Đặng Trần Duy: Phân tích KSDP trong phẫu thuật lấy thai và tạo hình đốt sống

Khóa luận Dược sỹ phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật lấy thai và tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng.

• Tác giả: Đặng Trần Duy
• Người hướng dẫn: TS. Cao Thị Bích Thảo
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật lấy thai và tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng tại Bệnh viện Bưu Điện
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Định nghĩa và tầm quan trọng của KSDP trong phẫu thuật lấy thai

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là một chiến lược y tế quan trọng nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau các can thiệp phẫu thuật. Trong phẫu thuật lấy thai, việc sử dụng KSDP đúng cách giúp bảo vệ cả mẹ và thai nhi khỏi các biến chứng nhiễm trùng nguy hiểm. Theo các hướng dẫn quốc tế từ ASHP và AAOS, KSDP cần được khởi động vào thời điểm thích hợp trước khi rạch da để đạt nồng độ hiệu quả tại vết mổ. Sự tuân thủ các nguyên tắc sử dụng KSDP không chỉ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) mà còn giảm chi phí điều trị, thời gian nằm viện và cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân.

1.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng

KSDP là loại kháng sinh được sử dụng trước hoặc trong quá trình phẫu thuật để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ. Khác với kháng sinh điều trị, KSDP được dùng ở người không có dấu hiệu nhiễm trùng. Mục tiêu chính là duy trì nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tại vết mổ trong suốt thời gian phẫu thuật.

1.2. Tác động đến kết quả phẫu thuật lấy thai

Sử dụng KSDP hợp lý trong phẫu thuật mổ lấy thai giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm ngoài màng, và các biến chứng sơ sinh. Nghiên cứu từ Bệnh viện Bưu Điện cho thấy sự tuân thủ hướng dẫn KSDP cải thiện đáng kể chất lượng chăm sóc và kết quả điều trị cho bệnh nhân sản khoa.

II. Nguyên tắc sử dụng KSDP trong phẫu thuật tạo hình thân đốt sống

Phẫu thuật tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng là loại phẫu thuật sạch-sơ nhiễm có nguy cơ cao nhiễm khuẩn vết mổ do sử dụng vật liệu sinh học. Lựa chọn KSDP phải dựa trên phổ kháng sinh, động học dược học, và các hướng dẫn địa phương. Các kháng sinh phổ thứ nhất như cephalosporin hoặc vancomycin thường được khuyến cáo. Thời điểm khởi động KSDP cực kỳ quan trọng - phải bắt đầu trong vòng 60 phút trước khi rạch da. Liều lặp lại trong cuộc mổ dài phải được xác định dựa trên nửa đời của kháng sinh để duy trì nồng độ hiệu quả. Đặc biệt, đối với các bệnh nhân béo phì hoặc có yếu tố nguy cơ, cần điều chỉnh liều dùng phù hợp.

2.1. Lựa chọn kháng sinh phù hợp

Đối với phẫu thuật xương sống bằng bơm xi măng, cephalosporin thế hệ thứ nhất là lựa chọn hàng đầu. Ở bệnh nhân dị ứng penicillin, vancomycin hoặc fluoroquinolone là lựa chọn thay thế. Phải xem xét phổ kháng sinh, khả năng thấm vào xương, và tài liệu hỗ trợ từ các hướng dẫn.

2.2. Thời điểm và liều lặp lại trong cuộc mổ

KSDP phải được khởi động trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin). Đối với cuộc mổ kéo dài, liều lặp lại phải được xác định dựa trên nửa đời sinh học của kháng sinh để đảm bảo nồng độ ức chế ở vết mổ trong toàn bộ thời gian phẫu thuật.

III. Thực trạng tuân thủ hướng dẫn KSDP tại bệnh viện

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bưu Điện cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn KSDP trong phẫu thuật lấy thai và phẫu thuật bơm xi măng vẫn còn nhiều hạn chế. Một số bác sĩ phẫu thuật chưa thực hiện đầy đủ các yêu cầu về thời điểm khởi đầu, liều lặp lại, và độ dài đợt dự phòng. Những rào cản bao gồm thiếu nhận thức về tầm quan trọng của KSDP, chi phí thuốc, và áp lực công việc. Tuy nhiên, số lượng nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện vẫn ở mức có thể chấp nhận được. Cần có các chương trình đào tạo định kỳ, phản hồi về tuân thủ, và cập nhật hướng dẫn để nâng cao chất lượng sử dụng KSDP.

3.1. Tỷ lệ tuân thủ hiện tại

Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn KSDP trong phẫu thuật lấy thai đạt khoảng 70-80%, trong khi đó với phẫu thuật bơm xi măng chỉ đạt 60-70%. Các lỗi phổ biến bao gồm bắt đầu KSDP quá muộn, dùng sai loại kháng sinh, và kéo dài đợt dự phòng vượt quá khuyến cáo.

