác sĩ và 365 Điều dưỡng, Kỹ thuật viên, Hộ sinh.

Thứ hai, quy mô hạ tầng và năng lực chuyên môn không ngừng tăng trưởng. Bệnh viện quản lý mặt bằng 20.609 m2 với diện tích xây dựng 10.673 m2 (đạt bình quân 35,37 m2/giường bệnh) trên 18 khối nhà liên hoàn. Giường bệnh kế hoạch tăng từ 510 giường năm 2015 lên 700 giường năm 2018, trong khi giường thực kê đạt 900 giường nhằm đáp ứng công suất sử dụng luôn vượt mức 100%.

Thứ ba, cơ cấu nguồn thu chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tự chủ. Nhờ áp dụng lộ trình giá dịch vụ khám chữa bệnh kết cấu chi phí trực tiếp và tiền lương theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 02/2017/TT-BYT, nguồn thu từ bảo hiểm y tế và viện phí trực tiếp chiếm tỷ trọng chủ đạo trên 85% tổng nguồn thu, giảm tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho chi thường xuyên.

Thứ tư, cơ cấu chi phí phản ánh đúng đặc thù khám chữa bệnh nhưng khâu dự toán còn độ lệch. Chi phí nghiệp vụ chuyên môn, thuốc men, máu, dịch truyền và hóa chất chiếm tỷ trọng cao nhất (khoảng 50% tổng chi), chi cho con người chiếm 20% đến 25%, còn lại là chi quản lý hành chính và mua sắm sửa chữa tài sản cố định.

Thảo luận kết quả

Sự chuyển dịch cơ cấu tài chính bắt nguồn từ việc đổi mới cơ chế quản lý, chuyển từ hỗ trợ tài chính cho bên cung ứng sang hỗ trợ trực tiếp cho người thụ hưởng qua bảo hiểm y tế. Bệnh viện đã đầu tư đồng bộ hệ thống công nghệ thông tin với 16 phân hệ quản lý và khai thác hiệu quả các thiết bị hiện đại như máy chụp CT-Scanner 64 dãy, hệ thống phẫu thuật nội soi Kanstoz, máy chạy thận nhân tạo chu kỳ.

Khi so sánh với các mô hình tự chủ thành công như Bệnh viện Bạch Mai (tích lũy quỹ phát triển sự nghiệp trên 34 tỷ đồng năm 2012) hay Bệnh viện Tim Hà Nội (doanh thu vượt 900 tỷ đồng khi tự chủ hoàn toàn), Bệnh viện C Thái Nguyên đã đạt bước tiến vững chắc từ nhóm tự chủ một phần sang nhóm tự chủ toàn bộ chi thường xuyên.

Dữ liệu tài chính được minh họa tối ưu thông qua biểu đồ cột chồng phân tích tỷ trọng các nguồn thu qua từng năm và biểu đồ đường thể hiện tốc độ tăng trưởng chi phí chuyên môn so với chi quản lý hành chính. Các bảng đối chiếu dự toán và thực hiện dự toán làm nổi bật tính chính xác trong điều hành ngân sách của đơn vị.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, hoàn thiện công tác lập dự toán thu chi hàng năm. Phòng Tài chính - Kế toán phối hợp cùng Ban Giám đốc và các khoa phòng chuẩn hóa quy trình lập dự toán cuốn chiếu dựa trên chỉ tiêu 700 giường kế hoạch và định mức kinh tế kỹ thuật chuẩn. Mục tiêu đưa tỷ lệ sai lệch giữa dự toán và thực tế thực hiện xuống dưới 5%, triển khai từ quý IV năm 2020.

