Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Trong thực hành lâm sàng sản khoa và dược lâm sàng, việc sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai là một vấn đề phức tạp do những biến đổi giải phẫu, sinh lý đặc thù của thai kỳ cùng nguy cơ tiềm ẩn gây hại cho thai nhi. Các nghiên cứu quốc tế ghi nhận nhận thức của thai phụ đóng vai trò quyết định đối với hành vi sử dụng thuốc: nhận thức sai lệch có thể dẫn đến tâm lý e ngại quá mức (từ chối sử dụng các thuốc điều trị cần thiết) hoặc ngược lại là sự lạm dụng tự ý dùng thuốc, thực phẩm chức năng và thảo dược không kiểm soát. Tại Thụy Điển, nghiên cứu năm 2019 của Emelie Wolgast và cộng sự cho thấy 19,4% thai phụ sử dụng thuốc thường xuyên và phần lớn xem việc dùng thuốc trong thai kỳ là có hại. Nghiên cứu của Francesco Lapi cùng cộng sự (2017) tại Ý chỉ ra 68% thai phụ dùng thuốc thay thế nhưng 59,1% không xác định được loại thuốc mình đang dùng. Tại Việt Nam, nguồn dữ liệu khảo sát thực trạng nhận thức và hành vi dùng thuốc của phụ nữ mang thai còn hạn chế về độ rộng lẫn chiều sâu; các nghiên cứu như của Phùng Thị Mai Loan (2020) chủ yếu mới tiếp cận ở góc độ dự phòng dị tật bẩm sinh.

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Dược học của sinh viên Lưu Thị Phương (Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2022) thực hiện đề tài "Khảo sát kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 và các yếu tố liên quan" dưới sự hướng dẫn của ThS. Nguyễn Xuân Bách và ThS. Mạc Đăng Tuấn.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.
  2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.
  • Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ mang thai (ở cả 3 giai đoạn: quý 1, quý 2, quý 3) đến sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỉnh táo, có khả năng giao tiếp, phỏng vấn 15–20 phút và đồng ý ký thỏa thuận tham gia. Tiêu chuẩn loại trừ gồm thai phụ không đồng ý, có vấn đề nhận thức hoặc đang nằm viện nội trú.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ ngày 09/08/2021 đến ngày 22/11/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Tác giả xây dựng nền tảng lý thuyết dựa trên các tài liệu chuyên môn của Bộ Y tế và y văn quốc tế:

  • Thay đổi giải phẫu và sinh lý thai kỳ: Sự biến đổi ở hệ tim mạch (cung lượng tim tăng khoảng 40%, thể tích tuần hoàn tăng), hệ tiết niệu (mức lọc cầu thận GFR tăng 50–85%, lưu lượng máu qua thận tăng 40–65%), hệ hô hấp, tiêu hóa, nội tiết (tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên) và chuyển hóa (glucose, lipid, protein, canxi, nước).
  • Dược động học thai kỳ: Cơ chế thuốc qua nhau thai (chủ yếu là khuếch tán thụ động, bên cạnh vận chuyển tích cực qua P-glycoprotein và hệ enzym chuyển hóa CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7, 4B1), cùng các nguyên tắc theo dõi nồng độ thuốc, điều chỉnh liều lượng theo thể tích phân bố và độ thanh thải.
  • Hệ thống phân loại mức độ an toàn thuốc của FDA (Mỹ, 1979): Phân chia 5 nhóm nguy cơ (A, B, C, D, X) dựa trên tỷ lệ lợi ích/nguy cơ và mức độ bằng chứng gây dị tật thai nhi.
  • Vai trò và độc tính của vi chất đối với thai nghén: Sắt, acid folic (vitamin B9), canxi, vitamin C, vitamin A, vitamin D, vitamin B1, B2.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu $n = 200$ thai phụ, chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện tại các phòng khám định kỳ của bệnh viện.
  • Kỹ thuật thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc tại phòng riêng (thời gian 15–20 phút/cuộc). Bộ câu hỏi gồm các phần: thông tin nhân khẩu học; đặc điểm thai sản; đặc điểm sức khỏe; tình trạng sử dụng thuốc; nhận thức về sử dụng thuốc; kênh thông tin sức khỏe.
  • Thang đo nhận thức: Sử dụng thang đo 5 câu hỏi hiệu chỉnh từ nghiên cứu quốc tế của Wolgast và cộng sự (Thụy Điển), đánh giá theo thang Likert 5 mức độ (từ 0 đến 4 điểm). Câu 1, 3, 4 chấm điểm thuận (0 đến 4); câu 2, 5 chấm điểm đảo (4 về 0). Tổng điểm dao động từ 0 đến 20 điểm.
    • Kiến thức đạt: Tổng điểm $\ge 15$ điểm.
    • Kiến thức chưa đạt: Tổng điểm $< 15$ điểm.
  • Xử lý và phân tích số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1; xử lý, phân tích thống kê mô tả và thống kê suy luận (kiểm định mối liên quan bằng tỷ số chênh Odds Ratio - OR với khoảng tin cậy 95% CI) bằng phần mềm Stata 16.
  • Đạo đức nghiên cứu: Tuân thủ các nguyên tắc y đức, phê duyệt của Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Tuyên ngôn Helsinki.

