Khảo sát sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV/AIDS tại Thanh Hóa

Luận văn phân tích thực trạng sử dụng thuốc ARV và tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV/AIDS tại Thanh Hóa, làm rõ các yếu tố ảnh hưởng.

• Tác giả: Lương Thị Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thành Hải
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Thuốc Arv Và Tuân Thủ Điều Trị Của Bệnh Nhân Tại Phòng Khám Điều Trị Hiv/Aids Và Điều Trị Nghiện Chất – Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Thanh Hóa
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị ARV

Tuân thủ điều trị ARV là việc bệnh nhân HIV/AIDS uống thuốc đúng liều lượng, đúng thời gian và đúng lịch trình theo hướng dẫn của nhân viên y tế. Đây là yếu tố then chốt quyết định thành công của điều trị kháng retroviral ở bệnh nhân HIV. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có tuân thủ điều trị tốt (≥95%) sẽ đạt được tải lượng virus thấp và số lượng CD4 tăng, giúp ngăn chặn sự phát triển của virus HIV, giảm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội và cải thiện chất lượng sống. Ngược lại, tuân thủ kém dẫn đến thất bại điều trị, phát triển kháng thuốc và gia tăng morbidity-mortality. Do đó, việc khảo sát tuân thủ điều trị là cần thiết để xác định các yếu tố ảnh hưởng và đưa ra biện pháp can thiệp kịp thời.

1.1. Định nghĩa tuân thủ điều trị ARV

Tuân thủ điều trị là mức độ bệnh nhân thực hiện đúng hướng dẫn của nhân viên y tế về uống thuốc. Tuân thủ tốt thường định nghĩa là ≥95% liều lượng được uống đúng. Việc tuân thủ điều trị ARV bao gồm: uống đúng liều, đúng thời gian, đúng số lần và không bỏ thuốc. Đây là điều kiện tiên quyết để đạt được kết quả điều trị tối ưu và phòng chống kháng thuốc.

1.2. Vai trò của tuân thủ trong điều trị HIV

Tuân thủ điều trị tốt giúp duy trì nồng độ thuốc trong máu ở mức liệu lượng hiệu quả, từ đó ức chế sự nhân lên của virus HIV hiệu quả. Kết quả là tải lượng virus giảm và số CD4 tăng, giúp phục hồi miễn dịch. Bệnh nhân có thể tránh được các nhiễm trùng cơ hội và bệnh lý liên quan đến AIDS, sống lâu hơn và chất lượng sống tốt hơn.

II. Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị ARV

Có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/AIDS. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, nhưng kết hợp nhiều phương pháp sẽ cho kết quả đánh giá chính xác hơn. Các phương pháp phổ biến bao gồm: hỏi trực tiếp bệnh nhân, đếm lại thuốc còn lại, xét nghiệm đồng hành virologico (viral load), đo nồng độ thuốc trong máu, và sử dụng các công cụ đo lường chuẩn hóa. Tại Việt Nam, phương pháp hỏi trực tiếp và đếm lại thuốc là những cách đơn giản, tiết kiệm chi phí nhưng cũng có độ chính xác hạn chế. Việc khảo sát tuân thủ điều trị cần được thực hiện định kỳ để phát hiện sớm những bệnh nhân có nguy cơ tuân thủ kém.

2.1. Phương pháp hỏi trực tiếp bệnh nhân

Hỏi trực tiếp bệnh nhân về việc uống thuốc là phương pháp đơn giản, nhanh chóng và không tốn chi phí. Nhân viên y tế có thể hỏi bệnh nhân về số lần uống thuốc, liều lượng, thời gian uống trong tuần qua hoặc tháng vừa qua. Tuy nhiên, phương pháp này dễ bị sai số nhớ và bệnh nhân thường báo cáo cao hơn thực tế do sợ bị phê bình từ nhân viên y tế.

2.2. Phương pháp đếm lại thuốc và xét nghiệm đồng hành

Đếm lại số thuốc còn lại so với số thuốc được cấp để tính phần trăm thuốc sử dụng là phương pháp khách quan hơn. Xét nghiệm viral load (tải lượng virus) và đo CD4 giúp đánh giá hiệu quả điều trị từ đó suy luận về tuân thủ điều trị. Kết hợp nhiều phương pháp cho kết quả đánh giá tuân thủ chính xác hơn.

III. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

Tuân thủ điều trị ARV bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố phức tạp bao gồm: yếu tố liên quan đến bệnh nhân, yếu tố liên quan đến thuốc, yếu tố liên quan đến hệ thống y tế và yếu tố xã hội kinh tế. Các yếu tố cá nhân như độ tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nhận thức về bệnh ảnh hưởng đáng kể đến tuân thủ. Tác dụng phụ của thuốc ARV như buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, rối loạn lipid máu là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân bỏ thuốc. Yếu tố kinh tế như chi phí điều trị, khó khăn về sinh kế, thiếu hỗ trợ gia đình cũng làm giảm tuân thủ. Ngoài ra, sự hỗ trợ từ nhân viên y tế, tiếp cận thông tin về bệnh, môi trường sống ổn định cũng ảnh hưởng tích cực đến tuân thủ điều trị.

3.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Độ tuổi trẻ, trình độ học vấn thấp, không có việc làm thường liên kết với tuân thủ kém. Kiến thức không đầy đủ về HIV/AIDS và tầm quan trọng của điều trị ARV làm giảm động lực uống thuốc. Phủ định bệnh, tâm lý sợ hãi hoặc tuyệt vọng cũng ảnh hưởng tiêu cực. Bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện có nguy cơ tuân thủ kém hơn.

3.2. Yếu tố liên quan đến thuốc và hệ thống y tế

Tác dụng phụ của thuốc ARV là nguyên nhân chính bệnh nhân bỏ thuốc. Phác đồ phức tạp với nhiều viên thuốc, nhiều lần uống mỗi ngày cũng làm giảm tuân thủ. Khó tiếp cận dịch vụ y tế, chi phí cao, thiếu hỗ trợ từ nhân viên y tế là yếu tố hệ thống quan trọng ảnh hưởng đến tuân thủ.

IV. Biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ARV

Để cải thiện tuân thủ điều trị ARV cần phải có can thiệp đa chiều nhằm vào các yếu tố ảnh hưởng. Giáo dục sức khỏe là biện pháp cơ bản, giúp bệnh nhân hiểu rõ về HIV/AIDS, tầm quan trọng của điều trị ARV và tuân thủ điều trị. Hỗ trợ tâm lý xã hội qua các chương trình hỗ trợ, nhóm tự giúp đỡ giúp bệnh nhân có động lực cao hơn. Quản lý tác dụng phụ bằng cách lựa chọn phác đồ ARV phù hợp, hướng dẫn cách giảm thiểu tác dụng phụ. Hỗ trợ nhớ uống thuốc qua các thiết bị nhắc nhở, sổ ghi chép hoặc công nghệ digital. Liên kết chăm sóc giữa bệnh viện và cộng đồng, tăng cường tiếp cận dịch vụ, giảm chi phí điều trị. Sự hỗ trợ từ gia đình và bạn bè cũng rất quan trọng để duy trì tuân thủ lâu dài.

4.1. Giáo dục sức khỏe và hỗ trợ tâm lý

Cung cấp thông tin chính xác, dễ hiểu về HIV, phác đồ ARV và tầm quan trọng của tuân thủ giúp bệnh nhân có quyết tâm cao hơn. Tư vấn cá nhân, hỗ trợ tâm lý từ các chuyên gia giúp bệnh nhân vượt qua tâm lý sợ hãi, tuyệt vọng. Các chương trình hỗ trợ cộng đồng kết nối bệnh nhân với nhau, tạo môi trường hỗ trợ và động viên lẫn nhau.

