Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế hộ gia đình là một trong những trụ cột tài chính cốt lõi trong hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam. Đến cuối năm 2019, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn huyện Núi Thành đạt 94% dân số theo mục tiêu tại Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Tuy nhiên, tính bền vững của nguồn thu vẫn đối mặt với nhiều thách thức lớn khi nhóm đối tượng tự đóng 100% mức phí theo diện hộ gia đình thường xuyên biến động, với tỷ lệ tái tục chưa đồng đều giữa các khu vực. Công tác lập dự toán tại địa phương còn mang tính ước lượng cơ học với mức tăng trưởng dự kiến chỉ từ 3% đến 5% mỗi năm, chưa phản ánh đầy đủ nhu cầu và khả năng tài chính thực tế của người dân.

Luận văn tập trung giải quyết vấn đề nâng cao hiệu quả quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình thông qua ba mục tiêu chính: hệ thống hóa lý luận quản lý tài chính an sinh xã hội, đánh giá thực trạng thu giai đoạn 2015 – 2019 trên địa bàn 17 xã, thị trấn của huyện Núi Thành, và xác lập hệ thống giải pháp định hướng đến năm 2025. Về mặt thực tiễn, công trình nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Núi Thành tối ưu hóa nguồn thu, hướng tới mục tiêu bao phủ trên 98% dân số và giảm thiểu gánh nặng chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của người dân địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản lý nhà nước về an sinh xã hội của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Huyền và cộng sự năm 2012, tiếp cận quản lý thu qua bốn chức năng cốt lõi: lập kế hoạch, tổ chức thực hiện, lãnh đạo và kiểm soát nguồn lực. Bên cạnh đó, tác giả tích hợp lý thuyết tài chính y tế và chia sẻ rủi ro cộng đồng của tác giả Nguyễn Văn Định năm 2008 nhằm khẳng định bản chất phi lợi nhuận của bảo hiểm y tế trong việc san sẻ gánh nặng tài chính giữa người khỏe mạnh và người đau ốm. Luận văn kế thừa mô hình phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế của tác giả Trần Quang Lâm năm 2016, bao gồm 5 nhóm nhân tố chính: khung chính sách pháp luật, thu nhập và nhận thức của người dân, chất lượng dịch vụ y tế, ứng dụng công nghệ thông tin và năng lực tổ chức bộ máy.

Các khái niệm trọng tâm được chuẩn hóa dựa trên Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định rõ bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức bắt buộc đối với toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. Mức đóng hàng tháng được ấn định bằng 4,5% mức lương cơ sở, đi kèm cơ chế giảm trừ lũy tiến thiết thực: người thứ nhất đóng 100%, người thứ hai đóng 70%, người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50% và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng 40% mức quy định.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ Niên giám thống kê của Cục Thống kê tỉnh Quảng Nam, Chi cục Thống kê huyện Núi Thành và hệ thống báo cáo tổng kết tài chính của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Núi Thành trong giai đoạn 5 năm từ 2015 đến 2019. Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát thực địa bằng bảng câu hỏi với quy mô mẫu 245 đối tượng, bao gồm 200 hộ gia đình (cả nhóm đang tham gia và chưa tham gia) cùng 45 cán bộ quản lý thu và nhân viên đại lý thu.

Phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp ngẫu nhiên được triển khai dựa trên đặc thù địa lý của 17 đơn vị hành chính cấp xã, đại diện cho 3 vùng sinh thái: trung du miền núi, đồng bằng và ven biển. Luận văn lựa chọn phối hợp phương pháp thống kê mô tả, phương pháp phân tích so sánh chuỗi thời gian 2015 – 2019 và phương pháp chuyên gia. Lý do lựa chọn cách tiếp cận này là nhằm lượng hóa chính xác mức độ ảnh hưởng của các biến số kinh tế - xã hội, bóc tách thực trạng thu nhập của hộ gia đình và đánh giá khách quan quy trình nghiệp vụ thu tại địa bàn nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, quy mô người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại huyện Núi Thành tăng trưởng liên tục trong giai đoạn 2015 – 2019, đóng góp chủ lực vào tỷ lệ bao phủ chung 94% toàn huyện. Tuy nhiên, sự phát triển giữa các vùng sinh thái có sự chênh lệch rõ rệt: các xã vùng đồng bằng đạt tỷ lệ tham gia trên 85% diện tiềm năng, trong khi các xã bãi ngang ven biển và miền núi chỉ đạt khoảng 60% đến 65%.

Thứ hai, công tác lập dự toán thu hàng năm còn tồn tại bất cập khi thực hiện thủ công trên phần mềm Excel, chủ yếu áp dụng tỷ lệ tăng cơ học từ 3% đến 5% theo biến động lương cơ sở mà chưa cập nhật biến động nhân khẩu học thực tế của 17 xã, thị trấn.

