ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp gối là bệnh lý tổn thương của toàn bộ các thành phần của một khớp như sụn, xương dưới sụn, dây chằng, màng hoạt dịch, cơ cạnh khớp, trong đó tổn thương sụn là chủ yếu. Đây là một bệnh khớp rất thường gặp ở người cao tuổi và ở mọi quốc gia trên thế giới. Tổ chức y tế thế giới ước tính khoảng 25% người già trên 65 tuổi bị đau khớp và tàn phế do mắc bệnh thoái hóa khớp gối [1]. Năm 2005, ở Mỹ có 27 triệu người tương đương với hơn 10% dân số của Mỹ mắc bệnh thoái hóa khớp và đến năm 2009, thoái hóa khớp đứng hàng thứ 4 khiến cho người bệnh phải nhập viện điều trị.
Thoái hóa khớp là nguyên nhân đứng đầu trong việc phải phẫu thuật thay khớp: 905.000 trường hợp thay khớp háng và gối đã được thực hiện trong năm 2009 với chi phí rất cao 24,3 tỷ đô la Mỹ [2]. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [3]. Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao và sự gia tăng béo phì trong dân số nói chung, tỷ lệ mắc thoái hóa khớp gối ngày càng tăng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống và nền kinh tế xã hội. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối khá đơn giản, thường chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng và chụp XQ khớp gối thường quy là có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự không tương xứng giữa các triệu chứng lâm sàng và tổn thương phát hiện được trên XQ. Hơn nữa, tổn thương trên XQ thường phát hiện được ở giai đoạn khá muộn [4]. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển và tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật nói chung và khoa học kỹ thuật trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm và cộng hưởng từ cũng đã góp phần vào chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh thoái hóa khớp gối [5]. Cho đến nay, việc điều trị bệnh rất tốn kém cho cá nhân người bệnh và cả xã hội trong khi hiệu quả điều trị nhiều khi chưa đạt được mong muốn.
Các biện pháp nội khoa và ngoại khoa điều trị thoái hóa khớp gối chủ yếu nhằm điều trị triệu chứng bệnh và chưa đạt được tới đích cải thiện được chất lượng sụn khớp, thậm chí chưa thể làm ngừng quá 2 trình thoái hóa. Một số các biện pháp mới trong điều trị thoái hóa khớp đã ra đời trong đó liệu pháp tế bào gốc tự thân tiêm nội khớp đã mở ra một hướng đi mới: điều trị nhắm đích, nhằm đem lại hiệu quả tối ưu trong điều trị thoái hóa khớp gối. Mô mỡ, đặc biệt mỡ bụng, có rất nhiều tế bào gốc, không phải nuôi cấy phức tạp mà vẫn có thể lấy đủ số lượng tế bào gốc phục vụ điều trị. Hơn nữa, lấy mỡ bụng khá đơn giản, chỉ cần gây tê tại chỗ vùng bụng để hút mỡ mà hầu như không gây tổn hại cho bệnh nhân [6], [7], [8].
Kết quả của một số nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng cho thấy liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân trong điều trị thoái hóa khớp gối cải thiện đáng kể thang điểm đau (VAS), biên độ vận động và tổn thương sụn khớp gối [9], [10], [11], [12]. Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn II - III bằng liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân tiêm nội khớp được công bố. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn II-III.
Đánh giá kết quả và tính an toàn bước đầu của liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát giai đoạn II-III sau 12 tháng theo dõi. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng bệnh thoái hóa khớp gối 1.1 Giải phẫu khớp gối 1. Diện khớp Khớp gối là khớp có cấu tạo giải phẫu phức tạp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè).
Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp [13]. Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp. Đó là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ. Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp.
Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [14] cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [14]. Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối Sụn khớp bình thường màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu, là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [14].
4 Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn. Tế bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5-10% [14]. Điều hòa sinh tổng hợp các chất căn bản của sụn khớp là các polypeptitd trung gian như: yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1: insulin like growth factor 1), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β: transforming growth factor β), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF: fibroblast growth factor).
Các yếu tố tăng trưởng này cùng với các protein tạo xương (BMPs: bone morphogenetic proteins) được xếp vào nhóm tăng đồng hóa sụn, có tác dụng kích thích tổng hợp chất căn bản sụn [15]. Định nghĩa bệnh thoái hóa khớp gối Trước kia, thoái hoá khớp (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của sụn khớp, song ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn [16]. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp gối - Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất của thoái hóa khớp.
Tần suất mắc thoái hóa khớp tăng dần theo tuổi. - Giới: Nhiều nghiên cứu cho thấy nữ giới có nguy cơ mắc bệnh thoái hóa khớp cao hơn nam giới. Nguyên nhân tại sao cho đến nay còn chưa được biết rõ nhưng nhiều giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến hormon, gen hoặc các yếu tố chưa xác định khác [18]. - Béo phì: Béo phì là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi nhất trong quá trình tiến triển của bệnh thoái hóa khớp đặc biệt là đối với khớp háng và khớp gối [19].
Ở những người béo phì (BMI>27), chỉ số khối cơ thể tăng 1 đơn vị sẽ làm tăng 15% 5 nguy cơ mắc thoái hóa khớp [20]. Ảnh hưởng của béo phì trên thoái hóa khớp do nhiều yếu tố bao gồm: nội tiết, chuyển hóa, sinh cơ học. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng tăng khối mỡ đặc biệt ở vùng trung tâm sẽ hoạt hóa các yếu tố sinh hóa tạo ra các chất như Leptin hoặc Adiponectin làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoái hóa, gây phá hủy tế bào sụn khớp [21]. - Nghề nghiệp: Mối liên quan giữa nghề nghiệp và thoái hóa khớp đã được đưa ra trong nhiều nghiên cứu.
Cơ chế vẫn chưa rõ ràng nhưng có thể do trọng lực quá tải mà khớp phải chịu và tính chất công việc lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian dài [19]. - Ngoài ra, còn một số các yếu tố nguy cơ khác như: Tiền sử chấn thương, bất thường giải phẫu, mật độ xương cao, thiếu vitamin D, yếu tố gen, chủng tộc. Phân loại thoái hóa khớp gối - Thoái hoá khớp nguyên phát Sự lão hoá: là nguyên nhân chính của thoái hóa khớp ở những người trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm, dẫn đến sự huỷ hoại sụn khớp.
Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan của sụn được mang tính di truyền. - Thoái hoá khớp thứ phát + Sau chấn thương: Gẫy xương gây lệch trục, can lệch, các vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực và tổn thương sụn khớp sớm. + Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, bệnh gút,.
+ Sau các bệnh lý khác: bệnh nội tiết (đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng.), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) [16]. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn có những vấn đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng, vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽ đến tình trạng thoái hoá khớp. Nhiều cơ chế dẫn tới sự phá hủy sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp còn chưa được giải thích rõ.
Tổn thương chủ yếu của thoái hóa khớp là phá hủy sụn khớp, tái cấu trúc xương dưới sụn và viêm màng hoạt dịch. Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của các quá trình này còn chưa được biết rõ nhưng các phân tử gây viêm được xuất tiết ra như các cytokine tiền viêm đã thể hiện rõ vai trò trong cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp.