Chương 1- TỔNG QUAN 1.1 THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ HIV/AIDS Tháng 6 năm 1981, lần đầu tiên loài người biết đến một căn bệnh lạ trên thế giới, đó là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS). Đó là những ca bệnh được mô tả tại Los Angeles với biểu hiện viêm phổi do Pneumocystis carinii ở 5 thanh niên có quan hệ tình dục đồng giới [38]. Do đó tên gọi ban đầu của hội chứng này là suy giảm miễn dịch có liên quan với tình dục đồng giới. HIV lần đầu tiên được các nhà khoa học Pháp ở Viện Pasteur Paris phân lập vào năm 1983 [23].
Kể từ đó đến nay, nhiễm HIV/AIDS được coi là đại dịch và là thảm họa của nhân loại bởi tốc độ lây truyền rất nhanh và rộng khắp. Hiện nay, chưa có thuốc điều trị chữa khỏi và tỷ lệ tử vong rất cao. HIV (Human Immunodeficiency Virus) là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, bệnh ung thư và có thể dẫn đến tử vong.
Đây là giai đoạn cuối cùng của nhiễm HIV. Một người khi bị nhiễm HIV sẽ trở thành nguồn lây nhiễm suốt đời cho người khác. Hầu hết những người nhiễm HIV đều không có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trong thời gian dài và có thể không biết rằng mình đã bị nhiễm bệnh, tuy nhiên họ vẫn có thể làm lây truyền vi rút cho những người khác [11-13, 15].1 Cấu trúc của Virut HIV HIV được xếp vào phân nhóm Lenti vi rút thuộc họ Retro vi rút. Người ta đã phân lập được hai thể khác nhau về di truyền nhưng có liên quan với nhau là HIV-1 và HIV-2.
HIV có dạng hình cầu, kích thước 100-120 nm gồm 3 lớp (Hình 1): 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Lớp vỏ ngoài: Là một màng lipid kép, gắn trên màng này là các gai nhú, bản chất các gai nhú là các phân tử glycoprotein, có trọng lượng phân tử là 160 kilodalton (gp160). Phân tử này có hai phần là gp120 và gp4, đối với HIV- 2 là gp 125 và gp 36, các phân tử này có ái tính gắn rất cao với các phân tử CD4. Qua đó, vi rút có thể bám và xâm nhập vào tế bào đích có thụ thể CD4 (lympho T hỗ trợ, bạch cầu đơn nhân, các đại thực bào…). - Lớp vỏ trong: Gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu có trọng lượng phân tử là 17 kilodalton (p17) với HIV- 1 và 18 kilodalton với HIV-2.
Lớp trong có hình trụ có trọng lượng phân tử 24 kilodalton (p24). - Lớp lõi: Gồm bộ gen có 2 chuỗi ARN gắn enzym phiên mã ngược RT (reverse transcriptase), enzym này đảm nhiệm việc sao mã bộ gen vi rút từ ARN thành ADN bổ sung. Enzym intergrase (men tích hợp) giúp cho ADN của HIV được gắn vào trong ADN của tế bào bị nhiễm. Ngoài ra còn có enzym protease (men thủy phân protein) có tác dụng cắt các polyprotein được mã hóa thành các protein cấu trúc hoặc chức năng, tổng hợp thành một vi rút đầy đủ [11, 13, 15].
Cấu trúc vi rút HIV [15] 1.2 Vòng đời của vi rút HIV Hệ miễn dịch của cơ thể mà chủ yếu là các tế bào Lympho giúp chống lại các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài xâm nhập vào. Trong đó tế bào lympho T4 đóng vai 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể. Khi vào cơ thê, HIV tấn công có lựa chọn vào các tế bào lympho T4 (Hình 2). Về vòng đời của HIV khi xâm nhậm vào cơ thể người diễn ra như sau: - Vi rút gắn lên bề mặt tế bào: Nhờ phân tử CD4 và các đồng thụ thể CCR5, CXCR4 với tế bào lympho T, vi rút gắn vào bề mặt tế bào đích.