Nội dung chính theo từng chương

Tổng quan tài liệu

Tác giả hệ thống hóa các thay đổi cơ thể học của thai phụ (cơ tử cung tăng kích thước, nút nhầy cổ tử cung, tăng dịch âm đạo, căng tuyến vú, rạn da, tăng 11–12 kg trọng lượng). Phân tích chi tiết dược lý học nhau thai: thuốc qua nhau thai phụ thuộc độ tan trong lipid, mức độ ion hóa, trọng lượng phân tử và liên kết protein huyết tương. Trình bày chi tiết danh mục thuốc có nguy cơ quái thai nghiêm trọng trong 3 tháng đầu (Retinoids, Thalidomide, Mycophenolate, Androgen, Carbamazepine, Methotrexate, Phenytoin, Phenobarbital...) và thuốc gây hại trong 3 tháng giữa/cuối (Benzodiazepine, Lithium, Aminoglycoside, Warfarin, Tetracyclines, thuốc chẹn thụ thể AT1, kháng giáp...). Tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm và khảo sát dịch tễ tại Ethiopia (Bole Sub-City Health Bureau, 2012), Malaysia (Zaaba, 2017), Ý (Lapi, 2017), Anh (Sinclair, 2018), Thụy Điển (Wolgast, 2019) và Việt Nam (Phùng Thị Mai Loan, 2020). Giới thiệu năng lực chuyên môn của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (bệnh viện hạng I thành lập năm 1979; năm 2021 ghi nhận 312.762 lượt khám, 33.856 ca sinh).

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết tiêu chuẩn tuyển chọn 200 thai phụ, quy trình phỏng vấn bảo mật thông tin, cơ cấu bộ câu hỏi và bảng phân bổ điểm số 5 câu hỏi lượng giá nhận thức (Bảng 2.1 trong khóa luận).

STT Quan điểm đánh giá Hoàn toàn không đồng ý Không đồng ý Không ý kiến Đồng ý Hoàn toàn đồng ý
1 Sản phụ nên tránh các loại thuốc 0 1 2 3 4
2 Tôi có xu hướng sử dụng thuốc khi mang thai hơn là khi không mang thai 4 3 2 1 0
3 Sử dụng thuốc khi mang thai có hại nhiều hơn hữu ích 0 1 2 3 4
4 Nếu tôi được kê đơn thuốc khi mang thai, tôi sẽ tuân thủ điều trị 0 1 2 3 4
5 Sức khỏe của người phụ nữ được ưu tiên khi sử dụng thuốc trong thai kỳ so với sức khỏe của thai nhi 4 3 2 1 0

Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập từ 200 thai phụ về đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử sản khoa, thực trạng và nhận thức sử dụng thuốc, cũng như phân tích các yếu tố liên quan.

  • Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình của thai phụ là $30,2 \pm 4,6$ tuổi (nhỏ nhất 19, lớn nhất 51 tuổi; nhóm $\le 30$ tuổi chiếm 55,0%). Trình độ học vấn: Đại học/Sau đại học chiếm 59,5%, Trung cấp/Cao đẳng 21,0%, THPT 14,5%, THCS 4,5%, Tiểu học trở xuống 0,5%. Nghề nghiệp: Lao động trí óc chiếm 72,5%, Lao động tự do 27,5%. Nơi cư trú: Thành thị chiếm 70,5%, Nông thôn 29,5%. Chồng/người yêu có tuổi trung bình $33,1 \pm 5,4$ tuổi, trình độ Đại học/Sau đại học chiếm 63,0%.
  • Tiền sử thai sản: Mang thai lần đầu chiếm 40,5%, lần 2 chiếm 28,5%, từ lần 3 trở lên chiếm 31,0%. Tỷ lệ mang thai có kế hoạch là 61,5% (không có kế hoạch là 38,5%).
  • Kênh tiếp cận thông tin sức khỏe: Cán bộ y tế tại phòng khám sản là nguồn thông tin phổ biến nhất (63,5%), tiếp theo là cán bộ y tế tại cơ sở khác (38,5%), Internet/mạng xã hội (31,5%), gia đình/người thân (28,0%) và thấp nhất là Đài/Tivi (1,5%).
  • Kiến thức và hành vi sử dụng thuốc:
    • 62,5% đồng ý rằng phụ nữ mang thai nên tránh tất cả các loại thuốc.
    • 56,0% có xu hướng sử dụng thuốc nhiều hơn khi mang thai do xuất hiện nhiều vấn đề sức khỏe.
    • 47,5% đồng ý rằng sử dụng thuốc trong thai kỳ có hại nhiều hơn hữu ích.
    • 94,0% thai phụ cam kết tuân thủ phác đồ nếu được bác sĩ kê đơn.
    • 45,5% cho rằng sức khỏe của thai nhi được ưu tiên hơn sức khỏe của người mẹ khi dùng thuốc (chỉ 32,0% cho rằng mẹ được ưu tiên hơn).
    • Tỷ lệ tự ý mua thuốc/tự điều trị khi đau ốm giảm mạnh từ 57,5% trước khi mang thai xuống mức thấp trong thai kỳ (sốt 21,7%, ho 20,0%, đau họng 16,9%, đau răng 9,4%, tiêu chảy/táo bón 8,2%, đau đầu 7,0%, nôn/buồn nôn 0,8%; các tình trạng như bệnh truyền nhiễm, dị ứng, chấn thương, căng thẳng ghi nhận 0% tự điều trị).
  • Mức độ đạt kiến thức: Điểm kiến thức trung bình đạt $13,0 \pm 3,28$ điểm (từ 4 đến 20 điểm). Phân bố điểm số: $<5$ điểm chiếm 0,5%; 5–9 điểm chiếm 12,5%; 10–14 điểm chiếm 50,5%; $\ge 15$ điểm chiếm 36,5%. Như vậy, tỷ lệ thai phụ có kiến thức đạt chỉ là 36,5% (73/200 người).

Bàn luận

Tác giả so sánh kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế. Bàn luận sâu về tỷ lệ kiến thức đạt thấp (36,5%), phân tích nguyên nhân thai phụ có tâm lý e ngại thuốc thái quá nhưng lại có mức độ tuân thủ chỉ định điều trị rất cao (94,0%). Tác giả phân tích các yếu tố liên quan đến điểm số nhận thức:

  • Trình độ học vấn: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($OR = 2,45$; 95% CI: 1,12–5,30). Thai phụ có học vấn từ THPT trở xuống có tỷ lệ đạt kiến thức cao hơn nhóm trung cấp/cao đẳng trở lên.
  • Nghề nghiệp: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($OR = 0,48$; 95% CI: 0,24–0,96). Nhóm lao động trí óc có tỷ lệ đạt kiến thức thấp hơn nhóm lao động chân tay/tự do.
  • Các yếu tố không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê: Tuổi thai phụ ($OR = 0,99$; 95% CI: 0,53–1,84), nơi sinh sống ($OR = 1,31$; 95% CI: 0,66–2,64), số lần mang thai ($OR = 0,66$; 95% CI: 0,35–1,25), tính kế hoạch của thai kỳ ($OR = 0,82$; 95% CI: 0,43–1,56), và nguồn thông tin tiếp cận ($OR = 1,84$; 95% CI: 0,61–5,50).