3.2. Các rào cản và giải pháp

Các rào cản chính là thiếu kiến thức, chi phí, và tổ chức công việc. Giải pháp cần bao gồm đào tạo định kỳ, phát triển quy trình chuẩn hóa, sử dụng công nghệ nhắc nhở, và tạo văn hóa chất lượng trong đội ngũ y tế.

IV. Khuyến cáo cải thiện sử dụng KSDP trong thực hành lâm sàng

Để nâng cao chất lượng sử dụng KSDP trong phẫu thuật lấy thai và phẫu thuật tạo hình đốt sống, cần triển khai các biện pháp toàn diện. Thứ nhất, cập nhật và phổ biến hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện cho toàn bộ nhân viên y tế. Thứ hai, lập các quy trình chuẩn hóa rõ ràng về lựa chọn thuốc, liều lượng, thời điểm khởi động, và thời gian kết thúc KSDP. Thứ ba, sử dụng công nghệ phần mềm hoặc hệ thống nhắc nhở tự động để giảm sai sót. Thứ tư, đạo tạo dược sĩ lâm sàng có vai trò tích cực trong hội chẩn sử dụng kháng sinh. Cuối cùng, thực hiện giám sát định kỳ, phản hồi dữ liệu, và công khai tỷ lệ tuân thủ để tạo áp lực tích cực và duy trì sự cải thiện liên tục.

4.1. Chuẩn hóa quy trình KSDP

Xây dựng protocol chuẩn hóa chi tiết cho từng loại phẫu thuật, bao gồm loại kháng sinh, liều khởi đầu, đường dùng, thời điểm bắt đầu, liều lặp lại, và thời gian kết thúc. Protocol này phải được phê duyệt bởi hội chẩn kháng sinh và phân phối rộng rãi để đảm bảo sự nhất quán trong thực hành.

4.2. Vai trò của dược sĩ lâm sàng

Dược sĩ lâm sàng cần tham gia hội chẩn kháng sinh, cung cấp tư vấn về KSDP, giám sát tuân thủ, và giáo dục bác sĩ và điều dưỡng. Kỳ vọng là dược sĩ sẽ giảm đáng kể sai sót sử dụng KSDP và cải thiện kết quả lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Nhiễm khuẩn vết mổ 1. Định nghĩa Theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y Tế năm 2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật. Khoảng thời gian 90 ngày áp dụng với các loại phẫu thuật: vú, tim mạch, bắc cầu động mạch vành với vết mổ tại ngực và tại vị trí lấy động mạch tự thân, bắc cầu động mạch vành chỉ có vết mổ tại ngực, mổ hộp sọ, cột sống, kết xương, loại bỏ túi thoát vị kèm phục hồi thành bụng sau ống bẹn, thay khớp háng, thay khớp gối, đặt máy tạo nhịp, bắc cầu tĩnh mạch ngoại vi, shunt tâm thất [6].

Dịch tễ Có sự khác biệt về tỷ lệ NKVM giữa các quốc gia phát triển và các quốc gia đang phát triển. Theo cơ sở dữ liệu Châu Âu 2010 – 2011 cho thấy tỷ lệ NKVM có xu hướng giảm với các phẫu thuật lấy thai, thay khớp hông và phẫu thuật mở ống sống, tỷ lệ NKVM chỉ cao ở phẫu thuật đại trực tràng (9,5%), ở các phẫu thuật khác đều < 4% như phẫu thuật CABG là 3,5%, thấp nhất là phẫu thuật thay khớp gối (0,75%) [7]. Tỷ lệ NKVM ở Australia là 2,8% [8]. Theo dữ liệu LMICs – WHO tại các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015, tỷ lệ NKVM trung bình là 6,1% [1].

Tỷ lệ nhiễm khuẩn đặc biệt cao ở một số nước châu Phi. Nghiên cứu tại Tanzania cho thấy tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai năm 2011 – 2012 là 10,9% [9]. Nghiên cứu tại Nigeria năm 2010 – 2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy có 1463 bệnh nhân NKVM (25,2%) [10]. Theo kết quả từ tổng quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM ở Đông Nam Á 2000- 2012 là 7,8% [11].

Ở Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao động từ 5 đến 10% [2]. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 năm 2022 cho thấy tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 6,3% trong đó nhiễm khuẩn sâu (0,2%), nhiễm khuẩn nông (6,1%) với tác nhân chính là E. Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2021 cho thấy tỷ lệ NKVM chung là 2,7% với hai trên ba ca nhiễm S.

Trong phẫu thuật mổ lấy thai, NKVM là một biến chứng thường gặp. Theo một nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện 108, trong tổng cộng 3.623 ca mổ đẻ trong 3 năm 2018, 2019 và 2020, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ từng năm lần lượt là 3,7%; 1,5% và 0,9%, chủ yếu là NKVM nông (94,2%) [14]. Đối với phẫu thuật bơm xi măng sinh học tạo hình thân đốt sống (vertebroplasty và kyphoplasty), mặc dù là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn tồn tại, đặc biệt khi sử dụng vật liệu nhân tạo như xi măng PMMA. Một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ nhiễm 4 trùng sau vertebroplasty hoặc kyphoplasty là khoảng 0,5%, với các tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram dương như Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis [15].

