mở đầu của chƣơng 1 cuốn Kinh tế học công cộng, ông đã viết: “Chúng ta sinh ra ở các BV do nhà nước trợ cấp, nếu đó không phải là sở hữu của nhà nước; chúng ta sinh ra trong thế giới này được sự chăm sóc và giám sát của các bác sỹ, được đào tạo ở các trường y ít nhất cũng được nhà nước hỗ trợ một phần” [43, tr. Đồng quan điểm với Joseph E. Stiglitz, Lê Quang Cƣờng (2019) cũng cho rằng: … dịch vụ y tế là “HHCC” và mang tính chất “khác biệt”. Khái niệm “khác biệt” ở đây là việc thụ hƣởng lợi ích của dịch vụ y tế không chỉ giới hạn ở những ngƣời trả tiền để hƣởng dịch vụ mà có những loại dịch vụ kể cả những ngƣời không trả tiền cũng có thể đƣợc hƣởng các lợi ích này (ví dụ: các dịch vụ y tế dự phòng, giáo dục sức khỏe.
Chính do tính chất nêu trên, nhiều loại dịch vụ y tế không tạo ra đƣợc động cơ lợi nhuận cho ngƣời cung ứng sẽ không khuyến khích đƣợc việc cung ứng các loại dịch vụ này. Do vậy, để đảm bảo cung đáp ứng đủ cho cầu, rất cần có sự can thiệp hỗ trợ của Nhà nƣớc trong cung ứng các dịch vụ y tế mang tính công cộng [33]. Đỗ Thị Thu Trang (2010), đã thực hiện một nghiên cứu về quản lý tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh công lập do địa phƣơng quản lý ở Việt Nam giai đoạn 2000 – 2008; khi bàn về sự hình thành nguồn tài chính cho y tế ở địa phƣơng đã khẳng định: NSNN trong đó có NSĐP luôn là một trong những nguồn tài chính quan trọng đảm bảo cho hoạt động khám, chữa bệnh của các cơ sở này. Cơ sở lý luận để tác giả bản luận án đƣa ra nhận xét chắc 6 chắn đó cũng xuất phát từ nhận diện kết quả của hoạt động y tế đã cung ứng cho xã hội: “Trong khi sản phẩm dịch vụ phòng bệnh mang tính chất HHCC, thì hoạt động điều trị cho cá nhân lại chủ yếu có tính chất hàng hóa cá nhân (như hoạt động điều trị khám và chữa bệnh).
Các hoạt động khác của ngành y tế chỉ có mục đích chủ yếu là nhằm phục vụ tốt hơn công tác khám bệnh và công tác chữa bệnh của ngành y tế …” [59, tr. Dựa trên nền tảng của lý thuyết về sản xuất và cung ứng HHCC hƣớng tới hiệu quả Pareto, khi bàn về nội dung chi ĐTPT của NSNN, các giảng viên bộ môn Quản lý tài chính công – Học viện Tài chính, xác định: “Các công trình kết cấu hạ tầng KT-XH thuộc đối tượng đầu tư bằng nguồn vốn ĐTPT của NSNN bao gồm các công trình giao thông; các công trình đê điều, hồ đập, kênh mương; các công trình bưu chính viễn thông, điện lực, cấp thoát nước; các công trình giáo dục, khoa học công nghệ, y tế, …” [40, tr. Mặc dù có nhiều cách tiếp cận khác nhau, nhƣng tác giả hoặc nhóm tác giả của các công trình nêu trên đều nhất trí rằng: Nhà nƣớc phải hoặc nên là ngƣời chủ yếu đầu tƣ vốn – đặc biệt là vốn đầu tƣ XDCB – cho y tế. Gánh nặng y tế và chia sẻ gánh nặng y tế? Nghiên cứu của Nguyễn Kim Phƣơng (2010) đã cho thấy rõ xu hƣớng tỷ trọng chi công cho y tế trong tổng chi y tế luôn tỷ lệ thuận với mức thu nhập quốc dân bình quân đầu ngƣời (xem hình 1.