- Vi rút xâm nhập tế bào: Sau khi bám vào tế bào đích, phân tử protein gp41 của vi rút cắm vào màng tế bào tạo nên hiện tượng hòa màng. Do đó, bộ gen và enzym của HIV giải phóng vào trong tế bào. - Vi rút nhân lên trong tế bào: Nhờ men sao chép ngược, ADN bổ sung của HIV được tạo thành từ khuôn mẫu ARN của nó. Đầu tiên là phân tử lai ARN-ADN, sau đó ARN được tách ra khỏi ADN nhờ ADN-ase và sợi ADN bổ cứu mới được tổng hợp tạo thành ADN chuỗi kép.
Sau khi được tổng hợp, ADN chuỗi kép chui vào nhân tế bào đích, quá trình tích hợp vào ADN tế bào nhờ men integrase. Vì vậy, HIV đã tránh được sự phát hiện của hệ thống bảo vệ (hệ thống miễn dịch) của cơ thể cũng như tránh được tác dụng trực tiếp của thuốc. - Vi rút nảy chồi: Từ các thành phần được tổng hợp, các hạt HIV mới được lắp ráp tại bào tương tế bào. Các hạt vi rút tiến gần khu vực màng sinh chất và nảy chồi ở màng tế bào.
Hình 2: Vòng đời của vi rút HIV[15] Khi vi rút xâm nhập tế bào, có hai khả năng xảy ra: 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Vi rút “ngủ ” trong tế bào nhiễm, đây là giai đoạn không triệu chứng. Các tế bào T-CD4 bị nhiễm vi rút vẫn có thể lây cho người khác. Vi rút gây nhiễm các hạch bạch huyết và các đại thực bào. - Vi rút HIV dạng hoạt động: vi rút kết hợp được với tế bào T-CD4, nó gắn ADN của nó vào bên trong ADN của tế bào và vi rút được hoạt hóa ngay.
Khi đó tế bào T-CD4 tình trở thành một nhà máy sản xuất HIV. Các vi rút mới được tạo ra sẽ phá vỡ tế bào (đây là cơ chế chính gây giảm tế bào lympho T-CD4 ở người nhiễm HIV), đồng thời khi ra khỏi tế bào sẽ làm nhiễm các tế bào lành khác [11, 12, 15].3 Dịch tễ học nhiễm HIV trên thế giới và tại Việt Nam 1.1 Dịch tễ học nhiễm HIV trên thế giới Dịch HIV/AIDS toàn cầu đã có dấu hiệu ổn định. Số lượng nhiễm mới HIV đã giảm mạnh qua từng năm kể từ cuối những năm 1990 và số tử vong liên quan đến AIDS cũng đã giảm. Năm 2009, ước tính đã có 2,6 triệu người bị nhiễm mới HIV chỉ bằng một phần năm (19%) năm 1999.
Tại 33 quốc gia, tỷ lệ mắc HIV đã giảm hơn 25% giữa năm 2001 và 2009; 22 trong số các nước này nằm ở vùng cận Sahara châu Phi. Xu hướng này phản ánh kết quả của nhiều tác động, bao gồm những nỗ lựa phòng chống và quá trình diễn biến tự nhiên của dịch bệnh HIV. Trong nỗ lực phòng chống HIV/AIDS thể hiện qua việc tiếp cận các dịch vụ phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đã dễ dãng hơn, lượng trẻ em được sinh ra mới nhiễm HIV đã giảm. Số tử vong hằng năm liên quan đến AIDS trên toàn thế giới giảm dần từ đỉnh điểm là 2,1 triệu vào năm 2004 xuống còn 1,8 triệu vào năm 2009 [12].2 Dịch tễ học nhiễm HIV tại Việt Nam Ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1990, đến năm 1992 cả nước phát hiện thêm 11 ca thuộc các tỉnh Lạng Sơn, Bình Thuận, Hồ Chí Minh, Tây Ninh, Đồng Tháp, An Giang, Tiền Giang, Sóc Trăng và Cà Mau.