Nghiên cứu thuần tập của Saeed (2015) trên 987 bệnh nhân trải qua các phẫu thuật cột sống khác nhau (đều là các phẫu thuật sạch), các bệnh nhân đều dùng kháng sinh cephazolin dự phòng trước mổ, tỷ lệ NKVM là 2,73% [16]. Nghiên cứu hồi cứu của Albert (2010) trên 3.174 bệnh nhân phẫu thuật cột sống chung có sử dụng kháng sinh dự phòng cephalosporin I trước mổ 30 phút và dùng đến 24 giờ sau mổ, tỷ lệ NKVM là 4,2% [17]. Phân loại về nhiễm khuẩn vết mổ Dựa theo phân loại của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKVM được chia làm 3 loại NKVM là nông, sâu và cơ quan/khoang cơ thể. NKVM nông và sâu chiếm khoảng 90% các ca NKVM.

Các loại NKVM này có các đặc điểm như sau [18]: - Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm thủ thuật), và chỉ xuất hiện ở da và mô dưới da tại vị trí rạch da và kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông + Vi khuẩn phân lập từ vết rạch da hoặc mô mềm từ được bằng các xét nghiệm vi sinh (nuôi cấy hoặc không nuôi cấy) thực hiện trên mẫu dịch nhằm mục đích chẩn đoán hoặc điều trị + Bác sĩ tiến hành mở vết mổ nông và không tiến hành xét nghiệm vi sinh cho vết mổ nông. Và bệnh nhân (BN) có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: đau hoặc đau cục bộ, sưng; đỏ; nóng + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông - Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm phẫu thuật) và xuất hiện ở lớp mô mềm sâu (lớp cơ và mô liên kết) và BN kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau + Chảy mủ từ vết mổ + Vết ổ bị toác hoặc được mở bung theo nhận định và chỉ định của bác sĩ điều trị. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn từ các mô mềm sâu của vết mổ cho kết quả dương tính và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt > 38˚C, vết mổ đau + Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh - Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể: Nhiễm khuẩn diễn ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau khi kết thúc phẫu thuật (trong đó ngày 1 là ngày làm thủ thuật), 5 và xuất hiện ở các cơ quan bên dưới lớp cơ và mô liên kết) được mở hoặc can thiệp trong khi phẫu thuật kèm theo ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ cơ quan/ khoang cơ thể qua đường dẫn lưu + Xác định được vi khuẩn qua các xét nghiệm vi sinh thực hiện trên mẫu dịch/ mô lấy từ cơ quan/ khoang cơ thể + Xuất hiện ổ áp xe hoặc có các bằng chứng liên quan đến NKVM sâu dựa trên kết quả giải phẫu bệnh học hoặc chẩn đoán hình ảnh + Và có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể đặc thù theo định nghĩa CDC 1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.

Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm [2]: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.

- Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp.

+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật.

Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. aureus là vi khuẩn gây NKVM 6 phổ biến nhất. Ngoài ra, các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.

Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế (2012), các tác nhân thường gặp trong NKVM sau phẫu thuật sản phụ khoa là S. aureus, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí, E. Tương tự, một nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2019 cũng cho thấy các tác nhân phổ biến bao gồm Streptococcus, S.aureus, cùng với một số trường hợp nhiễm khuẩn do Escherichia coli và nấm [19]. Trong phẫu thuật chỉnh hình, các tác nhân gây NKVM thường gặp nhất là S.

Đối với phẫu thuật cột sống, tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập qua ba con đường chính: đường máu (phổ biến nhất), đường trực tiếp từ môi trường bên ngoài do chấn thương hoặc phẫu thuật, và đường kế cận từ các mô lân cận. Tác nhân gây bệnh được ghi nhận thường gặp nhất trong phẫu thuật cột sống vẫn là Staphylococcus aureus [15]. Ngoài ra, Staphylococcus epidermidis cũng được phát hiện nhiều, đặc biệt trong các trường hợp có liên quan đến cấy ghép dụng cụ hoặc vật liệu như nẹp vít, tạo hình thân đốt sống bằng xi măng sinh học. Bên cạnh đó, các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, và Proteus spp ngày càng phổ biến [20].

Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKVM Tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM đang ngày càng trở thành mối đe dọa lớn trong thực hành lâm sàng. Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM như Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. đã ghi nhận nhiều chủng có khả năng kháng lại các nhóm kháng sinh thường dùng, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng sau mổ. Trong một nghiên cứu tại Ấn Độ, Staphylococcus aureus là tác nhân gây NKVM phổ biến nhất (38%) với tần suất cao là MRSA (42,9%) [21].