## Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh nền kinh tế Việt Nam hội nhập sâu rộng với nền kinh tế thế giới, việc đảm bảo an sinh xã hội trở thành một trong những nhiệm vụ trọng tâm. Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân, do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tuy nhiên, quỹ BHYT đang đối mặt với tình trạng mất cân đối nghiêm trọng. Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2016, số thu quỹ BHYT là hơn 82.500 tỷ đồng trong khi số chi lên tới hơn 95.000 tỷ đồng. Tình trạng bội chi tiếp tục lan rộng đến 60 tỉnh, thành phố vào năm 2018, với mức bội chi tại một số địa phương lên tới hàng trăm tỷ đồng. Tại tỉnh Thái Nguyên, từ năm 2016 đến 2018, số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng từ 1.042 nghìn lên khoảng 1.390 nghìn lượt, chi phí tương ứng tăng từ 607.592 triệu đồng lên hơn 1.254 triệu đồng, gây áp lực lớn lên quỹ BHYT địa phương.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm phân tích thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên trong giai đoạn 2016-2018, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm đảm bảo an toàn quỹ, không để ngân sách nhà nước phải hỗ trợ, đồng thời bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, với dữ liệu thu thập từ các cơ sở khám chữa bệnh và BHXH tỉnh trong giai đoạn 2016-2018, đề xuất giải pháp đến năm 2021. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, góp phần ổn định an sinh xã hội tại địa phương và các tỉnh có điều kiện tương tự.

## Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

### Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý quỹ BHYT, bao gồm:

- **Khái niệm bảo hiểm y tế (BHYT):** BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, do Nhà nước tổ chức, nhằm chăm sóc sức khỏe cho người tham gia, không vì mục đích lợi nhuận.
- **Quỹ BHYT:** Là quỹ tài chính hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý quỹ và các chi phí hợp pháp liên quan.
- **Chức năng quản lý chi BHYT:** Bao gồm lập kế hoạch chi, thực hiện quản lý chi, thẩm định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm trong chi BHYT.
- **Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi BHYT:** Yếu tố chủ quan như công tác truyền thông, nhân lực giám định, ứng dụng công nghệ thông tin; yếu tố khách quan như số lượng người tham gia BHYT, giá dịch vụ y tế, chất lượng khám chữa bệnh.
- **Kinh nghiệm quản lý chi BHYT quốc tế:** Học hỏi từ mô hình quản lý chi BHYT của Nhật Bản và Hàn Quốc với các biện pháp kiểm soát chi phí, giám định chặt chẽ, đồng chi trả và đầu tư quỹ hiệu quả.

### Phương pháp nghiên cứu

- **Nguồn dữ liệu:** Sử dụng số liệu thứ cấp từ các báo cáo thường kỳ của BHXH tỉnh Thái Nguyên, BHXH Việt Nam, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn; số liệu sơ cấp thu thập qua khảo sát, phỏng vấn cán bộ BHXH, y bác sĩ và người thụ hưởng BHYT.
- **Chọn mẫu nghiên cứu:** Áp dụng công thức Slovin với sai số 10%, chọn 31 cán bộ giám định BHYT, 95 y bác sĩ tại 3 cơ sở khám chữa bệnh (Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện C Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ), và 100 người thụ hưởng BHYT.
- **Phương pháp phân tích:** Sử dụng phương pháp thống kê mô tả, so sánh biến động số lượt khám chữa bệnh và chi phí BHYT qua các năm; áp dụng thang đo Likert 5 mức độ để đánh giá công tác quản lý chi BHYT; phân tích các chỉ tiêu đánh giá tình hình chi BHYT và công tác quản lý chi BHYT.
- **Timeline nghiên cứu:** Thu thập và phân tích dữ liệu từ năm 2016 đến 2018, đề xuất giải pháp đến năm 2021.

## Kết quả nghiên cứu và thảo luận

### Những phát hiện chính

- **Gia tăng số lượt khám chữa bệnh và chi phí BHYT:** Từ 2016 đến 2018, số lượt khám chữa bệnh tăng từ 1.042 nghìn lên khoảng 1.390 nghìn lượt (tăng 33%), chi phí chi BHYT tăng từ 607.592 triệu đồng lên hơn 1.254 triệu đồng (tăng 106%), gây áp lực lớn lên quỹ BHYT.
- **Tỷ lệ bao phủ BHYT cao:** Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Thái Nguyên đạt 97,8% dân số năm 2018, thuộc nhóm cao nhất cả nước, góp phần tăng nguồn thu nhưng cũng làm tăng chi phí khám chữa bệnh.
- **Công tác lập kế hoạch và quản lý chi BHYT còn hạn chế:** Một số cơ sở khám chữa bệnh có hiện tượng chỉ định dịch vụ không phù hợp, chi phí vượt dự toán; công tác giám định chi phí còn hạn chế do thiếu nhân lực và ứng dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ.
- **Kiểm tra, giám sát chi BHYT được tăng cường:** BHXH tỉnh đã thực hiện nhiều đợt kiểm tra, từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý, góp phần giảm tỷ lệ bội chi quỹ BHYT trong những năm gần đây.

