Tổng quan nghiên cứu

Trong xu thế đổi mới cơ chế quản lý kinh tế và tài chính công tại Việt Nam, các đơn vị sự nghiệp y tế đang đối mặt với yêu cầu cấp thiết về việc chuyển đổi mô hình quản trị tài chính nhằm hướng tới tự chủ hoàn toàn. Tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng, việc áp dụng Quyết định số 285/QĐ-SYT ngày 04/4/2019 của Sở Y tế đã chính thức giao quyền tự chủ tài chính ở mức 70% kinh phí hoạt động thường xuyên. Đi đôi với quá trình này, chế độ kế toán hành chính sự nghiệp ban hành kèm theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính đã tạo ra bước ngoặt lớn khi chuyển đổi căn bản nguyên tắc hạch toán từ cơ sở tiền mặt sang cơ sở dồn tích.

Mặc dù quy mô hoạt động mở rộng với 15 khoa phòng chuyên môn cùng 225 cán bộ y tế phục vụ công tác khám chữa bệnh, công tác kế toán tại đơn vị vẫn bộc lộ nhiều điểm nghẽn. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm tập trung vào sự bất cập trong khâu lập dự toán thu chi, việc áp dụng chưa triệt để kế toán dồn tích trong xử lý hao mòn tài sản cố định và việc phân bổ chi phí gián tiếp chưa phục vụ tốt việc xác định giá thành dịch vụ y tế. Mục tiêu cụ thể của luận văn là đánh giá toàn diện thực trạng tổ chức kế toán, chỉ rõ các hạn chế và đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện nhằm nâng cao chất lượng thông tin tài chính.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng trong giai đoạn 3 năm từ năm 2018 đến năm 2020. Về mặt ý nghĩa thực tiễn, nghiên cứu đóng góp mô hình tổ chức kế toán chuẩn mực, hỗ trợ kiểm soát 100% các dòng thu viện phí và bảo hiểm y tế, tối ưu hóa mức sử dụng ngân sách nhà nước cấp, đồng thời tạo tiền đề để nâng mức tự chủ tài chính từ 70% lên 100% trong giai đoạn tiếp theo.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên 2 nền tảng lý thuyết cốt lõi gồm: Lý thuyết quản lý tài chính công đối với đơn vị sự nghiệp có thu và Lý thuyết kế toán dồn tích trong khu vực công. Khung thể chế vận hành bám sát các quy định tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ cùng Thông tư số 107/2017/TT-BTC của Bộ Tài chính.

Khái niệm trung tâm của nghiên cứu bao gồm:

  1. Đơn vị sự nghiệp y tế công lập: Tổ chức do cơ quan nhà nước thành lập nhằm cung cấp dịch vụ công về y tế, hoạt động theo nguyên tắc phục vụ xã hội và nhận hỗ trợ một phần từ ngân sách nhà nước.
  2. Cơ sở kế toán dồn tích: Nguyên tắc ghi nhận nghiệp vụ kinh tế, tài chính ngay tại thời điểm phát sinh thay vì thời điểm thực tế thu hoặc chi tiền, phản ánh đúng bản chất dòng chi phí và doanh thu trong kỳ.
  3. Dự toán cấp không: Phương pháp lập dự toán ngân sách dựa trên mục tiêu, nhiệm vụ của năm kế hoạch thay vì điều chỉnh tịnh tiến từ số liệu lịch sử của năm trước liền kề.
  4. Báo cáo quyết toán và Báo cáo tài chính: Hai hệ thống báo cáo độc lập theo Thông tư 107/2017/TT-BTC nhằm phân định rõ giữa việc chấp hành dự toán ngân sách nhà nước và tình hình tài chính thực tế của đơn vị.

Phương pháp nghiên cứu

Nguồn dữ liệu của đề tài bao gồm dữ liệu thứ cấp từ 100% hệ thống báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán ngân sách, sổ kế toán tổng hợp, sổ kế toán chi tiết và quy chế chi tiêu nội bộ tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng giai đoạn 2018 - 2020. Dữ liệu sơ cấp được thu thập qua quan sát thực tế quy trình luân chuyển chứng từ và phỏng vấn chuyên sâu 9 cán bộ, nhân viên thuộc Phòng Kế toán - Tài chính của bệnh viện.