Phần lớn người nhiễm HIV thuộc khu vực phía Nam, các trường hợp này do lây truyền qua đường tình dục [12]. Từ năm 1994 dịch bắt đầu lan ra các thành phố lớn và đến 1998 dịch đã lan ra 100% các tỉnh, thành phố. Trong giai đoạn 2001- 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2005, dịch lan rộng và tăng nhanh. Trong số những ca nhiễm HIV được phát hiện giai đoạn này, nam giới chiếm 85%, nữ giới chiếm 15%, nhóm tuổi nhiễm HIV tập trung từ 20-39 tuổi (chiếm 8%).
Trong giai đoạn này dịch HIV không chỉ tập trung chủ yếu trong nhóm nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm như trước mà còn xuất hiện ở tất cả các ngành nghề, địa vị trong xã hội. Dịch cũng không tập trung tại thành thị mà lan rộng đến khu vực nông thôn, miền núi. Tính đến 30/9/2014, cả nước có 224.223 người nhiễm HIV hiện đang còn sống được báo cáo, trong đó có 69.617 trường hợp chuyển sang giai đoạn AIDS và số người tử vong do HIV/AIDS là 70.734 trường hợp [7, 12].2 XÉT NGHIỆM HIV TRONG PHÒNG THÍ NGHIỆM Khi cơ thể nhiễm HIV, phản ứng của cơ thể đáp ứng lại với tác nhân gây bệnh sẽ có những biến đổi thông số sinh học (hình 3) thông số sinh học trong quá trình nhiễm vi rút, các kỹ thuật xét nghiệm có thể phát hiện kháng thể kháng HIV, kháng nguyên vi rút hoặc các chất liệu di truyền ARN hoặc tiền ADN. Hinh 3: Biến đổi các thông số sinh học trên người nhiễm HIV chưa điều trị 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Những ngày đầu sau khi nhiễm HIV, vi rút nhân lên rất nhanh trong cơ thể, lúc này các kháng thể kháng HIV chưa được hình thành hoặc ở mức độ quá thấp chưa phát hiện được bằng các kỹ thuật huyết thanh học thông thường.
Giai đoạn này được gọi là cửa sổ huyết thanh học, người bệnh đã nhiễm vi rút, có thể lây truyền cho những người khác nhưng vẫn có kết quả xét nghiệm phát hiện kháng thể âm tính. Thời gian để cơ thể sinh ra kháng thể kháng HIV thông thường từ 4-6 tuần sau nhiễm và tồn tại lâu dài trong máu. Các xét nghiệm vi rút học tìm kháng nguyên vi rút (KN P24), các chất liệu di truyền ARN/ADN của vi rút có thể phát hiện tình trạng nhiễm HIV sớm đặc biệt là trường hợp trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV. Tuy nhiên các xét nghiệm tìm kháng nguyên và vật liệu di truyền đòi hỏi kỹ thuật trang thiết bị đắt tiền, cán bộ xét nghiệm phải được đào tạo kỹ, thêm vào đó HIV là vi rút có tính biến dị di truyền cao, có nhiều chủng và thứ nhóm khác nhau nên việc chẩn đoán bằng kỹ thuật phân tử gặp nhiều khó khăn.
Vì vậy cho đến nay, WHO và nhiều nước trên thế giới không áp dụng phương pháp phát hiện trực tiếp HIV bằng kỹ thuật sinh học phân tử và XN kháng nguyên P24 là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán HIV. Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV là phương pháp đơn giản hơn và hiệu quả trong chẩn đoán tình trạng nhiễm HIV vì vậy WHO và các nước sử dụng là phương pháp tiêu chuẩn để xác định tình trạng nhiễm HIV ở những người trên 18 tháng tuổi [5, 11, 64, 67, 68].