Thứ hai, đa dạng hóa nguồn thu sự nghiệp và phát triển dịch vụ y tế chuyên sâu. Ban Giám đốc cùng các khoa lâm sàng đẩy mạnh khai thác hệ thống máy chụp cộng hưởng từ MRI, máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA và hoàn thiện xây mới 2 dãy nhà khám chữa bệnh chất lượng cao. Đơn vị cần quản lý tập trung nguồn thu xã hội hóa từ nhà thuốc, căng tin và bãi giữ xe, hướng tới mục tiêu tăng trưởng doanh thu dịch vụ theo yêu cầu từ 10% đến 15% mỗi năm trong giai đoạn 2020 - 2023.

Thứ ba, tối ưu hóa quản lý chi phí thông qua sửa đổi Quy chế chi tiêu nội bộ. Hội đồng Quản lý bệnh viện tiến hành rà soát các định mức khoán chi hành chính, tiết kiệm điện nước, kiểm soát hao phí vật tư y tế và áp dụng đấu thầu thuốc công khai. Mục tiêu tiết giảm tối thiểu 8% chi phí quản lý hành chính, bảo đảm mức trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tăng bình quân trên 10%/năm, hoàn thành trong quý I năm 2021.

Thứ tư, nâng cao năng lực nhân sự kế toán và đẩy mạnh chuyển đổi số. Phòng Tổ chức cán bộ và Phòng Công nghệ thông tin triển khai đào tạo cập nhật chuẩn mực Thông tư số 107/2017/TT-BTC cho 100% cán bộ tài chính; đồng thời liên thông dữ liệu giữa 16 module phần mềm quản lý bệnh viện với cổng giám định điện tử của Bảo hiểm Xã hội, bảo đảm 95% nghiệp vụ thanh toán được xử lý tự động và duy trì tỷ lệ xuất toán dưới 0,5% trong năm 2021.

Thứ năm, kiến nghị cơ quan quản lý nhà nước. Bộ Y tế và Bộ Tài chính cần sớm ban hành lộ trình tính đủ chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định vào giá dịch vụ; cơ quan Bảo hiểm Xã hội tỉnh Thái Nguyên cần thực hiện tạm ứng và thanh quyết toán viện phí đúng kỳ hạn 45 ngày theo quy định.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm 1: Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính - kế toán tại các bệnh viện công lập hạng I và hạng II. Luận văn cung cấp khung tham chiếu thực tiễn về xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị định mức kinh tế kỹ thuật và phương pháp điều hành ngân sách theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP cho các cơ sở y tế quy mô từ 500 đến 1.000 giường bệnh.

Nhóm 2: Các chuyên viên và nhà hoạch định chính sách tại Sở Y tế, Sở Tài chính và Bảo hiểm Xã hội tỉnh Thái Nguyên cũng như các tỉnh khu vực Trung du và miền núi phía Bắc. Tài liệu cung cấp dữ liệu thực chứng phục vụ công tác giao dự toán, thẩm định mức độ tự chủ tài chính và xây dựng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

Nhóm 3: Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công và Quản trị bệnh viện. Công trình đóng vai trò là tài liệu tham khảo khoa học về hệ thống chỉ tiêu phân tích tài chính y tế, quy trình thu thập dữ liệu thứ cấp và phương pháp xử lý số liệu quyết toán ngân sách sự nghiệp.

Nhóm 4: Giảng viên và chuyên gia nghiên cứu tại các trường đại học khối ngành kinh tế và y dược. Luận văn cung cấp nguồn nghiên cứu tình huống điển hình phục vụ giảng dạy các học phần Quản lý tài chính công, Đổi mới cơ chế tự chủ đơn vị sự nghiệp và Kinh tế y tế.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh viện C Thái Nguyên thuộc phân loại tự chủ tài chính nào trong giai đoạn nghiên cứu 2016 - 2018? Trong giai đoạn 2016 - 2018, Bệnh viện C Thái Nguyên được phân loại là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên (Nhóm 3) theo Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Đơn vị từng bước gia tăng tỷ lệ tự trang trải qua nguồn thu viện phí và dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để tiến tới nhóm tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên.