Về phương pháp chọn mẫu, nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ đối với 15 khoa phòng và toàn bộ 4 nhóm mục chi tiêu chính (chi con người, chi nghiệp vụ chuyên môn, chi mua sắm sửa chữa tài sản cố định và chi hoạt động khác). Phương pháp phân tích bao gồm: phương pháp phân tích so sánh tỷ trọng (đánh giá biến động qua 3 năm), phương pháp đối chiếu quy chuẩn pháp lý (đo lường mức độ tuân thủ Thông tư 107/2017/TT-BTC) và phương pháp tổng hợp - mô hình hóa quy trình kế toán.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích định tính kết hợp định lượng là nhằm đảm bảo tính chính xác tuyệt đối của các chỉ số tài chính, đồng thời bóc tách được các rào cản hành chính trong tổ chức bộ máy. Nghiên cứu được triển khai xuyên suốt theo chuỗi thời gian thực hiện cơ chế tự chủ tài chính 2018 - 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát thực tế giai đoạn 2018 - 2020 tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng mang lại các phát hiện trọng yếu sau:

Thứ nhất, cơ cấu tổ chức bộ máy kế toán vận hành theo mô hình tập trung tại Phòng Kế toán - Tài chính với quy mô 9 nhân sự vào năm 2020. Chất lượng nhân lực được nâng cao rõ rệt: năm 2018 có 7 người trình độ đại học (chiếm 70%), 2 người cao đẳng (chiếm 20%) và 1 người trung cấp (chiếm 10%); đến năm 2020, tỷ lệ nhân viên có trình độ đại học đạt 88,89% (8/9 nhân sự) và trung cấp là 11,11% (1/9 nhân sự), không còn nhân sự trình độ cao đẳng.

Thứ hai, cơ cấu chi tiêu thực tế tại đơn vị ghi nhận: Chi cho con người (Nhóm I) chiếm khoảng 42% tổng chi phí thường xuyên; Chi cho nghiệp vụ chuyên môn gồm thuốc, hóa chất, vật tư y tế (Nhóm II) chiếm tỷ trọng lớn nhất với khoảng 43%; Chi mua sắm, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định (Nhóm III) chiếm khoảng 5%; Chi quản lý và dịch vụ phụ trợ khác (Nhóm IV) chiếm khoảng 10% tổng chi phí.

Thứ ba, công tác lập dự toán thu chi vẫn mang tính ước lệ. Bệnh viện lập dự toán thu viện phí và bảo hiểm y tế dựa trên phương pháp tăng trưởng cơ học từ 10% đến 15% so với ước tính 6 tháng đầu năm trước, chưa áp dụng triệt để nguyên tắc lập dự toán cấp không theo nhiệm vụ chuyên môn chi tiết.

Thứ tư, quá trình hạch toán kế toán dồn tích bộc lộ nhiều điểm nghẽn: Tài khoản 366 (Các khoản nhận trước chưa ghi thu) và Tài khoản 652 (Chi phí chưa xác định được đối tượng chịu phí) chưa được theo dõi chi tiết theo từng đối tượng sử dụng dịch vụ; việc kết chuyển khấu hao tài sản cố định từ nguồn ngân sách sang doanh thu hoạt động chưa đồng bộ giữa các quý trong năm tài chính.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trên xuất phát từ sự thiếu đồng bộ giữa phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) và phần mềm kế toán tài chính. Dữ liệu khám chữa bệnh của 225 y bác sĩ tại 15 khoa phòng không được truyền trực tiếp vào phần mềm kế toán, buộc kế toán viên phải tổng hợp thủ công, làm tăng nguy cơ sai lệch số liệu.

