CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THU BHYT 1. KHÁI QUÁT VÈ BHYT VÀ QUAN LY THU BHYT 1. Một số khái niệm a. Khái niệm bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp.
dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tô chức thực hiện [khoản 1, Điều 2, Luật Bảo hiểm] Theo Giáo trình bảo hiểm (2012) của Trường Đại học Kinh tế Quốc dân: “Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo. vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân” [3, tr.9] Theo Luật BHYT năm 2008: “ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục tiêu lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định" b. Đặc điểm của bảo hiểm y tế Một là, đây là chính sách an sinh xã hội có đối tượng rất đa dạng và rất rộng, diện bao phủ lớn, cho nên nó đã được luật hoá. Chính vì vậy, việc tổ chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn, phức tạp.
Bởi vậy, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phủ hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chung mà nhà nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân. Chẳng hạn, giai đoạn đầu triển khai BHYT phải áp dụng trước hết đối với những người lao động làm 14 công ăn lương, có quan hệ lao động với người sử dụng lao động. Đây là nhóm có mức thu nhập én định, có nhu cầu tham gia BHYT thực sự.
Mức đóng góp vào quỹ BHYT lại có sự san sẻ cả cho người sử dụng lao động. Hai là, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận. Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí BHYT thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác KCB cho người dân. Nhà nước, các cơ quan quản lý tuyệt đối không sử dụng nguồn tài chính này vào việc chỉ tiêu cho các mục đích khác.
Hơn nữa, nhà nước còn trích từ ngân sách hàng năm để mua thẻ BHYT miễn phí cho người nghèo, trẻ em, cho những người tàn tật. Đồng thời còn bảo trợ cho. quỹ BHYT khi cần thiết, nhất là trong điều kiện mắt cân đối quỹ BHYT. Ba là, BHYT thể hiện tính nhân đạo và nhân văn cao cả.
Việc hình thành nguồn quỹ BHYT thông qua các hoạt động thu, chỉ, đầu tư nhàn rỗi cho thấy BHYT có tính kinh tế. Với cách thức quản lý vì mọi người, không phân biệt thành phần tôn giáo, địa vị, dân tộc. và với nguyên tắc lấy số đông bù số ít, chia sẽ rủi ro tài chính của những người tham gia. Với tính cộng đồng, một người vì mọi người, mọi người vì một người, chia sẽ rủ ro, giúp những người ốm đau, bệnh tật vượt qua những khó khăn nhất, cho thấy tính nhân đạo, nhân văn sâu sắc của BHYT.
Bốn là, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ, vật tư y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng cao. Chính vì vậy, Chính phủ khi lựa chọn một hệ thống tài chính y tế, trong đó có BHYT, phải tính đến những vấn đề sau: + Việc huy động các nguồn lực tài chính phải theo phương thức luỹ tiến, tức là theo khả năng chỉ trả của người dân. 15 + Khả năng phân bỗ nguồn lực cho các vùng dựa trên sự đánh giá nhu cầu về các dịch vụ y tế có liên quan với các yếu tố kinh tế-xã hội và cơ cầu độ tuổi của người dân. + Khả năng chia sẻ gánh nặng chỉ phí: Người khoẻ mạnh hỗ trợ người ốm; người giàu hỗ trợ người nghèo; người trong độ tuổi lao động hỗ trợ người ngoài độ ¡ lao động.
Nhờ đó, người nghèo, người ốm đau, bệnh tật tránh được nguy cơ dẫn tới bần cùng, ất hạnh. Năm là, iệc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở mỗi giai đoạn khác nhau là khác nhau. Bởi ở mỗi giai đoạn đều có những điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hoá, xã hội. Vì thế, việc học.
tập kinh nghiệm của những giai đoạn trước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp. Nhưng đồng thời luôn phải nhìn nhận chăm sóc sức khoẻ người dân là quyền cơ bản chứ không phải là sự ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ BHXH và ngành y tế. Khái niệm bảo hiễm y tế hộ gia đình Từ khi Luật Bảo hiểm y tế sửa đôi 2014 chính thức có hiệu lực, khái niệm BHYT tự nguyện không còn, thay vào đó là quy định về BHYT theo hộ gia đình.