Với số liệu thu thập từ 165 nƣớc (là những nƣớc có số liệu về GNI và chi y tế; 28 nƣớc không có) đƣợc chia thành 10 nhóm, theo thu nhập, từ thấp đến cao. Nƣớc có thu nhập GNI theo đầu ngƣời thấp nhất là Liberia, 260 đô la quốc tế (PPP$ - purchasing power parity international dollars), nƣớc cao nhất là Luxembourg, 60. Việt Nam là 2.310 PPP$, thuộc nhóm 3 (1. Xu hƣớng chung cho thấy: - Những nƣớc có GNI bình quân đầu ngƣời càng cao thì chi công cho y 7 tế càng cao với mức xấp xỉ 70%; trong đó phần chi của Nhà nƣớc khoảng gần 50%, còn lại là chi từ các quỹ an sinh xã hội.
- Những nƣớc có GNI bình quân đầu ngƣời thấp thì chi công cho y tế cũng đạt mức khoảng trên 45% nhƣng chủ yếu là chi của Nhà nƣớc, chi của các quỹ an sinh xã hội không đáng kể. Chỉ đến khi các nƣớc có GNI bình quân đầu ngƣời đƣợc xếp vào nhóm thứ 3 thì sự đóng góp của các quỹ an sinh xã hội vào chi công cho y tế mới đƣợc ghi nhận ở mức rõ nét hơn. So sánh quốc tế, 2006 100% 45000 40000 80% % Tổng chi y tế 35000 GNI/dân số 30000 60% 25000 20000 40% 15000 20% 10000 5000 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nhóm các quốc gia theo thu nhập Chi tư khác Chi tiền túi của HGĐ Chi quĩ an sinh xã hội Chi khác của nhà nước GNI/capita (PPP$) Hình 1.1- Xu hƣớng chi công trong tổng chi cho y tế Ghi chú: Chi công cho y tế = Chi của Nhà nƣớc + Chi từ quỹ an sinh xã hội Nguồn: [47] - Gánh nặng chi cho y tế vẫn đang đe dọa ngân sách các hộ gia đình của các nƣớc từ nhóm 3 trở xuống. Đây thực sự là thách thức không nhỏ đối với các nƣớc chậm phát triển và một số nƣớc mới đƣợc chuyển đổi sang loại nƣớc 8 đang phát triển; trong đó có Việt Nam [47].
Nga (2020), với bài “Chi ngân sách cho y tế cao nhất 7 năm, chi tiền túi vẫn vƣợt khuyến cáo”, cho thấy: Tổng chi NSNN cho y tế ƣớc thực hiện năm 2020 khoảng 124.755,5 tỷ đồng (tƣơng đƣơng 7,14% tổng chi NSNN), cao hơn so với năm 2019 và cũng là tỷ lệ chi cao nhất từ năm 2013 trở lại đây. Mặc dù vậy, vẫn chƣa đảm bảo đƣợc tốc độ chi cho y tế cao hơn tốc độ chi chung của NSNN và dành tối thiểu 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng qua các năm theo quy định của Nghị quyết 18/2008/QH12 ngày 03/06/2008 của Quốc hội khóa XII, “Về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật xã hội hóa để nâng cao chất lƣợng CSSK nhân dân”. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình cho CSSK còn ở mức cao (hơn 35%), cao hơn so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (dƣới 30%) [45]. Lê Minh Sang và cộng sự (2020), với ấn phẩm: Đối tác công tư y tế ở Việt Nam: Vấn đề và lựa chọn, do Ngân hàng Thế giới phát hành đã đƣa ra các khuyến nghị về lựa chọn mô hình PPP trong sản xuất và cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam, bao gồm: Một là, về lựa chọn các phƣơng thức ký kết hợp đồng.