### Thảo luận kết quả

Nguyên nhân gia tăng chi phí BHYT chủ yếu do sự mở rộng đối tượng tham gia, tăng giá dịch vụ y tế theo quy định mới, và tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại một số cơ sở khám chữa bệnh. So với các nghiên cứu tại Nghệ An và Thanh Hóa, Thái Nguyên cũng gặp phải các vấn đề tương tự như chỉ định dịch vụ quá mức, thanh toán sai giá, và kéo dài ngày điều trị không cần thiết. Tuy nhiên, nhờ tăng cường công tác kiểm tra, giám định và ứng dụng công nghệ thông tin, Thái Nguyên đã giảm được tỷ lệ bội chi, thể hiện qua số liệu chi BHYT được đồng ý thanh toán và số tiền từ chối thanh toán tăng lên qua các năm. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ biến động số lượt khám chữa bệnh và chi phí BHYT, bảng so sánh tỷ lệ bao phủ BHYT và tỷ lệ bội chi qua các năm.

## Đề xuất và khuyến nghị

- **Tăng cường lập kế hoạch chi BHYT:** Cải tiến quy trình lập kế hoạch dự toán chi BHYT dựa trên số liệu thực tế và dự báo chính xác, nhằm kiểm soát chi phí hiệu quả. Chủ thể thực hiện: BHXH tỉnh, thời gian: đến năm 2021.
- **Hoàn thiện quy trình quản lý chi BHYT:** Xây dựng và áp dụng quy trình giám định chặt chẽ, minh bạch, tăng cường đào tạo nhân lực giám định BHYT. Chủ thể: BHXH tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh, thời gian: 2019-2021.
- **Tăng cường kiểm tra, giám sát:** Thực hiện kiểm tra định kỳ và đột xuất tại các cơ sở khám chữa bệnh, xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Chủ thể: BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế, thời gian: liên tục.
- **Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin:** Phát triển hệ thống thông tin giám định BHYT, quản lý đối tượng và chi phí khám chữa bệnh nhằm nâng cao hiệu quả quản lý. Chủ thể: BHXH tỉnh, thời gian: 2019-2021.
- **Tăng cường phối hợp liên ngành:** Hợp tác chặt chẽ với các cơ quan quản lý nhà nước, UBND tỉnh và các sở ngành để đồng bộ chính sách và kiểm soát chi phí BHYT. Chủ thể: BHXH tỉnh, UBND tỉnh, các sở ngành, thời gian: liên tục.

## Đối tượng nên tham khảo luận văn

- **Cơ quan quản lý BHXH và BHYT:** Giúp nâng cao hiệu quả quản lý chi BHYT, xây dựng chính sách phù hợp và kiểm soát chi phí.
- **Các cơ sở khám chữa bệnh:** Nắm bắt quy trình quản lý chi BHYT, nâng cao chất lượng giám định và tuân thủ quy định thanh toán.
- **Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý kinh tế, y tế:** Cung cấp cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi BHYT, làm tài liệu tham khảo cho các nghiên cứu tiếp theo.
- **Các cơ quan quản lý nhà nước và chính quyền địa phương:** Hỗ trợ xây dựng chính sách an sinh xã hội, phối hợp kiểm soát chi phí và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

## Câu hỏi thường gặp

1. **Quỹ BHYT được hình thành từ những nguồn nào?**  
Quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng BHYT của người tham gia, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ, tài trợ, viện trợ và các nguồn thu hợp pháp khác theo Luật BHYT.

2. **Tại sao quỹ BHYT lại bị bội chi?**  
Nguyên nhân chính là do số lượt khám chữa bệnh và chi phí tăng nhanh, giá dịch vụ y tế tăng, cùng với tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại một số cơ sở khám chữa bệnh.

3. **Công tác giám định chi phí BHYT được thực hiện như thế nào?**  
Công tác giám định dựa trên việc kiểm tra hồ sơ bệnh án, đánh giá tính hợp lý của chi phí, từ chối thanh toán các chi phí không phù hợp, nhằm bảo vệ quyền lợi người tham gia và an toàn quỹ.

4. **Các giải pháp nào giúp quản lý chi BHYT hiệu quả?**  
Bao gồm lập kế hoạch chi chính xác, hoàn thiện quy trình quản lý, tăng cường kiểm tra giám sát, ứng dụng công nghệ thông tin và phối hợp liên ngành chặt chẽ.

5. **Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Thái Nguyên hiện nay ra sao?**  
Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Thái Nguyên đạt khoảng 97,8% dân số, thuộc nhóm cao nhất cả nước, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

## Kết luận

- Quỹ BHYT tại Thái Nguyên đang chịu áp lực lớn do tăng nhanh số lượt khám chữa bệnh và chi phí, đòi hỏi quản lý chặt chẽ.  
- Công tác quản lý chi BHYT đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt trong kiểm tra, giám định và ứng dụng công nghệ thông tin.  
- Nghiên cứu đề xuất các giải pháp tổng thể nhằm đảm bảo an toàn quỹ, bảo vệ quyền lợi người tham gia và nâng cao hiệu quả quản lý.  
- Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn cao, hỗ trợ BHXH tỉnh Thái Nguyên và các địa phương tương tự trong công tác quản lý chi BHYT.  
- Đề nghị triển khai các giải pháp trong giai đoạn 2019-2021, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.

Các cơ quan liên quan cần phối hợp triển khai các giải pháp đề xuất, đồng thời tăng cường giám sát và đánh giá định kỳ để đảm bảo quỹ BHYT phát huy hiệu quả bền vững.