4.2. Quản lý tác dụng phụ và công nghệ hỗ trợ

Lựa chọn phác đồ với tác dụng phụ ít hơn, hướng dẫn về chế độ ăn và lối sống để giảm thiểu tác dụng phụ. Sử dụng ứng dụng di động để nhắc nhở uống thuốc, tư vấn từ xa giúp bệnh nhân tuân thủ tốt hơn. Giảm gánh nặng tài chính qua hỗ trợ chi phí, bảo hiểm y tế là biện pháp can thiệp kinh tế quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HIV (virus gây ức chế hệ miễn dịch ở ngƣời - Human Immunodefficiency Virus) ở ngƣời đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem nhƣ là đại dịch, việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh. Ở Việt Nam, chƣa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài nhƣ dịch HIV/AIDS. Tại Việt Nam tính đến 30/10/2019 số nhiễm HIV 211.000 bệnh nhân HIV/AIDS đang đƣợc điều trị, chiếm khoảng 70% số ngƣời nhiễm HIV đã đƣợc phát hiện [5]. Cho đến thời điểm hiện tại số ngƣời nhiễm HIV không ngừng gia tăng và rất nhiều ngƣời chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị ngƣời nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhƣng tính đến thời điểm hiện tại y học vẫn chƣa tìm ra đƣợc phƣơng thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi ngƣời bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho ngƣời bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus (ARV). Trên thế giới có 37,9 triệu nhiễm HIV và 23,3 triệu ngƣời bệnh đang điều trị bằng thuốc ARV. Năm 2018, số ca tử vong do nhiễm HIV đã giảm còn khoảng 770.000 trƣờng hợp, giảm 30.000 ca so với năm 2017 và giảm 33% so với năm 2010.

Qua đó giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch đƣợc phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh và tăng tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên đây là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối[1]. Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch đƣợc phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh và tăng tỷ lệ sống sót. Nếu không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị.

Tỉnh Thanh Hóa có 34 phòng khám điều trị HIV/AIDS trong đó có 28 trung tâm/bệnh viện và 06 trại giam. Tính đến tháng 6/2020 Thanh Hóa có 8513 ngƣời nhiễm HIV/AIDS, số ngƣời nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn sống và đang quản lý là 4.953 ngƣời nhiễm HIV đang đƣợc điều trị bằng thuốc ARV 1 [17]. Tình hình số lƣợng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều bệnh nhân thƣờng xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài gây không ít trở ngại cho ngƣời bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất - Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa” với các mục tiêu sau: 1.

Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa. Khảo sát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa và các yếu tố liên quan.1 Tổng quan về hiv/aids 1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 1.1 Tình hình trên thế giới Kết quả thống kê của WHO cho thấy, từ khi bắt đầu đại dịch HIV/AIDS đến nay thế giới đã 76 triệu ngƣời đã bị nhiễm HIV và khoảng 33 triệu ngƣời đã chết do HIV/AIDS. Vào cuối năm 2019 toàn cầu có 38,0 triệu [31,6–44,5 triệu] ngƣời đang sống với HIV. Có khoảng 0,7% [0,6-0,9%] ngƣời trƣởng thành từ 15–49 tuổi trên toàn thế giới đang sống với HIV, mặc dù dịch tiếp tục thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và khu vực.

Tuy nhiên khu vực châu Phi vẫn bị ảnh hƣởng nặng nề nhất, cứ 25 ngƣời trƣởng thành thì có gần 1 ngƣời (3,7%) sống chung với HIV và chiến 2/3 số ngƣời nhiễm HIV trên toàn thế giới [39]. Việc triển khai rộng rãi phƣơng pháp điều trị kháng retrovirus đã làm giảm số ngƣời tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến HIV/AIDS. Ƣớc tính của UNAIDS/WHO cho thấy có 25,4 triệu ngƣời nhiễm HIV đang đƣợc điều trị ARV trên toàn cầu vào cuối năm 2019 đạt 67% tổng số ngƣời nhiễm HIV hiện còn sống [39].2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam Tính đến tháng 10 năm 2019 Việt Nam có 211.981 ngƣời nhiễm HIV hiện đang còn sống và 103.426 ngƣời nhiễm HIV đã tử vong. Số ca nhiễm HIV mới trong năm 2019 là gần 10.000 ngƣời và số ngƣời tử vong do nguyên nhân HIV gần 2.