Hợp đồng Xây dựng – Thuê dịch vụ - Chuyển giao, Xây dựng – Chuyển giao – Thuê dịch vụ dựa trên cơ chế thanh toán dựa trên hạng mục khả dụng và phù hợp với các dự án y tế mà doanh nghiệp tƣ nhân không chấp nhận rủi ro về doanh thu liên quan đến việc sử dụng của ngƣời bệnh (ví dụ dự án PPP về trang thiết bị và cơ sở vật chất). Các hợp đồng Xây dựng – Kinh doanh – Chuyển giao, hoặc Xây dựng – Chuyển giao – Kinh doanh phù hợp với các dự án PPP cơ sở hạ tầng y tế, nhƣng cũng có thể áp dụng cho các mô hình PPP dịch vụ chuyên khoa và PPP tích hợp nếu trách nhiệm và rủi ro về vận hành đƣợc xác định rõ trong hợp đồng. Hai là, về lâu dài, Chính phủ Việt Nam nên định hƣớng lại các dự án 9 PPP y tế theo hai mục tiêu chính của hệ thống y tế quốc gia: Công bằng và Hiệu quả. Tất cả các dự án PPP y tế tiềm năng phải đƣợc sàng lọc nghiêm ngặt để chứng minh tính phù hợp với lợi ích của ngƣời dân và đảm bảo giá trị đồng tiền khi áp dụng phƣơng thức này.
Chỉ có những dự án PPP y tế qua sàng lọc mới đƣợc đƣa vào trong kế hoạch phát triển ngành y tế và kế hoạch ĐTC trung hạn. Ba là, Việt Nam đang xây dựng Luật đầu tƣ theo phƣơng thức PPP và đây là cơ hội hoàn thiện các khái niệm về PPP và tối ƣu hóa quy trình, thủ tục phát triển một dự án PPP y tế. Các hợp đồng PPP nên xác định rõ các sản phẩm đầu ra mong muốn, đồng thời quy định việc thanh toán cho doanh nghiệp dự án dựa trên kết quả thực hiện/đầu ra thực tế thay vì tập trung vào các yếu tố đầu vào [54]. Phạm Văn Học (2020), với “Bài toán công tƣ cho đầu tƣ y tế”, đã khẳng định: “Việc đầu tư y tế cần rành mạch, công phải ra công và tư ra tư.
Nếu lẫn lộn như hiện nay sẽ là mảnh đất màu mỡ phát sinh tiêu cực và người chịu thiệt là Nhà nước và nhân dân.” Hệ lụy xấu do kết hợp công - tƣ trong sản xuất và cung ứng dịch vụ y tế theo mô hình BV công liên kết với khu vực tƣ để đầu tƣ mua sắm trang thiết bị y tế mà tác giả đã chỉ ra, bao gồm: (i) sự trùng lặp về chi tiêu tài chính cả từ Nhà nƣớc và cả từ ngƣời dân khi BV công thực hiện huy động vốn khu vực tƣ để đầu tƣ trang thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh; (ii) vì lợi nhuận các chỉ định xét nghiệm sẽ bị lạm dụng quá mức cần thiết; (iii) có hai chế độ công và tƣ trong cùng BV công sẽ dẫn đến bất bình đẳng về phục vụ dịch vụ y tế theo hƣớng ngƣời bệnh có thu nhập trung bình và thấp sẽ chỉ đƣợc tiêu dùng các dịch vụ chất lƣợng thấp và chỉ nhận đƣợc sự chăm sóc “lạnh nhạt” từ những chuyên viên y tế, khác xa so với những ngƣời giàu sẵn sàng chi trả; (iv) ngay trong mỗi BV cũng đã tạo ra sự bất công và nảy sinh mâu thuẫn vì những ngƣời có cùng trình độ nhƣng đƣợc phân công làm ở những vị trí 10 không liên quan đến dịch vụ tự nguyện thì cũng bị xem thƣờng và có thu nhập thấp hơn, từ đó đã nảy sinh việc chạy chọt, tiêu cực [41]. Đầu tư công và hiệu quả vốn ĐTC? Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thắng (2009) về chất lƣợng ĐTC, đã tiếp cận phân tích thực trạng ĐTC ở Việt Nam trong thời gian qua theo giác độ là các sản phẩm XDCB hoàn thành (hay còn gọi là các sản phẩm đầu ra của hoạt động ĐTC). Thông qua đó, tác giả đã chỉ ra những yếu kém, hạn chế của hoạt động ĐTC.
