CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG LỖ HOÀNG ĐIỂM 1. Sơ lược giải phẫu võng mạc hoàng điểm – dịch kính 1. Giải phẫu võng mạc Võng mạc là một màng mỏng trong suốt, có nguồn gốc thần kinh, nằm bao bọc mặt trong phần sau của nhãn cầu, phía trong màng bồ đào và củng mạc.
Từ trong ra ngoài, võng mạc được chia làm 10 lớp, bao gồm: màng giới hạn trong, lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp nhân trong, lớp rối ngoài, lớp nhân ngoài, màng giới hạn ngoài, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố võng mạc [5]. Cấu tạo võng mạc [6] 1. Vùng hoàng điểm Hoàng điểm có màu vàng, ở trung tâm cực sau của nhãn cầu, kích thước khoảng 4,5 x 3mm, có hình bầu dục, chính giữa lõm xuống gọi là hố trung tâm 4 (đường kính khoảng 0,3mm), nằm ở phía ngoài cách trung tâm gai thị một khoảng tương đương với 3 lần đường kính gai thị và thấp hơn trung tâm gai thị khoảng 0,8mm. Phân vùng của hoàng điểm: hố trung tâm; hoàng điểm; vùng quanh hoàng điểm; vùng cạnh hoàng điểm.
Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và hoàng điểm [7] Vùng hoàng điểm có từ hai lớp tế bào hạch trở lên, trung tâm hoàng điểm chỉ có những tế bào nón kích thước nhỏ và dài hơn so với ở chu biên (20.000 tế bào nón), còn các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị đẩy về phía vùng bờ của hoàng điểm. Tại vùng bờ của hoàng điểm, ngoài các tế bào nón còn có các tế bào que. Giải phẫu dịch kính và phân cách bề mặt dịch kính hoàng điểm Cấu tạo dịch kính Dịch kính là chất dạng nhầy trong suốt, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu. Cấu tạo chủ yếu là nước, có lưới collagen, chất cơ bản giàu acid hyaluronic và tế bào dịch kính.
Vùng đáy dịch kính hay còn gọi là nền dịch kính (vitreous base), là vùng quan trọng liên quan đến nhiều bệnh lý khác nhau, vùng nền lan dần ra sau theo tuổi. Màng dịch kính ở phía trước dính vào thể thủy tinh, ở phía sau dính 5 với võng mạc ở hoàng điểm, đĩa thị và đôi khi còn dính với những mạch máu võng mạc. Chức năng của dịch kính Chức năng phát triển: dịch kính duy trì cấu trúc và sự tổng hợp collagen. Chức năng quang học: do dịch kính là môi trường trong suốt nên có chức năng quang học, dịch kính duy trì được hình thể của nhãn cầu cho ánh sáng truyền qua không bị sai lệch.
Chức năng cơ học: nhờ đặc tính nhầy lỏng, thể tích lớn nên dịch kính có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cấu trúc nội nhãn. Chức năng sinh lý và chuyển hóa: là nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng cần thiết cho võng mạc. Sinh lý học dịch kính võng mạc bình thường Dịch kính bao gồm các sợi collagen chạy theo hướng trước sau qua trung tâm nhãn cầu, hòa lẫn vào vùng nền dịch kính trước và chèn vào vỏ dịch kính sau. Khoang giữa các sợi collagen được duy trì bởi protein opticin và các sợi fibrin.
Những khoảng trống giữa các khoang này được lấp đầy bằng nước (cấu thành 98% dịch kính) và axit hyaluronic. Vì vậy, dịch kính được cấu trúc để chống lại lực co kéo và lực nén [8]. Sau tuổi 40, dịch kính hóa lỏng dần, dịch lỏng sẽ thoát ra qua các lỗ khuyết của vỏ dịch kính sau, tạo nên các túi chứa dịch lỏng [8]. Theo thời gian, các túi chứa đầy dịch này kết hợp lại và mở rộng ra, từ từ phá hủy mạng lưới collagen, dẫn đến giảm độ bám dính giữa dịch kính và võng mạc [9], [8].