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc

Dưới đây là bảng tổng hợp các chỉ số dịch tễ học về mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng và kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ (ngưỡng cắt $\ge 15$ điểm):

Yếu tố khảo sát Phân nhóm Kiến thức Đạt $n$ (%) Kiến thức Chưa đạt $n$ (%) Tỷ số chênh OR (95% CI) Ý nghĩa thống kê
Độ tuổi $\le 30$ tuổi
$> 30$ tuổi		 40 (36,4%)
33 (36,7%)		 70 (63,6%)
57 (63,3%)		 0,99 (0,53 – 1,84) Không liên quan
Nghề nghiệp Lao động trí óc
Lao động chân tay		 46 (31,7%)
27 (49,1%)		 99 (68,3%)
28 (50,9%)		 0,48 (0,24 – 0,96) Có liên quan
Trình độ học vấn THPT trở xuống
Trung cấp, CĐ trở lên		 21 (53,9%)
52 (32,3%)		 18 (46,1%)
109 (67,7%)		 2,45 (1,12 – 5,30) Có liên quan
Nơi sinh sống Thành thị
Nông thôn		 54 (38,3%)
19 (32,2%)		 87 (61,7%)
40 (67,8%)		 1,31 (0,66 – 2,64) Không liên quan
Số lần mang thai Lần đầu
Từ 2 lần trở lên		 25 (30,9%)
48 (40,3%)		 56 (69,1%)
71 (59,7%)		 0,66 (0,35 – 1,25) Không liên quan
Kế hoạch mang thai Theo kế hoạch
Không theo kế hoạch		 26 (33,8%)
47 (38,2%)		 51 (66,2%)
76 (61,8%)		 0,82 (0,43 – 1,56) Không liên quan
Kênh thông tin Chính thống
Không chính thống
Cả hai nguồn		 10 (50,0%)
32 (33,2%)
31 (32,5%)		 10 (50,0%)
59 (57,8%)
58 (56,5%)		 1,84 (0,61 – 5,50)
1 (quy chiếu)
0,99 (0,51 – 1,90)		 Không liên quan

Đóng góp khoa học và giải pháp đề xuất

  • Đóng góp của đề tài: Khóa luận cung cấp dữ liệu định lượng thực chứng đầu tiên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội về thang đo nhận thức sử dụng thuốc chuẩn hóa trên thai phụ; phản ánh khoảng trống giữa tỷ lệ tuân thủ điều trị cao (94%) nhưng tỷ lệ có kiến thức chuẩn xác còn thấp (36,5%).
  • Khuyến nghị của tác giả:
    • Tăng cường hoạt động truyền thông và tư vấn trực tiếp từ nhân viên y tế (bác sĩ, hộ sinh, dược sĩ lâm sàng) tại các phòng khám sản.
    • Thực hiện cá nhân hóa thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc cho từng thai phụ, đặc biệt đối với các thuốc kê đơn thiết yếu trong thai kỳ.
    • Hướng dẫn thai phụ nhận biết các dấu hiệu bất thường để đến khám tại cơ sở y tế chuyên khoa kịp thời, xóa bỏ hoàn toàn thói quen tự ý mua thuốc điều trị khi có triệu chứng cấp tính.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Tác giả đã chỉ ra các hạn chế trong quá trình thực hiện khóa luận:

  • Cỡ mẫu và phạm vi: Quy mô khảo sát còn hạn chế ($N = 200$) và chỉ tiến hành tại một cơ sở y tế tuyến cuối (Bệnh viện Phụ sản Hà Nội), chưa đại diện cho nhận thức của toàn bộ thai phụ trong khu vực hoặc trên toàn quốc.
  • Sai số chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện có thể dẫn đến sự thiên vị lựa chọn (selection bias) từ phía người phỏng vấn.
  • Sai số thông tin: Việc phỏng vấn trực tiếp không bảo đảm ẩn danh tuyệt đối có thể ảnh hưởng đến tính khách quan, trung thực của câu trả lời từ đối tượng nghiên cứu. Một số bảng câu hỏi bị khuyết thông tin ở một vài biến số phụ.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo: Mở rộng quy mô điều tra đa trung tâm ở nhiều tuyến y tế; triển khai các nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng và giáo dục sức khỏe nhằm đánh giá hiệu quả thay đổi nhận thức của thai phụ sau tư vấn.