Số ngƣời nhiễm HIV đang điều trị ARV là 159.664 ngƣời chiếm 70% [5]. Việt Nam là một trong những quốc gia đầu tiên hƣởng ứng Mục tiêu 90-90-90 (90% ngƣời có HIV biết đƣợc tình trạng bệnh của mình, 90% ngƣời nhiễm HIV đƣợc điều trị ARV; 90% số ngƣời đƣợc điều trị ARV kiểm soát đƣợc tải lƣợng vi rút ở mức thấp) của Liên hợp quốc vào năm 2020 [5].3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Thanh Hóa Sau khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên (tại huyện Đông Sơn) vào tháng 11/1995, đến 30/6/2020 lũy tích ngƣời nhiễm HIV/AIDS là 8. Trong đó: 3 Số ngƣời đang còn sống và quản lý đƣợc là 4.678 ngƣời Thanh Hóa và 555 ở các trại giam). Tổng số bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ARV: 3953 Toàn tỉnh có 12/27 huyện có phòng xét nghiệm HIV đƣợc phép khẳng định các trƣờng hợp HIV dƣơng tính trong đó có 11 phòng xét nghiệm đƣợc khẳng định HIV dƣơng tính tuyến huyện và 1 phòng xét nghiệm đƣợc khẳng định HIV dƣơng tính tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh.

Trong năm 2019, 22 cơ sở tƣ vấn xét nghiệm HIV tự nguyện toàn tỉnh đã xét nghiệm HIV cho 123.227 khách hàng đƣợc tƣ vấn (chiếm 98,6%); số khách hàng có kết quả HIV (dƣơng tính), đạt 0,4% số khách hàng làm xét nghiệm (515/123. 99,8% khách hàng có kết quả HIV (dƣơng tính) đều đến nhận kết quả (515/516) [17].2 Sinh bệnh học HIV/AIDS 1.1 Khái niệm HIV/AIDS HIV (human immunodeficiency virus) là một lentivirus (thuộc họ retrovirus) có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) ở ngƣời. HIV xâm nhập vào tế bào Lympho T- CD4. Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lƣợng tế bào CD4 xuống dƣới một mức giới hạn nào đó.

Sự miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội [11]. AIDS là hội chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: lao, viêm phổi, nấm) mà ngƣời nhiễm HIV gặp phải do hệ miễn dịch của cơ thể bị tổn thƣơng hoặc bị phá hủy nặng nề. Các bệnh này đƣợc gọi là các bệnh nhiễm trùng cơ hội. AIDS đƣợc coi là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, một tình trạng làm hệ miễn dịch của con ngƣời bị suy giảm cấp, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng cơ hội phát triển mạnh làm đe dọa đến tính mạng của ngƣời bị nhiễm [11].2 Cấu trúc HIV/AIDS Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus.

Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp: + Lớp vỏ ngoài: là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là các phân tử glycoprotein có 4 trọng lƣợng phân tử là 160 kilodalton (viết tắt là gp 160). Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp 41).

Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh. Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn. + Lõi: gồm các genom và các enzym.3 Cơ chế bệnh sinh HIV gây tổn thƣơng các TB của hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch. Trong các TB của hệ miễn dịch bị tổn thƣơng do HIV thì TCD4 thƣờng bị tổn thƣơng đầu tiên và trầm trọng nhất.

Khi HIV xâm nhập vào TB TCD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng TB, gây độc TB hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên TB đích [11]. Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm: - Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: BN dễ mắc các bệnh liên quan tới đáp ứng miễn dịch nhƣ lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm nấm. - Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng nhƣ tụ cầu, phế cầu… - Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào nhƣ phổi, đƣờng tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội. - Tổn thƣơng các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xƣơng, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho.

Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của BN sẽ dần dần bị suy giảm. Sau một thời gian, ngƣời bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS. 5 Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội (NTCH) phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong.4 Phân loại giai đoạn lâm sàng Nhiễm HIV ngƣời lớn đƣợc phân thành 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS) và thực hiện đánh giá GĐLS trong các lần ngƣời bệnh đến khám để đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch ở ngƣời bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh, xác định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng Co-trimoxazol [4].