Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là trụ cột an sinh xã hội cốt lõi nhằm bảo vệ sức khỏe nhân dân và chia sẻ rủi ro tài chính khi ốm đau bệnh tật. Trải qua hơn 25 năm xây dựng và hoàn thiện thể chế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đã đánh dấu bước chuyển biến căn bản: chuyển đổi từ hình thức tự nguyện đơn lẻ sang tham gia bắt buộc theo quy mô toàn bộ hộ gia đình. Quyết định số 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ đặt ra mục tiêu chiến lược bao phủ bảo hiểm y tế trên 90% dân số, đòi hỏi các địa phương phải nâng cao hiệu lực quản lý thu tại cơ sở.

Thành phố Pleiku, trung tâm kinh tế - chính trị của tỉnh Gia Lai, có quy mô dân số đô thị kết hợp nông thôn với hơn 56.444 người tham gia bảo hiểm y tế vào giai đoạn khảo sát. Mặc dù công tác thu đã có nhiều chuyển biến, tỷ lệ bao phủ nhóm hộ gia đình tại địa phương vẫn chưa đạt mức bền vững và còn đối mặt với sự phân tán về nguồn thu. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm đặt ra là phân tích thực trạng tổ chức thu, quản lý mạng lưới đại lý và ý thức tuân thủ của người dân trong giai đoạn 2015-2019. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá toàn diện các nhân tố ảnh hưởng, nhận diện điểm nghẽn quản lý và đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu đến năm 2022 và định hướng giai đoạn 2025. Việc tối ưu hóa quản lý thu giúp gia tăng nguồn quỹ khám chữa bệnh, giảm tỷ lệ chi tiền túi trực tiếp của người dân từ mức trên 40% xuống mức an toàn, đồng thời củng cố lưới an sinh xã hội bền vững tại khu vực Tây Nguyên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản lý nhà nước về kinh tế kết hợp với lý thuyết an sinh xã hội và chia sẻ rủi ro tài chính trong y tế công cộng. Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình được định nghĩa là chuỗi tác động có tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội thông qua các chức năng: lập kế hoạch, tổ chức mạng lưới thu, kiểm tra, giám sát và thanh quyết toán nhằm đảm bảo nguyên tắc đóng - hưởng đúng quy định pháp luật. Cơ chế bảo hiểm y tế hộ gia đình vận hành dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít, khắc phục hiện tượng lựa chọn ngược khi người bệnh nặng mới mua bảo hiểm.

Mô hình nghiên cứu phân tích mối quan hệ giữa công tác quản lý thu với các nhóm yếu tố: năng lực cơ quan bảo hiểm xã hội, hiệu quả đại lý thu, nhận thức văn hóa tập quán của người dân và chất lượng khám chữa bệnh. Chính sách đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình áp dụng mức phí hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở, đi kèm cơ chế giảm trừ lũy thoái: người thứ nhất đóng 100%, người thứ hai đóng 70%, người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50% và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng 40%. Cơ chế này trực tiếp khuyến khích toàn bộ thành viên trong hộ tham gia, tạo nguồn tài chính ổn định cho quỹ bảo hiểm y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp nhằm đảm bảo tính khách quan và khoa học. Nguồn dữ liệu thứ cấp được tổng hợp từ các báo cáo định kỳ giai đoạn 2015-2019 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai và Niên giám thống kê thành phố Pleiku.

Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua điều tra bảng hỏi với tổng cỡ mẫu là 256 hộ gia đình trên địa bàn thành phố Pleiku. Trong đó, cỡ mẫu của nhóm 156 hộ đang tham gia bảo hiểm y tế được xác định theo công thức Slovin với tổng thể 56.444 người và sai số cho phép e bằng 0,08. Nhóm 100 hộ chưa tham gia được thu thập thông qua phương pháp chọn mẫu thuận tiện do tính chất phân tán của đối tượng.

Phương pháp phân tích dữ liệu bao gồm thống kê mô tả, so sánh đối chiếu số tuyệt đối và số tương đối, cùng phương pháp chuyên gia để đánh giá các chỉ tiêu hoàn thành kế hoạch thu, tốc độ tăng trưởng tiền thu và mức độ hài lòng của người dân. Việc lựa chọn các phương pháp này giúp lượng hóa chính xác thực trạng quản lý và phản ánh sát thực tế nhu cầu của các nhóm cư dân tại địa bàn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, số lượng người tham gia và tổng số tiền thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại thành phố Pleiku giai đoạn 2015-2019 duy trì xu hướng tăng trưởng liên tục, đóng góp đáng kể vào việc gia tăng diện bao phủ an sinh. Tuy nhiên, tốc độ mở rộng diện tham gia chưa đồng đều giữa các phường trung tâm và các xã vùng ven, với tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thu dao động trong khoảng 92% đến 98% qua các năm.