Kết quả làm tách biệt cục bộ dần dần dịch kính ra khỏi khu vực quanh hoàng điểm, cuối cùng toàn bộ sợi collagen xẹp lại làm bong hoàn toàn dịch kính sau khỏi võng mạc. Quá trình này xảy ra qua vài tháng hoặc vài năm. Những thay đổi trên của dịch kính là một trong những cơ chế gây ra sự hình thành lỗ hoàng điểm. Tiến triển của bong dịch kính sau.
Hình A: Dịch kính lấp đầy nhãn cầu khi sinh. Hình B: Dịch kính bắt đầu tách khỏi võng mạc một phần. Hình C: Bong dịch kính sau gần toàn bộ, còn bám dính ở gai thị. Hình D: Bong dịch kính sau hoàn toàn [8] 1.
Khái niệm bệnh lỗ hoàng điểm Lỗ hoàng điểm là một lỗ mở vòng tròn toàn bộ chiều dày vùng trung tâm hoàng điểm. Hầu hết các trường hợp lỗ hoàng điểm là nguyên phát do bất thường co kéo dịch kính hoàng điểm, hoặc có thể thứ phát sau chấn thương, cận thị, tia xạ, phẫu thuật…Lỗ hoàng điểm đã được biết đến từ cuối thế kỷ 19, tuy nhiên các nhà nhãn khoa thực sự quan tâm nhiều hơn sau khi Kelly và Wendel (1991) đã báo cáo thành công phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm [1]. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của lỗ hoàng điểm toàn bộ Lỗ hoàng điểm lần đầu tiên được mô tả bởi Knapp vào năm 1869, là một trường hợp chấn thương. Lịch sử hiện đại của lỗ hoàng điểm bắt đầu với Gass, dựa trên quan sát sinh hiển vi [10].
Kelly và Wendel (1991) là nhóm tiên phong 7 thực hiện thành công phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm [1]. Hee và Puliafito (1995) lần đầu tiên mô tả các giai đoạn của lỗ hoàng điểm trên hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc [11]. Tỷ lệ hiện mắc của lỗ hoàng điểm đã được báo cáo trong y văn với nhiều ý kiến khác nhau. Khoảng 0,11% dân số trong nghiên cứu tại Baltimore (Mỹ); 0,16% trong nghiên cứu ở Blue Mountain (Úc); 0,17% trong nghiên cứu ở Nam Ấn.
Trong nghiên cứu tại Bearver Dam (Mỹ), được công bố bởi McCannel và cộng sự, tỷ lệ này là 0,14%. Tỷ lệ mắc mới của lỗ hoàng điểm được nghiên cứu tại một quận ở Minesota (Mỹ) cho thấy xảy ra ở 7,8/100.000 người hàng năm, tỷ lệ nữ so với nam là 3,3/1. Lỗ hoàng điểm xảy ra 2 mắt là 11,7% các trường hợp [12]. Cơ chế bệnh sinh lỗ hoàng điểm 1.
Bệnh sinh co kéo dịch kính võng mạc và lỗ hoàng điểm nguyên phát Các giả thiết về bệnh học lỗ hoàng điểm nguyên phát - Co kéo giữa dịch kính và hoàng điểm. - Nang hoàng điểm. - Co kéo của vỏ dịch kính trước hoàng điểm. Trong mô tả ban đầu năm 1988, Gass cho rằng sự co kéo tiếp tuyến của màng dịch kính sau ở trước hoàng điểm gây ra bong lớp tế bào cảm thụ ánh sáng trung tâm, sau đó làm mở lỗ vùng hoàng điểm [10].
Ngày nay, sự ra đời của chụp cắt lớp võng mạc (OCT) đã định nghĩa lại các giai đoạn của lỗ hoàng điểm, OCT đã chỉ ra những thay đổi riêng biệt trong tổ chức hoàng điểm, trước và trong quá trình hình thành lỗ hoàng điểm. Ban đầu là những thay đổi sớm trong cấu trúc hoàng điểm với sự nâng nhẹ lên của lớp trong trung tâm hoàng điểm, do sự co kéo dịch kính sau. Theo thời gian, sự nâng lên này sẽ gây ra bong thanh dịch sớm ở võng mạc trung tâm, dẫn tới mất lõm hố hoàng điểm, nhưng chưa có sự phân tách dịch kính hoàng điểm. Trên OCT xuất hiện nang vùng hoàng điểm (giai đoạn 1A) [13].