Khi so sánh với các công trình nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Thắm (2018) tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2015 - 2017 hay nghiên cứu của Lê Thị Thúy Hằng (2017) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, tình trạng lúng túng khi xử lý tài khoản trung gian theo Thông tư 107/2017/TT-BTC là thách thức chung của các đơn vị sự nghiệp công lập khi bước vào lộ trình tự chủ. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng, áp lực tự chủ 70% đòi hỏi việc phân tách dòng tiền từ bảo hiểm y tế và dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu phải minh bạch hơn rất nhiều.

Để trực quan hóa các phát hiện nghiên cứu, dữ liệu tài chính nên được trình bày thông qua biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu 4 nhóm chi tiêu (42% chi nhân sự, 43% chi chuyên môn, 5% chi tài sản cố định, 10% chi khác) và bảng phân tích biến động nhân sự giai đoạn 2018 - 2020. Điều này giúp các nhà quản trị nhận diện rõ ràng nguồn lực tài chính đang tập trung vào đâu để có định hướng cắt giảm chi phí bất hợp lý.

Đề xuất và khuyến nghị

Để nâng cao hiệu quả quản trị tài chính tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng, hệ thống giải pháp toàn diện bao gồm 4 nhóm khuyến nghị cụ thể:

  1. Đổi mới công tác lập và kiểm soát dự toán thu chi: Áp dụng triệt để phương pháp dự toán cấp không cho từng khoa phòng trong tổng số 15 đơn vị chuyên môn; Phòng Kế toán - Tài chính chủ trì xây dựng định mức tiêu hao vật tư, giảm tỷ lệ sai lệch dự toán thu chi xuống dưới mức 5%; lộ trình triển khai hoàn thành trong 6 tháng đầu năm ngân sách.
  2. Chuẩn hóa quy trình hạch toán kế toán theo cơ sở dồn tích: Sử dụng đầy đủ và chính xác các tài khoản trung gian Tài khoản 337, Tài khoản 366 và Tài khoản 652; thực hiện trích lập đầy đủ tối thiểu 15% chênh lệch thu chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP; Phòng Kế toán - Tài chính chịu trách nhiệm thực hiện kết chuyển doanh thu và chi phí định kỳ hàng quý.
  3. Xây dựng hệ thống kế toán quản trị và tính giá thành dịch vụ khám chữa bệnh: Phân loại chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp theo từng mã dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền; đạt mục tiêu kiểm soát chính xác giá thành 100% danh mục dịch vụ theo Thông tư số 39/2018/TT-BYT; Ban Giám đốc phê duyệt danh mục định mức kinh tế kỹ thuật trong vòng 12 tháng.
  4. Tích hợp phần mềm kế toán và số hóa 100% chứng từ điện tử: Nâng cấp liên thông tự động giữa hệ thống thông tin bệnh viện HIS và phần mềm kế toán hành chính sự nghiệp; giảm 50% thời gian nhập liệu thủ công của kế toán thu ngân; giao Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng Phòng Kế toán - Tài chính hoàn thành việc liên thông cơ sở dữ liệu trong thời hạn 1 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu này mang lại giá trị thực tiễn và tính ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Ban Giám đốc và Lãnh đạo Phòng Kế toán - Tài chính tại các bệnh viện công lập: Tài liệu tham khảo trực tiếp để tái cấu trúc bộ máy kế toán theo mô hình tập trung, phân bổ hợp lý cơ cấu chi tiêu (chi nhân sự 42%, chi chuyên môn 43%) khi đơn vị chuyển đổi sang cơ chế tự chủ từ 70% đến 100%.
  2. Cán bộ quản lý tại Sở Y tế và Sở Tài chính: Cung cấp cơ sở khoa học để thẩm định dự toán ngân sách, giám sát việc trích lập các quỹ sự nghiệp (tối thiểu 15% Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp) và kiểm tra báo cáo quyết toán ngân sách nhà nước theo đúng Thông tư 107/2017/TT-BTC.
  3. Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Kế toán - Tài chính công: Nguồn học liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu thực nghiệm, khung lý thuyết kế toán dồn tích và phương pháp xử lý dữ liệu tài chính tại đơn vị sự nghiệp có thu.
  4. Các chuyên gia phát triển phần mềm kế toán và công nghệ y tế: Dữ liệu thực chứng giúp thiết kế các phân hệ kế toán quản trị, hỗ trợ kết nối hệ thống HIS với sổ sách kế toán theo đúng danh mục biểu mẫu bắt buộc của Bộ Tài chính.