"Hộ gia đình tham gia BHYT bao gồm toàn bộ người có tên trong số hộ khâu hoặc số tạm trú” [8] Thanh vién hộ phải tham gia BHYT thuộc một trong 5 nhóm sau: nhóm do người lao động và người chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng; nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tự đóng theo hộ gia đình là những người có tên trong số hộ khẩu hoặc số tạm trú, tự đóng 100% để chăm sóc sức khỏe và do nhà nước tổ chức thực hiện. Như vậy, toàn bộ thành viên trong hộ gia đình đều bắt buộc phải tham gia BHYT. 16 4L Khái niệm quản lý Theo giáo trình Quán jý học của Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà và Đỗ Thị Hải Hà (2012), "Quản jÿý là quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo, kiếm soát các nguôn lực và hệ thống xã hội nhằm đạt được mục đích của hệ thông với hiệu lực và hiệu quả cao một cách bền vững trong điều kiện môi trường luôn biến động” [1I, tr. Quản lý nhà nước: “Là quá trình Nhà nước sử dụng trong phạm vi quyên lực của mình tác động có tổ chức và điều chỉnh vào các quan hệ nảy sinh trong hoạt động BHXH nhằm đảm bảo cho hoạt động diễn ra theo đúng quy định của pháp luật và thực hiện đúng chức năng nhiệm vụ: Là một bộ phận quan trọng của quản lý nhà nước đối với xã hội, thông qua chức năng lập pháp, hành pháp và tư pháp” [11, tr.
Khái niệm quản lý thu bảo hiễm y tế hộ gia đình Thu BHYT hộ gia đình: “là hoạt động tài chính của Nhà nước, nhằm thực hiện thu nguồn đóng BHYT của các hộ gia đình để hình thành quỳ tài chính BHYT thống nhất do Nhà nước quản lý” [9, tr.25] Như vậy, thu BHYT hộ gia đình là cách để huy động các nguồn lực tài chính vào nguồn quỳ BHYT, để tạo nguồn tài chính giúp cho sự hoạt động, của các cơ sở KCB. Ngoài nguồn thu khác của quỹ BHYT thì hoạt động thu BHYT hộ gia đình là để bỗ sung thêm vào nguồn quỹ này. Với tình hình hiện nay, thu nhập của người dân ngày càng được nâng cao, số lượng người nghèo giảm đi, do đó nguồn Ngân sách nhà nước hỗ trợ cho nhóm người này cũng giảm xuống. Người dân muốn tham gia BHYT phải đóng 100% theo hình thức BHYT hộ gia đình.
Điều này đã khẳng định vai trò, vị trí quan trọng của hoạt động thu BHYT hộ gia đình hiện nay. Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình: Chính là quá trình cơ quan BHXH xác định các mục tiêu, phương hướng để lập các kế hoạch thu BHYT 17 hộ gia đình, tiếp đó là triển khai tổ chức thực hiện kế hoạch thu, đồng thời tổ chức việc giám sát, thanh tra, kiểm tra và xử lý những vi phạm của các đại lý thu BHYT ở các xã, phường nhằm bảo đảm thu đúng đối tượng, đúng mức đóng vào quy BHYT, hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã đặt ra, góp phần tăng trường và phát triển số thu BHYT hộ gia đình.£ Khái niệm đại lý thu Theo Điểm 1 Điều 2 Quyết định số 1599/QĐ-BHXH ngày 28/10/2016 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định hoạt động. đại lý thu BHXH, BHYT thì đại lý thu là tổ chức được cơ quan Bảo hiểm xã hội ký Hợp đồng Đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, gồm: Ủy ban nhân dân xã, phường, thi trấn; đơn vị sự nghiệp; tô chức chính trị = xã hội; tổ chức xã hội — nghề nghiệp và tô chức kinh tế. Mục tiêu quản lý thu BHYT hộ gia đình - Quản lý đúng đối tượng có đóng - có hưởng.
~ Quản lý theo đúng chế độ chính sách hiện hành. ~ Quản lý thu kịp thời và đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT. ~ Hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã đặt ra. - Tăng tổng số thu BHYT hộ gia đình.
~ Quản lý thống nhất, tập trung, công khai, minh bạch 1. Vai trò quản lý thu BHYT hộ gia đình Quản lý tốt công tác thu BHYT hộ gia đình nhằm thực hiện tốt các vai trò chủ yếu sau đây: - Tăng tỷ lệ bao phú tham gia BHYT nhằm nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe nhân đân: + Tạo sự công bằng cho tất cả mọi người trong tiếp cận dịch vụ y tế, không phân biệt đối xử và không phụ thuộc vào khả năng chỉ trả 18 + Cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản, toàn diện: Bao gồm dịch vụ y tế cơ. bản để điều trị và phục hồi chức năng, có chất lượng tốt nhằm nâng cao sức khỏe cho người sử dụng dịch vụ KCB. - Bảo vệ tài chính cho các thành viên tham gia: Khi các thành viên trong gia đình tham gia BHYT mà không may bị rủ ro, ốm đau, bệnh tật thì BHYT sẽ giúp họ giảm thiểu tối đa những chỉ phí phát sinh khi đi khám chữa bệnh.