phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung chính của luận văn đƣợc kết cấu thành 03 chƣơng nhƣ sau: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh. Chƣơng 2: Phân tích thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định. Chƣơng 3: Phƣơng hƣớng và giải pháp hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định. e 9 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH 1.
Tổng quan về bảo hiểm y tế và thu bảo hiểm y tế 1. Khái niệm, đặc điểm, hình thức, vai trò của bảo hiểm y tế 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Trong giáo trình Kinh tế bảo hiểm của Trƣờng Đại học Công đoàn đề cập đến khái niệm về bảo hiểm nhƣ sau: Bảo hiểm là một hoạt động đƣợc tổ chức hợp lý bởi một tập hợp những ngƣời có cùng chung rủi ro có thể xảy ra hoặc các sự kiện bảo hiểm, các khoản đóng góp về tài chính của họ cho phép bồi thƣờng hoặc chi trả theo quy luật thống kê những thiệt hại mà một số ngƣời trong tập hợp hoặc ngƣời thứ ba phải gánh chịu khi tổn thất hoặc sự kiện bảo hiểm xảy ra. (Nguyễn Viết Vƣợng, 2006) Trong giáo trình Bảo hiểm của Trƣờng Đại học Kinh tế Quốc dân, bảo hiểm đƣợc định nghĩa là một hoạt động dịch vụ tài chính, thông qua đó một cá nhân hay một tổ chức có quyền đƣợc hƣởng bồi thƣờng hoặc chi trả tiền bảo hiểm nếu rủi ro hay sự kiện bảo hiểm xảy ra nhờ vào khoản đóng góp phí bảo hiểm cho mình hay cho ngƣời thứ ba.
Khoản tiền bồi thƣờng hoặc chi trả này do một tổ chức đảm nhận, tổ chức này có trách nhiệm trƣớc rủi ro hay sự kiện bảo hiểm và bù trừ chúng theo quy luật thống kê. (Nguyễn Văn Định, 2012) Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa toàn thƣ Việt Nam, “là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Trong khi đó, các nghiên cứu ở Việt Nam cũng có nhiều nhà nghiên cứu và học giả đƣa ra khái niệm về BHYT. Có quan điểm cho rằng, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của Nhà nƣớc, ngƣời SDLĐ, ngƣời lao động (NLĐ) và cộng đồng để hình thành e 10 quỹ chi trả chi phí KCB cho ngƣời tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.
Các DN bảo hiểm thƣơng mại cũng triển khai BHYT và họ cho rằng: BHYT là hình thức bảo hiểm, bảo hiểm cho những chi phí y tế phát sinh liên quan đến những rủi ro về sức khỏe của ngƣời tham gia bảo hiểm. Sở dĩ có sự khác nhau về khái niệm là vì: BHYT có hai hình thức khác nhau, đó là BHYT xã hội và BHYT tƣ nhân vì mục tiêu lợi nhuận. BHYT xã hội do Nhà nƣớc ban hành và tổ chức thực hiện. Hình thức bảo hiểm này không vì mục tiêu lợi nhuận mà vì sức khỏe của cộng đồng, giúp cộng đồng thanh toán các chi phí y tế phát sinh khi gặp phải rủi ro trong cuộc sống và trong lao động sản xuất.
Còn BHYT tƣ nhân thƣờng do các DN bảo hiểm thƣơng mại tổ chức triển khai, mục tiêu của hình thức bảo hiểm này là lợi nhuận, tính xã hội rất hạn chế. Thực tế ở Việt Nam hiện nay nhiều ngƣời tham gia BHYT vẫn tìm mua thêm gói bảo hiểm chăm sóc sức khỏe. Gói bảo hiểm này cũng có một số ƣu điểm nhƣ không phân biệt đúng tuyến hay trái tuyến KCB, bệnh viện công hay bệnh viện tƣ. Các quyền lợi bảo hiểm khi KCB nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản, cấy ghép nội tạng.
đƣợc chi trả theo chi phí thực tế và hạn mức từng quyền lợi của từng gói bảo hiểm. Đối với loại hình BHYT đƣợc nghiên cứu trong luận văn là BHYT do Nhà nƣớc ban hành và tổ chức thực hiện. Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Tại nghiên cứu này, tác giả sử dụng định nghĩa nhƣ sau: BHYT là sự cam kết chi trả cho các chi phí KCB của của tổ chức bảo hiểm cho người mua BHYT trong phạm vi quyền lợi của gói bảo hiểm tương ứng khi người mua BHYT gặp những rủi ro về sức khỏe.
