CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1. Một số nội dung về BHYT, độ bao phủ BHYT. Khái niệm BHYT, BHYT toàn dân và các khái niệm khác có liên quan BHYT 1.
BHYT là gì? Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau, đó là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia khi bị ốm đau, bệnh tật. Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".1 Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc ASXH và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật.2 Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí KCB. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
Có những hình thức BHYT sau: - BHYT bắt buộc: ở các quốc gia trên thế giới khi mới thực hiện BHYT đều có hình thức BHYT bắt buộc, trong đó đối tượng bắt buộc là những người có thu nhập ổn định tại khu vực lao động chính thức, có trách nhiệm phải tham gia BHYT theo Luật. - BHYT tự nguyện: ai thích tham gia thì tham gia, không bắt buộc. - BHYT bắt buộc toàn dân: là dạng BHYT bắt buộc (đóng theo thu nhập hoặc theo mức lương tối thiểu) và áp dụng với mọi người dân, ở Việt Nam đang từng bước thực hiện hình thức này. Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân.
Về cơ bản, đây là chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản. BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về CSSK toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ 1 Từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 1995.
2 Điều 2 khoản 1 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008. 15 Tieu luan về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh. (Xem hình dưới) Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân3 2. Tăng tỷ dịch vụ 3 lệ chi trả 1.
Tăng tỷ lệ bao phủ 2 1 Theo quy định của Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày 30/6/1989,4 mọi người dân có quyền được CSSK và tiếp cận dịch vụ y tế. Sử dụng cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT để đạt được mục tiêu CSSK toàn dân. Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm.
Luật BHYT năm 2008 quy định: “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia BHYT”.5 BHYT toàn dân là một cột trụ của chính sách ASXH nước ta, vì mục tiêu phát triển bền vững, đảm bảo công bằng trong CSSK nhân dân. Đảng, nhà nước, chính phủ và chính quyền các cấp luôn quân tâm đến chính sách BHYT. Nghị quyết số 15-NQ/TW, ngày 01/6/2012 của Ban Chấp hành Trung ương khoá XI về một số vấn đề về chính sách xã hội giai đoạn 2012 – 2020 khẳng định quan điểm chỉ đạo “Hệ thống ASXH phải đa dạng, toàn diện, có tính chia sẻ giữa Nhà nước, xã hội và người dân, giữa các nhóm dân cư trong một thế hệ và giữa các thế hệ; bảo đảm bền vững, công bằng” và đặt mục tiêu “Phấn đấu đến năm 2020 có khoảng 50% lực lượng lao động tham gia BHXH; 35% lực lượng lao động tham gia BHTN ”. Nghị quyết số 21- NQ/TW, ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 tiếp tục khẳng định: “Phấn đấu đến năm 2020, có khoảng 50% lực lượng lao động tham gia BHXH, 35% lực lượng lao động tham gia BHTN; trên 80% dân số tham gia BHYT”; Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016-2020, theo đó đến năm 3 Nguồn: Phan Văn Toàn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, Tài liệu Hội thảo tập huấn "Tìm hiểu các chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" do Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát triển cộng đồng (SCDI) tổ chức ngày 27 - 28/8/2013.
4 Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ngày 30/6/1989. 5 Điều 2 khoản 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008. 16 Tieu luan 2020 tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 90%. Chương trình hành động số 15-CTr/TU ngày 01/7/2013 Tỉnh ủy Khánh Hòa về việc “Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị” cũng xác định rõ: phấn đấu đến năm 2020, có khoảng 50% lực lượng lao động tham gia BHXH, 35% lực lượng lao động tham gia BHTN; trên 80% dân số tham gia BHYT”.
Một số khái niệm khác: - Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. - Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. - Hộ gia đình tham gia BHYT: bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.
- Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT. - Thông tuyến KCB BHYT: Đây là quy định mới hết sức quan trọng nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Cụ thể, từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến giữa xã, huyện trên cùng địa bàn tỉnh cho người tham gia BHYT. Với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn đặc biệt, huyện đảo, xã đảo có cơ chế được mở thông tuyến khám chữa bệnh từ xã, huyện, tỉnh lên trung ương trên phạm vi cả nước.
Từ 01/01/2021 mở thông tuyến tỉnh trên toàn quốc và nâng mức hưởng đối với người tham gia BHYT tự đi điều trị nội trú tại tuyến tỉnh và trung ương. Vai trò và lợi ích của BHYT trong đời sống của người dân BHYT là một trong những chính sách ASXH quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong CSSK, góp phần đảm bảo ASXH cho mọi người dân. Công tác tuyên truyền về BHYT có một tầm quan trọng đặc biệt trong quá trình thực hiện chính sách này.
Chủ tịch Hồ Chí Minh đã chỉ ra mục đích của tuyên truyền là làm cho “ dân biết, dân hiểu, dân tin và dân làm theo”. Vì sao phải có chính sách BHYT - BHYT là một giải pháp tạo ra công bằng trong CSSK, góp phần giảm nghèo đói. Bệnh tật là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đến rủi ro trong cuộc sống; bệnh tật có thể xảy ra với bất cứ ai, bất cứ nơi nào và khi nào, mang lại những hậu quả không dự đoán được về nhiều mặt (cả về sức khỏe cũng như về mặt kinh tế, xã hội, đặc biệt là nghèo đói). Lúc còn trẻ và khỏe mạnh thì có sức khỏe để tự mưu sinh, nhưng lúc mắc bệnh tật, đặc biệt là các bệnh nguy hiểm, hay lúc về già, khả năng lao động kém, dễ ốm đău thì thu nhập sẽ giảm sút.
Vì vậy một câu hỏi đặt ra với 17 Tieu luan mọi người là những lúc như vậy lấy nguồn tiền nào để KCB. Phần đông người bệnh đều có nỗi lo về tính mạng của mình trước bệnh tật, nhưng kèm theo một nỗi lo không kém nặng nề là lo tiền để chữa bệnh. Xét trên phương diện của từng cá nhân hay từng hộ gia đình, thì chi phí cho CSSK nói chung và KCB nói riêng sẽ là một khoản chi rất lớn so với thu nhập tính trên đầu người.