Thứ hai, mạng lưới đại lý thu phát triển song song giữa hai kênh: đại lý Ủy ban nhân dân xã, phường và đại lý thuộc hệ thống Bưu điện. Toàn thành phố đã thiết lập hàng chục điểm thu, nhưng năng lực tư vấn chuyên sâu của nhân viên đại lý còn chênh lệch. Dữ liệu khảo sát 256 mẫu chỉ ra có khoảng 45% người dân chỉ nắm được thông tin cơ bản về mức đóng mà chưa hiểu rõ quyền lợi giảm trừ lũy tiến và chế độ thông tuyến khám chữa bệnh.

Thứ ba, sự so sánh đối chiếu liên vùng cho thấy tỷ lệ bao phủ của thành phố Pleiku vẫn thấp hơn mức 88% của thành phố Quy Nhơn với 365.920 người tham gia và mức 89% của thành phố Buôn Ma Thuột với 426.845 người tham gia tính đến năm 2019.

Thứ tư, công tác kiểm tra, giám sát định kỳ phát hiện một số sai sót trong việc lập danh sách hộ gia đình và chậm trễ nộp tiền về tài khoản chuyên thu, ảnh hưởng đến thời gian cấp phát thẻ cho người dân.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những hạn chế trên xuất phát từ yếu tố chủ quan lẫn khách quan. Về phía người dân, thói quen tự mua thuốc điều trị khi ốm đau nhẹ và tâm lý chỉ mua bảo hiểm khi có bệnh mãn tính vẫn tồn tại ở khoảng 35% số hộ khảo sát. Về chất lượng dịch vụ, trạm y tế cơ sở còn thiếu trang thiết bị chuyên sâu và danh mục thuốc chưa phong phú, dẫn đến tình trạng vượt tuyến lên bệnh viện tuyến trên gây quá tải cục bộ.

Để minh họa trực quan, dữ liệu tăng trưởng nguồn thu qua 5 năm có thể được thể hiện qua biểu đồ cột kép so sánh chỉ tiêu kế hoạch giao và số thực thu, kết hợp với bảng phân tích cơ cấu mức độ hài lòng của 256 hộ gia đình đối với 4 khâu quản lý thu: tuyên truyền, lập kế hoạch, tổ chức thu và thanh tra giám sát. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại thành phố Kon Tum và quận Liên Chiểu, khẳng định rằng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là đòn bẩy quan trọng nhất để thu hút người dân tự giác tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, đổi mới công tác tuyên truyền và phổ biến pháp luật. Bảo hiểm xã hội thành phố Pleiku cần chủ động phối hợp với Ủy ban nhân dân các xã, phường và các hội đoàn thể triển khai tuyên truyền nhóm nhỏ, tư vấn trực tiếp tại khu dân cư. Mục tiêu đạt tỷ lệ 100% hộ gia đình trên địa bàn tiếp cận đầy đủ quyền lợi giảm trừ mức đóng từ năm 2021 đến năm 2023.

Thứ hai, nâng cao chất lượng lập kế hoạch thu dựa trên dữ liệu số hóa. Cơ quan quản lý cần ứng dụng công nghệ thông tin, tích hợp cơ sở dữ liệu hộ tịch và dữ liệu cư trú để rà soát chính xác số nhân khẩu chưa tham gia bảo hiểm y tế. Chỉ tiêu đặt ra là nâng tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thu hàng năm đạt từ 98% đến 102%, hạn chế tình trạng giao chỉ tiêu thiếu thực tế.

Thứ ba, chuẩn hóa và mở rộng mạng lưới đại lý thu. Định kỳ tổ chức đào tạo, sát hạch và cấp chứng chỉ cho 100% nhân viên đại lý thu xã, phường và bưu điện trong giai đoạn 2021-2022. Thiết lập quy chế đánh giá hiệu quả công việc gắn liền với mức chi thù lao và chính sách khen thưởng kịp thời để tạo động lực khai thác đối tượng.

Thứ tư, tăng cường thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm. Đội ngũ liên ngành cần thực hiện kiểm tra định kỳ tối thiểu 2 cuộc mỗi quý tại các điểm thu đại lý, giám sát chặt chẽ thời hạn nộp tiền thu theo Nghị định 176/2013/NĐ-CP, đảm bảo 100% khiếu nại của người dân được giải quyết dứt điểm trong vòng 15 ngày làm việc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm 1: Cán bộ lãnh đạo và chuyên viên quản lý thu tại cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp quận, huyện, thành phố. Luận văn cung cấp khung phân tích thực tiễn và bộ chỉ tiêu đo lường hiệu quả quản lý thu, giúp tối ưu hóa quy trình giao kế hoạch và kiểm soát đại lý thu.

Nhóm 2: Cán bộ chính quyền địa phương và các tổ chức đoàn thể cấp xã, phường. Tài liệu cung cấp góc nhìn toàn diện về phương thức phối hợp liên ngành, phân loại nhóm dân cư để vận động tham gia an sinh xã hội tại địa bàn cơ sở.