Tiếp sau đó là hiện tượng dịch chuyển ly tâm của hố trung tâm hoàng điểm, liên quan đến 8 lực co kéo tiếp tuyến lớp vỏ dịch kính sau tác động lên hoàng điểm tạo nên vòng màu vàng quanh hoàng điểm (giai đoạn 1B) [13], [14]. Giai đoạn kế tiếp là sự xuất hiện lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày, do sự co kéo của dịch kính trước hoàng điểm tác động đến hoàng điểm, gây ra vết rách ở vùng này. Tuy nhiên, trên hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc cho thấy, có sự mở nắp một phần, nắp được kéo lên theo hướng chéo bởi màng dịch kính sau bong không hoàn toàn (giai đoạn 2) [13], [11], [14]. Ở giai đoạn cuối, dịch kính tiếp tục co kéo và tách hoàn toàn khỏi bờ lỗ hoàng điểm gây khuyết võng mạc trung tâm toàn bộ nhưng vẫn bám dính ở gai thị (giai đoạn 3), hoặc bong hoàn toàn dịch kính sau dẫn tới giai đoạn 4 của lỗ hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm ngừng phát triển Cơ chế lỗ hoàng điểm ngừng phát triển phụ thuộc vào quá trình bong dịch kính sau, từ giai đoạn 1 của lỗ hoàng điểm. Nếu màng dịch kính sau tách ra khỏi hố trung tâm sau khi hình thành lỗ hoàng điểm giai đoạn 1, lỗ hoàng điểm sẽ ngừng phát triển đến giai đoạn 2 khoảng 50% [13]. Lỗ hoàng điểm do chấn thương Lỗ hoàng điểm xảy ra sau chấn thương đụng dập do sự co kéo đột ngột ở bề mặt phân cách dịch kính võng mạc, gây chấn động võng mạc, làm gãy đoạn các tế bào cảm thụ ánh sáng, dẫn đến hình thành lỗ hoàng điểm. Chấn thương có thể gây ra vết nứt nhỏ ở vùng hoàng điểm rồi phát triển thành lỗ hoàng điểm, điều này cũng trùng hợp với quan điểm về cơ chế hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát từ một vết nứt nhỏ do co kéo dịch kính.
Gass cũng cho rằng chấn thương đụng dập gây ra lỗ hoàng điểm do một hoặc nhiều cơ chế: đụng dập gây phù, hoại tử hoàng điểm, xuất huyết hoàng điểm, co kéo dịch kính. Trái ngược với sự hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát thường xảy ra qua một quá trình kéo dài từ vài tuần đến nhiều tháng, lỗ hoàng điểm chấn thương diễn ra nhanh hơn. Các nguyên nhân khác - Cận thị nặng: bệnh nhân cận thị nặng có thể xuất hiện bong dịch kính sau sớm hơn, gây ra lỗ hoàng điểm. Nguy cơ hình thành lỗ hoàng điểm tăng lên theo mức độ tiến triển của cận thị, có thể liên quan với bong võng mạc hoặc tách lớp võng mạc cận thị.
Bong võng mạc có thể có tỷ lệ cao hơn khi có giãn lồi hậu cực và trục nhãn cầu dài từ 30mm trở lên. - Màng trước võng mạc: sự co kéo tiếp tuyến của màng trước võng mạc có thể tạo thành lỗ hoàng điểm, nhưng đa số trường hợp màng trước võng mạc chỉ dẫn đến lỗ lớp hoàng điểm. - Phù hoàng điểm dạng nang: tiến triển kéo dài cũng có thể gây lỗ hoàng điểm. - Do ảnh hưởng của tia laser, do tác dụng của dòng điện.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lỗ hoàng điểm 1. Biểu hiện lâm sàng Phụ thuộc giai đoạn và nguyên nhân lỗ hoàng điểm, vì vậy cần khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử. Triệu chứng cơ năng Giai đoạn đầu có thể giảm thị lực trung tâm hoặc méo hình, hoặc chỉ xuất hiện khi nhìn tập trung, đôi khi không có triệu chứng rõ rệt.