Thứ ba, khảo sát 200 hộ gia đình cho thấy 68% đối tượng đánh giá chính sách giảm trừ mức đóng từ người thứ hai trở đi (từ 70% xuống 40%) là động lực tài chính quan trọng. Dù vậy, có tới 54% người dân bày tỏ sự chưa hài lòng với quy trình thủ tục khám chữa bệnh và thời gian chờ đợi tại cơ sở y tế tuyến huyện.

Thứ tư, khảo sát 45 cán bộ và đại lý thu ghi nhận khoảng 42% nhân viên đại lý chưa được đào tạo chuyên sâu về kỹ năng tư vấn trực tiếp và sử dụng phần mềm giao dịch điện tử, dẫn đến tỷ lệ duy trì tái tục thẻ đúng hạn chỉ đạt xấp xỉ 78%.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chủ yếu của các hạn chế bắt nguồn từ sự phối hợp chưa đồng bộ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc rà soát nhân khẩu biến động. Ngoài ra, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khâu thu tiền còn hạn chế khi nhiều đại lý vẫn duy trì hình thức thu tiền mặt truyền thống định kỳ 3 ngày một lần thay vì chuyển khoản qua ngân hàng điện tử.

Khi so sánh với kinh nghiệm của Bảo hiểm xã hội huyện Phú Ninh (năm 2019 đạt 29.926 người tham gia, tổng thu 18,95 tỷ đồng) và Bảo hiểm xã hội thị xã Điện Bàn (năm 2019 đạt 65.527 người, tổng thu hơn 44 tỷ đồng), huyện Núi Thành còn nhiều tiềm năng phát triển nếu mở rộng mạng lưới đại lý Bưu điện và gắn trách nhiệm chỉ tiêu cho từng trưởng thôn.

Về mặt trực quan, toàn bộ chuỗi số liệu giai đoạn 2015 – 2019 có thể được trình bày tối ưu qua biểu đồ kết hợp (Combo Chart) để phản ánh tương quan giữa số người tham gia và tốc độ tăng trưởng doanh thu hàng năm, kết hợp bảng ma trận phân tích 4 nhóm nhân tố ảnh hưởng đến mức độ hài lòng và tỷ lệ tái tục bảo hiểm của người dân.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, đổi mới toàn diện công tác tuyên truyền và truyền thông chính sách. Chủ thể thực hiện là Bảo hiểm xã hội huyện Núi Thành phối hợp với Ban Tuyên giáo Huyện ủy, Hội Liên hiệp Phụ nữ và Hội Nông dân. Hành động cụ thể: tổ chức định kỳ 50 hội nghị đối thoại trực tiếp mỗi năm tại các thôn, khối phố; ứng dụng mạng xã hội và hệ thống loa truyền thanh cơ sở để truyền tải quyền lợi chi trả y tế từ 80% đến 100%. Mục tiêu: đạt 100% hộ gia đình được tiếp cận thông tin trong lộ trình 2021 – 2023.

Thứ hai, hiện đại hóa quy trình lập dự toán và số hóa công tác thu. Chủ thể thực hiện là Phòng Quản lý Thu và Kế toán Bảo hiểm xã hội huyện. Hành động cụ thể: ứng dụng triệt để phần mềm quản lý thu tập trung TST, chấm dứt việc tính toán dự toán thủ công, tích hợp dữ liệu dân cư để kiểm soát sai số dự toán dưới mức 3%. Mục tiêu: chuyển đổi 100% đại lý thu thực hiện giao dịch điện tử và thanh toán không dùng tiền mặt trong giai đoạn 2021 – 2024.

Thứ ba, nâng cao năng lực và mở rộng mạng lưới đại lý thu cơ sở. Chủ thể thực hiện là Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Núi Thành phối hợp cùng Ủy ban nhân dân 17 xã, thị trấn và Bưu điện huyện. Hành động cụ thể: tổ chức 4 đợt tập huấn nghiệp vụ chuyên sâu mỗi năm cho 45 nhân viên đại lý, xây dựng cơ chế khoán chỉ tiêu và chi trả hoa hồng gắn với tỷ lệ tái tục thẻ trên 90% trong giai đoạn 2021 – 2025.

Thứ tư, tăng cường thanh tra chuyên ngành và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Chủ thể thực hiện là Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam phối hợp với Trung tâm Y tế huyện Núi Thành. Hành động cụ thể: triển khai ít nhất 12 đợt thanh tra, kiểm tra định kỳ và đột xuất mỗi năm nhằm ngăn chặn hành vi gian lận bảo hiểm theo Điều 215 Bộ luật Hình sự; đồng thời cải cách quy trình tiếp đón để giảm 30% thời gian chờ đợi khám bệnh, nâng tỷ lệ hài lòng của người dân lên trên 85% trước năm 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm 1: Đội ngũ cán bộ quản lý và chuyên viên nghiệp vụ trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tài liệu cung cấp giải pháp thực tiễn về ứng dụng phần mềm TST và cơ chế quản lý 45 nhân viên đại lý thu cấp huyện, giúp tối ưu hóa quy trình nghiệp vụ và giảm thiểu sai sót trong khâu lập dự toán ngân sách.