Nhóm 3: Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công, Tài chính công. Luận văn là tài liệu tham khảo học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu hỗn hợp, cách ứng dụng công thức chọn mẫu Slovin và hệ thống hóa lý luận thu an sinh.

Nhóm 4: Nhân viên mạng lưới đại lý thu bảo hiểm xã hội, bưu điện và nhân viên công tác xã hội. Nghiên cứu mang lại các hướng dẫn nghiệp vụ rõ ràng, kỹ năng truyền thông chính sách giảm trừ mức đóng và giải pháp tháo gỡ vướng mắc cho hộ gia đình.

Câu hỏi thường gặp

Tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình mang lại lợi ích tài chính cụ thể như thế nào so với việc tham gia cá nhân riêng lẻ? Người tham gia được áp dụng cơ chế giảm trừ lũy tiến trực tiếp dựa trên mức lương cơ sở. Cụ thể, người thứ nhất đóng 100% tương đương 4,5% lương cơ sở, người thứ hai đóng 70%, người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50% và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng 40%. Cơ chế này giúp một gia đình 5 người tiết kiệm khoảng 44% tổng chi phí đóng so với hình thức đóng độc lập từng cá nhân.

Cỡ mẫu 256 phiếu điều tra trong luận văn được xác định dựa trên cơ sở khoa học nào? Tác giả chia tổng thể nghiên cứu thành hai nhóm rõ ràng. Đối với nhóm 156 hộ đang tham gia, quy mô mẫu được tính toán bằng công thức Slovin với tổng thể 56.444 người và mức sai số cho phép e bằng 0,08. Đối với nhóm 100 hộ chưa tham gia, tác giả sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để tiếp cận sâu các hộ dân chưa tham gia lưới an sinh.

Những rào cản chính khiến người dân tại thành phố Pleiku chưa mặn mà tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì? Khoảng 35% người dân khảo sát vẫn giữ thói quen tự mua thuốc tại các hiệu thuốc tư nhân và chỉ mua thẻ bảo hiểm khi phát hiện bệnh nặng. Bên cạnh đó, mức đồng chi trả 20% cùng với chất lượng cơ sở vật chất và danh mục thuốc tại trạm y tế tuyến xã chưa đáp ứng kỳ vọng đã làm giảm động lực gắn bó lâu dài của người dân.

Thành phố Pleiku có thể rút ra bài học kinh nghiệm then chốt nào từ thành phố Quy Nhơn và thành phố Buôn Ma Thuột? Kinh nghiệm nổi bật là việc đưa chỉ tiêu phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình thành tiêu chí thi đua hàng năm của Ủy ban nhân dân xã, phường. Quy Nhơn đạt tỷ lệ bao phủ 88% và Buôn Ma Thuột đạt 89% vào năm 2019 nhờ sự vào cuộc trực tiếp của cả hệ thống chính trị và cơ chế khen thưởng đột xuất cho các đại lý thu xuất sắc.

Quy trình quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tiêu chuẩn gồm những bước cốt lõi nào? Quy trình gồm 4 giai đoạn khép kín: thứ nhất là tuyên truyền và vận động đối tượng; thứ hai là lập kế hoạch thu chi tiết theo quý và năm; thứ ba là tổ chức thu nộp, đối soát tài chính và cấp thẻ qua hệ thống đại lý; thứ tư là kiểm tra, giám sát, thanh quyết toán và giải quyết kịp thời các khiếu nại phát sinh từ người tham gia.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình, làm rõ tính ưu việt của chính sách giảm trừ mức đóng từ người thứ hai trở đi theo quy định pháp luật hiện hành.
  • Phân tích sâu sắc bức tranh thực trạng thu bảo hiểm y tế giai đoạn 2015-2019 tại thành phố Pleiku, chỉ ra tốc độ tăng trưởng nguồn thu ổn định nhưng tỷ lệ bao phủ vẫn còn khoảng cách so với các đô thị lân cận như Buôn Ma Thuột và Quy Nhơn.
  • Xác định rõ các điểm nghẽn về chất lượng mạng lưới đại lý thu, phương pháp lập kế hoạch chưa bám sát biến động dân cư và hạn chế trong nhận thức phòng bệnh của người dân.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp mang tính hành động cao, gắn liền với mục tiêu số hóa quản lý, chuẩn hóa 100% nhân viên đại lý thu và tăng cường thanh tra định kỳ giai đoạn 2021-2025.
  • Nghiên cứu là nguồn tài liệu thực tiễn quý báu dành cho các nhà hoạch định chính sách an sinh, các nhà quản lý cơ quan bảo hiểm xã hội và các nhà nghiên cứu kinh tế ứng dụng trong việc thúc đẩy tiến trình bảo hiểm y tế toàn dân bền vững.