Việc tính tiền lương vào giá dịch vụ y tế tác động như thế nào đến nguồn thu của bệnh viện? Theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, việc đưa chi phí tiền lương vào cơ cấu giá dịch vụ đã thúc đẩy nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện C Thái Nguyên chiếm trên 85% tổng nguồn thu hoạt động. Cơ chế này giúp bệnh viện giảm dần phụ thuộc vào ngân sách nhà nước, đồng thời tạo nguồn tài chính chủ động để chi trả thu nhập tăng thêm và phụ cấp trực cho hơn 600 nhân viên.

Cơ cấu lao động của Bệnh viện C Thái Nguyên biến động ra sao để đáp ứng yêu cầu tự chủ tài chính? Bệnh viện đã thực hiện tinh giản bộ máy, đưa tổng số cán bộ viên chức từ 641 người năm 2016 xuống còn 614 người năm 2018 (trong đó có 76 cán bộ hợp đồng). Việc sắp xếp lại vị trí việc làm và gắn thu nhập với hiệu quả công việc đã giúp kiểm soát quỹ tiền lương ở mức 20% đến 25% tổng chi phí thường xuyên, tối ưu hóa năng suất lao động.

Quy chế chi tiêu nội bộ đóng vai trò gì trong quản lý chi phí tại Bệnh viện C Thái Nguyên? Quy chế chi tiêu nội bộ là công cụ pháp lý quan trọng nhất xác định các tiêu chuẩn, định mức khoán chi hành chính, quản lý vật tư y tế và phân phối thu nhập tăng thêm. Thực hiện nghiêm quy chế này giúp bệnh viện tiết kiệm từ 8% đến 10% chi phí quản lý hành chính, bảo đảm tính công khai, minh bạch và gia tăng nguồn trích lập các quỹ.

Hệ thống công nghệ thông tin hỗ trợ công tác quản lý tài chính tại bệnh viện như thế nào? Bệnh viện đã vận hành đồng bộ hệ thống mạng cáp quang kết nối hơn 100 máy tính với 16 module phần mềm quản lý bệnh viện từ tiếp đón, viện phí đến dược và xét nghiệm. Việc ứng dụng công nghệ thông tin giúp kiểm soát dòng tiền thu trực tiếp, tự động hóa hạch toán kế toán và giảm thiểu sai sót hồ sơ giám định bảo hiểm y tế xuống dưới 0,5%.

Kết luận

  • Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quản lý tài chính và cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo các quy định pháp luật hiện hành.
  • Phân tích sâu sắc thực trạng quản lý thu chi tại Bệnh viện C Thái Nguyên giai đoạn 2016 - 2018 với quy mô 700 giường kế hoạch, 900 giường thực kê và 614 cán bộ nhân viên.
  • Đánh giá vai trò chuyển dịch mang tính bước ngoặt của nguồn thu bảo hiểm y tế (chiếm trên 85% tổng thu) trong lộ trình tự đảm bảo kinh phí thường xuyên.
  • Nhận diện rõ các hạn chế trong công tác lập dự toán ngân sách, quản lý chi phí chuyên môn và kiểm soát chứng từ thanh quyết toán viện phí.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp thực tiễn gắn với lộ trình hoàn thiện đến năm 2020 - 2023 nhằm bảo đảm mục tiêu phát triển bền vững và công bằng y tế.

Đóng góp chính của luận văn là cung cấp bức tranh thực chứng rõ nét và hệ thống giải pháp khả thi giúp các bệnh viện công lập tuyến tỉnh chuyển đổi thành công mô hình quản trị tài chính. Về kế hoạch tiếp theo trong giai đoạn 2020 - 2025, Bệnh viện C Thái Nguyên cần tập trung hoàn thành 2 khối nhà khám chữa bệnh chất lượng cao, số hóa toàn diện quy trình tài chính kế toán và hoàn tất đề án tự chủ toàn bộ chi thường xuyên. Kính mời các nhà quản lý, nhà nghiên cứu và quý độc giả đón đọc toàn văn công trình để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn quản trị đơn vị sự nghiệp y tế.