Giá trị tham khảo

  • Đối tượng hưởng lợi: Sinh viên, học viên ngành Dược học, Dược lâm sàng, Bác sĩ Sản phụ khoa, Cử nhân Hộ sinh, Điều dưỡng và các cán bộ phụ trách công tác truyền thông y tế công cộng.
  • Nội dung tham khảo hữu ích:
    • Bộ công cụ phỏng vấn và thang điểm định lượng 5 mức Likert (được hiệu chỉnh từ thang đo chuẩn của Thụy Điển) có thể tái sử dụng cho các nghiên cứu dịch tễ dược học tiếp theo.
    • Dữ liệu tổng quan hệ thống về dược lý thai kỳ, biến đổi sinh lý theo tuần thai và bảng phân loại an toàn thai kỳ của FDA.
    • Phương pháp luận phân tích tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% trên phần mềm Stata phục vụ phân tích yếu tố ảnh hưởng trong nghiên cứu y dược học cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ thai phụ đạt kiến thức sử dụng thuốc đúng chuẩn trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Chỉ có 36,5% (73/200 người) thai phụ tham gia khảo sát đạt điểm nhận thức theo tiêu chuẩn ($\ge 15/20$ điểm). Điểm trung bình của toàn bộ mẫu khảo sát là $13,0 \pm 3,28$ điểm (điểm thấp nhất là 4, cao nhất là 20).

2. Thang đo kiến thức sử dụng thuốc trong khóa luận được thiết kế và tính điểm như thế nào?
Nghiên cứu sử dụng thang đo gồm 5 câu hỏi hiệu chỉnh từ nghiên cứu của Wolgast và cộng sự (Thụy Điển), đánh giá theo 5 mức độ Likert từ 0 đến 4 điểm. Câu 1, 3, 4 tính điểm thuận tăng dần từ 0 đến 4; câu 2 và 5 tính điểm đảo ngược từ 4 về 0. Tổng điểm tối đa là 20 điểm; ngưỡng đạt chuẩn kiến thức được quy định là từ 15 điểm trở lên.

3. Những yếu tố nào có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê đến kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ?
Hai yếu tố được xác định có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) là: trình độ học vấn ($OR = 2,45$; 95% CI: 1,12–5,30, nhóm học vấn THPT trở xuống có tỷ lệ kiến thức đạt cao hơn nhóm trung cấp/đại học) và nghề nghiệp ($OR = 0,48$; 95% CI: 0,24–0,96, nhóm lao động trí óc có tỷ lệ đạt kiến thức thấp hơn nhóm lao động chân tay). Các yếu tố tuổi, nơi ở, số lần mang thai, mang thai theo kế hoạch và kênh nhận thông tin không có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê.

4. Hành vi tự ý mua thuốc điều trị của thai phụ thay đổi như thế nào sau khi mang thai?
Trước khi mang thai, tỷ lệ tự ý mua thuốc/tự điều trị khi đau ốm là 57,5%. Sau khi mang thai, tỷ lệ này giảm xuống dưới 21,7% đối với tất cả các triệu chứng thông thường (sốt 21,7%, ho 20,0%, đau họng 16,9%, đau đầu 7,0%, nôn/buồn nôn 0,8%) và đạt 0% đối với các bệnh truyền nhiễm, dị ứng hay chấn thương.

5. Kênh thông tin y tế nào được thai phụ tiếp cận nhiều nhất và ít nhất trong nghiên cứu?
Kênh thông tin được thai phụ tiếp cận nhiều nhất là cán bộ y tế tại phòng khám sản khoa (chiếm 63,5% với 127/200 người). Kênh thông tin được tiếp cận ít nhất là Đài và Tivi (chỉ chiếm 1,5% với 3/200 người).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của Lưu Thị Phương đã phản ánh thực trạng nhận thức về sử dụng thuốc của 200 thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 qua thang đo định lượng cắt ngang. Kết quả cho thấy tỷ lệ thai phụ đạt chuẩn kiến thức còn ở mức thấp (36,5%) dù tỷ lệ cam kết tuân thủ chỉ định của bác sĩ đạt tới 94,0%. Nghiên cứu xác định được trình độ học vấn và nghề nghiệp là hai yếu tố có mối liên quan mang ý nghĩa thống kê đến mức độ hiểu biết về thuốc của thai phụ. Các phát hiện này cung cấp cơ sở thực nghiệm quan trọng để các cơ sở y tế sản khoa đẩy mạnh tư vấn cá nhân hóa và tối ưu hóa công tác truyền thông dược lâm sàng cho phụ nữ trong thai kỳ.