Câu hỏi thường gặp

  1. Điểm đổi mới căn bản nhất của Thông tư số 107/2017/TT-BTC so với các chế độ kế toán trước đây là gì? Thông tư 107/2017/TT-BTC chuyển trọng tâm từ cơ sở tiền mặt sang cơ sở kế toán dồn tích, yêu cầu phản ánh đầy đủ doanh thu và chi phí phát sinh trong kỳ thông qua hệ thống tài khoản mới như Tài khoản 511, Tài khoản 611, Tài khoản 366 thay vì chỉ theo dõi đơn thuần nguồn kinh phí cấp.

  2. Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng phân bổ cơ cấu chi tiêu như thế nào trong giai đoạn 2018 - 2020? Tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện tập trung vào 4 nhóm chính: Chi cho con người chiếm khoảng 42%, Chi nghiệp vụ chuyên môn thuốc và vật tư y tế chiếm khoảng 43%, Chi mua sắm sửa chữa tài sản cố định chiếm khoảng 5%, và Chi quản lý khác chiếm khoảng 10%.

  3. Tại sao việc tính giá thành dịch vụ khám chữa bệnh tại các bệnh viện công lập thường gặp khó khăn? Khó khăn bắt nguồn từ việc chi phí gián tiếp chưa được bóc tách và phân bổ chính xác qua Tài khoản 652, kết hợp với việc mức giá viện phí hiện hành theo Thông tư 39/2018/TT-BYT chưa kết cấu đầy đủ toàn bộ chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí đào tạo.

  4. Tỷ lệ trích lập các quỹ từ chênh lệch thu chi tại đơn vị tự chủ 70% được quy định ra sao? Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, đơn vị tự chủ một phần chi thường xuyên phải trích tối thiểu 15% phần chênh lệch thu lớn hơn chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trích Quỹ bổ sung thu nhập không quá 2 lần quỹ tiền lương ngạch bậc và Quỹ khen thưởng, phúc lợi không quá 2 tháng lương thực hiện.

  5. Đơn vị cần thực hiện giải pháp công nghệ nào để giảm tải áp lực cho 9 nhân sự kế toán? Giải pháp then chốt là tích hợp đồng bộ dữ liệu giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh HIS và phần mềm kế toán, giúp tự động hóa khâu ghi nhận doanh thu từ 15 khoa phòng và giảm 50% thao tác xử lý chứng từ thủ công.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về tổ chức công tác kế toán trong điều kiện tự chủ tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo Thông tư 107/2017/TT-BTC.
  • Phân tích chi tiết thực trạng tài chính giai đoạn 2018 - 2020 tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Đà Nẵng với cơ cấu 42% chi con người và 43% chi chuyên môn y tế.
  • Đánh giá năng lực của bộ máy kế toán gồm 9 nhân sự với tỷ lệ 88,89% đạt trình độ đại học, chỉ rõ các tồn tại trong khâu lập dự toán và hạch toán dồn tích.
  • Đề xuất 4 nhóm giải pháp thực tiễn tập trung vào đổi mới phương pháp dự toán cấp không, chuẩn hóa hạch toán dồn tích, xây dựng kế toán quản trị và số hóa quy trình kế toán.
  • Đóng góp mô hình tham khảo chuẩn mực cho các cơ sở y tế chuyên khoa công lập trên toàn quốc trong tiến trình nâng mức tự chủ tài chính từ 70% lên 100%.

Lộ trình triển khai các giải pháp được khuyến nghị thực hiện trong khung thời gian từ 12 đến 24 tháng tới nhằm đồng bộ hóa hạ tầng công nghệ và quy chế nội bộ. Các cơ sở y tế công lập cần chủ động áp dụng các giải pháp hoàn thiện công tác kế toán ngay từ hôm nay để đảm bảo an toàn tài chính và nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.