Đặc điểm của bảo hiểm y tế Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một chế độ ASXH, BHYT còn có một số đặc điểm sau: e 11 - BHYT có đối tƣợng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động. BHYT là một chính sách xã hội có đối tƣợng rất rộng, đa dạng, diện bao phủ lớn cho nên nó phải đƣợc luật hóa. Vì vậy, việc tổ chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn phức tạp. Bởi thế, chính sách BHYT phải đƣợc nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển KTXH của đất nƣớc.
Nguyên tắc chung mà các nƣớc vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tƣợng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân. - BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận. Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu đƣợc, chủ yếu dùng để phục vụ công tác KCB cho ngƣời dân. Nhà nƣớc, các cơ quan quản lý tuyệt đối không sử dụng nguồn tài chính này vào việc chi tiêu cho các mục đích khác.
Hơn nữa, Nhà nƣớc còn trích từ ngân sách hàng năm để mua thẻ BHYT miễn phí cho ngƣời nghèo, trẻ em, cho những ngƣời tàn tật. Đồng thời còn bảo trợ cho quỹ BHYT khi cần thiết, nhất là trong điều kiện mất cân đối quỹ BHYT. - BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho ngƣời hƣởng bảo hiểm (nhƣ chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động.) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau. trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trƣớc, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế. - BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn cao cả. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tƣ quỹ BHYT đã tập trung đƣợc nguồn tiền nguồn lực của xã hội để thực hiện công tác KCB cho nhân dân một cách hiệu quả. Tính nhàn rỗi thể hiện khá toàn diện, bởi đối tƣợng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi ngƣời dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội.
Tính nhân văn và nhân đạo của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này. Với nguyên tắc số đông bù số ít, e 12 BHYT giúp ngƣời dân, nhất là ngƣời nghèo phân tán đƣợc rủi ro và chia sẻ tài chính giữa những ngƣời tham gia. - Nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn, phức tạp do đối tƣợng đông, diện bao phủ rộng, giá cả dịch vụ y tế lại có xu hƣớng ngày càng gia tăng. Chính vì vậy, Chính phủ các nƣớc khi triển khai BHYT phải tính đến các vấn đề sau: + Việc triển khai BHYT phải theo nhu cầu, khả năng chi trả và nhận thức của ngƣời dân; + Khả năng phân bổ nguồn lực cho các vùng dựa trên sự đánh giá nhu cầu và các dịch vụ y tế có liên quan các yếu tố KTXH và cơ cấu độ tuổi của ngƣời dân; + Khả năng chia sẻ gánh nặng chi phí y tế: ngƣời khỏe mạnh hỗ trợ ngƣời ốm, ngƣời giàu hỗ trợ ngƣời nghèo, ngƣời trong độ tuổi lao động hỗ trợ ngƣời ngoài độ tuổi lao động.
- Việc xây dựng chính sách và tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở các nƣớc khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nƣớc đều có những đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội và lịch sử. Ngay trong một nƣớc cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Các hình thức bảo hiểm y tế BHYT có 03 hình thức: BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện và BHYT toàn dân.
Cụ thể các loại hình nhƣ sau: - BHYT bắt buộc: ở các quốc gia trên thế giới khi mới thực hiện BHYT đều có hình thức BHYT bắt buộc, trong đó đối tƣợng bắt buộc là những ngƣời có thu nhập ổn định tại khu vực lao động chính thức, có trách nhiệm phải tham gia BHYT theo Luật. Ở Việt Nam BHYT bắt buộc gồm: ngƣời làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng có xác định thời hạn có từ đủ 03 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; ngƣời quản lý DN hƣởng tiền lƣơng, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (việc bắt buộc với mức đóng theo phần trăm của thu nhập, hoặc theo mức lƣơng tối thiểu, do đó số tiền đóng của ngƣời có thu nhập cao sẽ nhiều hơn e 13 so với ngƣời thu nhập thấp, số đông sẽ bù đƣợc rủi ro của số ít). - BHYT tự nguyện: ai thích tham gia thì tham gia, không bắt buộc. Mức đóng theo quy định của Quỹ BHYT.
Ở Việt Nam, mức đóng 01 tháng bằng 4,5% mức lƣơng tối thiểu chung. Trƣờng hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình đƣợc giảm trừ mức đóng. Quyền lợi đƣợc hƣởng nhƣ đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc khi thẻ BHYT đã đƣợc phát hành sau 30 ngày và đƣợc hƣởng chi phí dịch vụ kỹ thuật cao sau khi có thời gian liên tục tham gia BHYT 180 ngày trở lên. - BHYT bắt buộc toàn dân: là dạng BHYT bắt buộc (đóng theo thu nhập hoặc theo mức lƣơng tối thiểu) và áp dụng với mọi ngƣời dân, ở Việt Nam đang từng bƣớc thực hiện hình thức này.