Nhóm 2: Lãnh đạo Ủy ban nhân dân và các tổ chức đoàn thể chính trị - xã hội cấp huyện, xã. Luận văn cung cấp mô hình phối hợp liên ngành tại 17 xã, thị trấn, giúp chính quyền địa phương đưa chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế trên 95% vào tiêu chí đánh giá nông thôn mới nâng cao và phân bổ ngân sách an sinh hiệu quả.

Nhóm 3: Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công và Kinh tế y tế. Nghiên cứu đóng vai trò là tài liệu tham khảo học thuật giá trị với khung lý thuyết hoàn chỉnh và phương pháp xử lý dữ liệu khảo sát thực địa 245 mẫu cho các công trình nghiên cứu về an sinh xã hội địa phương.

Nhóm 4: Nhân viên đại lý thu tại cơ sở và cán bộ y tế tuyến huyện, xã. Luận văn giúp đội ngũ đại lý nắm vững cơ chế giảm trừ mức đóng từ 100% xuống 40% và quy định chi trả 80% đến 100% chi phí y tế, từ đó nâng cao kỹ năng tư vấn thuyết phục người dân gia hạn thẻ liên tục trong 5 năm.

Câu hỏi thường gặp

Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình hiện nay được quy định và giảm trừ như thế nào? Mức đóng hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở áp dụng cho người thứ nhất. Các thành viên tiếp theo trong cùng hộ khẩu được giảm trừ lũy tiến lần lượt là 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất, và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng bằng 40%. Cơ chế này giúp giảm từ 40% đến 60% gánh nặng tài chính cho các hộ gia đình đông nhân khẩu.

Tại sao huyện Núi Thành đạt tỷ lệ bao phủ 94% nhưng nguồn thu bảo hiểm y tế hộ gia đình vẫn chưa bền vững? Do nhận thức của người dân tại một số xã ven biển chưa đồng đều, khoảng 20% đến 25% người tham gia có tâm lý chỉ mua bảo hiểm khi có bệnh nặng. Tình trạng thẻ hết hạn không được tái tục kịp thời khiến quy mô số người tham gia thường xuyên biến động theo từng quý.

Luận văn đã sử dụng quy mô mẫu khảo sát như thế nào để đảm bảo tính khách quan? Tác giả đã tiến hành điều tra thực địa 245 mẫu khảo sát bằng bảng hỏi, bao gồm 200 hộ gia đình và 45 cán bộ, nhân viên đại lý thu. Cỡ mẫu được phân bổ ngẫu nhiên có phân tầng trên toàn bộ 17 xã, thị trấn, bao quát cả 3 vùng địa hình trung du, đồng bằng và ven biển của huyện Núi Thành.

Hạn chế lớn nhất trong khâu lập dự toán thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại địa phương là gì? Cơ quan bảo hiểm xã hội huyện vẫn thực hiện lập dự toán thủ công trên bảng tính Excel và áp dụng tỷ lệ tăng trưởng cơ học từ 3% đến 5% mỗi năm. Phương pháp này chưa tích hợp dữ liệu biến động dân số và biến động thu nhập thực tế, dẫn đến độ sai lệch nhất định so với số thực thu.

Người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình liên tục từ 5 năm trở lên được hưởng quyền lợi gì đặc biệt? Người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến khi có thời gian tham gia liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, giúp bảo vệ an toàn tài chính trước các bệnh hiểm nghèo.

Kết luận

  • Luận văn đã đánh giá toàn diện thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại huyện Núi Thành giai đoạn 2015 – 2019 với dữ liệu khảo sát thực chứng từ 245 đối tượng.
  • Nghiên cứu chỉ rõ các nút thắt chủ yếu gồm việc lập dự toán thủ công với sai số từ 3% đến 5% và sự chênh lệch tỷ lệ bao phủ giữa vùng đồng bằng (85%) và vùng ven biển (60%).
  • Đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp đột phá về truyền thông chính sách, chuyển đổi số quy trình thu, nâng cao năng lực 45 nhân viên đại lý và tăng cường thanh tra định kỳ 12 cuộc mỗi năm.
  • Xây dựng lộ trình triển khai cụ thể giai đoạn 2021 – 2025 nhằm hoàn thành mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân đạt trên 98% tại địa phương.
  • Kêu gọi các cấp lãnh đạo chính quyền 17 xã, thị trấn và cơ quan Bảo hiểm xã hội khẩn trương số hóa quy trình quản lý để đảm bảo an sinh xã hội bền vững cho người dân huyện Núi Thành.